Anatomia, clasificarea i tratamentul leziunilor inelului pelvin

Croitor Gheorghe

USMF

Fractura pelvin

Fractura pelvin este o leziune a structurilor osoase pelviene, care de regul necesit o for subustanial aa ca cea a autovehicolului n accidental rutier sau cderea de la nlime mare. Din cauza forelor implicate fracturile pelvine implic des leziunea organelor pelvine

Frecvena:

fracturile pelvine reprezint 3 - 5% din toate fracturile scheletale incluznd fracturile prin smulgere i cele fr ntreruperea continuitii fracturile de bazin reprezint 20% n cadrul politraumatismelor, cu predominen la sexul masculin.

Leziuni asociate

liziuni abdominale 25-30% (rupturi de ficat, rinichi, diafragm, dezinseria de mezenter, ruptur de intestin); leziuni craniene 40-50% leziuni toracice 60% leziuni osoase ale membrelor 80-85% leziuni urinare 12-15% leziuni cardio-vasculare 6-10%

Mortalitate - Morbiditate

Rata total de mortalitate este de 10% la aduli i 5% la copii. Hemoragiile pelvine sunt cauza direct a decesului la mai mult de pacieni cu fracturi pelvine. Hemoragia retroperitoneal i infecia secundar sunt cauza principal de deces a pacienilor cu fracturi pelvine. Dac hipotensiunea este prezent la internare rata mortalitii ajunge la 50%. Dac fractura este deschis rata mortalitii atinge 30%.

Anatomia

Bazinul osos este compus din dou oase iliace unite nainte prin simfiza pubian, iar napoi prin sacrum, realiznd o ogiv pe care se sprijin trunchiul prin intermediul articulaiei lombo-sacrate.

Anatomia

Simfiza pubian este o amfiartroz, cu mobilitate mic, cu ligamente foarte puternice, care are rol important n neutralizarea forelor de compresiune. Spaiul simfizei pubiene < 5 mm Mobilitatea ei este crescut la sfritul graviditii datorit imbibiiei esterogenice permind mrirea diametrului bazinului n timpul naterii.

Anatomia

Cele dou articulaii sacroiliace au o morfologie i mijloace de unire (ligamente) adaptate la neutralizarea forelor verticale de forfecare. n aceste articulaii au loc micri de mutaie i contramutaie, a cror amplitudine este mic dar variabil pentru fiecare individ. Articulaia SI 2-4 mm

Sacrul

Incidena descendent Cheie de bolt reversat unde forele de compresie mping sacrul anterior Incidena ascendent Cheia de bolt adevrat compresia zvorte sacrul n inelul pelvin Micri rotatorii mici n timpul mersului

Inelul pelvin

Fr stabilitate inerent Ligamentele confer stabilitate bazinului

Ligamentele importante n stabilizare

Sacroiliac posterior Sacroiliac anterior Ligamentele iliolumbare Sacrospinos Sacrotuberos

Ligamentele posterioare

Lig. SI anterioare limiteaz rotaia extern Lig. SI posteroare i intraosoase stabilitate posterioar prin banda de tensiune (cea mai puternic n organism) Ligamentele iliolombare augmenteaz complexul posterior

Sacrotuberos (de la sacrul posterior vertical spre tuberozitatea sciatic) Limiteaz foarfecarea i flexia articulaiei SI

Sacrospinos (din corpul sarcral anterior orizontal spre spina ischiadic) limiteaz rotaia extern

Micarea normal a articulaiei SI la mers

< 6 mm de translaie < 6 rotaie La cadavru intact rezist pn la 5,837 N (1,212 lbs)

Rezisten neuniform

Zonele de rezisten crescut sunt cele n care traveele osoase sunt orientate pe direcia liniilor de for: sacro-cotiloidiene i sacro-ischiatice. Zonele de rezisten sczut sunt: nainte: simfiza pubian i ramurile iliopubian i pubioschiatic; lateral: cavitatea cotiloid; posterior: liniile gurilor sacrate, articulaiile sacro-iliace i partea posterioar a aripilor iliace.

Examinarea fizic

SIAS, aripa iliac i simfiza simetric palpabile Testul de compresie SIAS Testul de compresie a aripei iliace Testul stabilitii verticale

Evaluarea radiologic

Incidena anteroposterioar (AP) Incidena descendent (40 caudal) Incidena ascendent (40 cefalic) TC

Radiografiile de calitate bun sunt eseniale

Incidena descendent (caudal)

Rotaie n plan orizontal Deplasare posterioar Integritatea aripilor iliace

Incidena ascendent (cefalic)

Sacrul Deplasare cefalic Foramenele sacrate

TC

Mai bine definete leziunea posterioar Gradul deplasrii n comparaie cu impactul Rotirea fragmentelor Gradul cominuiei Evaluarea foramenelor neurale

Semnele radiologice ale instabilitii

Deplasare sacroiliac de 5mm n orice plan Spaiul posterior al fracturii (mai frecvent dect impactarea) Avulsia al 5-lea proces lombar transvers, marginii laterale a sacrului (ligamentul sacrotuberos), sau a spinei ischiadice (ligamentul sacrospinos)

Clasificarea

Ajutor n prezicerea instabilitii hemodinamice Ajutor n prezicerea leziunilor viscerale i genito-urinare Ajutoare n prezicerea instabilitii pelvine Ajutor n nelegerea mecanismului leziunii, vectorului forei de leziune i a tacticii chirurgicale raionale.

