Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Constantin SASU
medic rezident pneumolog
OBIECTIVELE PREZENTARII
TEHNICĂ:
o Diferențierea unei radiografii toracice de incidență postero-anterioară de cea antero-posterioară
o Utilitatea executarii radiografiei toracice în decubit lateral
o Înțelegerea termenilor inspir, expunere, rotație, folosiți pentru a determina corectitudinea
executarii unei radiografii toracice
ANATOMIE:
o Elementele de baza privind fisurile plămânilor, delimitarea cordului, bronhiile si vascularizația care
pot fi vazute pe o radiografie toracică
INTERPRETARE:
o Dezvoltarea unei tehnici de citire a unei radiografii
o Cum ne poate ajuta semnul siluetei in localizarea patologiei
PATOLOGIE:
o Atelectazia și recunoașterea ei pe o radiografie toracică
o Edemul pulmonar si diferențierea cauzelor cardiogenice de cele noncardiogenice
o Diferențierea semnelor între pneumonie și atelectazie
o Recunoașterea revărsatului pleural si a pneumotoraxului
o Recunoașterea semenelor BPOC-ului
o Recunoașterea semnelor unui nodul pulmonar benign
o Când un cancer pulmonar este nerezecabil
POZIȚIONAREA
o când avem și radiografii anterioare acestea vor fi puse în ordine de la stânga la dreapta: cea
veche-incidență PA, cea nouă-incidența PA, cea nouă-incidența laterala, cea veche-incidență laterală
POSTERO-ANTERIOR VS. ANTERO-POSTERIOR
o incidența laterală este obținută prin așezarea pacientului cu partea stângă a toracelui în fața
casetei.
o astfel este diminuat efectul de marire a siluetei cordului
o coastele drepte (indicate cu săgeți roșii) sunt mai mari datorită efectului de marire și sunt
proiectate de obicei posterior celor stângi dacă pacientul a fost examinat in poziție laterală
corectă.
o acest lucru poate fi foarte folositor in cazul in care există un revărsat pleural care se vede
doar in incidenta laterală.
o diafragmul stâng este de obicei mai jos situat decat cel drept.
o de asemenea, din moment ce inima se află în principal pe hemidiafragmul stâng, pe incidenta
laterală silueta cordului depășește porțiunea anterioară a hemidiafragmului stâng, pe cand
porțiunea anterioară a hemidiafragmului drept ramane vizibilă.
o se observa cum diafragmul drept (săgeata rosie) se continuă anterior, în timp de diafragmul
stâng (săgeata neagră) dispare datorita siluetei cardiace.
o de asemenea, se poate abserva cum diafragmul drept, la nivelul săgeților albastre, trece de
coastele stângi mai mici și se termina la nivelul coastelor drepte mai mari si situate mai posterior.
POZIȚIA ÎN DECUBIT LATERAL
întradevar dextrocardie?
vizibile
cardiomegalie?
toracice.
o pe radiografia rotată, pliurile pielii pot fi gresit interpretate drept un pneumotorax sub
pe radiografia toracica incidenta PA, scizura orizontala separa lobul mijlociu de lobul superior
drept iar uneori nu este foarte bine vizibila.
pe partea stanga nu exista scizura orizontala.
scizurile oblice in incidenta PA nu sunt foarte vizibile de obicei deoarece ele sunt privite oblic.
daca exista lichid la nivelul scizurii, acesta apare ca o opacitate in partea de jos a marginii
laterale.
punctate
albe
Radiografie toracică, incidența PA:
peretelui toracic.
ICT= A/B
Un ICT mai mare de 0,5 (pe un film executat corect) sugerează cardiomegalie
o EVALUAREA REGIUNILOR HILARE
o ambele hiluri pulmonare trebuie să fie concave
o concavitatea este dată de încrucișarea dintre vena pulmonară superioară și artera
pulmonară a lobului inferior; punctul de intersecție dintre cele două este cunoscut sub
denumirea de punctul hilar
o ambele hiluri pulmonare trebuie să aibe densități similare
o hilul pulmonar stâng este de obicei mai sus decât cel drept cu până la 1cm
o EVALUAREA TRAHEEI
dreapta de centru
punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-1,5cm mai sus decât cel
de pe stânga
făcând partea medială a hemidiafragmului stâng peste care se suprapune silueta cordului)
punctul cel mai înalt al unui hemidiafragm trebuie să fie la cel putin 1,5cm deasupra unei linii
OSOASE SI A ȚESUTURILOR
MOI
articulația umarului
mastectomia
ARBORELE BRONSIC
o comparand desenul de mai jos cu o radiografie, putem observa ca bronhia principala este vizibila
daca ne uitam atent.
