50.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL

PICIORUL VARUS EQUIN
- cea mai frecventă diformitate congenitală a piciorului
- se caracterizează prin poziția permanentă a acestuia în varus și equin și prin AD
antepiciorului
- incidență 1% din nou-născuții vii; raport B/F 2:1
- cauzele sunt multiple și incomplet elucidate; etiopatogenia a fost explicată prin
numeroase teorii :
o teoriile exogene – atribuie formarea varusului equin unor factori externi :
oligohidroamniosul și compresiunea consecutivă a piciorului în uter (infirmată în
prezent de ecografia prenatală), factori teratogeni – alcoolism, intoxicații
medicamentoase, hemoragii materne, HTA gravidică
o teoriile genetice – numeroase malformații care înglobează picior var equin au
transmitere genetică
o teorii endogene :
 teoria neuro-musculară : se bazează pe existența constantă a unor
alterări musculare a mm posteriori ai gambei, peronierilor și mm
intrinseci a piciorului
 teoria vasculară : hipoplazia a. tibiale posterioare, absența a. dorsale a
piciorului
 existența unei fibroze retractile a părților moi postero-interne datorate
unei sinteze accentuate a colagenului
Anatomie patologică
- principala deformitate e cea a talusului : capul și colul sunt mai mici decât normal și
deviate plantar și medial; deviația medială e definită prin scăderea unghiului format de
axul corpului și axul col-cap (N=150-160°; var equin = 115-135°); unghiul de oblicitate al
colului e crescut (50-65°, VN la copil 35°); talusul e în poziție de equin în scoaba tibio-
peronieră, axul tibioperonier cade înapoia lui
- navicularul : hipertrofia tuberozității interne, e deplasat medial; în cazurile severe e
așezat lângă maleola internă
- calcaneul e mai mic decât normal, sustentaculum tali e hipoplazic; e în equin, supinație
și AD (rotat în plan orizontal și deplasat în varus)
- cuboidul urmează calcaneul
- aceste atitudini vicioase sunt fixate de retracția părților moi capsulo-ligamentare :
o talusul e fixat în equin de retracția capsulei posterioare tibio-astragaliene și a lig.
calcaneo-fibular și talofibular posterior
o retracția capsulei artic. calcaneo-cuboidiene și talonaviculare
o lig calcaneo-navicular plantar (sping ligament) și ligamentul în Y sunt retractate
o t. ahilean e retractat și inserția lui calcaneană agravează varusul
o retracția tendonului tibialului posterior determină AD navicularului
o există formațiuni fibroase formate din teci tendinoase și fascii retractate :

1
  nodul fibros antero-intern Henry = e format din tendonul tibialului
posterior cu teaca lui, tecile flexorilor lungi ai degetelro și flexorul lung al
halucelui; fixează AD articulației mediotarsiene și determină retracția
elementelor lojei plantare interne
 nodul postero-extern Seringe : e format din teaca peronierilor acoperită
de retinacul și aponevroza gambieră profundă; menține tuberozitatea
posterioară în contact cu maleola peronieră; fixează AD blocului
calcaneo-pedios
- mm pronatori și abductori sunt atrofici
Diagnostic clinic
- AD piciorului pe gambă : unghiul format de axul gambei și piciorului pe față (normal sunt
în continuare, var equin = unghi deschis intern)
- AD antepiciorului față de postpicior = unghiul format de cele 2 pe plantă (normal sunt în
continuare)
- supinația plantei față de orizontal = unghiul format cu orizontala
- diformitate în equin = unghiul format de axa gambei și axul piciorului pe profil, după
corectarea AD
- tulburări tegumentare : calozități, bursite, supurații
- examenul dinamic pasiv : permite stabilirea reductibilității deformației : clasificarea
Harrold :
o gradul I : equinul și varusul se corectează total
o gradul II : persistă un equin și /sau varus sub 20°
o gradul III : deformare reziduală peste 20°
o gradul IV (Lascombe) : deficitul depășește 40°
- examenul dinamic activ : prin stimulare cutanată (cu o periuță de dinți) evaluează
activitatea mm peronieri și a extensorilor digitali
- examen loco-regional – se caută alte malformații
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP cu genunchiul flectat și corectarea AD (picior ținut în axul gambei) :
o unghiul talo-metatarsian I e inversat (are valori pozitive; N= -15 - 0°)
o unghiul talo-calcanean / divergența anterioară talo-calcaneană scade prin
varizarea calcaneului (N=30-40°)
o unghiul calcaneo-MTS V e mai mare decât normal (N-0°)
- Rx simplă LL/profil – dorsiflexie maximă
o unghiul tibiotalar (VN 80-90°) e deschis peste 90-100°, axa tibiei trecând
posterior de talus
o unghiul talo-calcanean (VN 40-50°) scade prin equinul calcaneului
- ecografie prenatală din s16
- CT/RMN mai rar

