1.

PEDICULII PULMONARI-ALCATUIRE, RAPORTURI EXTRINSECI ȘI

INTRINSECI

A. PEDICULUL DREPT:

1. Raporturi intrinseci:

 Bronhia – posterior și superior

 Artera pulmonară – anterior și inferior de bronhie
 Vena pulmonară superioară – anterior și inferior de artera
pulmonară
 Vena pulmonară inferioară – inferior de bronhie
 Vasele bronșice – posterior de bronhie
 Plexul pulmonar – anterior de artera pulmonară, posterior de
bronhie
 Vase +ganglioni limfatici – peste tot

2. Raporturi extrinseci:

 ANT-INF: inima
 ANT: VCS și nervul frenic
 SUP: crosa venei azygos
 POST: vena azygos + nervul vag
 INF: ligamentul pulmonar

B. PEDICULUL STÂNG :

1. Raporturi intrinseci

 Bronhia – posterior
 Artera pulmonară – anterior și superior de bronhie
 Vena pulmonară sup – anterior și inferior de artera pulmonară
 Vena pulmonară inf – inferior de bronhie
 Vasele bronșice – posterior de bronhie
 Plexul pulmonar – anterior de artera pulmonară, posterior de
bronhie
 Vase și gg limfatici-peste tot
 2. Raporturi extrinseci:

 ANT-INF: inima
 ANT: nervul frenic
 SUP: arcul aortic* + nervul laringeu recurent stâng
 POST: aorta descendenta + nervul vag
 INF: ligamentul pulmonar

* între arcul aortic și artera pulmonară stângă se află ligamentul arterial (ductul
arterial obliterat)
2.PLAMÂNUL DREPT - SITUAȚIE, CONFIGURAȚIE, RAPORTURI,
PROIECȚII

Plămânii sunt organe cavitare, situate de o parte și de alta a mediastinului.

Plămânul drept este mai lat și mai scurt față de plămânul stâng, având un
volum cu aproximativ 200 ml mai mare.

Plămânului i se descriu:

 față costală
 o față medială
 o față diafragmatică (baza)
 un vârf
 2 margini: una anterioară și una inferioară

Raporturile plămânului sunt mediate de pleură.

a. Fața costală

- este convexă
- Vine în raport, prin intermediul pleurei costale, cu coastele, spațiile
intercostale.

b. Fața medială

- este împărțită în 2 segmente

o posterior (mai mic) = partea vertebrală

o anterior (mai mare) = partea mediastinală

Partea vertebrală vine în raport, prin intermediul pleurei costale, cu vertebrele

toracale, vasele intercostale posterioare și lanțul simpatic toracal.

Partea mediastinală are central hilul pulmonar (ce are formă patrulateră la
plămânul )
Pe aceasta față există o serie de depresiuni determinate de structuri anatomice
învecinate.

 anterior de hil – șanțul VCS, ce se continuă superior cu cel al venei

brahiocefalice drepte
 superior de hil – șanțul crosei venei azygos, ce se continuă posterior de
hil cu șanțul venei azygos; anterior de acesta, infrahilar, se află șanțul
esofagului
 anterior și inferior de hil – impresiunea cardiacă (determinată în principal
de atriul drept); În partea inferioară a acestei impresiuni – șanțul VCI.

c. Fața diafragmatică

- este concavă.
- Vine în raport, prin intermediul pleurei diafragmatice și a mușchiului
diafragma cu:

o în dreapta-ficatul
o în stânga-ficatul și fundul stomacului (fornix)

d. Vârful plămânului

- în partea anterioară depășește coasta 1 cu aproximativ 3 cm. Raporturile

sale sunt mediate de cupola pleurală și se realizează cu:

 antero-lateral: mușchii scaleni, plexul brahial, artera subclaviculară

 medial: traheea, esofagul, nervul laringeu recurent
 posterior: ganglionul stelat ce e parte din lanțul simpatic (este situat
între procesul transvers al C7 și colul primei coaste)
IC:

Într-o tumoră la acest nivel (varful plamanului acoperit de domul pleural), toate
aceste elemente pot fi afectate. Simptomele includ:

 tulburări senzitive și de motricitate la nivelul membrului superior (din

cauza comprimării plexului brahial)
 paloarea membrului superior (din cauza comprimării arterei
subclaviculare)
 tulburări de deglutiție (din cauza comprimării esofagului)
 tulburări de fonație = disfonie (din cauza afectării nervului laringeu
recurent)
 sindromul Claude-Bernard-Horner- din cauza afectării ganglionului stelat;
simptomele sunt:

 mioza (pupiloconstricție)
 ptoza pleoapei superioare (lăsarea acesteia din cauza afectării
mușchiului tarsal ce are fibre netede inervate simpatic)
 enoftalmie (de fapt, aparența ochilor înfundați din cauza ptozei
pleoapei superioare)

e. Marginile

- anterioară– situată între fețele costală și medială, pătrunde în recesul

costo-mediastinal pleural.
- inferioară – situată între fețele diafragmatică și costală, pătrunde în
recesul costo-diafragmatic pleural.
3.PLAMÂNUL STÂNG – SITUAȚIE, CONFIGURAȚIE, RAPORTURI,
PROIECȚII

Plămânii sunt organe cavitare, situate de o parte și de alta a mediastinului.