VASELE PULMONARE
o aceste elemente sunt prezente pe fiecare radiografie dar de obicei ele nu pot fi recunoscute.
o cunoașterea locației acestora va fi utilă înțelegerii anatomiei pe radiografia toracică și CT toracic.
o cu exceptia lobului superior drept, venele pulmonare sunt în general anterior arterelor pulmonare.
desenul schematic de mai jos ajută la identificarea mai ușoară a acestor elemente.
o este mai indicat să facem o căutare țintită pe o radiografie decât să ne uităm pur și
simplu la film.
o cel mai indicat este sa cautam anomaliile dupa un plan bine stabilit
uitându-ne din nou cu atenție în zonele in care știm că sa pot face ușor greșeli precum la
Uitați-vă fix la X-ul din centru și încercați să citiți literele din colțurile filmului, veți constata că nu
pot fi citite decât daca ne uitam direct la ele
TEHNICA DE CITIRE A UNUI FILM
SEMNUL SILUETEI
descris de Dr. Ben Felson în 1950, este un mijloc de detectare și localizare a anomaliilor.
dacă două densități asemănătoare sunt una lângă alta, ele nu pot fi vizibile separat (ex.
ventriculul stâng și cel drept); dăcă cele două densități sunt separate de aer, delimitarea lor va fi
vizibilă.
SEMNUL SILUETEI
poate localiza amonaliile pe radiografia toracică PA fară ajutorul unui profil; Spre
exemplu, dacă o masă se situează lângă arcul aortic și obliterează conturul acestuia, atunci
masa se află posterior față de arcul aortic. Dacă contrul arcului și al masei sunt văzute
Arcul inferior drept al cordului este situat în afara siluetei, acest lucru este
cauzat de o pneumonie a lobului mijlociu drept
BRONHOGRAMA AERICĂ
Consolidarea pulmonară
Edem pulmonar
Neoplasm
Expir normal
o în imaginile alaturate se poate observa un edem pulmonar bilateral al lobului inferior
o alveolele sunt pline cu fluid facând bronhiile vizibile
o imaginea din dreapta sus, este o imagine de detaliu a hemitoracelui drept, sagețile roșii indicând o bronhograma
aerica proeminentă
o imaginea CT din dreapta jos, evidențiază și mai clar bronhograma aerica
un alt exemplu de bronhograma aerica în ambele incidențe, PA și profil
OPACITATEA
Masă vs. Infiltrat
pulmonare
Evident, cu cât conturul este mai neregular, cu atât suspiciunea că avem de-a face cu un
proces maling este mai mare. Cu toate aceastea, multe leziuni benigne inflamatorii au
coturul destul de neregulat. De asemenea, leziunile metastatice pot aveam un contur foarte
bine delimitat. Prin urmare, conturul unei leziuni nu este un indicator absolut al
foarte important în stabilirea etiologiei leziunii; astfel, o masă care este aproape de peretele
toracic și care implică distrucția osoasă a unei coaste, are probabilitate ridicată de
malignitate (deși, nici acest lucru nu este un indicator absolut al malignitații, deoarece unele
benigne și în cele maligne, prin urmare este un alt indicator nespecific al etiologiei leziunii.
o LEZIUNI SOLITARE SAU MULTIPLE: Evident, nodulii multipli au un alt diagnostic
diferențial și conotație decât o leziune solitară, în multe cazuri. Din acest motiv, atunci când
este depistat un nodul pulmonar, trebuie căutat atent și după alți noduli. Tomografia
computerizată, din cauza sensibilității sale pentru detectarea nodulilor, este de multe ori
A = intraparenchimatos
B = pleural
C = extrapleural
CT - masa, cel mai probabil pleurala (sageata rosie); revarsat pleural posterior
nodulul pulmonar solitar poate fi total inofensiv sau poate avea potențial neoplazic
un nodul care nu și-a modificat deloc asptectul pe o perioada de 2 ani este apoape sigur
benign
dacă nodulul este complet calcificat sau calcificat doar central, este considerat benign
nodulii cu calcificări neregulate sau in afara centrului, sunt considerați suspecți și vor
filmul trebuie examinat atent deoarece pot fi prezenți mai multi noduli, lucru care
1. De resorbție – apare în urma resorbției aerului când comunicarea dintre alveore și trahee este
obstruată (atelectazie de obstrucție)
2. Adezivă – apare în urma deficitului de surfactant care duce la colapsul alveolelor și implicit la
aderența pereților alveolari facând reexpansiunea dificilă
3. Compresivă – este cauzată de orice leziune înlocuitoare de spațiu a toracelui care comprimă
plămânul forțând ieșirea aerului din alveole
4. Pasivă – distincția dintre atelectazia pasivă și cea compresivă nu este foarte clară; orice masă
înlocuitoare de spațiu din torace, poate, fie să comprime plămânul sau să permită retracția acestuia,
pasivă.
