Tehnici imagistice de explorare a aparatului respirator

1. Radioscopia:
- Permite studiul kinetic al aparatului respirator.
- Reprezinta o examinare subiectiva.
- Nu constituie un document medico-legal.
- Nu permite o analiza stricta, riguroasa.
2. Radiografia:
- Se poate face cu incidenta de fata sau de profil.
- Incicenta de fata poate fi postero-anterioara sau antero-posterioara, in functie de directia
razelor x.
- Cel mai adesea se foloseste incidenta fata, postero anterioara: pacientul asezat cu peretele
anterior al toracelui catre placa cu film iar spatele catre tubul cu raze. Raza trebuie sa fie
perpendiculara pe apofiza care uneste omoplatii, mainile in sold, coatele inainte, si inspir
profund.
- Incidenta fata antero-posterioara, se face in cazul in care pacientul da dovada de lipsa de
complianta: coma, invaliditate etc.
- Incidenta profil se executa la cererea medicului radiolog, pentru a se stabili cu exactitate
segmentul pulmonar in care se afla leziunea. Poate fi un profil stang sau profil drept, cu raze
moi si raze tari.
- Alte tipuri de incidente: incidente oblice in expir, incidente in decubit lateral cu raza
orizontala,incidenta in hiperlordoza.
3. Tomografia plana:
- Reprezinta o baleiere in plan vertical a tubului radiogen cu stergerea structurilor anatomice
situate anterior si posterior de leziune.
4. Bronhografia:
- Vizualizeaza morfologia arborelui traheobronsic dupa introducerea unei substante de
contrast iodate.
5. Arteriografia:
- Vizualizeaza morfologia arborelui areterial dupa introducerea unei substante de contrast in
cordul drept. Locul de electie al punctiei este in vena femurala.
6. Tomografia computerizata (CT):
- Permite evidentierea nodulilor pulmonari solitari, mici, a cancerelor BP, extinderilor
tumorale, mase adenopatice, mase mediastinale.
7. Scintigrafia: poate fi
- De ventilatie, folosindu-se izotopul Xenon 133
- De perfuzie, folosindu-se izotopul Technetiu 99.
 Anatomia normala a radiografiei toraco-mediastino-pleuro-pulmonare
Se observa: elemente ale aparatului respirator, mediastinul, elemente ale peretelui toracic,
diafragmul.

1. Trahea:
- In incidenta de fata: traheea,sub forma unei benzi transparente, descinde vertical pe linia
mediana in cadrul opacitatii mediastinale, pana la nivelul vertebrei T5. De la nivelul lui T5 se
imparte in cele 2 bronhii principale, formand un unghi de 40-70de grade deschis inferior.
Deasupra unghiului de bifurcatie al traheei , pe partea stanga a traheei se poate observa
opacitatea data de amprenta aortica (buton aortic).
- In incidenta de profil: traheea descinde oblic, posterior si inferior.
2. Bronhiile:
- In incidenta fata: bronhia dreapta are un traiect aproape vertical, si anterior, si este mai
scurta decat cea stanga. Bronhia stanga are un traiect orizontalizat si e mai lunga.
- In incidenta profil: bronhia dreapta continua directia traheei, iar cea stanga are un traiect
orizontalizat si usor posterior.
3. Plamanii:
Plamanul drept:
- prezinta 2 scizuri: scizura mare (oblica) si scizura mica (orizontala). Cele doua scizuri se
unesc la nivelul hilului.
- Cele doua scizuri impart plamanul in 3 lobi: superior, mijlociu si inferior.
- La randul lor, lobii sunt impartiti in segmente, in felul urmator: superior( apical, anterior,
posterior), mijlociu(lateral, medial), inferior(apical sau Fowler, bazal anterior, bazal
posterior, bazal lateral, bazal medial sau paracardiac).

Plamanul stang:

- Prezinta o scizura: scizura oblica.

- Scizura imparte plamanul stang in 2 lobi: superior si inferior.
- La randul lor, lobii sunt impartiti in segmente:
- Lobul superior cuprinde: culmen(apical, anterior, posterior) si lingular(superior si inferior).
- Lobul inferior cuprinde: apical, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral si inconstant
bazal medial.

Scizurile sunt opacitati fine, liniare. Pe imaginea de fata singura scizura care se poate vedea este
scizura mica(orizontala) a plamanului drept. Pe incidenta de profil se pot vedea si cele oblice.

4. Structurile vasculare:
- Se poate distinge vascularizatia pulmonara functionala, artera pulmonara stanga putand fi
vizibila la nivelul marginii stangi a mediastinului, unde formeaza 2/3 superioare ale arculului
mijlociu. Se pot distinge fine desene vasculare,opace, a caror densitate creste cranio-caudal.
 5. Diafragmul:
- Pe incidenta fata formeaza cu pertele toracic 2 unghiuri ascutite cu varful in jos numite
unghiuri costo-diafragmatice drept si stang.
- Pe incidenta fata formeaza cu mediastinul 2 unghiuri numite unghiurile cardiofrenice drept
si stang, cel drept fiind mai mare decat cel stang.
- Pe incidenta fata, diafragmul drept este usor superior celui stang(maxim 2 cm) datorita
prezentei ficatului.
- Pe incidenta de profil drept cele doua diafragme sunt paralele, cel drept fiind situat superior
celui stang.
- Pe incidenta de profil stang, cele doua diafragme se intersecteaza.
6. Structuri osoase:
- Coastele: nu se vad portiunile anterioare cartilaginoase; Coastele se vad in ambele
incidente; In mod normal se disting zece perechi de coaste.
- Coloana vertebrala: se vede din ambele incidente; in incidenta fata trebuie sa se vada
primele 3 vertebre, urmate apoi de un contur slab al coloanei vertebrale.
- Sternul nu se vede.
- Claviculele: extremitatea mediala a claviculelor trebuie sa fie la distanta egala de linia
mediana(apofiza spinoasa).
- Scapulele: trebuiesc scoase din campurile pulmonare prin punerea coatelor inainte.
7. Mediastinul
- Prezinta un etaj superior si
- Prezinta un etaj inferior impartit in 3 segmente: anterior, mijlociu si posterior.
- Imaginea radiologica se caracterizeaza printr-o opacitate a carei margini se muleaza pe
marginile interne ale pulmonului.
- Liniile mediastinale drepte: paravertebrala, praesofagiana, paracardiaca dreapta.
- Liniile mediastinale stangi: paravertebrala, paraaortica, paracardiaca stanga.