Plămânul drept este mai lat și mai scurt față de plămânul stâng, având un
volum cu aproximativ 200 ml mai mare.

Plămânului i se descriu:

 față costală
 o față medială
 o față diafragmatică (baza)
 un vârf
 2 margini: una anterioară și una inferioară

Raporturile plămânului sunt mediate de pleură.

a. Fața costală

- este convexă
- Vine în raport, prin intermediul pleurei costale, cu coastele, spațiile
intercostale.

b. Fața medială

- este împărțită în 2 segmente

o posterior (mai mic) = partea vertebrală

o anterior (mai mare) = partea mediastinală

Partea vertebrală vine în raport, prin intermediul pleurei costale, cu vertebrele

toracale, vasele intercostale posterioare și lanțul simpatic toracal.

Partea mediastinală are central hilul pulmonar (ce are formă de “rachetă de
tenis cu coada în jos”)
Pe aceasta față există o serie de depresiuni determinate de structuri anatomice
învecinate.

 superior de hil – șanțul crosei aortice, de la care pleacă superior șanțul

arterei subclaviculare stângi, anterior de care uneori se observă și șanțul
arterei carotide comune stângi.
 posterior de hil – șanțul aortei descendente, anterior de acesta putând fi,
infrahilar, și un șanț lăsat de esofag
 anterior și inferior de hil, se afla impresiunea cardiacă (determinată în
principal de ventriculul stâng).

c. Fața diafragmatică

- este concavă.
- Vine în raport, prin intermediul pleurei diafragmatice și a mușchiului
diafragma cu:

o în dreapta-ficatul
o în stânga-ficatul și fundul stomacului (fornix)

d. Vârful plămânului

- în partea anterioară depășește coasta 1 cu aproximativ 3 cm. Raporturile

sale sunt mediate de cupola pleurală și se realizează cu:

 antero-lateral: mușchii scaleni, plexul brahial, artera subclaviculară

 medial: traheea, esofagul, nervul laringeu recurent
 posterior: ganglionul stelat ce e parte din lanțul simpatic (este situat
între procesul transvers al C7 și colul primei coaste)
IC:

Într-o tumoră la acest nivel (varful plamanului acoperit de domul pleural), toate
aceste elemente pot fi afectate. Simptomele includ:

 tulburări senzitive și de motricitate la nivelul membrului superior (din

cauza comprimării plexului brahial)
 paloarea membrului superior (din cauza comprimării arterei
subclaviculare)
 tulburări de deglutiție (din cauza comprimării esofagului)
 tulburări de fonație = disfonie (din cauza afectării nervului laringeu
recurent)
 sindromul Claude-Bernard-Horner- din cauza afectării ganglionului stelat;
simptomele sunt:

 mioza (pupiloconstricție)
 ptoza pleoapei superioare (lăsarea acesteia din cauza afectării
mușchiului tarsal ce are fibre netede inervate simpatic)
 enoftalmie (de fapt, aparența ochilor înfundați din cauza ptozei
pleoapei superioare)

e. Marginile

- anterioară– situată între fețele costală și medială, pătrunde în recesul

costo-mediastinal pleural. Marginea anterioară a plămânului stâng
prezintă incizura cardiacă, inferior de care se află o lamă de țesut
pulmonar numit lingula
- inferioară – situată între fețele diafragmatică și costală, pătrunde în
recesul costo-diafragmatic pleural.
8.VASCULARIZAȚIA NUTRITIVĂ A PLAMÂNULUI. LIMFATICELE
BRONHO-PULMONARE

1. Arterele bronșice - care sunt ramuri din aorta descendentă și sunt una pe
dreapta și două în partea stângă. Însoțesc posterior arborele bronșic pe
care îl vascularizează. Vascularizează de asemenea și pleura viscerală și
pereții vaselor pulmonare.

2. Venele bronșice - preiau sângele venos de la toate structurile

vascularizate de arterele bronșice și îl drenează în sistemul venos azygos
(dreapta- vena azygos; stânga – vena hemiazygos accesorie)

3. Limfatice: 2 tipuri de vase (superficiale și profunde)

a) cele superficiale se află subpleural, preiau limfa de la nivelul părții

superficiale a plămânului și al pleurei viscerale. Drenează în ganglionii
bronho-pulmonari
b) cele profunde însoțesc arborele bronșic și preiau limfa de la acesta,
drenează în ganglionii pulmonari , mai departe în ganglionii
bronhopulmonari

Ganglionii bronhopulmonari drenează în gg traheo-bronșicigg paratraheali

INERVAȚIA e asigurată de plexul pulmonar (împărțit în diviziune anterioară și

posterioară).