5. Cicatriceală – are loc pierderea de volum în urma scădereii complianței pulmonare ca rezultat al
fibrozei pulmonare.
bronhograme aerice
ascensionarea diafragmului
deplasarea hilurilor
apropierea coastelor
ATELECTAZIA LOBULUI SUPERIOR DREPT
toracică frontală.
întotdeauna.
o bandă densă, bine definită, liniară sau triunghiulară, situată între scizura oblică
îngroșată.
ATELECTAZIA LOBULUI MIJLOCIU
CT torace,
o deplasarea anterioară a scizurii oblice (săgeată) și aglomerarea bronhiilor în segmentul
opacifiat a lobului mijlociu
ATELECTAZIA LOBULUI INFERIOR DREPT
datorită faptului ca plamanul stâng are doi lobi și o singura scizură, atelectazia
lobului superior stang prezintă o imagine diferita de cea a lobului superior drept
lobul inferior fiind mai mare va migra catre superior și posterior de lobul superior
Este una dintre cele mai comune anomalii evaluate pe radiografia toracica
sunt mai mari decat cele superioare datorită gravității; la un pacient cu insuficiența
18mmHG, iar venele din partea superioară se dilată fiind egale sau mai mari in
Kerley
la tratament.
Insuficiență cardiacă congestivă severă: cardiomegalie, edem
alveolar, margini vasculare slab definite.
Insuficiență cardiacă congestivă: insuficiență ventriculară stângă,
cardiomegalie (index cardio-toracic >0,5), linii Kerley B
o Radiografii ale aceluiasi pacient, in stânga edem pulmonar sever ca urmare a
insuficienței cardiace congestive, în dreapta aspectul radiologic după o
îmbunătățire semnificativă.
LINIILE KERLEY B
o sunt linii orizontale mai mici de 2cm lungime, de obicei la periferia zonelor inferioare
edemul pulmonar
pneumoconioză
sarcoidoză
o ele pot fi semne trecătoare pe radiografia toracică a unui pacient cu sau fără insuficiență
cardiacă
LINIILE KERLEY B
pulmonară)
Dat fiind faptul ca leziunile din pneumonie sunt fără pierdere de volum, se deosebesc de
o masă prin faptul că acestea sunt mult mai bine definite, pneumonia putând avea asociat
un revărsat parapneumonic.
CARACTERISTICI RADIOLOGICE ALE DIFERITELOR
TIPURI DE PNEUMONIE
PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ – virală sau micoplasmatică; aceasta din urmă începe perihilar și
devine confluentă și/sau neuniformă pe măsură ce boala progresează, fără bronhograme aerice.
Aspecte radiologice:
intensitate medie
traumatisme;
afecțiuni hemoragipare;
altitudine mare;
stenoza mitrală.
se remarcă prin faptul că poate disparea mult mai repede decât alte desități
sursa primară sunt trombii din venele profunde ale membrelor inferioare;
însă mulți pacienți mor din cauza embolismului pulmonar, fară ca acesta să fie
diagnosticat;
hipoxiei;
normale.
semne a prezenței embolismului pulmonar sunt:
o semnul Westermark (oligemie in zona afectata);
o dimensiune crescuta a unui hil (cauzată de coliziunea trombilor);
o atelectazie cu ascensionarea hemidiafragmului sau densități lineare ori în
forma de disc;
o revărsat pleural;
o consolidare;
o semnul Hampton (opacitate rotunda).