Clasificarea Cummings
- piciorul strâmb postural : rar; clinic – se corectează pasiv ușor; unghiul talo-calcanean e
N pe față și profil

2
 - piciorul var-equin moderat : cel mai frecvent; relativ suplu, fără șanț medioplantar,
unghiurile sunt modificate; răspunde la tratament ortopedic
- piciorul var-equin sever : piciorul e scurt, lărgit, prezintă un șanț posterior și unul
medioplantar profund; răspunde prost la tratamentul conservator

Evoluție – Ombredanne descrie o evoluție trifazică :

- faza reductibilității complete : 0-15 zile până la 1 an
- faza rigidității relative prin retracția părților moi (2-4 ani); reducerea e posibilă prin
intervenții de părți moi
- faza rigidității absolute prin diformități osoase

TRATAMENT
Ortopedic / conservator
- majoritatea autorilor consideră că inițial var-equinul trebuie tratat conservator
- tratamentul începe imediat postnatal având drept scop restaurarea anatomiei locale pe
cât posibil cu o bună mobilitate articulară
- tratamentul funcțional constă în manipulări zilnice / de 2 ori pe zi ale piciorului : fiecare
articulație mediotarsiană, subtalară, tibiotalară e mobilizată selectiv; contracția activă a
extensorilor degetelor și peronierilor se realizează prin excitarea cutanată a marginii
externe a piciorului (periuța de dinți); între ședințele de kietoterapie piciorul se menține
în poziție corectată cu bandaje adezive
- metoda cea mai utilizată de tratament conservator = manipulări și realinieri ale
piciorului urmate de aplicarea de aparate gipsate : 6-8 schimbate săptămânal; unii
autori susțin adăugarea unei tenotomii de tendon ahilean dacă nu se poate obține o
dorsiflexie de minim 15°; sau o transpoziție de tibial anterior; ordinea corecției : AD,
apoi varusul, supinația și equinul
- complicații : prin manipulări brutale și poziții forțate : picior valgus convex, fracturi
- contractura t. ahilean = semn de recidivă
- de obicei eficient în stadiile I și II Harrold

Chirurgical
- dacă până la 3 luni tratamentul ortopedic nu asigură o corecție bună, foarte probabil nu
o va mai face
- momentul optim al interveției e controversat : 2, 3, 12 luni; Simons consideră că mai
importantă decât vârsta e lungimea piciorului – minim 8 cm pentru intervenție; e bine
de operat în orice caz un picior peste 8cm și înainte de mers
- procedee de părți moi, procedee osoase, procedee combinate
- aborduri :
o postero-intern : de la MTS I pe sub maleola internă până la t. ahilean; se poate
asocia cu o incizie externă centrată pe regiunea calcaneo-cuboidiană
o postero-extern : asociat cu o incizie plantară internă
o abordul semicircular Cincinatti – trece pe sub maleole de la baza MTS I până la
regiunea calcaneo-cuboidiană
- procedee de părți moi :