Are fibre simpatice postganglionare din ganglionii paravertebrali toracali și fibre

parasimpatice preganglionare din nucleul dorsal al vagului. Fibrele senzitive le
însoțesc pe cele viscero-motorii.
10.PLEURA – DEFINIȚIE, SITUAȚIE, STRUCTURĂ MICROSCOPICĂ,
VASCULARIZAȚIE, INERVAȚIE. RELAȚIA PLEURĂ - PERETE. DUREREA
PLEURALĂ.

Pleura este seroasa care acoperă plămânii și partea corespunzătoare a pereților

cavității toracice; este din 2 foițe (una viscerală și alta parietală) ce se continuă
una cu cealaltă, delimitând între ele cavitatea pleurală).

IC: Cavitatea pleurală devine cavitate reală în situații patologice, caz în care
vorbim despre pneumotorax (acumularea aerului), hemotorax (acumularea
sângelui), hidrotorax (lichid pleural în exces), chilotorax (acumulare de limfă)
sau piotorax (puroi).

Pleura viscerală acoperă plămânul și pătrunde în fisurile interlobare.

Pleura parietală dublează pleura viscerală și se împarte în:

 costală (costo-vertebrală)
 diafragmatică
 mediastinală
 cupola/domul pleural

1. Pleura costală corespunde feței costale și părții vertebrale a plămânului.

Vine în raport cu coastele, spațiile intercostale, vasele toracice interne,
vasele intercostale posterioare, simpaticul toracal și corpul vertebral.
2. Pleura diafragmatică aderă la hemidiafragmul corespunzător și mediază
raportul cu ficatul (dreapta) și cu stomacul și ficatul (stânga).
3. Pleura mediastinală corespunde părții mediastinale a plămânului;
raporturile ei sunt cu:

Pe DREAPTA:

 vena brahiocefalică dreaptă

 VCS și VCI
 vena azygos cu crosa ei
 trunchiul brahiocefalic
 esofag
 trahee
 nervul frenic (merge lateral de vena brahiocefalică și VCS, trecând
anterior de pedicuul pulmonar)
 nervul vag (trece posterior de pediculul pulmonar)
  pericardul (implicit inima)- între pericard și pleură trec nervul frenic cu
vasele pericardofrenice

Pe STÂNGA:

 arcul aortei cu arterele carotida comună stângă și subclaviculară stângă

 vena brahiocefalică stângă
 aorta descendentă
 trahee
 esofag
 nervul frenic
 nervul vag
 nervul laringeu recurent stâng
 pericardul (implicit inima)- între pericard și pleură trec nervul frenici cu
vasele pericardofrenice

4. Cupola/ domul pleural acoperă vârful plămânului și se mulează intim pe

acesta; vine în raport cu:

 antero-lateral: mușchii scaleni, artera subclaviculară, plexul brahial

 medial: trahee, esofag
 posterior: ganglionul stelat (este situat într-o depresiune a membranei
suprapleurale*)

*Membrana suprapleurală = lama de țesut conjunctiv ce unește marginea

medială a coastei 1 cu colul acesteia.

VASCULARIZAȚIA:

 Pleura viscerală are aceeași vascularizație și inervație ca plămânul.

 Pleura parietală are aceeași vascularizație și inervație ca și peretele
toracic:

 arterele -ramuri din arterele intercostale, arterele diafragmatice

 venele- omonime arterelor (drenează în sistemul azygos)
 limfaticele- drenează în ganglionii parietali toracici.

INERVAȚIE- nervii intercostali, nervul frenic

IC: Durerea referită se resimte la nivelul peretelui anterior abdominal, inervat

de nervii intercostali, și părții inferolaterale a gâtului și superolaterale a
umărului (regiune corespunzătoare dermatoamelor C3-C5 ~ frenic)
11.FORMAȚIUNILE PLEURALE - ENUMERARE. RECESUL
COSTOMEDIASTINAL - DESCRIERE ȘI PROIECȚII

DREAPTA: Recesul costo-mediastinal drept se proiectează pe o linie ce începe la

articulația sternoclaviculara dreapta, coboară spre articulația 2 sterno-costală
stângă, merge parasternal la articulația 4 sterno-costală stângă, iar de aici la
articulația 6 sterno-costală dreaptă, de unde se continuă cu proiecția recesului
costo-diafragmatic drept.

STÂNGA: Recesul costo-mediastinal stâng se proiectează pe o linie care începe

de la articulația sterno-claviculară stângă, coboară la articulația 2 sterno-
costală stângă, apoi merge parasternal la articulația 4 sterno-costală stângă,
intersectează coasta 5 stângă la aproximativ 1 cm de stern, coasta 6 la 2 cm de
stern, continuându-se cu proiecția recesului costo-diafragmatic stâng .

