Examinarea FAST n traum Evaluarea pacienilor cu traumatisme toraco-abdominale este deseori o provocare diagnostic pentru medicul de urgen i chirurg,

fiind dificil datorit lipsei de sensibilitate a semnelor clinice n detecia leziunilor severe. Numeroase studii au artat c ntre 20% i 43% dintre pacienii cu leziuni abdominale severe, nu prezint modificri ale examenului clinic al abdomenului iniial. Scopul examinrii FAST n traum Explorarea ultrasonografic de tip FAST a fost dezvoltat pentru detectarea hemoperitoneului, a hemopericardului, hemotoracelui i nu a leziunilor organice posibil de decelat ultrasonografic. Succesul diagnostic i popularitatea sunt n continu ascensiune datorit sensibilitii metodei i a numrului redus de ore de training necesare efecturii examinrii. Interpretarea unei examinri FAST se face astfel: -pozitiv definete prezena coleciei intraperitoneale i/sau pericardice; -absena licchidului intraperitoneal i sau pericardic constituie un examen negativ, dar nu exclude prezena unor leziuni posttraumatice; -o examinare nedefinit apare cnd nu se vizualizeaz toate spaiile i nu exit lichid n spaiile vizualizate. Tehnica de examinare ultrasonografic FAST Examinarea standard recomandat de FAST Consensus Conference Committee este o explorare n mai multe incidene care const n evidenierea a patru ferestre acustice distincte: pericardic perihepatic perisplenic pelvic Scopul acestei examinri este simplu, de a detecta coleciile pericardice i intraperitoneale. Cei mai muli autori efectueaz examinarea n ordinea expus, dar secvena de obinere a scanrilor nu este important. Frecvent ordinea examinrii spaiilor virtuale cu potenial de acumulare a fluidelor este dictat de mecanismul traumei, astfel n traumatismele abdominale se ncepe cu spaiul Morison, scanarea cardiac din subcostal fiind prima atunci cnd este un pacient cu traumatism penetrant toracic. Fereastra pericardic tehnic de examinare

Imaginea pericardului poate fi obinut utiliznd fereastra subcostal (subxifoidian) sau transtoracic (parasternal). Cel mai utilizat este abordul subcostal deoarece poate fi efectuat cu pacientul n poziie de decubit dorsal i ofer informaii legate de coleciile pericardice, mrimea cavitilor cardiace, anomaliile de contractilitatea miocardic la nivel parietal. Fereastra subcostal este obinut plasnd transductorul pe linia median i orientndul ctre dreapta pacientului. Dac seciunea n patru camere nu este obinut prin uoara angulare i rotarea probei, I se cere pacientului s inspire profund, ceea ce va aplatiza diafragmul aducnd cordul mai aproape de transductor. Pacientul ventilat mecanic va fi pus n repaus inspirator imediat ce s-a obinut imaginea dorit. Dac se observ pe ecran o umbr murdar (umbr cu ecouri), transductorul se mut uor spre marginea infracostal dreapt; aceasta va permite utilizarea ficatului ca fereastr acustic pentru cord. Vizualizarea n axul lung al cordului, parasternal este preferat n abordul transtoracic atunci cnd nu se obin informaii din subcostal. Fereastra subcostal permite vizualizarea cordului n seciunea patru camere, o mic poriune de ficat se observ aproape de transductor, cu cordul deasupra acesteia. Pericardul se observ ca o foi hiperecoic ce nconjoar cordul. n mod normal, exist o mic cntitate de fluid ntre pericardul parietal i cel visceral. Acest fluid frecvent nu se vizulizeaz; la unii pacieni sntoi poate fi decelat o mic cantitate de fluid intrapericardic, de aceea corlaia clinic este necesar. Dac lichidul pericardic este vizualizat n absena unor modificri

cardiace, el trebuie considerat anormal Tamponada cardiac poate fi diagnosticat prin prezena coleciei circumferenial n sacul pericardic, cu vizualizarea la examinarea n timp real a colapsului AD sau VD. Pacienii cu hipertensiune pulmonar sever pot evidenia clinic semne de tamponad fr colapsul camerelor cardiace drepte. Fereastra intercostal examinarea perihepatic Imaginile perihepatice sunt obinute utiliznd un abord intercostal sau subcostal; Examinarea intercostal este cel mai frecvent utilizat. Transductorul este plasat pe linia medioaxilar ntre coastele 8 i 11 direcionat ctre zona axilar posterioar dreapt a pacientului. Rotarea sau angularea uoar a transductorului poate fi util dac imaginea dorit nu este obinut de la prima ncercare. Transductorul poate fi uor rotat n direcie opus acelor de ceasornic pentru a reduce umbra coastelor (conul de raze al ultrasunetelor s fie paralel cu coastele) pentru a obine o vizualizare bun longitudinal a ficatului i rinichiului. Transductorul se mic, pn se obine imaginea, n direcie cefalic dac vizualizarea diafragmului i a

