Pacient A ,barbat varsta 48 ani, internat in stare grava cu icter pronuntat sclero-tegumentar, tremor,

dezorientare temporospațială ,echimoze la membrele inferioare, abdomen marit in volum. Foetor

hepatic perceput la respiratia pacientului.

Acuze aparute de cateva saptamani. Anamnestic- sufera de hepatita cronica B , periodic tatament cu
hepatoprotectoare, ultimii 2 ani nu a fost lsuvb evidenta medicilor, anterior a urmat tratament
antiviral cu Tenofovir pe durata de 2 ani (2016-2018)

La examen fizic: icter sclero-tegumentar, stelute vasculare, ascita pronuntata cu abdomenul destins,
membrele subțiri ,prezenta echimozelor la membrele, edeme gambiene pronuntate. Foetor hepatic,
dispnee pronuntata, tremor si dezorientare. Ogranele interne greu de palpat. Semnele peritoneale
negative/pozitive.

DP: Ciroza hepatica, etiologie virala (HBV- TAV cu tenofovir 2016-2018), f. activa, evolutia
progresiva, stadiul decompensat ? Child-Pugh C ?p MELD Na. Encefalopatie hepatica ? gr I

Necesita de exclus:

Suprainfectia HDV ??? acuta ?? cronica ??

Proces Neo cavitatea abdominala (HCC ? Pancreas ? Cai biliare ?) Ascita metastatica ????

PBS ?? Sindromul Hepato- Renal ??? CID sindrom ??

Investigatii: ALT 40 U/l AST 69 U/l

ALBUMINA serica 19,2 g/l (35-90) PROTROMBINA 32% (70-100 %), INR 3,3

BILIRUBINA 155 мcmоl/l GGTP 184 u/l (0-50) FA 195 u/l (<150)

HEMOLEUCOGRAMA: HGB 89 g/l , eritrocite 2,5 x 10/6 , leucocite 3,2x 10/9 , tromb 60 mii

Markerii hepatitelor virale: HBsAg pozitiv, anti HCV negativ, Anti HDV- pozitiv

ADN VHB 80 ui/ ml, ARN VHD 22070000ui/ml

EDS- prezenta varicelor esofagiene gr 2-3. Gastrita eroziv-eritematoasa, etiologie ???

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Ciroza hepatica de etiologie virala mixta (HBV+ HDV, ADN VHB 80 ui/ ml, ARN VHD
22070000ui/ml ), f. activa, evolutia progrestiva, decompensata parenchimatos, st. Child
Pugh C (14-15p) MELD Na ?? Anemia gr II, de etiologie neidentificata. Hipersplenism gr
II-III Encefalopatia hepatica gr I-II. Gastropatie mixta : portal-hipertensiva si Gastrita
eroziv-eritematoasa (etiologia ???)
Hepatocarcinom ???? Ascita metastatica ??? Sdr. Hepatorenal ? CID sdr ?
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
Examinarea sistemuli cardiovascular : FCC, TA Sistm. Respirator: FR, Sa O2,
Auscultativ
Semnele peritoneale, Tapotamentul Giordani (Infectia Urinara ???)
 Durata HBV, concuma Da sau Nu alcool,
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Na, K (hipokalemie), Creatinina, Ureea (sdr. hepatorenal ???, Infectii Urinare???
Insuficienta renala ???), Coagulograma desfasurata (TT, TTPA, CID sdr ???),
Lipidograma (Hipocolesterolemie), Markerii Tumorali (alfa fetoproteina, CA 19-9, CEA,
- HCC ???), Colinesteraza
PCR, Procalcitonina, Ig G, M, A totala , Fe seric, Feritina -
Analiza Generala de Urina- la necesitate Urocultura, Examinarea bacteriologica sange ??
Analiza lichidului Ascitic (Paracenteza)- Analiza generala, Bacteriologia, BAAR, amilaza

Glucoza, Amilaza, Lipaza (Pancreatita ???)