3
 o constau în alungirea sau eliberarea părților moi fibrozate / retractate, asociată
uneori cu transferuri tendinoase; își propun înlăturarea forței deformante și
corectarea dezechilibrului muscular
o release-ul posterior – corecția equino-varusului postpiciorului; constă în
tenotomia ahileană; o eliberare completă realizează alungirea t. ahilean,
capsulotomie posterioară tibiotalară și subtalară + secționarea lig talofibular și
calcaneofibular
o release intern = dezinserția abductorului halucelui, flexorului comun și propriu al
halucelui + nodul fibros Henry
o release plantar = capsulotomie inferioară calcaneo-cuboidiană + secționarea
aponevrozei plantare superficiale
o release extern = secționarea spring ligament și a lig în Y
o gradul de release diferă în funcție de tehnică
o tehnici :
 Codivilla
 incizie internă retromaleolară prelungită până la capul MTS I
 alungire prin plastie în Z a tricepsului, tibialului anterior și
posterior, flexorului lung degete și haluce
 release capsulo-ligamentar metatarso-cunean, cuneo-scafoidian,
scafo-talar, talo-calcanean, lig deltoid + aponevroză plantară
 Turco (one stage soft-tissue postero-medial release) : release
posteromedial (vezi mai sus) + fixarea corecției cu o broșă K care trece
prin articulația talo-naviculară
 McKay (one stage subtalar soft tissue release) – eliberare
circumferențială a părților moi posterioare, laterale, mediale, plantare +
fixarea cu broșe a articulațiilor subtalară, telo-naviculară și calcaneo-
cuboidiană
- Postoperator : imobilizare 6s FP, apoi GP încă 6s; la 6 s postoperator EMOS broșe; după
înlăturarea gipsului e recomandată purtarea unei atele nocturne
- Transferul tendinos :
o nu e indicat în tratamentul inițial al piciorului var equin
o e util în anumite circumstanțe : dacă în timpul fazei oscilante a mersului
antepiciorul are tendința de a devia în supinație e indicată transpoziția jumătății
laterale a t. tibialului anterior pe cuneiformul II-III; sau transpoziția tibialului
posterior pe partea laterală a piciorului; principiul că orice diformitatea osoasă
trebuie corectată înainte de transferul tendinos se păstrează
- AD reziduală a antepiciorului poate fi corectată până la 4 ani prin secționarea capsulelor
și ligamentelor articulațiilor tarsometatarsiene
- după 4-6 ani sunt indicate intervențiile la nivelul scheletului cu rezultate mai sigure
- procedee osoase :
o după 4-6 ani

4
 o AD reziduală a antepiciorului : osteotomia bazei MTS; la copii peste 7 ani e
necesară scurtarea coloanei externe pentru corecție – osteomie cuneiformă de
deschidere a cuneiformului I și cuneiformă de închidere a cuboidului
o Corecția varusului calcanean : osteotomie internă de deschidere a calcaneului
o Pacienți peste 12 ani cu picior var-equin rigid și dureros = triplă artrodeză

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL VALGUS CONVEX

- e o luxație ireductibilă primară a articulației talo-naviculare, în care navicularul e situat
posterior față de talus, talusul fiind fixat într-o poziție de flexie plantară accentuată
- etiopatogenia nu e elucidată; se presupune că intervin : factori exogeni, endogeni,
genetici
- anatomie patologică :
o navicularul e deplasat pe fața dorsală a capului sau colului talusului; e cuneiform
cu porțiunea plantară hipoplazică
o talusul e în flexie plantară, vertical, se articuleazăncu glezna numai în 1/3 post
o calcaneul e în flexie plantară
o ligamentele plantare sunt relaxate; ligamentele dorsale (talo-naviculare,
calcaneo-fibular, interosos talo-calcanean) + capsulele tibio-talară și subtalară
sunt retractate
o mm triceps, tibial anterior, peronierii, extensorul lung al degetelor sunt
contractați; tibialul posterior și peronierii sunt subluxați anterior (devin astfel
flexori dorsali ai piciorului)

