Ortopedie SUUB

Thursday, 28 March 2024

Fracturi de inel pelvin

Anatomie
• Inelul pelvin: Sacru + Oase iliace (Ileon, Ischion, Pubis)
1. Articulația sacro-iliacă:
- Complexul ligamentar sacro-iliac:
• Lig posterioare: Lung și scurt
• Lig anterioare

- Lig sacro-tuberos (stabilitate verticală)

- Lig sacro-spinos (control rotațional daca lig sacro-iliace posterioare =
intacte)

1
 Ortopedie SUUB

2. Sim za pubiană: Lig sim zare

• Stabilitate adițională:
• Inserții lig între coloana vertebrală lombară și inelul pelvin:
Lig ilio-lombare: de pe L4-L5 pe creasta iliaca post
Lig lombo-sacrate: de pe procesul transvers L5 pe aripa sacrului
• Lig poziționate transversal (rezistență la forțe rotaționale):
• Lig sacro-iliace posterioare scurte
• Lig sacro-iliace anterioare
• Lig ilio-lombare

2
fi
fi
 Ortopedie SUUB
• Lig sacro-spinos
• Lig poziționate vertical (rezistență la forțe de forfecare):
• Lig sacro-iliace posterioare lungi
• Lig sacro-tuberos
• Lig lombo-sacrate laterale

Stabilitatea pelvisului
• Leziuni stabile dpdv mecanic:
• Pot rezista forțelor ziologice normale fără deformări patologice.
• Traumatismele penetrante (plăgi) rar provoacă destabilizarea inelului
pelvin.
• Leziuni instabile (în fct de deplasare):
• Instabile rotațional
• Instabile vertical

• Traumatismele majore cu leziunea sau secționarea completă a

structurilor ligamentare => instabilitatea pelvisului:
a. Leziunea ligamentelor sim zei pubiene:

3
fi
fi
 Ortopedie SUUB
• diastazis pubian < 2,5 cm.
b. Secționarea lig sim zei pubiene + a lig sacro-spinale: diastazis
pubian > 2,5 cm.

c. Secționarea lig sim zei pubiene + a lig sacro-spinale, sacro-

tuberoase și sacro-iliace post:
• => instabilitatea inelului pelvin => instabil vertical, posterior și
rotațional.

4
fi
fi
 Ortopedie SUUB

Mecanismul producerii fracturilor (tipuri de traumatisme)

• Clasi carea fracturilor de pelvis:

• Fr de energie mică:
• În general = fracturi izolate ale oaselor iliace.
• contracții musculare subite la sportivii tineri (fracturi de
avulsie),
• căderi de energie mică
• accidente de tip șa (motocicletă sau călărit).

• Fr de energie înaltă:
• => discontinuități ale inelului pelvin.
• accidente rutiere (șoferi, pietoni),
• căderilor de la înălțime
• traumatism de tip zdrobire.

• Tipuri de traumatisme:
• Traumatisme de impact:
• când o victimă în mișcare lovește un obiect staționar sau invers.

• Traumatisme de tip zdrobire:

• când victima este prinsă de forța dăunătoare (prinsă între
motocicletă și șosea etc).
• poziția victimei + durata zdrobirii + tipul de forță (directă sau
indirectă) sunt importante în intelegerea tipului de fractură.

Fracturi specifice direcției forței aplicate

1. Forțe antero-posterioare (accidente de moto):

• Provoacă rotația externă a hemipelvisului.
• Inelul pelvin se deschide ant, stabilizat de lig posterioare intacte
2. Forțe de compresiune laterală (căderi pe o parte, acc rutiere tip „T-bone”):
• Cele mai frecvente, determină fracturi variate în funcție de localizarea
forței aplicate.
• Jum post a ileonului: lez de compresiune laterală clasică, lez
minime tes moi, stabile
• Jum ant a aripii iliace: rotește hemipelvisul anterior, poate leza
complexul lig sacro-iliac posterior + daca continua va impinge
hemipelvisul contralateral spre rotatie externa => compresiune
laterala de aceeasi parte + rotatie externa de parte opusa
3. Forțe de rotație externă cu membrul pelvin în abducție (acc moto):
• când coapsa este rotată extern și în abducție => aplicarea fortei prin
dia za si capul femurului
• =>mișcări de forfecare în articulația sacro-iliacă.