În inspir maximal, proiecția marginii anterioare a plămânului se apropie foarte

mult de cea a recesului costo-mediastinal, iar în expir proiecția se face pe o linie
situată la aproximativ 1,5 cm lateral de proiecția recesului costo-mediastinal.

Între liniile de proiecție ale recesurilor costo-mediastinale se delimitează 2

regiuni triunghiulare:

trigonul timic (cu vârful la articulația 2 sterno-costală stângă și baza la baza

manubriul sternal); este zona în care timusul/ resturile lui vin în raport cu
peretele toracic anterior.

trigonul pericardic (cu vârful la articulația 4 sterno-costală stângă); este locul

în care pericardul vine în raport direct cu peretele toracic anterior.

12.FORMAȚIUNILE PLEURALE - ENUMERARE. RECESUL

COSTODIAFRAGMATIC - DESCRIERE ȘI PROIECȚII

Proiecția recesului costo-diafragmatic se face pe o linie ce intersectează:

  coasta 7 pe linia medio-claviculară
 coasta 8 pe linia axilară anterioară
 coasta 9 pe linia axilară medie
 coasta 10 pe linia axilară posterioară
 coaste 11 pe linia scapulară
 coasta 12 pe linia paravertebrală

Între linia de proiecție a acestui reces și linia de proiecție a marginii inferioare a

plămânului există în expir o diferență de aproximativ 9 cm, iar în inspir maximal
3-4 cm.

13.LIGAMENTUL PULMONAR - DESCRIERE. BAZA ANATOMICĂ A

SINDROAMELOR PLEURALE - PNEUMOTORAX, HIDROTORAX,
HEMOTORAX, CHILOTORAX. CORELATII CLINICE.
Ligamentul pulmonar e format de pleura mediastinală și se extinde între fața
medială a plămânului și esofag; are formă triunghiulară, cu vârful spre hilul
pulmonar și baza la mușchiul diafragma, rolul său fiind de a stabiliza pediculul
pulmonar și lobul inferior în timpul mișcărilor respiratorii.

La trecerea de la pleura costală la cea mediastinală se formează un fund de sac

= recesul costo-mediastinal în care pătrunde marginea anterioară a plămânului.
Între pleura costală și diafragm se afla alt fund de sac = recesul costo-
diafragmatic, în care intra marginea inferioară a plămânului. Acestea permit
expansionarea plămânilor în timpul inspirului.

Intre pleura parietala si cea viscerala se delimiteaza cavitatea pleurala- virtuala,

continand o lama fina de lichid pleural. In conditii patologice, in cavitatea
pleurala se pot acumula diverse lichide/aercavitate reala

 daca se acumuleaza aerpneumotorax

 daca se acumuleaza lichid seroshidrotorax
 daca se acumuleaza sangehemotorax
 daca se acumuleaza limfachilotorax
 daca se acumuleaza puroipiotorax

14.RAPORTURILE DOMULUI PLEURAL - CORELATII CLINICE

CUPOLA/ DOMUL PLEURAL acoperă vârful plămânului și se mulează intim pe

acesta; vine în raport cu:
  antero-lateral: mușchii scaleni, artera subclaviculară, plexul brahial
 medial: trahee, esofag
 posterior: ganglionul stelat (este situat într-o depresiune a membranei
suprapleurale*)

*Membrana suprapleurală = lama de țesut conjunctiv ce unește marginea

medială a coastei 1 cu colul acesteia.

Implicații clinice:

Într-o tumoră la acest nivel (varful plamanului acoperit de domul pleural), toate
aceste elemente pot fi afectate. Simptomele includ:

 tulburări senzitive și de motricitate la nivelul membrului superior (din

cauza comprimării plexului brahial)
 paloarea membrului superior (din cauza comprimării arterei
subclaviculare)
 tulburări de deglutiție (din cauza comprimării esofagului)
 tulburări de fonație = disfonie (din cauza afectării nervului laringeu
recurent)
 sindromul Claude-Bernard-Horner- din cauza afectării ganglionului stelat;
simptomele sunt:

 mioza (pupiloconstricție)
 ptoza pleoapei superioare (lăsarea acesteia din cauza afectării
mușchiului tarsal ce are fibre netede inervate simpatic)
 enoftalmie (de fapt, aparența ochilor înfundați din cauza ptozei
pleoapei superioare)

Proiecția vârfului plămânului și implicit a cupolei pleurale se face pe o linie

oblica ce începe la articulația sterno-claviculară și ajunge la procesul spinos T2,
trecând prin partea cea mai medială a fosei supraclaviculare.

15.MEDIASTINUL – DEFINIȚIE, TOPOGRAFIE. IMPLICAȚII CLINICE ALE

DEPLASĂRILOR MEDIASTINALE - BAZA ANATOMICĂ
Mediastinul – o regiune topografică situată în partea centrală a cavității
toracice.

