lOMoARcPSD|5894272

13. TRAUMATISMELE ARTICULAȚIEI COTULUI (FRACTURI, LUXAȚII,

ENTORSE)
LUXAȚIILE COTULUI
- ocupă locul 2 ca frecvență după LSH; sunt mai frecvente la copii

Clasiicare
Anatomo-patologică :
- luxațiile ambelor oase
- convergente (ariculația radiocubitală proximală este intactă)
- anterioare
- posterioare
- interne
- externe
- mixte
- divergente :
- anteroposterioare
- transversal
- luxațiile isolate
- de radius : anterioară / posterioară / lateral / în jos(la copii)
- de cubitus : existent lor reală e contestată

Luxațiile de cot se clasiică în luxații anterioare (foarte rare) și posterioare

(posterointerne și externe).

Luxațiile posterioare recente :

- cele mai frecvente luxații de cot
- de obicei e vorba de forme mixte : posterointerne sau externe
Mecanism de producere : de obicei indirect – cădere pe palmă cu cotul în hiperextensie
(antebrațul înins și ușor abdus). Traumaismul afectează aparatul capsuloligamentar dinspre
lateral spre medial când mecanismul e rotația posterolaterală – ulima structură afectată e
fasiculul ant al LCI; Traumaismul rupe mai întâi LCI sau smulge epitrohleea – ariculația căscată
medial permite apoizei coronoide să treacă posterior = luxație. Radiusul, solidarizat de ulnă
prin aparatul ligamentar radioulnar superior, urmează ulna și rămâne posterior sau se poate
deplasa suplimentar intern sau extern (eventual ruperea LCE + anconeu; brahialul poate i rupt
sau dezinserat parial de pe coronoidă).

Diagnosic clinic :
- aitudinea e similară cu cea din LSH : umărul de partea afectată e căzut, antebrațul
lectat e susținut de mâna sănătoasă
- impotență funcțională totală
- cotul e tumeiat, dureros, deformat (linia Malgaigne (linia care trece prin olecran,
epitrohlee și epicondil la un cot în extensie) și triunghiul Nelaton (la un cot lectat la 90°,
1
 lOMoARcPSD|5894272

epicondilul, olecranul și epitrohleea se găsesc în același plan frontal tangent la fața

posterioară a humerusului) sunt modiicate) cu diametrul A-P mărit
- la palpare în plica cotului se evidențiază proeminența paletei humerale, iar posterior
plica tendonului tricipital; obligatoriu se palpează pulsul și sensibilitatea
- antebrațul de partea luxată pare mai scurt decât celălalt; de o parte și alta a olecranului
luxat se evidențiază 2 depresiuni, cea externă iind reprezentată de capul radial, care
rulează sub mână în impul mișcărilor pasive de prono-supinație limitate doar algic;
antebrațul prezintă mișcări de lateralitate neînsoțite de crepitații osoase.(mobilitate
anormală)
- în luxația posteroexternă antebrațul e în pronație, trohleea și epitrohleea formează o
creastă înăuntru
- în luxația posterointernă antebrațul e în supinație, condilul și epicondilul proeminând
extern; mișcările de lateralitate sunt foarte accentuate

Diagnosicul radiologic : Rx simplă AP și de proil

Diagnosic poziiv ușor de stabilit clinic și Rx.
Diagnosic diferențial - fr. supracondiliene humerale (tr Nelaton nu e modiicat)

Evoluție – tratate precoce evoluează favorabil, cu recuperare completă

Complicații precoce :
- ireducibilitatea (rară)
- instabilitatea postreducțională : f rară datorită stabilității intrinseci a cotului)
- fracturi asociate : epitrohlee (reducerea e imposibilă sau riscantă dacă se interpune în
ariculație), coronoidă / olecran / cap radial (cause de instabilitate și recidivă)
- luxația deschisă
- leziuni vasculare (a. brahială)
- leziuni nervoase (n. cubital, n. median)
- sdr. Volkmann

Complicații tardive :
- redoarea de cot
- osiicări heterotopice periariculare
- artroza
- instabilitatea = luxații recidivante