în cazul infarctelor pulmonare, principala trasatura radiologică este
consolidarea multifocala la baza pleurei din zona inferioara a plămânilor.
alte cateva metode importante sunt utilizate în investigarea unui posibil
embolism pulmonar. Aceste sunt: ultrasonografia venoasă, scintigrafie
ventilație/perfuzie, arteriograma pulmonara și angiograma CT (CTA).
daca radiografia unui pacient cu hipoxie este normala trebuie
luat in considerare EP
Semnul Hampton (opacitate bine delimintată la nivelul lobului inferior
stâng) la pacientii cu embolie pulmonara
Semnul Westermark – o mare parte a hemitoracelui drept este hipodensă
datorită oligemiei secundar vasocontricției distal de un tromb
CT torace
tromb pulmonar de dimensiuni
mari.
CT torace
o defect mare de umplere (sageată) reprezentând trombi la nivelul arterelor pulmonare
principale
Scintigrafia ventilație/perfuzie demonstrează asimetria dintre cele două
scintigrame, astfel se observă o perfuzie anormală (Q) pe un fond de ventilație
normal (V)
REVĂRSATUL PLEURAL
opacitate gradată, mai densa catre bază. Vasele pot fi văzute de obicei prin
țesutul pulmonar, îngroșa scizurile, iar daca este in cantitate mare poate acoperi cu
lichid apexul.
Pneumotoraxul spontan apare în afara oricărui traumatism, unele din cauze fiind:
o Astmul
o BPOC
o Infectiile pulmonare
o Neoplasmul
o Sdr. Marfan
o consumul de cocaină
Cele mai frecvente cauze de pneumotorax sunt cele iatrogene cauzate în timpul
importantă;
moartea.
Pe radiografia toracica, în pneumotorax, apare o hipertransparență fără desen
expir;
aerul se ridică la nivelul parții medii a plămânului, acest lucru putând fi văzut ca
o traumatisme;
o toracenteza;
o intervenții chirurgicale;
o ruptură de esofag;
o emfizem
o Pneumotorax sub tensiune
drept, se observă o transparență
de-a lungul parții drepte a
mediastinului și deplasarea
acestuia spre stânga.
o Aceasta este o urgență medicală;
imposibilitatea de a interveni
rapid pentru scăderea
presiunilor intrapleurale poate
determina scăderea intoarcerii
venoase și poate duce la decesul
pacientului.
În imagine se observă un pneumotorax pe o radiografie executată în
decubit dorsal, de remarcat poziția medială a aerului.
Rx torace, incidență PA
o pneumotorax sub tensiune cu deplasarea mediastinului spre dreapta
În cele trei radiografii se poate observa un
hidropneumotorax in 3 incidente diferite (decubit
lateral drept, PA și profil).
Se observă o imagine hidro-aerică la nivelul
hemitoracelui drept
Radiografie toracică, încidență PA
pneumotorax spontan secundar la un pacient cu fibroză chistică, se observă un
hidropneumotorax drept cu bronșiectazii chistice bilaterale
Radiografie toracică, incidență PA
Fibroza pulmonară intersițială difuză are multiple cauze, cele mai frecvente fiind:
o idiopatice (>50%)
o boli vasculare de colagen
o agenți citotoxici și nitrofurantoin
o pneumoconioze
o radiații
o sarcoidoza
Din punct de vedere clinic pacienții se prezintă cu dispnee progresivă de efort și tuse
neproductivă;
Radiologic, fibroza pulmonara interstițială este asociată cu opacități în ”sticlă mată”
în stadiile incipiente, urmând ca apoi să apară pierderea volumului cu opacități liniare
bilaterale și plămânul în ”fagure de miere”
Dacă nu este efectuat un transplant de plămân, prognosticul este nefavorabil, datorită
insuficienței pulmonare care apare în 3-6 ani de la diagnostic.
Fibroza pulmonară interstițială
Rx torace, PA - Fibroza pulmonară idiopatică.
o plămâni micșorați de volum cu opacități reticulare bilaterale
CT torace
fibroza pulmonară în ”fagure de miere„ (săgeți)
bronșiectazii (săgeată punctată)
Fibroza pulmonară postiradiere a
lobului drept superior.
o pierdere de volum a
inferior drept;
timpul radioterapiei.
EMFIZEMUL PULMONAR
Cel mai des este cauzat de către fumat și mai rar de către deficitul de α1 antitripsină;
difuziune;
foarte subțiri -0,5mm- rotundă sau ovalară și contur net, regulat), dilatarea arterei
emfizemului;
afectate decât lobii inferiori. Acest lucru este invers la pacientii cu deficit de α1
peretelui bronșiilor.
