Esofagoscopia&Traheobronhoscopia

Dr Stan Constantin
ESOFAGOSCOPIA
Definiţie - este metoda principală de explorare directă vizuală a
esofagului prin intermediul unui tub prevăzut cu o iluminare specială
Ea are ca scop - stabilirea unui diagnostic, dar în acelaşi timp permite
efectuarea unor manevre endoscopice ca : extragerea de corpi străini,
dilataţia stenozelor, recoltarea de ţesut pentru examen histopatologic
etc.
• Endoscopia trebuie considerată o manevră chirurgicală cu destule
riscuri.
• Terracol spunea că " esofagoscopia reprezintă manevrarea unui tub
rigid într-o zonă cu reflexivitate mare, într-un organ fragil, septic şi
intolerant situat în plin mediastin"
Indicaţii- în scop diagnostic pentru confirmarea unei suferinţe disfagice neelucidate
radiologie
-precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau maligne cu
semen radiologice indirecte
-confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze
-biopsia
Contraindicaţii:- în cazul când afecţiunea nu reprezintă o urgenţă maximă, se recomandă
examinare prealabilă şi amânarea intervenţiei în următoarele situaţii:
-afecţiuni febrile intercurente hipertensivi, cardiaci până la echilibrare
-hipoproteinemii şi deshidratare până la stabilirea echilibrului hidroelectrolitic prin perfuzie
sau gastrostomă
-esofagite caustice recente până la amendarea edemului faringian şi eliminarea escarelor
-tbc pulmonar evolutiv
Contraindicaţie formală : - cardiaci gravi decompensaţi, anevrism mare de crosă aortică,
varice esofagiene, suspiciune de perforaţie esofagiană, tumori buco- faringiene
sângerânde
• Dificultăţi de realizare a esofagoscopiei:
-rigiditatea sau deformări pronunţate ale coloanei vertebrale cervicale
şi dorsale
-gât scurt, gros
-anchiloză temporo- mandibulară sau trismus
-hipertrofie linguală
-cicatrici sau stenoze hipofaringiene incisivi superiori prea lungi
1.Pregătirea preoperatorie:
-fiind asimilată cu o intervenţie chirurgicală se recomandă spitalizarea cu 24 ore înaintea intervenţiei
-se recomandă: - examen medical general : testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de
coagulare (atenţie la anevrism ), investigarea hepatitelor ce ar putea fi însoţite de varice esofagiene ;susţinerea
stării generale cu echilibrare electrolitică şi proteică - tratamentul afecţiunilor generale termometri zarea
2.Examenul O.R.L- bucal- căutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporo- mandibulare identificarea şi
tratarea afecţiunilor acute faringo-laringiene, paralizia recurenţială poate fi semn de neoplasm şi implică o grijă
deosebită, se va reţine : staza în sinusul piriform, halena fetidă, regurgitaţiile acide
3.Examenul radiologie:
-esofagian baritat ce poate evidenţia ca semne prezumtive: spasmul la gura esofagului, modificări de poziţie,
semnele unei leziuni ce trebuie explorată esofagoscopic
-examenul mediastinului şi plămânului pentru a pune în evidenţă elementele inflamatorii sau tumorale
periesofagiene, fistule , forma şi poziţia aortei, poziţia şi mobilitatea coloanei vertebrale
4. Testarea toleranţei la substanţe anestezice
Anestezia:
anestezia locală —cel mai frecvent utilizată. Satisfăcătoare pentru un examen bun dacă este asociată cu o
preanestezie. Se efectuează pulverizaţii cu lidocaină 10 % şi se completează în timpul intervenţiei anestezia
generală - suprimă efectele dureroase, de vomă, eliminând fenomenele şi manifestările de frică
Instrumentar:
-se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie să prezinte o extremitate netedă fără asperităţi, cu o bună
vizibilitate şi cu un calibru adecvat dimensiunilor de vârstă ale esofagului. Interiorul tubului trebuie să fie fără
reflexe negru, brumat.