Tratament
- de obicei se reduc ortopedic sub anestezie locală, generală, fără anestezie : pacient în
decubit dorsal / tracșiune axială a antebrațului semilectat fără a face extensie /
contraextensie pe brat / lectarea cotului și eventual se impinge cu policele olecranul
spre față; după reducere e indicat să se mobilizeze cotul în toate direcțiile (cât suportă
pacientul) pentru a veriica stabilitatea
- imob BABP maxim 7-14 zile pentru confort; se inițiază mobilizarea acivă cât mai repede
posibil în funcție de complianța pacientului
2
 lOMoARcPSD|5894272

Tratamentul chirurgical :
- în luxațiile ireducibile ortopedic sau reducibile dar instabile; în caz de complicații
- metode : repararea ap. capsulo-ligamentar, artrosinteza temporară, ixator extern
ariculat
- repararea și reinserarea părților moi : la pacienții vârstnici e de obicei suicientă
reinserarea LCE și anconeului cu ancore sau suturi transosoase pe epicondilul lateral; la
majoritatea pacienților ineri (unde sunt traumaisme de energie înaltă) e necesară și
refacerea complexului intern cu reinserția pe epicondilul medial prin ancore sau suturi
transosoase și a capsulei anterioare pe coronoidă; la câteva zile postoperator se începe
recuperarea acivă;
- artrosinteza temporară transolecraniană în luxațiile reducibile dar instabile la pacienți
vârstnici /tarați ; (2 broșe K îndreptate posterior pentru a compensa translația
anterioară a trohleei față de diaiza humerală); EMOS la 3-4 s cu începerea recuperării
- ixator extern ariculat cu începerea mobilizării acive imediat postoperator
- luxația posterioară asociată cu fractură de cap radial :
- uil CT (pentru a exclude o fr. de coronoidă)
- capul radial e esențial pentru stabilizarea cotului dacă LCI e rupt
- tratament : ORIF / artroplasie / rezecție cap radial + repararea LCE
- sau imobilizare gipsată 30 zile
- luxația posterioară asociată cu fr. de coronoidă și fr. de cap radial = triada nefastă :
obligatoriu CT; tratament : ORIF coronoidă sau repararea capsulei anterioare, ORIF sau
artroplasie cap radial + reparare LCE
- osiicările heterotopice : frecvent în m. brahial; cele care nu evoluează au contur
radiologic net; tratament : radioterapie aniinlamatorie / eventual exirpare după 2 ani
- redoare de cot : kinetoterapie / artroliză / excepional rezecție artroplasică
- luxațiile posterioare vechi = peste 3 săptămâni; în funcție de vârstă și profesie –
reducere sângerândă (obligatoriu la copii), artrodeza, artroplasia sau rezecția
artroplasică

Luxațiile posterioare recidivante :

- afecțiune rară
- conformația osoasă este principalul stabilizator aricular; LCI are rol important în
stabilitatea în valgus; LCE nu are rol în stabilitatea în varus
- cauze de instabilitate : incizura trohleară modiicată (malformată congenital / post
fracture de coronoidă / olecran / cap radial, după distrucții netraumaice de olecran sau
coronoidă), lipsa capului radial, LCI insuicient
- tratament : plasia coronoidei cu grefon (Milch) / tenodeză acivă / reconstrucția LCI

Luxațiile anterioare ale cotului :

- se produc ca urmare a fracturării olecranului sau insuicienței congenitale a olecranului
- în cele incomplete, antebrațul e în poziție de recitudine și pare alungit, olecranul și
coronoida se palpează anterior; în cele complete membrul e scurtat, cu antebrațul în
lexie accentuată
3
 lOMoARcPSD|5894272

- incomplete se reduc ușor prin lectarea treptată a antebrațului concomitent cu

împingerea olecranului în jos și înapoi; complete : tracțiune puternică pe extremitatea
superioară a antebrațului care e tras în jos și înapoi
- complicații – leziuni nervoase prin elongarea n. median sau cubital

Luxațiile izolate ale capului radial :

- rar izolate, de obicei asociate cu fractura de cubitus (Monteggia)
- cel mai frecvent se luxează anterior, rar posterior și f. rar extern
- LCE, lig inelar și capsula sunt rupte
- luxațiile anterioare : pot i interesate ramurile n. radial; clinic se palpează capul radial
sub plica cotului în impul manevrelor de prono-supinație; reducere : tracțiune în axul
antebrațului în supinație cu cotul lectat și presiune pe capul radial spre posterior;
imobilizare gipsată 2-3 săptămâni cu cotul la 80-90°
- luxațiile posterioare : reducere în pronație și extensie
- tratamentul chirurgical e rezervat luxațiilor ireducibile, celor instabile
- pronația dureroasă a copiilor mici = subluxație capului radial; frecvetn la copii între 5-11
ani; reducere : lexie și supinație