5
fi
fi
 Ortopedie SUUB
4. Forțe de forfecare:
• Duc la fracturi complet instabile in toate cele 3 planuri => Lig sacro-
spinale, sacro-tuberoase și sacro-iliace.
• La pacienții vârstnici cu osteoporoză => afectate inițial ligamentele,
apoi cu cresterea energiei traumatismului => fracturi

Evaluare clinică

• Evaluarea primară a pacientului (ABCDE):

• Căile aeriene, respirația, circulația, statusul neurologic și expunerea la
factorii de mediu
• Identi carea leziunilor la nivelul extremităților și pelvisului:
• status neurovascular distal.
• Instabilitatea pelvină poate cauza inegalități de lungime între membre,
scurtarea membrului și rotirea acestuia intern sau extern.
• Testarea stabilității pelvisului:
• Se realizează prin rotația internă și externă a pelvisului.
• Semnele de sângerare semni cativă:
• Echimozele masive în ancuri sau la nivelul zonei fesiere sunt semne
de sângerare semni cativă.
• Palparea și inspecția pelvisului și perineului:
• Hematoamele severe la nivelul zonei posterioare a inelului pelvin pot
indica fracturi sau leziuni ale complexului ligamentar sacro-iliac.
• Perineul trebuie inspectat cu atenție pentru a exclude fracturile
deschise.
• Tușeul rectal și vaginal:
• Se efectuează la toți pacienții pentru a exclude perforația rectală sau
vaginală => prezintă un prognostic nefavorabil.

A) Monitorizarea statusului hemodinamic:

• If hemoragie retroperitoneală => scăderea volumului intravascular.

• Leziuni plexului venos pelvin posterior/ leziuni vaselor mari (artera iliaca
interna/ externa => Hemoragiile retroperitoneale
• Leziunile vaselor mari => hemoragii masive, rapid progresive, cu pierderea
pulsului distal și instabilitate hemodinamică severă, necesitând intervenții
chirurgicale rapide.
• Artera gluteala superioara (des lezata) => se face resuscitare volemica +
stabilizare inel pelvin + embolizare

• Opțiunile de control al hemoragiilor:

• dispozitiv circumferențial de compresie pelvină (nivelul trohanterelor)
• angiogra i & embolizări,
• „C-clamp” posterior

6
fi
fi
fi
fl
fi
 Ortopedie SUUB
• xator extern anterior
• reducerea deschisă și xarea internă - doar daca se face laparotomie de
urgenta pt alte afectiuni. CONTRAINDICATA de una singura.
• extra (nu e in carte): PPP pre peritoneal packing!

B) Monitorizarea leziunilor neurologice:

• leziuni plexuri lombo-sacrate + ale rădăcinilor nervoase - dar nu se

evidentiaza la pacienții inconștienți.
• Leziunile neurologice => lla nivelul rădăcinilor nervoase L5 și S1
• leziunile rădăcinilor nervoase L4 = rare + doar în traumatisme severe.
• Fracturile sacrului frecvent + fracturile pelvine => leziuni ale rădăcinilor
nervoase S2-S5 => incontinența tubului digestiv + urinare și disfuncții sexuale.

7
fi
fi
 Ortopedie SUUB
C) Leziuni genitourinare și gastrointestinale:

• Leziuni ale vezicii urinare:

• 20% din leziunile vezicii urinare apar în fracturile de pelvis.
• extraperitoneale (tratate cu sonda Foley sau tub suprapubian)
• intraperitoneale (necesită reconstrucție).
• Leziuni ale uretrei:
• 10% din leziunile uretrei apar în timpul fracturilor de pelvis, mai
frecvent la bărbați.
• prezența sângelui la nivelul meatului uretral sau în momentul
cateterizării,
• se veri ca prezenta unei prostate înalte sau otantă la tușeul rectal.
• Suspiciunea clinică este con rmată de o uretrogra e retrogradă.
• Leziuni ale tubului digestiv:
• Perforațiile rectului sau anusului de către fragmentele osoase = fracturi
deschise
• Rar colonul poate sechestrat în traiectul fracturii, putând duce la
obstrucție gastrointestinală, necesitând o colostomie de derivare.