spaiului pleural nu este adecvat. Pentru a vizualiza gutierele paracolice, transductorul trebuie orientat n plan coronal i micat spre caudal pn polul inferior al RD este vizualizat Scanarea perihepatic furnizez imagini fracionate ale ficatului, RD i permite vizualizarea coleciilor n spaiul Morison, subfrenic, pleural drept i n retroperitoneu. Hemoperitoneul apare ca o zon anecogen la nivelul Morisonului sau a spaiului subfrenic. Spaiul Morison este un bazin de acumulare a excesului de fluid prezent la nivel pelvian sau perisplenic, de aceea este important vizualizarea acestei zone. Micnd transductorul n sens cranial se pemite vizualizarea spaiului subfrenic, un loc comun de acumulare a fluidelor. Lichidul pleural poate fi diagnosticat cu acuratee folosind aceast examinare. Fereastra perisplenic tehnic de examinare Scanarea spaiului perisplenic poate fi obinut utiliznd abordul intercostal; este din punct tehnic mult mai dificil pentru un nceptor de a-l obine comparativ cu spaiul perihepatic. Odat cu dobndirea ndemnrilor practice, utilizatorul poate obine imagini de bun calitate pentru cele mai multe cazuri. Abordul intercostal este similar cu cel utilizat n examinarea spaiului perihepatic, cu cteva excepii. Transductorul trebuie plasat n spaiul intercostal ntre coastele 9 i 10 sau 10 i 11. Foseta splenic este localizat mai dorsal dect cea hepatic, iar organul este mai mic, de aceea transductorul trebuie plasat mai posterior. n plan coronar, transductorul se plaseaz lng linia axilar posterioar fiind direcionat cefalic. Transductorul este baleat apoi anterior i posterior, caudal i cranian, pentru a vizualiza regiunile de interes. Ideal este vizualizarea unei poriuni din diafragmul stng, a splinei, rinichiului stng ntro singur seciune. Pacientul trebuie s inspire adnc sau transductorul trebuie mutat mai sus cu un spaiu intercostal sau s se orienteze fasciculul de ultrasunete spre caudal pentru a se vizualiza splina i polul inferior al rinichiului stng. Dac aceste structuri nu se vizualizeaz examinarea nu poate fi considerat complet. Examinatorul trebuie s cunoasc faptul c spaiul subfrenic este cel mai frecvent loc de acumulare a fluidelor din aceast regiune; insuficienta vizualizare a diafragmului determin apariia rezultatelor fals negative. Fereastra pelvian tehnica de examinare Examinarea pelvian este bine a se efectua cu vezica urinar plin. Din acest motiv, examinarea FAST va fi complet dup cateterizarea vezicii urinare i umplerea vezicii cu fluid, dac aceasta este goal n momentul examinrii. Dac cateterul vezical este prezent deja, atunci se introduce se introduce soluie salin steril pentru a se crea fereastr ultrasonografic

(manoper uneori dificil n timpul resuscitrii). O alt opiune este de a clampa sonda i a lsa vezica s se umple pe cale natural, dar are dezavantajul timpului, efectundu-se frecvent n perioada dintre examinrile de reevaluare. Obiectivul acestei examinri este de a detecta coleciile pelviene (hemoperitoneul) n aceast parte decliv a cavitii peritoneale. Spaiul pelvian poate fi examinat n seciune longitudinal ct i transversal. Transductorul se plaseaz pe abdomen pe linia median deasupra simfizei pubiene, orientndu-l cranial. Transductorul trebuie angulat n direcie posteroinferioar pentru o mai bun vizualizare a structurilor pelviene. Seciunea transversal se obine plasnd transductorul pe linia median orientndu-l spre caudal. Ghidul de examinare al cursantului - Se utilizeaz transductor de 3.5 MHz convex sau sectorial - ntreg studiul dureaz < 5 minute, 30-60 sec pentru fiecare scanare Indicaie primar: FAST Vizualizare adecvat Sub-xifoidian Spaiul Morrison SpaiulSpleno-renal Suprapubian Transvers Longitudinal Colecie Pericardic Colecie intraperitoneal Spaiul Morrison SpaiulSpleno-renal Spaiul Douglas Spaiul pleural stng Spaiul pleural drept Indicatie secundar: Diagnostic ultrasonografic: Rezultate confirmate: Diagnostic final: