CAZURI CLINICE

Indicatii
Fiecare student va alege un caz clinic si va raspunde cerintelor formulate la
finalul fiecarui caz.
Caz clinic 1
Un bărbat de 45 de ani merge pentru consultatie la medicul generalist cu un
istoric de 6 luni de apetit redus și pierdere în greutate, de la 78 la 71 kg. În
ultimele 3 luni a avut greață intermitentă, în special dimineața, iar în ultimele 3
luni greața matinală a fost însoțită de vărsături de mai multe ori. Timp de 1 lună
a observat umflarea gleznelor. În ciuda pierderii în greutate, el a observat recent
că pantalonii il strangeau (nu il mai cuprindea cureaua). Nu a avut dureri
abdominale. Nu are antecedente relevante și nu isi cunoaște istoricul familial,
deoarece a fost adoptat. Nu ia medicamente. De la vârsta de 18 ani a fumat 5-6
țigări pe zi și a băut 15-20 de unități de alcool pe săptămână. A fost bucătar
toată viața sa, fără excepție în restaurantele la modă. Acum locuiește singur,
deoarece l-a părăsit soția acum 1 an.

Examen clinic
Facies pletoric. Există un edem cu godeu al gleznelor. Pare că a slăbit la nivelul
membrelor (membre superioare si inferioare cu tesut adipos subcutanat absent),
dar nu și la nivelul trunchiului. Are spider naevi (stelute vasculare) la nivelul
toracelui anterior. Pulsul lui este normal și frecvența este de 92/min. Tensiunea
venoasă jugulară (JVP) nu este crescută, iar tensiunea arterială este de 146/84
mmHg. Sistemele cardiovascular și respirator sunt normale. Abdomenul este
destins. Nu are mase palpabile, dar exista semne de lichid in abdomen, la
percutie.
Investigatii de laborator
Hemoglobină 12,6 g/dL [13,3–17,7 g/dL]
Volumul corpuscular mediu (MCV) 107 fL [80–99 fL
Număr de celule albe 10,2 % 109/L [3,9–10,6 % 109/L]
Trombocite 321 % 109/L [150–440 % 109/L]
Sodiu 131 mmol/L [135–145 mmol/L]
Potasiu 4,2 mmol/L [3,5–5,0 mmol/L]
Uree 2,2 mmol/L [2,5–6,7 mmol/L]
Creatinină 101 mmol/L [70–120 mmol/L]
Calciu 2,44 mmol/L [2,12–2,65 mmol/L]
Fosfat 1,2 mmol/L [0,8–1,45 mmol/L]
Proteine totale 48 g/L [60–80 g/L]
Albumină 26 g/L [35–50 g/L]
Bilirubină 25 mmol/L [3–17 mmol/L]
Alanin transaminaza 276 UI/L [5–35 UI/L]
Gamma-glutamil transaminaza 873 UI/L [11–51 UI/L]
Fosfataza alcalina 351 UI/L [30–300 UI/L]
Ex. sumar de urină: normal
Diagnostic clinic
Ciroza hepatica decompensate mixt- vascular si parenchimatos de etiologie
toxic nutritionala; HTAE Std I; Etilism cronic
Întrebări
• Care este diagnosticul de nursing?
• Cum ați gestiona cazul acestui pacient dupa diagnosticare din punct de vedere
al ingrijirilor (plan de nursing)?

Caz clinic 2
O femeie in varsta de 56 de ani se prezinta la urgenta plangandu-se de dureri
abdominale. Cu douăzeci și patru de ore înainte, ea a acuzat o durere continuă în
abdomenul superior, care a devenit progresiv mai severă. Durerea iradiază în
omoplatul drept. Acuza greață și frisoane. Istoricul ei medical din trecut este
remarcabil pentru un ulcer duodenal care a fost tratat cu succes cu terapia de
eradicare a Helicobacter pilory cu 5 ani in urma. Ea fumează 15 țigări pe zi și
împarte o sticlă de vin în fiecare seară cu soțul ei.