Evaluare radiologică

• Radiogra i standard:
• Radiogra e A-P stern
• Radiogra e laterală a coloanei cervicale.
• Radiogra e A-P pelvis
• Leziuni observate în timpul radiogra ilor pelvisului:
• Fracturi de ram pubian și disjuncții pubiene.
• Fracturi ale sacrului.
• Fracturi ale oaselor iliace.
• Disjuncții sacro-iliace.
• Fracturi ale procesului transvers al vertebrei L5.
• Radiogra i speciale ale pelvisului includ incidențele oblice:
a. Radiogra e oblică alară (inlet view):

8
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
 Ortopedie SUUB
• Fasciculul radiogra c este înclinat cu aprox 60 de grade caudal
• identi carea fracturilor subtile de sacru,
• evaluarea instabilității rotaționale a hemipelvisului,
• disjuncțiilor sim zare și sacroiliace
• identi carea fracturilor de ram pubian.
b. Radiogra a oblică obturatoare:
• înclinarea fasciculului radiogra c cu aprox 45 de grade cefalic.
• determinarea deplasării verticale a hemipelvisului și
• identi carea fracturilor de sacru, de ram pubian și a disjuncției
sacro-iliace.

• CT:
• obligatorie în evaluarea pelvisului posterior + sacrul + articulațiile
sacro-iliace.
• Leziunile ligamentare NU pot identi cate direct, dar pot deduse din
rezultatul CT și din mecanismul de producere al leziunilor.
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN):
• utilitate clinică limitată din cauza duratei prelungite
• ofera informații importante despre leziunile genito-urinare sau
vasculare.

9
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB

Clasificare

Clasi carea Young și Burgess:

• Bază: Mecanismul leziunii.

• Scop: Coroborarea direcției de acțiune a agentului traumatic cu aspectul
radiogra c al fracturii.
• Utilitate: Oferă informații despre status-ul general al pacientului și despre
riscul de leziuni asociate.

Tipuri de leziuni ale inelului pelvin în sistemul Young:

A) Compresiune laterală;
B) Compresiune antero-posterioară;
C) Forfecare;
D) Mecanism combinat.

A) Leziunile prin compresiune laterală (LC) - Apare o compresiune a oaselor din faţa/
spatele inelului pelvin. Tiparul fracturii rezultate sugerează intensitatea cu care a acţionat
agentul traumatic.

10
fi
fi
 Ortopedie SUUB

LC I
• sunt cele mai frecvente;
• leziunea inelului posterior este o fractură prin compresiune a sacrumului;
• nu sunt afectate ligamentele pelvine posterioare sacrospinoase sau sacrotuberale;
• sunt considerate stabile vertical, rotaţional sunt instabile;
• leziunea inelului anterior este în general o fractură de ram pubian uni sau bilaterală.
LC II
• o forţă mai puternică sau una care acţionează dintr-o poziţie mai anterioară determină o
fractură a aripii iliace posterioare, astfel, hemipelvisul se roteşte intern iar aripa iliacă se
fracturează;
• traiectul de fractură se extinde din partea posterioară a crestei iliace, trece prin aripa iliacă şi
poate intra în articulaţia sacroiliacă sau se poate extinde complet prin aripa iliacă până la
marea incizură sciatică;
• leziunea tipică lasă în general o parte din aripa iliacă ataşată la partea superioară a
sacrumului menţinută prin ligamentele sacroiliace;
• lezarea aripii iliace determină instabilitate rotaţională;
• complexul ligamentar sacroiliac posterior, ligamentele sacrospinoase şi sacrotuberoase sunt
în general neafectate, aceste leziuni fiind stabile vertical;
• leziunea inelului anterior este în general o fractură de ram pubian uni sau bilaterală.
LC III
• apar când forţa traumatică care comprimă o parte a inelului îşi continuă acţiunea şi o
deschide pe cealaltă, astfel că un vector rotaţional intern devine vector rotaţional extern;
• leziunea prin compresiune poate fi o fractură de sacrum sau de aripă iliacă;
• leziunea prin rotaţie externă se poate manifesta ca o disjuncţie a articulaţiei sacro-iliace
parţială sau totală;
• leziunile sunt instabile rotaţional +/- instabile vertical.