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
USG abdominal (dimensiunile org, Splina , ficat VP- screening formatiuni
intrahepatice???, Aspectul Lichid ascitic), USG dopller (Vitezele la nivelul sist. Portal si
arterial hepatic)- soar daca avem ceva suspect CT, RMN
Radiografia Pulmonara (exclude pneumonie, pleurezie)
Eco Cord (Pericardita, functia aparatului valvular)
Paracenteza- diagnostica, fie la indicatii vitale – evacuatorii sau cand stabilim ca este
refractara- 5 l, daca mai mult trebuie suplinit cu sol. Albumina

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. (HCC,Ascita metastatica- alfa feto,

USG , CT)
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
8. Definiți indicațiile pentru tratamentul antiviral la pacientul descris. La moment
tratametnul existent Peg Interferoni- contraindicat absolut
9. Explicați care pot fi complicațiile acestei boli pentru pacienta descrisă. HDS, HDI, PBS,
Coma Hepatica, Sdr. Hepatorenal, HCC, Deces
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.
Tratament:

Masurarea Diurezei- pentru corijarea tratamentului cu diuretice.

Transplant Hepatic- la moment cu contraindictii relative

Tratament etiologic- contraindicat (antiviral)

Tratament nemedicamentos: limitarea lichide, sare.

Tratament patogenetic: b-blocatori, diuretice (Furosemid si Verospiron-spir...), paracenteza

evacuatorie la necesitate la indicatii vitale

Tr. De substituie: Sol Albumina, PPC (factori de coagulare), Vit K, Solutii cu Aminoacizi, La necesitate
– mase trombocitare

Hepatoprotectoare(Ademetionina unoscut la noi pe piata HEPTRAL-hepatoprotector, encefalopatie,)

IPP – prevenirea HDS din varice, BRGE ??? Gastropatie portal hipertensiva

L-Ornitina, L-Aspartat- HepaMertz – diminuam encefalopatia hepatica

La necesitate Antibioticoterapie- daca avem focar infectios ???

Dializa hepatica !!!!!

Caz clinic
Pacientul B.A. în vârstă de 28 de ani din mediu urban se adresează la medic ,
pentru dureri în flancul şi fosa iliacă dreaptă, diaree cronică fara singe (2-5
scaune pe zi) alternând cu perioade de tranzit normal, febră, frisoane şi scădere
ponderală (4 kg în 5 luni). Simptomatologia a debutat insidios de aproximativ 5
luni.
Pacientul este nefumător, neagă consumul de alcool.
Examenul clinic la internare relevă un pacient palid, subponderal, cu o
formaţiune tumorală palpabilă la nivelul fosei iliace drepte, de aproximativ 10
cm, fermă, dureroasă, fixă profund.
Examenele de laborator arată un sindrom inflamator nespecific (proteina C
reactivă = 48 U/mL,VSH-30mm/h leucocite = 10500 /mmc), Hb-102g/l , o
trombocitoză de 581000/mmc.
Teste relative specifice:
Calprotectina in fecalii 250 microg/g
Prezenţa anticorpilor ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) tip IgA
Examinare endoscopica:
(Endoscopia digestivă inferioară (ileocolonoscopia) cu biopsii multiple este metoda gold standard
pentru diagnostic.)
S-a identificat: inflamaţie segmentară, ulceraţii aftoide (ulceraţii de mici
dimensiuni (1-4 mm), bine delimitate, cu baza albicios gălbuie şi halou
hiperemic), ulcere profunde de forme şi dimensiuni variate, interconectate, cel
mai frecvent longitudinale ,care pot forma cu mucoasa edemaţiată
înconjurătoare aspectul tipic de „piatră de pavaj’’, distribuţia segmentară,
discontinuă şi asimetrică a leziunilor, cu zone de mucoasă normală alternând
cu zone inflamate.