Delimitare:

 ANTERIOR: stern (și articulațiile cu cartilajele costale)

 POSTERIOR: coloana toracică
 LATERAL: pleurele mediastinale
 SUPERIOR: apertura toracică superioară
 INFERIOR: mușchiul diafragma

Mediastinul este împărțit de planul transversal care unește unghiul sternal cu

fața inferioară a T4, în parte superioară și parte inferioară, aceasta din urmă
fiind divizată la rândul ei în regiunile anterioară, mijlocie și posterioară, prin
planurile tangente la fețele anterioară și posterioară ale pericardului.

Structurile anatomice de la nivelul mediastinului sunt solidarizate de țesutul

conjunctiv lax, formând blocul mediastinal, care are o mare mobilitate

IC:

- în procesele patologice, mediastinul se poate deplasa fie pe partea opusă

leziunii (tumori care apasă pe bloc), fie de aceeași parte (atelectazie
pulmonară = lipsa aerului in alveole- ex prin obstrucția unei bronhii).
- Datorită raporturilor de strânsă învecinare între structurile anatomice
mediastinale, un proces patologic la acest nivel asociază tulburări de
deglutiție, respiratorii, de fonație și hemodinamice.

16.MEDIASTINUL SUPERIOR. DELIMITĂRI ȘI CONȚINUT.

Delimitare:
  anterior-manubriul sternal
 posterior-vertebrele T1-T4
 lateral-pleura mediastinală
 superior- apertura toracică superioară
 inferior- planul transversal ce unește unghiul sternal cu fața inferioară a
T4

Conținut:

 originea mușchilor sternohioidian și sternotiroidian

 timus (sau resturile lui)
 venele brahiocefalice cu prima parte a VCS și crosa venei azygos (care
merge dinspre posterior spre anterior)
 arcul aortic cu ramurile lui
 trahee
 esofag
 canalul toracic și ganglioni limfatici
 nervii frenici
 nervii vagi
 nervii cardiaci
 nervul laringeu recurent stâng
 simpaticul toracal

17.MEDIASTINUL ANTERIOR ȘI MIJLOCIU. DELIMITĂRI ȘI CONȚINUT.

A. MEDIASTINUL ANTERIOR:
 Delimitare:

 anterior-corpul sternal
 posterior- planul tangent la fața anterioară a pericardului
 lateral- pleura mediastinală
 superior- planul ce unește unghiul sternal cu fața inf. a vertebrei T4

Conținut:

 Ramuri din artera toracică internă

 Ligamente sternopericardice
 Ganglioni limfatici
 Timus (la copil)

B. MEDIASTINUL MIJLOCIU

Delimitare:

 anterior -planul tangent la fața anterioară a pericardului

 posterior-planul tangent la fața posterioară a pericardului
 lateral- pleura mediastinală
 sup- planul care unește unghiul sternal cu fața inf a vertebrei T4
 inf-diafragma

Conținut:

 Inima cu pericardul
 Ultima parte a VCS și porțiunea terminală a VCI
 Aorta ascendentă
 Trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare
 Venele pulmonare
 Bronhiile principale
 nervii frenici (merg cu vasele pericardo-frenice între pericard și pleura
mediastinală corespunzătoare)
 nervii cardiaci ce intră în alcătuirea plexului cardiac
 ganglioni limfatici

18.MEDIASTINUL POSTERIOR. DELIMITĂRI ȘI CONȚINUT.

Delimitare:

 anterior- planul tangent la fața posterioară a pericardului

  posterior -vertebrele T5-T12
 lateral-pleura mediastinală
 superior- planul care unește unghiul sternal cu fața inf a T4
 inferior-diafragma

Conținut:

 esofag + plexul esofagian format de nervii vagi

 aorta descendentă + canalul toracic
 sistemul azygos
 lanțurile simpatice + nervii splanhnici
 ganglioni limfatici

19.PERICARDUL FIBROS ȘI SEROS-DEFINIȚIE, SITUAȚIE, RAPORTURI,

STRUCTURĂ MICROSCOPICĂ, INERVAȚIE

=sacul fibro-seros în care se află inima și vasele mari ce vin și pleacă de la inimă
-este format din 2 părți: fibroasă și seroasă.

ROLURILE PERICARDULUI:

1. Fixarea și menținerea poziției inimii (pentru a limita mișcarea)

2. Limitare a expansiunii peretelui inimii
3. Impiedicarea frecării ca urmare a mișcării inimii

A. PERICARDUL FIBROS

- e situat periferic, este ancorat de pereții toracici prin ligamentele

sterno-pericardice, vertebropericardice și frenicopericardice; i se
descriu o bază, un vârf și 4 fețe.