FRACTURILE DE OLECRAN
- frecvente la adulți
- sunt fracturi ariculare și orice decalaj intraaricular se soldează cu artroză
postraumaică de cot; tracțiunea exercitată de inserția tricepsului brachial determină un
diastazis interfragmentar care nu poate i redus ortopedic; datorită acestor
paricularități se tratează exclusiv chirurgical (excepție – fără deplasare / incomplete)
- mecanism de producere : indirect – frecvent prin contracture tricepsului : cădere pe
mână cu antebrațul lectat; direct : de apărare

Clasiicare
Anatomică (Merle DAubigne) :
- fracturile vârfului olecranului (extraariculare – prin smulgere datorită contracției
tricepsului)
- fracturile corpului olecranului
- fracturile bazei olecranului

Colton (în funcție de deplasarea fragmentelor) :

- ip I : fracturi fără deplasare
- ip II : fracturi cu deplasare :
A – prin avulsie / extraariculară
B – oblică sau transversal
C – cominuive
D – fracturi-luxație
Rieneau – clasiicarea fracturilor bazei olecranului :
- ip I : simple
4
 lOMoARcPSD|5894272

- ip II : cu subluxație
- ip III : cu luxație
MAYO :

Diagnosic clinic :
- semnele clinice de probabilitate și ceritudine ale fracturilor
- la palpare se evidențiază întreruperea coninuității osoase sub forma unui șanț
- dispare extensia acivă a cotului
- absența crepitațiilor osoase datorită diastazisului interfragmentar
- obligatoriu puls + sensibilitate (pt. cubital în special : senziiv și motor (pensa auriculară
etc))
Diagnosic radiologic : Rx simplă F+P
Diagnosic poziiv : ușor clinic+radiologic
Diagnosic diferențial : fracturile paletei humerale, luxațiile posterioare de cot.
Evoluție : correct tratate evoluează favorabil spre consolidare
Complicații :
- precoce : fractura deschisă
5
 lOMoARcPSD|5894272

- tardive : redoarea artciulară, pseudartroza (în special după tratament ortopedic) strânsă
(bine tolerată) sau laxă (atroia tricepsului, scade forța și amplitudinea extensiei),
consolidarea vicioasă eventual cu compresiunea n. cubital, artroza postraumaică de cot
Tratament
- majoritatea au indicație de tratament chirurgical
- excepție fac fracturile fără deplasare (=diastazis mai mic de 2mm care nu crește la lexia
cotului la 90° și dacă pacientul poate efectua extensia acivă a cotului) sau incomplete
care se imobilizează în ap. gipsat BABP cu cotul la 90° pentru 3-4 săptămâni
Tratamentul chirurgical :
- avantaje : reducere anatomică, posibilitatea mobilizării rapide, menținerea stabilității
cotului și a forței extensiei
- la orice metodă de OS se pot asocial șuruburi interfragmentare
- metode : ORIF cu cerclaj de sârmă în cadru sau 8; ORIF cu hoban pe brose K sau șurub
centromedular, șurub lung de compresiune AO 6,5 mm în fracture oblice fără risc de
basculare sau în fracturile asociate cu leziuni ale diaizei cubitale, ORIF cu placă (Zuelzer)
în fracturile cominuive sau fracturile luxații
- olecranectomia parial proximală Buck-McKeevar : când nu se poate efectua ORIF
(cominuție mare), după eșecul ORIF, pseudartroze, fracture vechi sau deschise ip III;
pentru a nu destabiliza cotul fragmentul excizat nu trebuie să cuprindă porțiunea
orizontală a coronoidei; după excizie se reinseră tricepsul

FRACTURILE DE CORONOIDĂ
- se asociază frecvent cu luxațiile de cot, cărora le pot conferi un character instabil
- mecanism de producere : indirect – cădere pe mână în ușoară lexie, contracture
brahialului
Clasiicare :
- anatomopatologică : fără deplasare (fragmentul e atașat la periost sau capsulă) și cu
deplasare (fragmentul e atașat la brachial)
- Regan-Morrey : ip I – avulsia vârfului; ip II – fragmentul reprezintă sub 50% din
coronoidă; ip III – peste 50%
Simptomatologie : este estompată, lexia e dureroasă, cu sau fără echimoză Kirmisson,
cu sau fără blocaj aricular
Complicații : consolidarea vicioasă, osiicări heterotope, instabilitate ariculară cu luxații
recidivante.
Tratament : în cele fără deplasare – imobilizare scurtă 1-2 săptămâni; în cele cu
deplasare fragmentul e chirurgical : fragment mic (ip I-II) – excizie, sutură transosoasă;
fragment mare (ip III) – ORIF cu șurub din anterior sau posterior