Sisteme de clasificare

Anatomic (Letournel) Stabilitate i Deformitate (Pennal, Bucholz, Tile) Vectorul forei i leziunile asociate (Young i Burgess)

Clasificarea anatomic (Letournel)

Unde pelvisul se fractureaz

Pennal, 1961

Magnitudinea i direcia forelor

Compresie lateral posterioar (CL) Compresie anterioar posterioar (CAP) Foarfecare vertical (FV)

Bucholz, 1981 Tile, 1988

A adugat noiunea de stabilitate la clasificare Segmentul 6 conform AO

Stabilitatea proprietatea inelului pelvin de a rezista la forele fiziologice fr deformare patologic

Anterior

Fracturile ramurilor ilio, ischio-pubiene Disrupie simfizian

Posterior

Fractura aripii iliace Aripa iliac/articulaia SI (fractur n semilun) Articulaia SI Sacrul/articulaia SI Fractura sacrului

OTA/AO Clasificarea leziunilor pelvine

61A fr leziunea (cu sau fr deplasarea) arcului posterior B leziunea incomplet a arcului posterior; parial stabile C leziunea complet a arcului posterior; instabil

Tip A Arc posterior intact

Tip

Caracteristici

Deplasarea Hemipel visuui Nu

Stabilitate

A1, fracuri de inel pelvin (avulsie)

A1.1 A1.2

Avulsia spinei iliace anterioare Avulsia cristei iliace

Stabile

A1.3
A2, fractura inelului pelvin (sut direct) A2.1 A2.2 A2.3 A3, fractura sacrala transversa A3.1 A3.2 A3.3

Avulsia tuberozitatii ischiadice

Fractura aripii iliace Fractura unilaterala de ramu pubic Fractura bilaterala de ram pubic Dislocatie sacrococcigeala Fractura sacrala fara deplasare Fractura sacrala cu deplasare Nu Stabile Nu Stabile

Tip B disruptie incomplete de arc posterior

Tip Caracteristici Hemipelvis deplasari Rotatie externa Stabilitate

B1,

compresie anteroposterio ara compresie laterala

B1.1 B1.2 B2.1 B2.2 B2.3

Diastaza pubica, disruptie sacroiliaca anterioara Diastaza pubica, fractura sacrala Fractura anterioara de aripa sacrala Fractura/subluxatie sacroiliace partiala a art

Rotational instabila, Vertical stabila

B2,

Rotatie interna

Rotational instabila, Vertical stabila

Fractura iliaca posterioara nedeplasata Diastaza pubica , disruptie bilaterala posterioara a art sacroiliace Leziunea B2 ipsilaterala, Leziune B1 contrlaterala Rotatie externa Rotatie interna ipsilaterala, rotatie externa contrlaterala Rotatie interna bilaterala Rotational instabila, Vertical stabila Rotational instabila, Vertical stabila

B3.1, compresia AP B3.2, compresia AP si laterala

B3.1 B3.2

B3.3, compresie bilaterala laterala

B3.3

Leziune B2 bilaterala

Rotational instabila, Vertical stabila

Tip C disruptia completa a arcului posterior

Tip

Caracteristici

Hemipelvis deplasari Vertical

Stabilitate

C1, forfecare verticala

C1.1 C1.2

Fractura iliaca cu deplasare Luxatia art sacroiliace sau fractura luxatie Fractura verticala a osului sacru cu deplasare C1 ipsilateral + contrlateral B1, B2

Rotational instabila, Vertical instabila

C1.3 C2, forfecare verticala si compresia nteroposterioara sau compresia laterala C2

Verticala ipsilateral, Rotatie interna sau externa contrlateral Verticala bilateral

Rotational instabila, Vertical instabila Rotational instabila, Vertical instabila

C3, forfecare verticala bilaterala

C3

Leziune bilaterala tip C

Sistema clasificarii Young-Bourges

Young-Bourges se bazeaza pe gradul leziunilor. ste. Leziunile sunt diastaza pubica cu sau fara leziunea jonctiunii sacroiliace. Localizarea si gradul deplasarii coreleaza cu fora ce a actionat si cu gradul instabilitatii. Conform sistemei Young-Bourges sunt 3 grade de leziuni in compresi a bazinului: Tip I: deplasarea la simfiza pubiana mai putin de 2,5cm (prin oasele pubice) jonctiunile sacroiliace si ligamentele posterioare sunt intacte si stabilitatea e pastrata. Tip II: gradul diastazei mai mare de 2,5cmsi deplasarea poate fi la una sau ambele artculatii sacroiliace. Nu e distrugerea completa a arcului posterior instabilitate rotationala. Ligamentele posterioare nu sunt lezate si de aceea stabilitatea verticala este prezenta. Tip III: leziunile mai include si ligamentele sacroiliace posterioare, deci bazinul este instabil si vertical si rotational.