-tuburile Hasslinger sau Brunnjjtigs - cu sursa de lumină proximală sunt preferate
-tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare distală; se pot murdări frecvent de secreţii
Alte instrumente necesare:
-sursă de lumină
-fibră optică
-pense de diferite forme (pentru corpi străini sau pentru biopsie )
-tuburi de aspirat
-port- tampoane
-aspirator
-comprese
Poziţia bolnavului:
-decubit dorsal cu umerii la marginea mesei
-un ajutor susţine capul astfel încât acesta să fie în hiperextensie pe articulaţia
-atlanto- occipitală
Tehnica propriu-zisă:
-protecţia cu o compresă a arcadei dentare superioare
-se introduce tubul vertical strict pe linia mediană şi sub controlul vederii
-se impinge uşor înainte deprimând baza limbii
-când în lumenul tubului apare epiglota aceasta se încarcă pe tub (tubul trece sub epiglota)
-coborând în lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior comisura posterioară a corzilor vocale cu cei doi aritenoizi
-extremitatea tubului progresează sub aritenoizii pe care-i împinge uşor anterior
-cu cât progresează, tubul întâlneşte o rezistenţă mai mare, creată anterior de cricoid şi posterior de coloana cervicală, iar lateral de
musculatura cricofaringiană
-rezistenţa gurii de esofag se învinge printr-o presiune continuă şi blândă până când aceasta cedează
-după depăşirea gurii esofagului progresarea tubului se face cu uşurinţă într-o cavitate reală, menţinând tubul în ax
-în extremitatea superioară a toracelui, capul pacientului se ridică uşor pentru că esofagul are direcţie antero-posterioară până la
strâmtoarea bronho-aortică ulterior capul coboară pentru că esofagul are tendinţa de a migra anterior şi spre stânga
Pe toată lungimea esofagului, tubul progreseză imprimând mişcări de dute- vino şi mişcând capul bolnavului în dreapta şi în stânga
pentru a descoperi detalii în pereţii esofagului.
Examenul se completează cu aspiraţii de secreţii.
Mucoasa trebuie să fie netedă, umedă, colorată roz cu pliuri longitudinale.
Extragerea tubului se face cu grijă, sub controlul vederii, imprimând manevre inverse faţă de cele de la introducere şi examinând în
continuare pereţii esofagului.
Incidente , accidente:
-anestezice — sedare incompletă
- incompatibilităţi la substanţele anestezice - supradozaj de substanţe injectate intravenous accidente de poziţie - imobilizarea insuficientă a copiilor
-deflectarea incompletă a capului tubul în peretele posterior al esofagului
-deflectarea prea accentuată a capului tubul în peretele anterior al esofagului
-neridicarea suficientă a gâtului
-coborârea insuficientă a toracelui şi capului în examinarea 1/3 inferioară
-manevre vicioase ale tubului- lezarea peretelui posterior a oro şi hipofaringelui
-migrarea laterală a tubului spre sinusurile piriforme care pot fi lezate
- ridicarea prea precoce şi forţată a tubului cu luxarea aritenoidului
-progresarea forţată a tubului în afara lumenului putând duce la o perforaţie
complicaţii tardive — periesofagite
-celulite cervicale
-perforaţii hipofaringiene
-mediastinite
-abcese pleurale şi pulmonare
-traumatismul mucoasei cu spasm secundar
-paralizie recurenţială îngrijire postoperatorie:
-repaos la pat
-alimentaţie hidrică 12-24 ore
-spitalizare 24 ore
-tratament antispastic general
-dezinfecţie bucală
-sedative
TRAHEOBRONHOSCOPIA

Definiţie: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei şi

bronhiilor cu ajutorul unui tub rectiliniu introdus pe căile naturale sau
excepţional prin orificiul de traheotomie
Indicaţii: -inspecţia directă a modificărilor patologice in vivo la nivelul bronhiilor şi traheei
-recoltarea de mostre de ţesut neoplazic şi alte ţesuturi morbide
-recoltarea de secreţii pentru examen de laborator
-îmbunătăţirea drenajului prin: dilataţia stricturilor, îndepărtarea ţesuturilor
obstructive cum ar fi granulaţiile şi tumorile benigne
-localizarea cu precizie a unor afecţiuni prin examinare seriată
-determinarea precisă a capacităţii funcţionale în cadrul unor afecţiuni
pulmonare existente
-tratamentul prin aplicarea directă agent therapeutic
-ajutor oferit chirurgiei toracice
-reducerea incidenţei complicaţiilor pulmonare postoperatorii prin aspiraţii
laringoscopice
-cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie şi patologie
bronhopulmonară
-extracţia de corpi străini
Contraindicaţii:- de ordin general
-insuficienţă cardiacă decompensată
-ateroscleroză avansată
-hipertensiune arterială visceralizată
-hematemeză şi hemoptizii recente
-diabet zaharat decompensat
-bolnavi caşectici, deshidrataţi de ordin regional
-leziuni inflamatorii acute sau cronice faringiene
-tumori faringiene
