TRAUMATOLOGIA BAZINULUI

Anatomie
- legătura dintre coloană şi membrele inferioare
- rol static şi dinamic esenţial
- ilion, ischion, pube, sacru
- anterior pubele şi ramurile ischiopubiene
delimitează găurile obturatorii
- posterior articulaţiile sacro-iliace unesc sacrul
cu coxalul

Etiopatogenie
- la toate vârstele, mai frecvent la adulţi
- traumatism major, adesea politraumatizaţi
- mecanismul de producere este mai frecvent
indirect, forţa traumatică transmiţându-se în
axul membrelor inferioare spre bazin
- mecanismul direct este frecvent
 - impactul traumatic transversal, vertical sau
oblic, direct sau prin intermediul coloanei
vertebrale sau a femurului proximal
- zone cu rezistenţă mai mare (corpul pubelui,
sacrul, segmentul retrocotiloidian)
- zone cu rezistenţă scăzută (linia găurilor
sacrate, cavitatea cotiloidiană, gaura
obturatorie)
Anatomie patologică
- fracturi, disjuncţii şi luxaţii
- două tipuri diferite de deplasări
- ascensiunea unui hemibazin
- deplasarea rotaţională de tip “open book”
Clasificare
Anatomică: fracturi (ilion, ischion, pube, sacru) şi
disjuncţii (sacroiliace sau pubiene)
Judet: articulare şi nearticulare în funcţie de
interesarea sau nu a articulaţiei coxofemurale
Clasificarea anatomopatologică Troianescu
1. Fracturi izolate ale oaselor bazinului: ilion,
ischion, pube, sacru, coccige (nu întrerup
continuitatea inelului pelvian, stabilitatea
bazinului nefiind compromisă)
2. Fracturi care întrerup continuitatea inelului
pelvian:
- fracturi de arc anterior:
- simplă verticală anterioară (ramurile
pubiene şi ischiopubiene)
- dublă verticală anterioară (bilaterală a
ramurilor pubiene şi ischiopubiene)
- fracturi de arc posterior: transiliacă şi
transsacrată
- fracturi duble verticale homolaterale
- fractura Malgaigne (arc anterior şi iliac)
- fractura Voillemier (arc anterior şi
sacru)
- fracturi duble verticale încrucişate
- fracturi duble verticale bilaterale
- fracturi atipice
3. Fracturile cotilului, pe care Judet şi Letournel le
împart în:

- fracturi elementare
- fracturi mixte
 4. Disjuncţii:
- izolate
- pubiană
- sacroiliacă
- luxaţii