 Varful: corespunde feței diafragmatice a inimii și vine în raport cu centrul

tendinos al diafragmului care îi mediază raportul cu ficatul și fornixul
gastric
 Baza: e situat superior și ajunge pe VCS până imediat sub deschiderea
crosei venei azygos, pe aorta până sub originea trunchiului brahiocefalic,
pe trunchiul pulmonar până sub bifurcația acestuia. Drept urmare, ultima
parte a VCS, aorta ascendentă și TP se află intrapericardic, dar și partea
terminală a vv pulmonare și VCI.
 Fața anterioară: în dreptul feței sternocostale a inimii; vine în raport cu
peretele anterior toracic (direct sau prin intermediul recesurilor
costomediastinale)
 Fața laterală: în raport cu pleura mediastinală; între pericard și pleură,
trec nervul frenic și vasele pericardofrenice.
 Fața posterioară: corespunde bazei inimii și vine în raport cu esofagul și
plexul esofagian, dar și cu aorta descendentă. Aceasta față prezintă
orificiile venelor pulmonare și a VCI.

B. PERICARDUL SEROS

- are 2 foițe: viscerală și parietală, ce se continuă una cu cealaltă și

delimitează între ele o cavitate virtuală numită cavitate pericardială.
 Foița viscerală aderă la peretele cardiac, formând epicardul, în timp
ce foița parietală aderă la fața internă a pericardului fibros.

IC:

Tamponada cardiacă: acumulare excesivă de lichid în cavitatea pericardică -

datorită inextensibilității pericardului fibros, acumularea fluidului în cavitatea
pericardică determină compresiune pe inimă și insuficiență ventriculară
consecutivă

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA:

- Foița viscerală a pericardului seros are aceeași vascularizație și

inervație cu inima
- Foița parietală și pericardul fibros sunt vascularizate de ramuri
pericardice din aorta descendentă, artera toracică internă, arterele
esofagiene, arterele bronșice, arterele diafragmatice/frenice
superioare; venele drenează în sistemul venos azygos; vasele limfatice
drenează în ganglionii mediastinali
- Inervația e asigurată de fibre din nervii frenici, vagi și din simpaticul
toracal (efect vasomotor).

IC:

Deoarece este inervat de nervii frenici, durerea referită se resimte inferolateral

la gât și superolateral la umăr.

20.SINUSURILE PERICARDICE.. NIVELUL DE INSERȚIE A PERICARDULUI

PE MARILE VASE.
La locul unde cele 2 foițe se reflectă se formează sinusurile pericardice la
delimitarea cărora participă pediculul arterial format de aorta ascendentă și TP,
respectiv pediculul venos format din venele cave și pulmonare.

Sinusul transvers

- este delimitat anterior de pediculul arterial, posterior de atriul stâng

și superior de artera pulmonară dreaptă
- Intrarea în acest sinus se face în dreapta prin orificiul dintre aorta
ascendentă și VCS, iar în stânga prin orificiul dintre auriculul stâng și
TP, inferior față de artera pulmonară stângă.

Sinusul oblic

- se evidențiază ridicând cu 2 degete vârful inimii și mergând pe fața

diafragmatică spre baza inimii.
- Delimitare:

 anterior = atriul stâng

 la dreapta = vene pulmonare drepte
 la stânga = vene pulmonare stângi
 superior = liniile de reflexie a pericardului întins între venele
pulmonare superioare
 posterior = pericardul fibros cu fața parietală a celui seros

IC:

Aceste sinusuri sunt utile pentru a facilita abordul în chirurgia cardiovasculară

21.PROIECȚIA PERICARDULUI. DUREREA PERICARDICĂ. BAZA

ANATOMICĂ A TAMPONADEI CORDULUI. REPERE ANATOMICE
PENTRU PUNCTIA PERICARDULUI.
Proiecția pericardului se face într-o regiune particulară obținută prin unirea a 4
puncte cu linii ușor convexe spre exterior:

 SUP dreapta: Cartilajul costal (coasta) 2 drept la 2 cm de stern

 INF dreapta: Cartilajul costal (coasta) 6 drept la 2 cm de stern
 SUP stânga: articulația 1 sterno-costală stângă
 INF stânga: spațiul intercostal 5 stâng pe linia medio-claviculară

In regiunea corespunzătoare trigonului pericardic între recesurile costo-

mediastinale se realizează pericardocenteza=puncția pericardică(utilă
terapeutic, în caz de tamponadă/ diagnostic pentru obtinerea unei probe de
lichid pericardic în vederea analizei lui). Această puncție se face în unghiul
infrasternal stâng sau în spațiile 5-6 intercostale stângi parasternal.

IC:

Tamponada cardiacă: acumulare excesivă de lichid în cavitatea pericardică -

datorită inextensibilității pericardului fibros, acumularea fluidului în cavitatea
pericardică determină compresiune pe inimă și insuficiență ventriculară
consecutivă

22.CONFIGURAȚIA EXTERNĂ A CORDULUI

Prezintă 3-4 fețe, o margine dreaptă, o bază și un vârf.

