Examinarea toracelui

LP Chirurgie
An III
 Generalităţi
Anatomotopografic, toracele reprezintă
segmentul cranial al trunchiului
Este delimitat de abdomen prin diafragm şi
comunică direct cu regiunea gâtului prin
apertura toracică cranială, delimitat de un
plan virtual situat la nivelul vertebrei T1, al
primei coaste şi al manubriului sternal
Este compus dintr-un conţinător (cutia
toracică) şi un conţinut, dispus în regiunile
laterale (pleuropulmonare) şi regiunea
mediană (mediastinală)
 Linii de orientare
Linia mediană anterioară (mediosternală) –
uneşte incizura jugulară cu apendicele xifoid
Linia medioclaviculară – coboară la jumătatea
claviculei prin papila mamară
Linia axilară – se trasează din vârful axilei
Linia mediană posterioară – trece vertical prin
procesele spinoase T1-T12
Linia scapulară – trece prin marginea
vertebrală a omoplatului
 Linii convenţionale de orientare
Linii verticale :
Linia sternală – prin marginile sternului
Linia parasternală – la jumătatea
distanţei dintre liniile mediosternală şi
medioclaviculară
Linia axilară anterioară – porneşte din
unghiul brahi-pectoral
Linia axilară posterioară – porneşte din
unghiul brahi-scapular
Linia costovertebrală – trece prin
articulaţiile costo-vertebrale
Negru
L. Mediosternală

Roşu
L.
Medioclaviculară

Albastru
L. Parasternală

Galben
L. Axilară
anterioară

Verde
L. Sternală
Negru
L. Mediană
posterioară

Roşu
L. Scapulară

Albastru
L. Costovertebrală

Galben
L. Axilară posterioară
 Linii convenţionale de orientare
Linii orizontale :
Linia claviculară – trece prin cele două clavicule
Linia bimameleonară – uneşte cele două mameleoane
Linia xifoidiană – intersectează baza apendicelui xifoid
Linia subcostală – prin punctele cele mai declive ale
marginii inferioare a cutiei toracice
Linia cervico-toracică – constituie limita inferioară a
gâtului şi trece prin C7
Linia bispinoscapulară – prin extremităţile mediale ale
spinei omoplatului
Linia bianguloscapulară – prin unghiul inferior al
scapulei
Negru
L. Claviculară

Roşu
L. Bimameleonară

Albastru
L. Xifoidiană

Galben
L. Subcostală
Negru
L. Bispinoscapulară

Roşu
L. bianguloscapulară
 Repere osoase
Incizura jugulară a sternului – corespunde
marginii inferioare a celei de-a doua vertebre
toracice
Unghiul Louis :
 Corespunde marginii inferioare a celei de-a patra
vertebre toracice
 La nivelul său se găseşte articulaţia coastei II cu sternul
 Corespunde în profunzime bifurcaţiei traheei şi locului
unde începe anterior arcul aortic
Se pot palpa claviculele, apofizele spinoase
ale vertebrelor toracice, unghiul inferior,
marginea vertebrală şi spina scapulei
 Regiunile anatomo-
topografice
Regiunea anterioară : cuprinsă între liniile
mediosternală şi axilară anterioară
 Este împărţită de o linie orizontală ce trece prin
marginile inferioare ale m. pectorali în regiunea
mamară/pectorală (superior) şi
hipocondrică/infrapectorală (inferior)
Regiunea laterală : cuprinsă între liniile axilară
anterioară şi axilară posterioară
Regiunea posterioară : cuprinsă între liniile
axilară posterioară şi mediană posterioară
 Este împărţită de linia bianguloscapulară într-o regiune
scapulară (superior) şi una infrascapulară (inferior)
 Regiuni “de referinţă”
 Regiunea sternală – corespunde sternului
 Regiunea infraclaviculară – situată sub claviculă şi limitată
de o linie curbă care trece la nivelul coastei a doua
 Regiunea clavi-delto-pectorală – de formă triunghiulară
situată lateral de regiunea infraclaviculară între os şi cei doi
muşchi
 Regiunea mamară – situată situată sub regiunea
infraclaviculară şi mărginită inferior de marginea marelui
pectoral
 Regiunea hipocondrică – sub regiunea mamară, limitată
inferior de arcul costal
 Regiunea scapulară – corespunde omoplatului şi este
împărţită de spina scapulei într-o regiune supra şi
infraspinoasă
 Regiunea laterală toracică rămâne nedivizată având o
 Inspecţie
Se examinează bilateral : fosele supra şi
subclaviculare, regiunea pectorală, regiunea
axilară, rebordul costal şi unghiul costovertebral
Tipuri de torace :
 Astenic – unghiul rebordului costal e ascuţit, coastele înclinate,
apendicele xifoid uşor proeminent
 Emfizematos – diametrul antero-posterior mai mare decât cel
transversal, coastele orizontalizate, gâtul pare scurt şi înfundat
în umeri
 În pâlnie (pectus excavatum) – prezintă o înfundare a feţei
anterioare ce interesează atât corpul sternal cât şi cartilajele
costale; deformarea poate fi prezentă median sau paramedian
 Torace în carenă (pectus carinatum) – inversul celui anterior,
caracterizat prin împingerea sternului către înainte;
deformarea poate fi mediană sau paramediană
 Inspecţie
 Torace cifotic – creşterea curburii cervicodorsale
 Torace cifoscoliotic – atât o deformare în sens antero-
posterior cât şi în sens lateral a coloanei vertebrale
 Torace retractat unilateral – fracturi costale multiple,
empieme toracice, toracoplastii
 Torace înfundat – ca urmare a traumatismelor toracice
ce produc cel puţin două linii de fractură
 Voletul costal – presupune o fractură dublă verticală a
două sau mai multor coaste vecine
 Bombări patologice – în colecţii pleurale, TU osoase sau
musculare
Empiemul de necesitate, abcese parietale,
costocondrite, cicatrici postoperatorii
Torace
emfizematos
Pectus
excavatum
Pectus excavatum
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Pectus carinatum
Pectus carinatum
Pectus carinatum
Cifoză
Cifoză
Scolioză
Scolioză
 Percuţie
Sonoritate pulmonară – scade
sau dispare în cazul colecţiilor
pleurale, creşte în toracele
emfizematos
Determinarea matităţii
cardiace
Mobilitatea diafragmului –
dispare în leziuni ale
 Palpare
Freamăt pectoral – 33
Emfizem subcutanat – prezenţa aerului în
ţesutul celular subcutanat ca urmare a unor
traumatisme cu leziuni de căi respiratorii
Crepitaţii osoase – capetele coastelor
fracturate, în timpul mişcărilor respiratorii,
dau naştere unor crepitaţii rugoase, dure
Tumori
Auscultaţie
Murmur vezicular
Raluri bronşice : ronflante, sibilante,
crepitante, subcrepitante, wheezing
 Drenajul pleural