Analiza unei imagini radiografice

Pentru ca o radiografie sa fie facuta corect, ea trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii:

- O expunere corecta permite evidentierea desenului vascular pulmonar sub forma unor
opacitati fine, liniare, bine conturate, care se dihotomizeaza in unghi ascutit si se intind pana
in apropierea peretelui toracic(1/3 externa), la acel nivel existand o zona de transparenta
pulmonara numita „Mantaua lui Felix” . Densitatea vaselor va creste cranio-caudal.
- Distanta dintre capetele mediale ale claviculei fata de linia mediana trebuie sa fie egala.
- Scapulele trebuiesc degajate din campurile pulmonare prin punerea pacientului cu mainile
in sold si coatele anterior.
- Traheea trebuie observata sub forma unei benzi transparente care descinde vertical pe linia
mediana in cadrul opacitatii mediastinale pana la nivel T5.
 - In incidenta de fata trebuie sa se observe primele 3 vertebre, urmate de un contur neclar al
restului coloanei vertebrale.
- Trebuie sa se vada 10 perechi de coaste.
- Radiografia trebuie sa cuprinda unghiurile costodiafragmatice.

Modificari patologice elementare

Pe o radiografie pulmonara se pot distinge 3 modificari patologice elementare: opacitati,
hipertransparente, imagini mixte hidroaerice.

1. Opacitatile (alb)
- Apar ca urmare a scaderii transparentei pulmonare.
- Le vom descrie pe rand: numar, sediu, dimensiune, forma, contur, structura, intensitate,
raporturile si relatiile cu elementele vecine.
a. Sediul: conventional campul pulmonar, prezinta pe incidenta fata urmatoarele regiuni:
superioara, medie, inferioara; fiecare dintre aceste regiuni este impartita la randul ei de
catre linia medio-claviculara intr-o jumatate mediala si una laterala.
Opacitatea poate fi localizata dpdvd anatomic la nivel segmentar, lobar sau cuprinzand
un intreg hemitorace. Pentru localizarea lobara este nevoie si de imaginea de profil.
Legea lui Bernaud: daca unghiul dintre marginea opacitatii si marginea cutiei toracice
este ascutit, atunci opacitatea e localizata pulmonar; daca unghiul dintre opacitate si
marginea cutiei toracice este obtuz atunci opacitatea e localizata pleural.
Legea lui Ferson: daca 2 procese patologice sunt in acelasi plan ele isi vor anula reciproc
conturul.
b. Numar: pot fi unice, multiple, uni sau bilaterale.
c. Forma: rotunde, lobare, ovalare, segmentare, liniare, reticulare, stelate, policiclice.
d. Dimensiuni:
Mici: punctiforme(1,5mm), miliare(1,5-3mm), nodulare(3-10mm), Macronodulare (1-5
cm).
Mari: pana in o treime din campul pulmonar.
Intinse: peste o treime din campul pulmonar.
e. Contur: poate fi net( bine trasat), imprecis(difuz), regulat sau neregulat,invadant
cuprinzand structuri adiacente.
f. Structura: poate fi omogena sau neomogena.
g. Intensitate: se ia ca reper mediastinul sau coastele. De obicei se foloseste gradatia
(mica, medie , mare) sau( submediastinala, mediastinala, supramediastinala).
h. Raporturile si relatia cu elementele vecine: pot tractiona, aspira, deplasa, eroda
elementele din jur.

2. Hipertransparentele (negru):
- Sunt determinate de acumularea patologica de aer sau micsorarea calibrului vaselor
pulmonare.
- Pot fi de 2 forme: fara desen vascular sau cu desen vascular pastrat.
- Pot fi unilaterale sau bilaterale, difuze sau circumscrise.
- Hipertransparente difuze bilaterale: criza de astm, emfizem, stenoza pulmonara, stenoza
tricuspida, agenezia arterei pulmonare, Tetralogia Fallot.
- Hipertransparente difuze unilaterale: emfizem functional, pneumothorax.
- Hipertransparenta circusmscrisa localizata: cancer necrozat, leziuni ulcerative, caverna
eliberata total.
3. Imagine hidroaerica mixta:
- Reprezinta o asociere dintre primele 2 elemente patologice.
- Reprezinta o imagine mixta caracterizata prin opacitate lichidiana situata inferior si
hipertransparenta situata superior separate si mentinute printr-o limita net orizontala.
- Apare in: abces pulmonar partial evacuat, chist hidatic partial evacuat, hidropneumothorax.