Radiografie toracică incidență PA și profil – Emfizem pulmonar, se obsevă
aplatizarea diafragmelor si o hiperinflație semnificativă demonstrată prin
vizualizarea celui de-al 11-lea rând de coaste posterioare.
Rx. toracică incidență PA – bulă de
emfizem
adiacent
TRAUMATISME – FRACTURILE COSTALE
o Fracturile costale se prezintă sub forma unei discontinuități a conturului coastei, linia de
o O fractură costală poate să nu fie vizibilă pe o radiografie toracică; ele pot apărea pe
o În mod obișnuit pentru evaluarea coastelor, se examinează mai întâi arcurile posterioare,
apoi cele anterioare, terminând prin examinarea porțiunilor laterale a fiecărei coaste; dacă se
o Fracturile la nivelul primelor 3 coaste sunt asociate cu un risc crescut de injurie a aortei
o Fracturile multiple bilaterale în diverse stadii de vindecare sunt asociate la copii cu abuzul
acestora.
Radiografie toracică, incidență PA, multiple fracturi costale stângi
MASE MEDIASTINALE ANTERIOARE
hernia hiatală;
anevrismul aortic;
masă tiroidiană;
chistul de duplicație;
chistul bronhogenic.
Radiografie toracica PA și profil
masă deasupra arcului aortic, situată posterior de aortă, dar suprapusă peste
marginea superioară a aortei;
un CT a fost efectuat pentru investigații suplimentare.
CT-ul toracic a arătat faptul că
duplicație esofagiană
Radiografie toracica PA și profil, aortografie – anevrism aortic
Radiografie toracica PA
opacitate cu nivel hidro-aeric la nivelul mediastinului inferior
este caracteristica herniei hiatale datorită poziției sale pe linia mediană cu stomacul care herniază
prin hiatusul esofagian
de semenea, camera cu aer a stomacului nu se observă la locul uzual;
în cazurile incerte se poate efectua un tranzit baritat sau un CT cu substanță de contrast
MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE
neoplasmul;
limfadenopatia;
anevrismul aortic;
hematopoieza extramedulară.
MASE MEDIASTINALE POSTERIOARE
Radiografie toracică PA
nivelul claviculelor;
posterior.
Proiecția masei este mai sus de claviculă,
prin urmare, nu este o structură anterioară;
RMN-ul arată că masa este extrapleurală și
asociată cu nervii spinali;
Este un schwanom, o tumoră benignă a tecii
nervului.
REVĂRSATUL PERICARDIC
reintervenție.
Radiografie toracică PA
la un pacient cu revărsat
pericardic.
Radiografie toracică, profil și detaliu.
revărsat pericardic, se observă grăsimea mediastinală anterioară (săgețile albastre)
și grăsime epicardică (săgețile roșii) separate de o bandă de țesut moale.
PNEUMOMEDIASTINUL
mononucleoză carcinom
infecțioasă bronhogenic
ADENOPATIA HILARĂ
Un lucru important care trebuie ținut minte este că datorită faptului că arterele pulmonare trec
prin aceiași zonă, mărirea acestor vase poate fi confundată cu o adenopatie hilară;
În mod tipic, limfadenopatia are un aspect mai neregulat, în timp ce mărirea arterelor pulmonare
are un aspect mai fin / regulat;
În imaginile de mai jos, în cea din stânga se poate observa conturul bine delimitat, regulat,
caracteristic măririi arterelor pulmonare; în dreapta se observa multiple opacități neregulate,
caracteristice adenopatii hilare.
CANCERUL PULMONAR
o Cea mai folosita stadializare în cancerului pulmonar, altul decat cel cu celule
o Cea mai bună șansă de vindecare o are rezecția tumorii; totuși, s-a constatat
primară.
sau supraclaviculari.
se observă cavitația,
cancer.
Radiografie toracică PA – carcinom
o opacitate densă la nivelul lobului superior stâng asociată cu distrucția coastelor
anterioare stângi doi și trei.
Radiografie toracică PA și CT toracic
o pe radiografie se observă multipli noduli pulmonari, bilaterali, de mărimi diferite, care se
vad mai bine pe CT
o acest aspect este tipic metastazelor pulmonare
o predominanța bazală a nodulilor este datorită vascularizației mai bogate a bazelor
plămânilor
o metastazele pulmonare pot fi secundare cancerului de sân, colon, rect și rinichi
BIBLIOGRAFIE