Mecanismu si tipul
Compresie AP tip I Compresie AP tip II Compresie AP tip III

Caracteristici
Diastaza pubica mai mica de 2,5cm Diastaza pubica mai mare de 2,5cm, Distructie sacroiliaca anterioara Tip II + disruptie sacroiliaca posterioara

Deplasari a Satbilitate hemipelvisului

Rotatie externa Rotatie externa Stabila Rotational instabila Vertical stabila Rotational instabila Vertical stabila

Rotatie externa

Compresie laterala tip I

Fractura ipsilaterala a aripii sacrale Fractura ipsilaterala a ramurii pubiene orizontale (sau disruptia simfizei cu suprapunerea oaselor pubiene)

Rotatie interna

Stabile

Compresie laterala tip II Vertical prin forfecare

Tip I + fracture a aripii osului iliac sau Rotatie interna disruptia posterioara a articulatiei sacroiliace Fracturi a ramurii pubiene verticale Disruptie sacroiliaca7% fracture adiacente Verticala (craniala)

Rotational instabilaVertical stabile Vertical si rotational instabila

Metode terapeutice Repausul la pat, pentru 3-4 sptmni, cu reluarea progresiv, se folosete n fracturile stabile. Reducerea prin manevre externe, se efectueaz n primele 48 ore, pe masa ortopedic, sub anestezie general, prin manevra Mannole pe crestele iliace i membrele inferioare. Traciunea continu prin broe transfemural, cu greutate mare 12-15 kg, aplicat ct mai precoce, pe atel Braun sau pe cadru de traciune suspensie, pstrat 45-60 zile. Necesit supraveghere i ngrijiri atente. Suspensie n hamac permite reducerea progresiv a deplasrilor transversale, se menine 45-60 zile, nu totdeauna este eficace. Hamac i traciune suspensie permit o reducere progresiv la deplasrile verticale i transversale. Fixatorul extern prin aplicarea percutanat a trei fie n fiecare creast iliac, solidarizate prin bare transversale, permite o reducere progresiv i asigur un montaj solid. Tratamentul chirurgical are ca scop reducerea i fixarea prin ostiosintez a fragmentelor deplasate.

TRATAMENT

Indicaii terapeutice n funcie de stabilitatea focarului de fractur.

Fracturile prin compresiune antero-posterioar Fracturile celor patru piloni anteriori, sunt fracturi stabile, se indic repaus la pat n poziia semieznd, timp de 30 zile. Disjuncie pubian: Disjuncie pubian izolat, sub 3 cm, repaus la pat 20-30 zile; Disjuncie pubian peste 3 cm, se nsoete de leziuni posterioare, necesit reducere i contenie prin fixator, plac sau hamac.

Indicaii terapeutice n funcie de stabilitatea focarului de fractur.

Fracturile prin compresiune lateral. Fracturile izolate ale cadrului obturator necesit imobilizare la pat cu reducere activ. Se permite mersul cnd fenomenele dureroase au cedat. Fracturile duble hemolaterale sunt fracturile verticale. n cele cu deplasare madern repaus simplu la pat, cu membrul inferior n rotaie extern. n cele cu deplasare mare, se face reducerea i meninerea prin fixator extern. Mersul se permite dup 30-40 zile. Fracturile duble contralaterale. Este necesar reducerea prin traciune transfemural de partea leziunilor posterioare timp de 45 zile, apoi montajul unui fixator extern n distracie.

Indicaii terapeutice n funcie de stabilitatea focarului de fractur.

Fracturile prin forfecare. Fracturile cu leziuni pe aripa iliac posterioar sau sacru, se face reducerea sub anestezie general, apoi extensia continu cu 15 kg. Cnd leziunea anterioar este o disjuncie pubian se apeleaz fie la sinteza simfizei prin plac, fie la fixator extern asociat cu sinteza posterioar n funcie de leziune.

Indicaii terapeutice n funcie de stabilitatea focarului de fractur.

Fracturile parcelare prin oc direct Tratamentul const: -- n cele fr deplasare: repaus la pat 3 sptmni; -- n cele cu deplasare: se aplic traciunesuspensie prin bro tarnstibial timp de 2-3 sptmni.

Fracturile parcelare prin smulgere. Se observ mai ales tineri i sportivi; ele se produc prin contracii musculare violente, brute. Smulgerea spinei iliace antero-superioare (SIAS) Tratamentul const n repaus la pat, cu coapsa flectat, timp de 3-4 sptmni. La sportivi se face osteosintez prin urubare. Smulgerea spinei iliace antero-inferioare (SIAI) Tratamentul const n repaus la pat n formele puin deplasate i osteosintez cu urub pentru cele cu deplasare i la sportivi, urmat de recuperare imediat. Smulgerea ischionului Tratamentul const n osteosintez cu urub sau repaus la pat n decubit ventral cu genunchiul flectat timp de 15 zile. Mersul este permis dup dou luni.