B) Leziuni prin compresiune antero-laterală (APC)

APC I
• traumatismul de energie mică/medie întinde ligamentele inelului pelvin;
• radiografic, apare o disjuncţie simfizară de până la 2,5 cm;
• articulaţiile sacroiliace nu sunt afectate.

APC II
• sunt afectate ligamentele sacro-iliace anterioare, muşchii planşeului pelvin, ligamentele
sacrospinoase şi sacrotuberale;
• leziunea inelului anterior este o disjuncţie simfizară sau o fractură de ram pubian;
• radiografic, leziunea inelului posterior-disjuncţie sacroiliacă;
• ligamentele sacro-iliace posterioare sunt intacte;
• sunt leziuni instabile rotaţional.
APC III

11
 Ortopedie SUUB
• când forţa rotaţională externă continuă să acţioneze, ligamentele sacro-iliace posterioare se
rup, permitând deplasarea ilionului faţă de sacrum;
• fracturile prin APC III afectează atât inelul anterior cât şi pe cel posterior, pelvisul fiind instabil
rotaţional şi vertical;
• leziunea este practic o dislocare a întregului hemipelvis.

C) Fracturile prin forfecare

- când sunt aplicate forţe verticale sau longitudinale cauzate de căderile pe un membru
inferior extins sau în accidentele rutiere, când victima loveşte membrul inferior extins de
podea sau de bord.
- leziuni asociate cu rupturi complete ale simfizei pubiene şi ale ligamentelor sacrospinoase,
sacrotuberoase şi sacroiliace => instabilităţi extreme.
- incidenţă crescută, leziuni neurovasculare şi hemoragii.

D) Mecanism combinat
- în mecanismele de zdobire,
- compresiunea laterală + forţele de forfecare (cel mai des)

Sistemul Tile: stabile (A), rotaţional instabile (B) şi instabile rotaţional şi vertical (C).

Tipul A - arc posterior intact, leziuni stabile

A1 – avulsie;
A2 - fractură de aripă iliacă sau arc anterior;
A3 - fractură sacrococcigiană transversă.

Tipul B - arc posterior întrerupt incomplet, leziuni parţial stabile

B1- tipul „carte deschisă” (open book)→ rotaţie externă;
B2 - compresiune laterală de aceeaşi parte → rotaţie internă;
B2.1- leziuni anterioare şi posterioare ipsilaterale;
B2.2 - leziuni controlaterale „bucket handle”;
B3 – bilateral.

Tipul C - arc posterior întrerupt complet, leziuni total instabile

C1- rotaţional şi vertical instabile (unilateral);
C1.1 - fractură ilion;
C1.2 - fractură-disjuncţie sacroiliacă;
C1.3 - fractură de sacrum;
C2 – bilateral - pe o parte tip B, pe cealaltă tip C;
C3 - asociate cu fracturi acetabulare.

12
 Ortopedie SUUB

Tratament
A) Conservator:

• Fracturile tip LC-I și APC-I

• Diastazisul pubian < 2,5 cm poate gestionat nechirurgical.

B) Indicații absolute pentru chirurgie:

• Fracturi deschise +/- perforații viscerale

• Fracturi "în carte deschisă" / instabilitate verticală + instabilitate
hemodinamică

C) Indicații relative pentru chirurgie:

• Diastazis pubian > 2,5 cm.