Realizează o comunicare între

cavitatea pleurală și exterior, prin
intermediul unui tub de dren, în
vederea evacuării diferitelor
colecții aeriene, lichidiene sau
mixte
 Drenajul pleural
Indicații de urgență
Traumatisme toracice, sindroame
de compresiune endotoracică
Pneumotoraxul posttraumatic
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă)
Hemotoraxul posttraumatic
Hemopneumotoraxul
Voletele costale mobile cu respirație
paradoxală
Pneumotoraxul spontan
Drenajul pleural
Indicații curative
Pleurezii purulente cu sau fără fistulă
bronșică
Stafilococii pleuropulmonare la copii
Pleurezii sero-fibrinoase
Pleurezii tuberculoase acute
TU bronhopulmonare complicate cu
pleurezii serocitrine sau hemoragii
pleurale abundente
Cavități restante după rezecții pulmonare
Fluidotorace stâng
Fluidotorace parțial drept
Fluidotorace drept masiv
Pneumotorace drept masiv
 Drenajul pleural
Materiale necesare
Tuburi de dren – din cauciuc sau
material plastic
Sistem de tuburi conectoare
Ansamblu de recipiente colectoare
Materiale pentru anestezie locală
Pansamente, câmpuri sterile
Bisturiu, pense chirurgicale, Pean
Materiale de sutură
Drenuri toracice
 Tipuri de drenaj pleural

Drenaj cu valvă Heimlich

Utilizare limitată, în special în unitațile
TI
Recomandată în caz de pneumotorax,
tratați în ambulatoriu
Folosește o valvă unidirecțională,
atașată la un recipient colector din
material plastic
În timpul inspirului, valva rămîne
închisă și se deschide în expir,
Valvă Heimlich
 Tipuri de drenaj pleural
Drenajul cu un singur recipient
colector (Bülau)
Utilizează un singur recipient colector din sticlă,
prevăzut cu două tuburi: unul lung, ce pătrunde
în borcan până aproape de fundul acestuia și
unul scurt care intră aprox 5 cm în borcan
 În borcan se introduce soluție antiseptică astfel
încât orificiul tubului lung să fie la 2-3 cm sub
nivelul lichidului
Dezavantaje: în caz de colecție lichidiană
concomitentă, evacuarea aerului este
îngreunată prin creșterea nivelului lichidului
Drenaj pleural cu un singur
recipient
 Tipuri de drenaj pleural
Drenaj pleural cu 2 recipiente
(Beclaire)
Utilizează două recipiente colectoare
interconectate: lichidul se acumulează în
primul borcan, iar aerul, prin sistemul de
tuburi ajunge în cel de-al doilea borcan
Prin aplicarea unei surse de aspirație, se
transformă în drenaj aspirativ
Dezavantaje: nu poate fi controlată puterea de
aspirație, putând duce la leziuni pulmonare
 Tipuri de drenaj pleural
Drenaj cu 3 recipiente colectoare
interconectate
Permite controlul presiunii de aspirație
prin intermediul celui de-al treilea borcan
Nivelul lichidului din borcanul 3 este
variabil în funcție de puterea de aspirație
dorită
Presiunea de aspirație este dată de
diferența nivelelor lichidiene din
borcanele 2 și 3
Drenaj cu 3 recipiente
Drenaj pleural tricameral
Tehnica
Pacientul în decubit dorsal cu membrul superior de
partea afectată în abducție
Se reperează locul viitoarei pleurostomii (spațiul IV-V
IC pe linia axilară medie)
Se badijonează tegumentul cu soluție antiseptică
Înfiltrarea anestezicului local strat cu strat, inclusiv a
pleurei
Incizie de 2-3 cm și disocierea boantă a planurilor sau
utilizarea trocarului
Introducerea tubului de dren
Verificarea poziționării corecte și fixarea acestuia
Racordarea la sistemul colector
Radiografie de control
Drenaj pleural
Control radiologic postdrenaj
 Incidente și accidente
Poziționare necorespunzătoare
Smulgerea tubului de dren
Emfizem subcutanat
Edem pulmonar
Lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal
Lezarea plămânului, inimii sau organelor
intraabdominale
Infecții localizate sau generalizate
Sincopă vagală