CAZ CLINIC 9

Pacientă S. 60 ani. A lucrat învățătoare, de 8 ani muncește în Italia la îngrijirea unei bătrâne;
cunoaște doar câteva cuvinte pentru comunicare în limba italiană; căsătorită, are 2 copii maturi:
băiatul - student la Politehnică, fata - invalid de gr. II cu retard mental. Soțul locuiește în sat,
muncind în agricultură și având grijă de fată. Se prezintă la consultație cu sora ei mai mare cu 2 ani,
care la fel muncește în Italia în aceiași localitate. Cunoaște limba italiană bine. Ea vă roagă să nu-I
comunice pacientei diagnosticul complet și prognosticul pentru viață care este de la câteva luni -
până la un an, pe care medicii din Italia i-au comunicat surorii sale, dar dânsa nu a tradus aceasta,
”protejându-și” sora mai mică.

Se consideră bolnavă de un an de zile, când a fost diagnosticată în Italia cu cancer ovarian.

În Italia a fost operată, apoi i s-a făcut chimioterapie și radioterapie. Inițial, după chimioterapie și
radioterapie cancerul nu se mai vizualiza la examenul de Tomografie Computerizată. Recent, de 3
luni, de când au apărut durerile în coloană, PSt a fost îndreptată din nou la Computer Tomografie de
control Pentru a micșora durerile medicii din Italia i-au prescris pastile Tramadol 50 mg de 4 ori/zi
și câte o pastilă de 50 mg - la nevoie. Inițial pastilele îi micșorau durerea, dar de trei săptămâni
durerea a crescut în intensitate și în pofida faptului că medicii i-au dublat doza medicamentului
(pastileTramadol 100 mg de 4 ori/zi și câte o pastilă de 50 mg - la nevoie), durerile nu cedează. La
fel, de vre-o 3 luni a apărut un disconfort abdominal cu dureri surde de 4-5 puncte în toată burta cu
senzația de greutate în abdomen. Ultimele 3 săptămâni PSt a devenit nervoasă, plânge ușor, spune că
s-a săturat de atâta suferință. La insistența surorii mai mari, care lucrează în aceiași localitate din
Italia, au revenit ieri cu avionul în țară și astăzi s-a prezentat la medic.

În timpul consultației pacienta este chinuită de o durere cronică, prezentând dureri mari în
burtă și coloana vertebrală inferior. Dureri sunt permanente surde, sfredelitoare localizate în burtă și
la nivelul inferior al coloanei vertebrale, cu iradiere în ambele fese și în jos, pe membrele inferioare .
Durerea este permanentă de o intensitate mare, de aproximativ 6 puncte; se intensifică la mobilizare
(mișcare, ridicare în picioare sau așezare, devenind la mișcări până la 8 puncte), nu cedează la
medicamentele prescrise de medicii din Italia (pastile Tramadol 100 mg de 4 ori/zi și câte o pastilă
de 50 mg - la nevoie cel mai frecvent de 4 ori la nevoie). Durerile în burtă sunt permanente, surde,
cu disconfort abdominal. Durerile la nivelul coloanei și în membrele inferioare sunt sub formă de
arsură, însoțite de parestezii (furnicături), ce împiedică pacienta să se odihnească noaptea.

Sunteți membru al echipei interdisciplinare de îngrijiri paliative, pe rol de medic. Ați fost
solicitat pentru o consultație la domiciliu de către medic de familie. Examinați atent acest caz clinic
și expuneți-vă asupra informațiilor primite, răspunzând la chestionar.
 FIȘĂ DE EVALUARE

1. Enumerați și notați problemele de ordin fizic pe care le-ați depistat în acest caz?

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Problemele de ordin fizic depistate la pacientă sunt de ordin oncologic

Cancer Ovarian cu metastazare in coloana Vertebrala,în Italia a fost operată, apoi i
s-a făcut chimioterapie și radioterapie. Inițial, după chimioterapie și radioterapie
cancerul nu se mai vizualiza la examenul de Tomografie Computerizată. Recent, de 3
luni, de când au apărut durerile în coloană, PSt a fost îndreptată din nou la Computer
Tomografie de control,De 3 luni este chinuita de discomfort abdominal cu dureri
surde in toata burta si dureri sub forma de arsura ,insotite de parestezii in coloana
vertebrala ce inpedica pacienta sa se odihneasca noaptea.

2. Care sunt problemele psiho-emoționale și spirituale detectate în acest caz? Care sunt
acțiunile dvs. pentru soluționarea lor.

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Problemele psiho-emoționale în acest caz sunt: . Ultimele 3 săptămâni PSt a

devenit nervoasă, plânge ușor, spune că s-a săturat de atâta suferință.Pacienta nu
poate sa se odihneasca noaptea.

Pentru soluționarea acestor probleme putem realiza următoarele lucruri:

1) Să manifestăm empatie și compasiune, atît eu ca medic, cît și întreaga echipă
interdisciplinară.
2) Să asigurăm un suport psiho-emoțional și educarea gîndirii positive.
Să apelăm la ajutorul unui psiholog și asistent social, pentru a asigura o ședință cu
pacienta, pentru ai alina neliniștea.