Boala Chron (segmentul afectat, clasificarea). Manifestari Extraintestinale (anmeia, artrita, uveita,
etc ).
11. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Ionograma, Sange Ocult in mase fecale, Biochimica (ALT, AST, Bil, GGTP, FA,
Albumina, Proteina Totala !!!)
Hormoni Tiroidieni (TSH, T4, Atni TPO),
Histologia – pentru confirmarea diagnosticului de BC, de excludere altor tipuri de Colita,
de exclude Displazii severe , sau Cancer de Int. Gros
12. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
FEGDS – Gastrita specifica limfocitara-granulomatoasa, afecatrea esofagului
Daca avem suspectii de afectarea Int Subtire, (RMN, Video Capsula- tinand cont de
contraindicatii, Pasaj cu Bariu)

13. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. (Afectarea tubului digestiv

Tuberculozei, CU, - in genere BC – Colita ischemica, Colita Pseudomembranoasa, Alte
colite infectioase..., Cancer )
14. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
15. Explicați care pot fi complicațiile acestei boli pentru pacienta descrisă. Cancer, Stenoze,
Ingustari, Ocluzie intesitnala – megacolon Toxic, Fistule , perforatie.
16. Tratament Imunosupresor: Corticosteroizi (pastile, solutie, supozitorii)- putem initial i/v
apoi per oral, Imunopurine, Metotrexat, Preparate Biologic Active (Lizumabi-
Adalimumab, Vedolizumab)
Tratament Simptomatic, de substitutie- dereglari hidroelectrolitice, Solutii de Albumina,
Etamzilat ...

Pacient, 18 ani, s-a prezentat cu dificultate în vorbire și scriere timp de 3 ani

și, de asemenea, pe mers timp de 1 an. De asemenea, el a observat dificultăți
în efectuarea oricărei lucrări cu mâinile timp de 6 luni. Avea splenomegalie și
ginecomastie bilaterală. Vorbirea lui a fost slăbită de volum și monotonă,
tonusul muscular a fost ușor crescut și mersul a șchiopătat. Examinarea
lămpii cu fantă a ochiului a relevat inelul bilateral Kayser-Fleischer cu
acuitate vizuală normală. Investigațiile au evidențiat scăderea albuminei
serice (26 grame / l), creșterea alaninei trans-aminazei (A.L.T = 57 U / L).
Ultrasonograma sistemului hepatobiliar a evidențiat ecotextura țesutului
hepatic grosier cu splenomegalie. Scanarea ficatului a arătat o distribuție
ușor neuniformă a radiotrasorului în ficat, a existat o ușoară creștere a
absorbției osoase. Nivelul seric de caeruloplasmină a fost de 11,51 mg / dl. 24
 de ore de excreție urinară de cupru a fost de 150 micrograme pe zi. Biopsia
hepatică a relevat modificări cirotice. Acum i s-a recomandat să ia agent de
chelatare a cuprului (penicilamină) într-o doză de 1 gram / zi.
17. Formulați diagnosticul prezumtiv.
Boala Wilson cu afectarea hepatica, SNC, ocular.. Ciroza Hepatica de etiologie
metabolica, f. activa, evolutie progresiva, subcompensat ???? St. Child Pugh ??? MELD
Na ??? Adaugator Complicatiile cirozei daca sunt
Sdr. pseudoBulbar......etc. Afectarea Oculara (de exclus Cataracta, inelul specific),
18. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
19. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
20. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
AST, Sdr. colestatic, sdr. hepatopriv desfasurat, Sdr. Imunoinflamator, Coagulograma,
Ionogrma, Ureea, Creatinina etc,
Fe seric, Feritina- DD
Teste Genetice
21. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
RMN SNC -encefal, RMN ficat, Eco Cord, USG ate organe- pancreas, rinichi
22. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. Alte cauze de afectarea a SN
(Miastinia Gravis), De exclus celelalte etiologii hepatice (virala, autoimuna etc. )
23. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
24. Explicați care pot fi complicațiile acestei boli pentru pacienta descrisă., decompensare
hepatica, deces, alte complicatii in dependenta de organ afectat
25. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.
Si tratametn
Excludere alimenterlo ce contin Cu, Chelatoare de Cu, Vit D.
Hepatoprotectoare, Nootrope, etc in dependenta de complicatii