-traumatisme ale mucoasei faringiene
-deformaţia pronunţată a coloanei vertebrale
-gât scurt, anchiloză temporo- mandibulară, trismus
-incisivi superiori prea lungi
-leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice laringiene
-tumori laringiene
-traumatisme ale mucoasei laringiene
-paralizii recurenţiale bilaterale
-afecţiuni ale traheei
-afecţiuni pulmonare ( astm bronşic, hemoragii recente, emfizem pulmonar )
Instrumentar: - bronhoscopul cu lumină distală
-are avantajul că oferă iluminare oblică a suprafeţei de examinat
-poate fi trecut direct în arboreal traheo- bronşic fără ajutorul laringoscopului
-adjuvant ca timp premergător de examinare
-aspiratoare
-porttamponare şi tamponare (bureţi) pense pentru corpi străini şi biopsie pulverizator endobronşic
Pregătirea bolnavului - psihică
-fizică-să nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei
-igienă bucală şi dentară riguroasă
-preanestezie: mialgin şi atropină injectabil
-Anestezia locală cuprinde:
-anestezia orofaringiană
-anestezia coroanei laringiene
-anestezia endolaringiană
-anestezia traheală şi bronşică
-se efectuează fie prin pulverizare cu lidocaină fie prin instilare cu seringa laringiană
Anestezia generală:
- se utilizează rar
- suportă toate riscurile unei anestezii generale
- se utilizează la adulţii care nu cooperează şi la copii greu de stăpânit
Poziţia bolnavului:
- pacientul se culcă în decubit dorsal
- umerii lipiţi de masă
- capul în flexie dorsală
- gura larg deschisă cu limba exteriorizată
Tehnica:
-este precedată de examinarea indirectă a laringelui
-se protejează dinţii superiori cu ajutorul unei comprese
-bronhoscopul este ţinut în mâna dreaptă iar cu mâna stângă se ţine arcada dentară superioară cu ajutorul compresei care protejează dinţii
superiori şi buza superioară
-bronhoscopul este introdus pe linia mediană către baza limbii până când apare marginea superioară a epiglotei. Se încarcă epiglota pe vârful
bronhoscopului. Astfel se vizualizează aritenoizii
-bronhoscopul coboară în continuare în laringe lăsând aritenoizii posterior, apoi vârful se insinuează printe corzile vocale printr-o mişcare de
rotaţie
-depăşirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului în regiunea subglotică şi apoi în trahee şi este marcată de apariţia
unui"sunet de tub"
-se parcurge traheea pulverizând lidocaină şi aspirând
-odată ajuns în trahee bronhoscopul va fi ţinut cu mâna stângă ca un tac de billiard, mâna dreaptă rămâne liberă pentru manipularea altor
instrumente
-se indentifîcă pintenele traheal (carena)
-de o parte şi de alta a carenei se identifică orificiilecelor două bronhii principale dreapta şi stânga.
-la intrarea în bronhia principală (dreaptă sau stângă) axul bronhoscopului trebuie îndreptat în axul bronhiei. Pentru bronhia dreaptă axul
bronhoscopului se îndreaptă spre dreapta iar capul bolnavului spre stânga, apoi se vizualizează orificiile bronhiilor lobare superioară, mijlocie şi
inferioară şi la fiecare din acestea se identifică orificiile bronhiilor segmentare. După aceeşi tehnică se procedează şi pentru arboreal bronşic
stâng
Dificultăţi de introducere a bronhoscopului:
-introducerea tubului în esofag în loc de trahee-in acest caz se
agravează dispneea prin compresiunea traheei
-dificultăţi de vizualizare a laringelui care este într-o poziţie anterioară
-bronhoscopul nu se introduce forţat ci se insinuează
Ingrijiri postoperatorii:
-repaos la pat
-două ore nu mănâncă (datorită anesteziei hipofaringiene)
-supravegherea tensiunii arteriale, aliurii ventriculare, stării de
conştientă
Incidente şi accidente: - arcadă dentară superioară proeminentă
-care ţin de operator - tehnică deficitară - hipertrofia limbii
- leziuni mucoase ale spaţiilor parcurse prin - gât scurt
manevre brutale - antecedente patologice — morb Pott
-care ţin de anestezie - palpitaţii - TBC, lues laringian
-anxietate - insuficienţă cardiacă
-paloare - caşectici intoxicaţi
- comiţialitate
-transpiraţi
- anevrism aortic
-întârzieri în instalarea anesteziei (etilicii, cei cu - afecţiuni bronhopulmonare — supuraţii
hipersalivaţie, anxioşii, fumătorii, cei cu reflexe
exaggerate ) bronhopulmonare
-care ţin de instrumentar: - circuitele electrice să fie - tumori bronşice
bine instalate - tbc traheobronşic
-instrumentele să nu aibă formă nocivă - astm bronşic
-materialul instrumentelor să nu fie toxic - tumori mediastinale
- pensele să fie eficace
Accidente:
-care ţin de pacient - riscul este în funcţie de —
vârstă - sincopă cardiacă
-stare psihică - sincope respiratorii
- crize epileptiforme
-stare fizică
- moarte subită
-caractere anatomice - gură îngustă