- luxaţia unui hemibazin

- luxaţia sacrului
- disjuncţia celor 3 simfize
- conjuncţia simfiziară
5. Decolări epifizare
Clasificarea Tile : 3 tipuri, în funcţie de stabilitate
- tip A: stabile
- tip B: rotaţional instabile, vertical stabile
- tip C: rotaţional şi vertical instabile sau
fracturi acetabulare
Simptomatologie
- frecvent politraumatizaţi în şoc traumatic sau
hemoragic
 - durerea : creasta iliacă, pube, ramurile pubiene
(în pliul inghinal), ramurile ischiopubiene (în pliul
genito-crural)
- denivelarea aripii iliace, ascensionarea
hemibazinului, prezenţa crepitaţiilor osoase şi a
mobilităţii anormale
- manevrele Verneuil de presiune bilaterală pe
crestele iliace şi Ericsen (de îndepărtare a crestelor
iliace) produc durere locală şi permit stabilirea
stabilităţii sau a instabilităţii rotaţionale
- fracturile acetabulare au caracteristic
accentuarea durerii la abducţia şi rotaţia internă a
membrului pelvin
- simptomatologia complicaţiilor precoce sau a
leziunilor asociate
Explorare imagistică
- incidenţele AP, LL de sacru, oblică alară
(bolnavul înclinat la 450 pe şoldul bolnav) şi
oblică obturatorie (bolnavul înclinat la 450 pe
şoldul sănătos)
- TC este utilă în evaluarea fracturilor acetabulare
- evaluarea leziunilor asociate necesită şi
efectuarea altor examinări radiologice, a
ecografiei abdominale, a urografiei
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- pe baza datelor clinico-radiologice, mai dificilă
fiind stabilirea formei anatomopatologice a leziunilor
complexe.
- diagnosticul diferenţial cu leziunile traumatice ale
coloanei şi articulaţiei coxofemurale
Evoluţie, prognostic
- fracturile extraarticulare au o evoluţie bună
- fracturile complexe sau articulare au
prognosticul funcţional rezervat
 - politraumatismele ameninţă viaţa pacientului
Complicaţii
Complicaţiile precoce
- frecvente şi posibil grave
- şocul traumatic şi/sau hemoragic
- fractura deschisă
- complicaţiile urinare: rupturi vezicale sau
uretrale, motiv pentru care se va cerceta
prezenţa micţiunilor spontane, a hematuriei şi a
globului vezical şi se va urmări diureza după
montarea unei sonde vezicale
- complicaţii viscerale abdominale
- complicaţiile vasculare şi nervoase
- boala tromboembolică
- embolia grăsoasă
- escarele
Complicaţii tardive
- coxartroza secundară
- artroza sacroiliacă
- necroza capului femural
- consolidarea vicioasă cu apariţia distociilor
mecanice şi a tulburărilor de statică şi dinamică
Tratament
De urgenţă
- diagnosticarea precoce a leziunilor asociate
- reechilibrare hidroelectrolitică deşocarea
- monitorizare respiratorie şi cardiovasculară
- reducerea sângerării prin stabilizare provizorie
de urgenţă cu fixator extern

Fracturile de tip TILE A

- tratament conservativ
- repaus la pat pentru 4-6 săptămâni
- reluarea progresivă a mersului
Fracturile de tip TILE B
- reducere şi fixare externă şi /sau internă

- metoda clasică a suspendării în hamac pentru 2

luni este dificil de suportat şi cu rezultatele
inferioare calitativ
Fracturile tip TILE C
- fixare internă
- în lipsa dotării sau a experienţei necesare se
practică reducerea luxaţiei hemibazinului
afectat prin extensie continuă şi imobilizare în
hamac pentru 2 luni

Fracturile TILE C acetabulare

 - tratament ortopedic dacă sunt fără deplasare
sau dacă reconstrucţia chirurgicală este
imposibilă (extensia supracondiliană 6-9 săpt.)
- fracturile cu deplasare tratament chirurgical

LUXAŢIA TRAUMATICĂ DE ŞOLD

Anatomie
- articulaţie sferoidală, cu 3 grade de libertate
- aparat capsuloligamentar puternic
- ligamentul iliofemural cu rezistenţă mecanică
crescută
Etiopatogenie
- leziuni rare, mai frecvente la bărbaţi tineri
- traumatisme de mare energie: accidente rutiere,
căderi de la înălţime
- mecanism de producere este indirect
- impactul traumatic la nivelul genunchiului cu
coapsa în flexie, energia traumatismului fiind
transmisă în axul femurului “sindrom al
tabloului de bord”
- leziunile diferă în funcţie de poziţia coapsei în
momentul accidentului
- în flexie şi adducţie - luxaţie pură posterioară
- în flexie şi abducţie - luxaţie coxofemurală
asociată cu o fractură acetabulară
 - în flexie şi abducţie marcată - luxaţie
anterioară
Anatomie patologică
- leziuni capsuloligamentare dar ligamentul
iliofemural este adesea intact, ceea ce
caracterizează luxaţiile denumite tipice
- leziunile osoase asociate pot afecta capul
femural sau cotilul
- leziunile capsuloligamentare întrerup parţial
vascularizaţia iar datorită torsionării şi alungirii
capsulare, vasele intacte sunt comprimate, capul
femural devenind ischemic
Clasificare
Clasificarea anatomopatologică: luxaţii tipice
(ligamentul iliofemural intact) şi luxaţii atipice, în
care este rupt
- luxaţiile tipice pot fi anterioare (înalte-
pubiene sau joase-obturatorii) sau
posterioare (înalte-iliace sau joase-ischiatice)
- luxaţiile atipice sunt rare
Clasificarea Thompson a luxaţiilor posterioare
- tipul I: luxaţie pură
- tipul II: asociată cu fractură de perete
posterior
 - tipul III: asociată cu fractură cominutivă de
perete posterior
- tipul IV: asociată cu fractură transacetabulară
- tipul V: asociată cu fractură de cap femural