• Diferență de lungime a membrelor > 1,5 cm.
• Deformare rotațională.
• Deplasare sacrului > 1 cm.

Tehnici operatorii

1. Fixator extern:
• Se utilizează 2 sau 3 pini montați la 1 cm distanță de-a lungul crestei
iliace.
• Metodă de xare de "resuscitare" și poate utilizată pentru xarea
de nitivă a fracturilor anterioare de pelvis.
• Nu este adecvată pentru xarea de nitivă a fracturilor de pelvis
posterioare, instabile.

13
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB
2. Fixare internă:
• Crește semni cativ forțele de rezistență ale inelului pelvin, comparativ
cu xatorul extern.

a) Disjuncția pubiană:

• Cauze: forțe anterioare sau posterioare la nivelul pelvisului; compresiune

laterală.
• Indicații chirurgicale:
• Diastazis pubian:
• > 2,5 cm: instabilitate rotațională și ruptură ligamentară (sacro-
iliace, sacrospinoase, sacrotuberoase)
• >1,5 cm (Letournel)
• (Routt et al.) la copiii si adultii de inaltime mica => instabilitate
rotationala si la <2,5 cm
• ! un diastazis pubian se poate mari cand pacientul este sub
efectul anesteziei => radiogra ile simple pot subestima
deformarea datorita spasmelor musculare

• Tratament:
• Fixator extern anterior (+ reducere deschisa):
• disjuncții mici + leziuni incomplete ale lig posterioare;
• previne complicații precum lezare plexuri venoase sau
perforația vezicii urinare.
• evitare infectii locale cand exista catetere suprapubice pt
leziuni ale vezicii urinare
• se tine pe loc pana la vindecare osoasa 6-12 sapt
• se poate asocia cu infectii la nivelul pinilor sau CAZURI
RARE: osteomielita osului iliac
• Fixare internă: preferată pentru disjuncții instabile;
• abord Pfannenstiel + clești Tenaculum sau Farabeuf
pentru reducerea diastazisului pubic

14
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB

• Implanturi: plăci de reconstrucție (3,5 sau 4,5 mm), plăci LC-DCP (3,5 sau 4,5
mm).
• Fixare minim două șuruburi de ecare parte a diastazisului pentru a preveni
deformările rotaționale.

b) Fracturile de ram pubian:

• Consecințe: impingement sau perforații ale vezicii urinare, vaginului sau

perineumului => Indicații chirurgicale:
• Asigurarea stabilității pelvisului posterior.
• Fracturi asociate cu leziuni neurologice ale canalului obturator.
• Opțiuni de tratament:
• Fixare externă: pentru stabilitate suplimentară la fracturile
inelului pelvin posterior sau când sunt contraindicate suruburile
percutanate sau reducerea deschisa.
• Şuruburi percutanate: pentru stabilizare.
• Fixare internă:
• Reducerea intramedulară: cu un șurub cortical de 4,5 mm, cu
rezultate clinice favorabile.
• Plăci de reconstrucție: (3,5 mm) pentru reducerea deschisă si
xarea interna.
• Reducerea intramedulară poate efectuată percutanat sau deschis,
poziționând șurubul anterograd sau retrograd în ramul pubian.

15
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB

c) Fracturile de aripă iliacă:

• Cauze: Forțe aplicate direct asupra acesteia.

• Tipuri:
• Simple: Fără instabilitate pelvină; tratate conservator.
• Cominutive: Adesea asociate cu leziuni severe ale țesuturilor
moi; frecvent fracturi deschise.

• Indicații chirurgicale:
• Fracturi asociate cu leziuni cutanate sau deschise.
• Fracturi cu deplasare semni cativă, hernierea sau sechestrarea
colonului => reducere deschisa + xare interna
• Tratament:
• Reducerea cu suruburi lag + placi de reconstructie pt stabilizare
de nitiva

d) Disjuncţii sacro-iliace:

• Cauze: Forţe de compresiune antero-posterioare (se asociaza cu disjunctii

pubiene sau fracturi de ram pubian)
• Tipuri:
• Incomplete: Ruptura ligamentelor sacro-iliace anterioare + disjunctie
pubiana <2,5 cm; fără instabilitate verticală; tratament conservator/
xator extern/ reducere deschisa + xare interna
• Complete: Ruptura ligamentelor sacro-iliace anterioare + posterioare,
cu instabilitate verticală și rotațională (asociaza frecvent subluxatii sau
luxatii); => tratament chirurgical.