Examen clinic
Pacienta este deshidratata iar starea ei generala este alterata. Ea cântărește 115
kg. Este febrilă, 38,5°C, pulsul este de 108/min și tensiunea arterială 124/76
mmHg. Examenul sistemului cardiovascular și respirator sunt normale. Prezinta
sensibilitate spontan si la palpare în cadranul superior drept și epigastru, aparare
și semn Murphy. Zgomotele intestinale sunt rare.

Investigatii
Hemoglobina 14,7 g/dL [11,7–15,7 g/dL]
Număr de celule albe 19,8 % 109/L [3,5–11,0 % 109/L]
Trombocite 239 % 109/L [150–440 % 109/L]
Sodiu 137 mmol/L [135–145 mmol/L]
Potasiu 4,8 mmol/L [3,5–5,0 mmol/L]
Uree 8,6 mmol/L [2,5–6,7 mmol/L]
Creatinină 116 mmol/L [70–120 mmol/L]
Bilirubină 19 mmol/L [3–17 mmol/L]
Fosfataza alcalina 58 UI/L 30–300 UI/L
Alanin aminotransferaza (AAT) 67 UI/L [5–35 UI/L]
Gamma-glutamil transpeptidaza 72 UI/L [11–51 UI/L]
Proteina C reactivă (CRP) 256 mg/L
Rezultatul radiografiei abdominale simple este prezentată în Fig.
Diagnostic clinic
Colecistita acuta
Întrebări
• Care este diagnosticul nursing?
• Cum ați gestiona din punct de vedere al nursingului (plan de nursing) acest
pacient la prezentarea initiala la cabinetul de medicina de familie si dupa
externare?

Caz clinic 3
Istoric
O femeie în vârstă de 48 de ani s-a prezentat la medicul ei generalist (de
familie) cu antecedente de 3 luni de dureri de spate în regiunea toracică
mijlocie. Durerea era intermitentă, mai accentuată noaptea și ameliorată de
ibuprofen, pe care ea și l-a autoadministrat. Ea nu a avut alte simptome și nici
un trecut relevant sau istoric familial. Nu a fumat niciodată și a băut 10-12
unități de alcool, in general. A lucrat cu jumătate de normă la asezarea
marfurilor pe rafuri într-un supermarket și a fost o jucătoare de tenis și
badminton foarte activă și competitivă.
Examen clinic
Stare generala buna. Acuza durere la nivelul vertebrelor T5-T6, dar nu prezinta
sensibilitate la palpare, edem sau deformare. Mobilitate normala la nivelul
coloanei vertebrale.
Tensiunea arterial cu valori de 136/76 mmHg. Examenul aparatelor
cardiovascular, respiratori și abdominal au fost normale.
Investigatii
Radiografia coloanei vertebrale a fost normala și nu a evidențiat nicio anomalie.
Hemoleucograma completă, ureea creatininei și electroliții, calciul, fosfataza
alcalină și fosfatul au avut valori normale, la fel ca și examenele de urină.
Ea a fost informată că durerea era de cauza musculo-scheletică din cauza
efortului la locul de muncă și la sport și i s-a prescris diclofenac pentru durere.
Ea a fost sfătuită să se odihnească sis a ia o pauza de la tenis și badminton.
După câteva săptămâni de ameliorare, durerea a început să se înrăutățească,
fiind mai severă și apărând pe perioade mai lungi și tulburându-i serios somnul.
S-a întors la medicul de familie și concluziile examinarii au fost similare, cu
excepția faptului că acum exista o oarecare sensibilitate la nivelul coloanei
vertebrale toracice. Medicul de familie a recomandat o noua radiografie a
coloanei vertebrale (Fig.)

Diagnostic clinic
Carcinom mamar cu metastaze osoase la nivelul coloanei vertebrale dorsale

Intrebari
1. Ce erori clinice, si ce investigatii paraclinice si imagistice ar fi trebuit
recomandate?
2. Formulati diagnosticul nursing.
3. Cum manageriati din punct de vedere al ingrijirilor (plan de nursing)
acest caz?