Pacientul in virsta de 50 de ani, prezinta pirozis sever si regurgitatie acida

aproape zilnic în ultimele 4 luni. El spune că aceste simptome par să fie mai
grave atunci când se culcă și după mese.
 Neagă dificultăți la înghițire sau scădere în greutate.
Istoricul său medical trecut este semnificativ pentru răgușeala care a fost
prezenta în ultimele câteva luni. Pacientul nu are alte probleme medicale
cunoscute și nu a avut intervenții chirurgicale anterioare. Consumă alcool
ocazional, folosește tutun. La examinare, el este moderat obez. Nu sunt
identificate anomalii la examenul cardiopulmonar sau abdominal.
Pacientul hemodinamic este stabil, TA 135/90mmHg, Ps 72/min. Abdomenul
moale, sensibil la palpare in epigastru. Din date laborator- Hb-140g/l, E.r-4,4
Le- 7,8x10)9 g/l. Temperatura corpului 36,7 C.
Evaluarea statutului cu Helycobacter -negativ
Monitorizarea ph esofagian- 4 (Norma >=6)

1. Formulați diagnosticul prezumtiv. BRGE cu /sau fara esofagita? Complicatiil sau manifestari
extraesofagiene. Faringite, sinusite, laringite. Posibil Hernie Hiatal
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în
enunțul cazului.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului
cu argumentarea necesității lor
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
FEGDS, Radioscopia Gastrica cu Bariu
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor.
9. Care este prognosticul acestui pacient
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

Femeie 32 ani ,lucrator medical de 8 ani ,se adreseaza la medicul reumatolog

cu umatoarele acuze : vasculită criglobulinemică, artralgii,febra ,purpura ,scaderea in
greutate,tulburari cognitive. La un examen de rutina, cu 2 saptamini in urma a fost depistata cu anti
HCV pozitiv .Din spusle pacientei de mai mult timp persista senzatia de slabiciune generala
,oboseala,periodic dureri in hipocondru drept , dar nu a atras atentia, considerind ca e din cauza
stresului de la serviciu

Anamneza eredocolaterala neagravata.Nu consuma alcool,nu fumeaza.

 La examenul fizic:hepatomegalie(4-6 cm mai jos de rebordul cotal drept),marginea ascutita,dur
Splina se apreciaza cu 5-6 cm sub rebordul costal sting,indolora,dura.Abdomenul moalela palpare,
usor sensibil in hipocondru drept si stingin volum

Investigatii:ALT1 84 UI/L,AST 144 UI/L.Bilirubina totala -63,0 mmol/l,bilirubina dir-

23,0mmol/l,GGTP-124UI/l,Fosfataza Alcalina -97UI/l,protrombina 68 %,albumina 28g/l. ARN HCV 10-
000 UI/ml.faxtor reumatoid pozitiv

Hemoleucograma:Hb 94 g/l,eritrocite 2,9x10/12/l, leucocite 5,6x10/9 l,trombocite 94x10/9 l

Endoscopia suerioara-fara varice

Ecografia abdominala: Hepatosplenomegalie

Examen histologic: infiltrate histolimfoplasmocitare unde ??????

26. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Hepatita Cronic virala HCV (viremia+data efectuarii, se mentioneaza daca a primit
tratametn antiviral), activitate moderata (pe baza normelor de ALT, ), Fibroza Hepatica
(F- ? METAVIR). Hipertensiune portala. (Manifestari extrahepatice)
Necesita Diagnosti Dif. Ciroza compensata.
Sau de exclus alte cauze Hipertensiune portala (Tromboz sau anomalie la nivel portal).
Patologie Reumatologica (De exclus Artita Reumatol, etc)
27. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
28. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
29. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
30. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.

GENOTIPUL HCV,
Biochimia desfasurata, Markerii tumorali, Serologia pentru a exclude alte hepatite virale,
USG abdominal, FEGDS, La necesitate CT, Dopller
Probele reumatice, Markeri autoimuni (Patologii reumato sistemice)

31. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

32. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
33. Definiți indicațiile pentru tratamentul antiviral la pacientul descris. Tratament fie
pangenotipic (fie genotip specific dupa ce avem genotipul) combinat cu Antivirale cu
actiune directa (Daclatasvir, Sofosbuvir, Ledipasvir, Velpatasvir, Gazoprevir etc)
34. Explicați care pot fi complicațiile acestei boli pentru pacienta descrisă. Ciroza, HCC,
deces
35. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.
Excluderea altor factori nocivi pentru ficat, alimentatia corecta,