16
fi
fi
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB

• Tratament:
• Fixare internă:
• Osteosinteza cu plăci de reconstrucţie de 3,5 sau 4,5 mm
paralele una de alta controlat radiologic (evita lezarea S1),
• plăci DCP,
• şuruburi transiliace
• şuruburi iliosacrate.
• Plani care și inserare: Examinare atentă a radiogra ilor și CT-ului
pentru evaluarea morfologiei sacrale și plani carea inserării șuruburilor
iliosacrate.
• Inserare șuruburi iliosacrate: Sub control radiologic, cu ajutorul
incidentelor inlet, outlet și laterale.

e) Fracturile de sacru:

• Cauze: Traumatisme ale inelului pelvin.

• Clasi care:
• Tip I: Fracturi la nivelul aripii sacrului.
• Tip II: Fracturi la nivelul rădăcinilor nervoase.
• Tip III: Fracturi la nivelul porţiunii centrale a sacrului.

17
fi
fi
fi
fi
 Ortopedie SUUB
• Tratament:
• Reducere indirectă: Tehnici de
reducere nechirurgicale.
• Tratament chirurgical: Necesar în
caz de decompresie foraminală sau
eşecul reducţiei nechirurgicale.
• Fixare post-reducere deschisa:
Bare transiliace, şuruburi transiliace,
plăci transiliace sau şuruburi
iliosacrate.

Complicatii

1. Infecție:
• Incidență: până la 25%
• Factori de risc:
• Contuzii sau traumatisme cu forțe de forfecare
• Montarea catetere suprapubiene sau colostomii
• Infecții post-operatorii rar întâlnite după xarea
șuruburilor percutanate
2. Rupturi musculare și hernieri:
• Frecvență scăzută
• Asocieri:
• Leziuni antero-posterioare asociate cu avulsia dreptului
abdominal => hernii ventrale
• Hernii inghinale asociate cu fracturile de ram pubian cu leziunea
peretelui posterior al canalului inghinal
• perforatii de colon/ sechestrare sau herniere colon - in fracturi
cominutive de aripa iliaca
3. Leziuni neurologice:
• Prevalență: aproximativ 10%
• Implicații:
• Rădăcinile nervoase L5 și S1
• Posibile disfuncții sexuale secundar leziunii nervilor sacrați
inferiori

18
fi
 Ortopedie SUUB
• hematom iliac/ fracturi de ram pubian/ fr acetabulare => pareze
de nerv femural
• fr ram pubian (partea supero-laterala a gaurii obturatoare) =>
leziune nerv obturator
4. Trombembolism:
• Factori de risc:
• Leziunile plexului venos pelvin și imobilizarea
• Incidență:
• TVP: 61% la pacienții fără trombopro laxie
• EP: 2-12% la pacienții cu fracturi pelvine (deces 0,5-10%)
5. Calus vicios:
• Raritate
• Asocieri: Dureri cronice, inegalități de membre, probleme de
ambulatie, pb de stat in sezut, dureri zona lombara
6. Pseudartroză:
• Foarte rară, in special la tineri (35 ani) cu posibile sechele dureroase
și tulburări de mers si compresii radacini nervoase
• Necesită xare stabilă și implantare de grefe osoase pentru xare
de nitivă
7. Complicații genitourinare:
• Prevalență: 37% din pacienții cu leziuni de inel pelvin
• Cele mai frecvente: Perforații ale vezicii urinare sau ale uretrei, mai
ales la pacienții de gen masculin
• mai rar: lezate uretere/ rinichi

19
fi
fi
fi
fi