1. FAȚA STERNOCOSTALĂ (privește anterior)

 - este formată din ventricule (mai ales cel DREPT) și cele două 2 auricule:
cel drept, de forma triunghiulară, acoperă aorta ascendentă, iar cel
stâng, în formă de creastă de cocoș, se află în contact cu Trunchiul
Pulmonar(TP); atriul stâng este acoperit de pediculul arterial, format de
aorta ascendentă și trunchiul pulmonar
- prezintă șanțurile interventricular anterior și coronar (atrioventricular)

 Șanțul interventricular anterior- pornește de la stânga TP și are

traiect descendent, încrucișând marginea dreaptă în apropierea
vârfului; șanțul conține artera interventriculară anterioară (ramură
din artera coronară stângă) și vena mare a inimii.
 Șanțul coronar (atrioventricular)- e împărțit de emergența
pediculul arterial în segmentele drept și stâng

 segmentul drept: începe de la dreapta TP, merge inferior de

auriculul drept, încrucișează marginea dreaptă a inimii și se
termină pe fața diafragmatică; prin acest șanț trec artera
coronară dreaptă și vena mică a inimii.
 segmentul stâng: începe de la stânga TP, merge sub
auriculul stâng pe fața pulmonară și ajunge pe fața
diafragmatică unde se continuă cu segmentul precedent; în
acest șanț, se află artera circumflexă a inimii (ramură din
artera coronară stângă) și vena mare a inimii.

Prin intermediul pericardului, fața sternocostală a inimii vine în contact cu

peretele anterior al toracelui -raportul este mediat de recesurile pleurale
costomediastinale și marginile anterioare ale plămânilor, excepție făcând
regiunea trigonului pericardic unde acest raport este direct

2. FAȚA DIAFRAGMATICĂ

- este formată de ventricule (în special cel stâng)

- prezintă posterior șanțul coronar, la nivelul căruia, în segmentul stâng se
află sinusul coronar.
- la limita dintre ventricule, se află șanțul interventricular posterior, la
nivelul căruia trec artera interventriculară (ramură a arterei coronare
drepte) și vena medie a inimii.

Prin intermediul pericardului și al diafragmei, inima se afla în raport cu lobul

stâng al ficatului și cu fundul stomacului (fornix).

3. FAȚA PULMONARĂ (stângă)

 - Se află între fața sternocostală și cea diafragmatică
- este formată de cavitățile stângi ale inimii (în principal ventriculul stâng)
- pe această față se observă segmentul stâng al șanțului coronar.

Prin intermediul pericardului și al pleurei, inima are raport cu fața medială a

plămânului stâng, unde lasă “IMPRESIUNEA CARDIACĂ”; între pericard și pleură
coboară nervul frenic și vasele pericardofrenice.

4. BAZA INIMII

- privește posterior, superior și la dreapta

- este formată în principal de atriul stâng; partea corespunzătoare atriului
drept se numește și “fața pulmonară dreapta”, ea venind în raport cu
fața mediastinală a plămânului drept-între pericard și pleură coboară
nervul frenic drept împreună cu vasele pericardofrenice.
- atriul stâng vine în raport, prin intermediul pericardul, cu esofagul, pe
care îl amprentează (proemină) în caz de stenoză mitrală.
- la baza inimii se văd orificiile venoase care sunt dispuse sub forma literei
T întors. Brațul lung, orizontal, se întinde între venele pulmonare stângi și
drepte, iar cel scurt, vertical, între venele cave.

5. MARGINEA DREAPTA

- corespunde ventriculului drept și ține de la orificiul venei cave inferioare

până la vârful inimii.

6. VÂRFUL INIMII (aparține VS)

- privește anterior, inferior și la stânga; vine în raport cu peretele toracic în

spațiul intercostal 5 stâng pe linia medio-claviculară.

23.RAPORTURILE CORDULUI

1. FAȚA STERNOCOSTALĂ (privește anterior)

Prin intermediul pericardului, fața sternocostală a inimii vine în contact cu

peretele anterior al toracelui -raportul este mediat de recesurile pleurale
costomediastinale și marginile anterioare ale plămânilor, excepție făcând
regiunea trigonului pericardic unde acest raport este direct
 2. FAȚA DIAFRAGMATICĂ

Prin intermediul pericardului și al diafragmei, inima se afla în raport cu lobul

stâng al ficatului și cu fundul stomacului (fornix).

3. FAȚA PULMONARĂ (stângă)

Prin intermediul pericardului și al pleurei, inima are raport cu fața medială a

plămânului stâng, unde lasă “IMPRESIUNEA CARDIACĂ”; între pericard și pleură
coboară nervul frenic și vasele pericardofrenice.

4. BAZA INIMII

- privește posterior, superior și la dreapta

- este formată în principal de atriul stâng; partea corespunzătoare atriului
drept se numește și “fața pulmonară dreapta”, ea venind în raport cu
fața mediastinală a plămânului drept-între pericard și pleură coboară
nervul frenic drept împreună cu vasele pericardofrenice.
- atriul stâng vine în raport, prin intermediul pericardul, cu esofagul, pe
care îl amprentează (proemină) în caz de stenoză mitrală.

5. MARGINEA DREAPTA

- corespunde ventriculului drept și ține de la orificiul venei cave inferioare

până la vârful inimii.