3. Enumerați nevoile și problemele de ordin social în acest caz? Care specialist din cadrul
echipei interdisciplinare v-ar putea ajuta în soluționarea lor și ce acțiuni așteptați din
partea lui?

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Problemele psiho-emoționale în acest caz sunt: . Ultimele 3 săptămâni PSt a

devenit nervoasă, plânge ușor, spune că s-a săturat de atâta suferință.Pacienta nu
poate sa se odihneasca noaptea.

Problemele date ar putea fi rezolvate prin solicitarea unui psiholog care ar

discuta toate problemele emotionale care le prezinta pacienta si sar ajunge la anumite
momente de linistire a pacientei.

4. Examinați cu atenție cazul clinic și selectați acea informație care trebuie dezvăluită
pacientului și/sau rudelor după metodologia SPIKES.
 (scrieți răspunsul dvs. aici)

Vestea proastă în cazul dat este- recidiva de cancer Ovarian și metastazele in

coloana vertebrala si prognosticul pentru viață care este de la câteva luni - până la un
an.
În cazul dat se atestă conspirația tăcerii, familia nu dorește ca pacienta să
cunoască diagnosticul. Dar în urma comunicării cu membrii familiei, noi trebuie să le
aducem la cunoștință că pacienta e în drept, să cunoască adevărul. Căci în urma
discuției cu pacienta vom afla, dacă aceasta dorește sau nu să cunoască adevărul, dacă
nu va vrea- noi nu îi vom spune.
Deja stipularea veștii proaste are loc conform protocolului SPIKES
1) S-setting- pregătim ziua în care se va comunica vestea proastă, asigurăm un
mediu calm, spațiu și timp suficient pentru diallog, confidențialitate.
2) P-perception- în cadrul discuției cu pacienta vom afla dacă paceinta, are ceva
idei despre o posibilă recidivă.
3) I-invitation- în cadrul discuției, stabilim dacă pacienta ar dori să știe adevărul,
dacă da-cît, dacă nu-cine va fi acea persoană care va fi în drept de a cunoaște
adevărul.
4) K-knowledge- stipulăm vestea proastă prin dialog, cu limbaj clar, pe înțelesul
tuturor, folosim limbaj verbal și non verbal.
5) E-empathy- manifestăm emaptie și compasiune faț de pacientă.
S-summary- stabilim acțiuniile pe viitor, poate alte investigații, tratament
simptomatic.

5. Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice suspectați la pacientul(-a) dvs.?

Enumerați-le, vă rog.

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Pacienta manifestă o durere mixtă (cît nociceptivă viscerală -datorită

metastazelor coloanei vertebrale, cît și neuropată-prin afectare înervației
membrelor inferioare cu parestezii) ,durere moderata 6 puncte in repaus.
durere severă( maxim 8 puncte după VAS) la efort , cronică( mai mult de
3 luni), durere incidentală (durerea se intensifică la efort) și manifestă
suferință emoțională.

durere mixtă - este compusa din durea fizica, psihica, sociala,

spirituala…
Durerea combinata - este compusa din cea nociceptivă si neuropată…

6. Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați începe tratamentul durerii? De ce?

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Treapta 3, căci manifestă durere de intensitate severă, maxim 8

puncte după scala VAS la efort.
7. Prescrieți un analgezic care ar fi eficient în acest caz, pentru durerea de fond precum și
pentru puseuri dureroase indicând forma farmaceutică a substanței active, regimul și
calea de administrare după exemplul de mai jos.

Exemplu:

1. Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori pe zi, per os, permanent pentru durerea de
fond și

2. Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate p-u puseuri dureroase, max. 4 ori
pe zi

Doza de morfină va fi de 5 mg.

Tab. Morfină 5mg, per os, la interval de 4 ore (respectiv de 6 ori în 24 h)
Tratament la necesitate,
Tab. Morfina 5mg, per os, la necesitate, nu mai repede de o oră, de
la administrarea precedentă.)

8. Enumerați factorii ce ar pleda pentru indicarea medicației co-analgetice în cazul dat.

Prescrieți cel puțin un medicament cu efect co-analgezic, indicând forma farmaceutică a

substanței active, regimul și calea de administrare după exemplul de la punctul 6.

(scrieți răspunsul dvs. aici)

. La pacientă este prezenta , astenie pronunțată, dereglări de somn.

Ca co-analgezic pentru anxietate aș prescrie-
Tab.Diazepam 10mg, per os, o dată în zi, seară de preferat
9. Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui indicate în acest caz, după
exemplul de la punctul 6.

(scrieți răspunsul dvs. aici)

Pentru profilaxia greței.

Tab.metoclopramid 10 mg, per os, la interval de 8 ore ( de 3 ori în 24 h)
Pentru profilaxia constipației.
Bisacodil 5mg, per os, seara înaitne de somn + lactuloză de 10ml,
la fiecare 8 ore (de 3 ori în 24 h)
10. Când recomandați următoarea vizită la acest pacient și care vor fi obiectivele acestei
consultații?

(scrieți răspunsul dvs. aici)

 A 2 zi. Fiindcă pacienta va urma tratament cu analgezice opiodie
puternice, treapta 3 de durere și respectiv este pacienta naiva,derutata,
trebuie să verificăm eficiența tratamentului sau ajustarea dozei .