FRACTURILE DE CAP RADIAL

- apar frecvent la adulți
- mecanism de producer : indirect – cădere cu sprijin pe palmă = încărcare axială cu
accentuarea valgusului iziologic = contact cap radial cu condilul humeral extern =
fractură
6
 lOMoARcPSD|5894272

Clasiicare
Mason : ip I – fractură separare, o simplă isură sau fractură cu minimă deplasare (sub
2mm) nu afectează prono-supinația; ip II – fracturile cu deplasare (peste 2mm și afectaare sub
30 % a suprafeței ariculare) care limitează prono-supinația; ip III – fracturi cominuive;
Johnston : ip I – fără deplasare, II – cu deplasare, III – cominuivă, IV – luxație posterioară de
cot asociată
Bakalim : ip I – fără deplasare, II – cu deplasare, III – cominuivă, IV – subcapitală fără
deplasare, V – subcapitală cu deplasare

Diagnosic clinic :
- speciică este durerea la prono-supinație în condițiile în care lexia și extensia sunt
nedureroase; durerea este accentuată de palparea capului radial concomitent cu
efectuarea prono-supinației
- uneori se palpează un relief osos dur, dureros sub lungul supinator = semnul unei
fracture cu deplasare (Hamilton)
- semnele de fractură asociate cu dureri la nivelul antebrațului și pumnului sugerează
posibilitatea existenței unui sdr Essex-Lopresi
Diagnosic radiologic : Rx simplă F+P, sau incidență radiocapitelară (oblică la 45°);
CT/RMN pentru evidențierea leziunilor de părți moi.
Diagnosic diferențial : entorsă de cot, fractură de condil humeral extern.
Evoluție și prognosic : în funcție de ipul fracturii, prezența leziunilor asociate. Evoluția
e favorabilă în ipul I.
Complicații :
- redoarea de cot mai frecvent în lexie-extensie decât în prono-supinație
- compresiunile nervului cubital prin calciicări
- cubitus-valgus post-rezecție
- luxația radio-cubitală inferioară
- artroza
Tratament
- în fracturile ip Mason II e foarte important să șim dacă există un blocaj al prono-
supinației = puncție ariculară cu evacuarea hemartrozei urmată de injectarea de xilină
sau marcaină; după instalarea anesteziei se efectuează pasiv mișcări de prono-supinație
iar cu policele celeilalte mâini se palpează capul radial; testul e + dacă mișcarea e
blocată parțial sau total
- în fracturile ip I și ip II fără blocaj mecanic tratamentul este conservator – imobilizare
scurtă 3-4 zile urmată de recuperare
- în fracturile ip II cu blocaj mecanic : ORIF cu șuruburi (AO, Herbert sau biodegradabil)
sau plăci în T / L
- ip III – artroplasie, rezecție de cap radial !!!!! nu se rezecă capul radial în caz de triadă
nefastă sau sdr Essex Lopresi
- în fracturile Johnston IV rezecția capului radial ar produce o instabilitate ariculară
marcată : asfel se încearcă păstrarea capului radial; dacă nu e posibil se reconstruiește
LCI; în caz de triadă nefastă – se pracică OS coronoidei sau repararea capsulei
anterioare, repararea LCE și ORIF sau protezarea capului radial
7
 lOMoARcPSD|5894272

Fractura Essex-Lopresi
- e reprezentată de o fractură de cap radial asociată cu o luxație radiocubitală inferioară
- iindcă există leziuni importante ale membrane interosoase, o eventuală rezecție a
capului radial duce la ascensionarea radiusului, de aceea trebuie evitată
- indicația terapeuică e dependentă de ipul fracturii de cap radial; dacă fractura de cap
radial poate i tratată conservator se pracică reducerea ortopedică a disjuncției
radiocubitale inferioare; dacă necesită tratament chirurgical – ORIF cap radial +
artrosinteza radiocubitală inferioară provizorie????????????