Simptomatologie
- durere atroce
- impotenţei funcţionale
- atitudine vicioase caracteristică
- luxaţia anterioară: rotaţie externă şi abducţie
- luxaţia posterioară: rotaţie internă şi adducţie
- luxaţiile înalte: uşoară flexie sau chiar
extensie
- luxaţiile joase: flexie marcată
 - o scurtare aparentă a membrului pelvin, mai
mare în luxaţiile înalte decât în cele joase
- tentativa de mobilizare întâmpină o rezistenţă
elastică
- simptomatologia tipică poate fi mascată
- pacienţii comatoşi nu vor putea relata
prezenţa durerii
- asocierea unei fracturi de femur poate masca
atitudinea vicioasă
- starea vasculo-nervoasă (leziuni nerv sciatic sau
arteră femurală)
- examenul clinic general este esenţial
Explorare imagistică
- radiografie simplă AP
- TC postreducţională
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- pe baza datelor clinice şi radiologice
- diagnostic diferenţial cu alte leziuni traumatice
Evoluţie, prognostic
- evoluţia luxaţiilor tratate precoce este bună, cu
posibile complicaţii tardive
- asocierea altor leziuni sau lipsa reducerii
precoce agravează prognosticul
Complicaţii
Complicaţiile precoce : fracturi acetabulare, de cap
femural, leziuni vasculare şi nervoase, ireductibilitatea
Complicaţiile tardive
- frecvente şi grave, uneori în timp compromit un
rezultat iniţial bun
- calcifierile şi osificările heterotope
- coxartroza secundară fracturilor asociate de
cotil sau cap femural
- necroza aseptică a capului femural cu atât mai
frecventă cu cât reducerea a fost mai tardivă
- luxaţiile recidivante sunt o raritate
Tratament
Principii de tratament
- reducerea este o urgenţă majoră chiar la
pacienţii şocaţi sau comatoşi
- obligatorie anestezia generală sau rahidiană
- manevrele de reducere transformă luxaţia într-o
luxaţie posterioară ce va fi apoi redusă
Procedeul Böhler
- decubit dorsal pe un plan tare

- un ajutor fixează pacientul apăsând cu ambele

mâini pe spinele iliace antero-superioare
- medicul va flecta şoldul şi genunchiul
pacientului la 900, va corecta poziţia de abducţie
sau adducţie şi de rotaţie internă sau externă,
transformând luxaţia în forma posterioară, ce va fi
redusă prin tracţiune în axul femural
Procedeul Ewald
- pacient în decubit dorsal la extremitatea mesei
- medicul la capătul mesei cu spatele spre pacient
- genunchiul pacientului flectat peste umăr
- se corectează abducţia/adducţia şi rotaţia
- tracţiune în ax
Procedeul Stimson
- indicat în luxaţiile asociate cu fracturi de femur
- decubit ventral cu membrul la marginea mesei
 - şoldul şi genunchiul flectate la 900, se
corectează abducţia/adducţia şi rotaţia
- se apasă distal pe gambă (nu şi dacă femurul e
fracturat)
- se împinge direct capul femural luxat
Luxaţiile ireductibile sau vechi vor fi reduse
sângerând.
După reducere
- control radiologic şi TC
- reducerile neconcentrice sau evidenţierea unor
fragmente osoase libere intraarticulare impun
intervenţia chirurgicală
- dacă reducerea e corectă şi stabilă şi luxaţia
este pură, se va menţine o extensie continuă la
planul patului 2-3 săptămâni, după care se va
relua mersul cu sprijin progresiv
- reducerile corecte dar instabile sunt de obicei
asociate fracturilor de perete posterior, tratate
prin extensie continuă 6-8 săptămâni sau
chirurgical