6. VÂRFUL INIMII (aparține VS)

- privește anterior, inferior și la stânga; vine în raport cu peretele toracic în

spațiul intercostal 5 stâng pe linia medio-claviculară.

36.PROIECȚIA CORDULUI. ARIILE DE MATITATE. FOCARE DE

AUSCULTAȚIE. CONTURUL RADIOLOGIC AL CORDULUI

Proiecția inimii se face într-o regiune patrulateră obținută prin unirea a 4

puncte:

1. SUP dreapta: Cartilajul costal (coasta) 3 dreapta la 1 cm de stern

 2. INF dreapta: Cartilajul costal (coasta) 6 dreapta la 1 cm de stern
3. SUP stânga: spațiul intercostal 2 stâng la 1 cm de stern
4. INF stânga: spațiul intercostal 5 stâng pe linia medio-claviculară

In zona corespunzătoare trigonului pericardic (aria matității absolute) se

realizează puncția cardiacă la nivelul spațiului intercostal 4 sau 5 parasternal
(pentru a evita lezarea altor structuri învecinate)

Focarele de Auscultație – Locurile unde se percep cel mai bine zgomotele

închiderii valvelor inimii (NU corespund proiecției pe peretele anterior toracic
ale acestor valve)

Orificiul AORTIC – spațiul 2 intercostal drept parasternal

Orificiul PULMONAR – spațiul 2 intercostal stâng parasternal

Orificiul MITRAL – spațiul 5 intercostal stâng pe linia medio-claviculară

Orificiul TRICUSPID – spațiul 5 intercostal stâng lângă stern/ retrosternal sau

la baza procesului xifoid.

44.GRANIȚA TORACOABDOMINALĂ - TOPOGRAFIE, DESCRIERE,

COMUNICĂRI ÎNTRE REGIUNI, REGIMUL LIMFATIC.

Granița toraco-abdominală are conturul osos, delimitat de:

 anterior – procesul xifoid

 posterior-vertebra T12
  lateral- ultima pereche de coaste + rebordul costal

Această apertură e închisă de mușchiul diafragma, format dintr-un centru

tendinos și o parte periferică, musculară. Diafragmul se împarte în
hemidiafragm drept și stâng, al căror punct cel mai înalt este coasta 5 (dreapta)
și spațiul intercostal 5 (stânga).

Mușchiul diafragma prezintă regiuni prin care trec elemente anatomice între
cavitatea toracică și cavitatea abdominală:

1. Hiatusurile lombo-costale și sterno-costale

- sunt între părțile musculare cu origini diferite; prin ele pot apărea
hernieri ale organelor (cel mai frecvent implicat – colonul
transvers)

2. Hiatusul aortic (nivel T12)

- trec aorta descendentă + canalul toracic

3. Hiatusul esofagian (nivel T10)

- trec esofagul + fibrele vagale

- Lărgirea acestuia poate duce la apariția HERNIEI HIATALE
(stomacul ~ frecvent fundul stomacului ascensionează în cavitatea
toracică)

4. Hiatusul venei cave inferioare (nivel T8)

- trece vena cavă inferioară

5. Spații foarte mici între fibrele părții lombare a mușchiului diafragma

- trec lanțul simpatic, nervii splanhnici, vena azygos și vena hemiazygos.

Implicații clinice (IC)

 hernierea organelor prin lărgirea hiatusurilor

 hiatusurile permit propagarea proceselor infecțioase între cavitățile
abdominală și toracică. în plus, la nivelul mușchiului diafragma există
numeroase vase limfatice care stabilesc conexiunea între limfaticele
regiunii toracice și celei abdominale, facilitând metastazarea
  forma boltită a mușchiului diafragma face ca un traumatism în partea
inferioară a toracelui să afecteze atât cavitatea toracică, cât și pe cea
abdominală

45.GRANIȚA TORACOCERVICALĂ - TOPOGRAFIE, DESCRIERE,

COMUNICĂRI ÎNTRE REGIUNI, REGIMUL LIMFATIC

=Apertura cervicală, are aspect reniform

Delimitare:

 anterior- manubrium sternal cu incizura jugulară

  posterior-vertebra T1
 lateral- marginea medială a primei coaste

Acest orificiu permite comunicarea largă dintre regiunea cervicală și cavitatea

toracică. Prin ea trec de la gât spre torace:

 Trahee
 Esofag
 Nervul Vag (X)
 Nervii frenici
 Lanțurile simpatice
 Nervii cardiaci cervicali
 Venele brahiocefalice
 Tiroida (patologic – “gușă plonjată”)

Trec din cavitatea toracică spre gât:

 Ramurile arcului aortic

 Nervul laringeu recurent stâng
 Canalul toracic
 Vârfurile plămânilor (depășesc cu aproximativ 3 cm coasta 1. (IC: De
aceea, o tumora de vârf pulmonar poate afecta plexul brahial în partea
supraclaviculară)