Diagnostic clinic
- dificil la naștere : picior cu talus moderat și plantă convexă, cu o proeminență în partea
internă – capul talusului
- la copilul mai mare diagnosticul e mai ușor – ceea ce atrage atenția e inversiunea arcului
plantar – planta e convexă; retropiciorul e în equin și deviat în valgus, maleola internă e
proeminentă; metatarsus valgus; antepiciorul e în valg, AB și flectat dorsal (talus);
degetele laterale sunt ridicate și apare poziția de gheară (claw-toe)
- argumentul fundamental pt diagnosticul de picior valgus-convex e ireductibilitatea
luxației dorsale a navicularului
Diagnostic radiologic
- la nou-născut se bazează numai pe talus, calcaneu și MTS singurele oase ale căror centre
de osificare au apărut = luxația talo-naviculară e imposibil de evidențiat (proiecția axului
MTS I pe Rx profil pe care trebuie să se găsească navicularul permite aprecierea poziției
lui; astfel în piciorul valgus-convex axul MTS I întretaie capul/colul talusului)
- la copilul peste 3 ani navicularul se osifică și luxația devine evidentă; frecvent nucleul de
osificare apare neregulat sugerând o necroză aseptică (ca în Kohler)
- RMN ușurează diagnosticul când Rx nu e concludentă (dezavantaj – anestezia necesară
la copil)
TRATAMENT
- Ortopedic : manipulări urmate de imobilizări gipsate schimbate la 8-10 zile (3-6luni)

5
 o deformările se corectează treptat, începând cu cea a antepiciorului și a
articulației mediotarsiene și terminând cu equinul retropiciorului
o unii adaugă alungirea t. ahilean după obținerea reducerii ortopedice a luxației
o majoritatea autorilor nu consideră tratamentul ortopedic ca fiind definitiv
- chirurgical :
o procedee de părți moi :
 sunt efectuate de obicei înainte de vârsta mersului 6-11 luni pâna la 3-6
ani
 în 2 timpi : primul timp = release de părți moi peritalare cu refacerea
raporturilor normale între talus și calcaneu, talus și navicular, calcaneu și
cuboid + fixarea pozițiilor corectate cu broșe; se imobilizează piciorul
păstrând equinul retropiciorului; timp 2 = corecția equinului prin
alungirea t. ahilean și capsulotomie posterioară tibio-talară și subtalară
 1 timp = release peritalar + excizia navicularului cu scurtarea coloanei
mediale și corecția AB antepiciorului + transpoziția tibialului anterior pe
colul astragalului + release posterior al retropiciorului
o procedee osoase :
 la 6-8 ani – la release se poate asocia o artrodeză talo-naviculară
 după 8 ani se consideră că e mai bine să se amâne intervenția până la
maturarea osoasă (12-14ani) – intervenții de salvare – triplă artrodeză

PICIORUL TALUS CONGENITAL

- anatomie patologică :
o calcaneul e în flexie dorsală importantă, marea apofiză e hipertrofiată, articulația
subtalară e căscată posterior
o talus în flexie dorsală cu col alungit; prezintă un șanț în care intră marginea
anterioară a tibiei
o MTS în flexie dorsală
o tendonul ahilean e alungit; tendoanele peronierilor sunt luxate anterior;
tendoanele extensorilor digitali și ale tibialului anterior sunt retractate
- clinic :
o picior în flexie dorsală accentuată; cazuri severe – fața dorsală a piciorului vine în
contact cu fața anterioară a gambei
o plantă alungită, plană sau convexă
o relieful t. ahilean e puți evident, pliurile cutanate transversale supracalcaneene
lipsesc; pe fața anterioară a gleznei se evidențiază tendoanele extensorilor și t.
tibialului anterior care fac o coardă
- Rx : calcaneu și talus în flexie dorsală, uneori în contact cu marginea anterioară a tibiei
- Tratament :
o Ortopedic – instituit precoce dă rezultate satisfăcătoare :
 Forme ușoare – manipulări de 2 ori pe zi + bandaj
 Severe – manipulări + imobilizare în ap gipsat (se schimbă săptămânal); la
vârsta mersului – încălțăminte ortopedică + susținător plantar

6
 o Chirurgical – doar în eșecul tratamentului ortopedic
 Release anterior + alungirea extensorilor / tibial anterior + capsulotomie
anterioară; t. ahilean se dedublează și se scurtează
 La copilul peste 10-12 ani : rezecție cuneiformă cu baza posterioară la
nivelul articulației subtalare
METATARSUS VARUS CONGENITAL
- diformitate a antepiciorului care e în AD și supinație (inversiune)
- poate fi :
o metatarsus varus pur – AD antepicior
o metatarsus primus varus – deformarea arcului medial (distanță între degetele I-II
o forme complexe : picior deformat în baionetă - antepicior în AD+supinație și
postpicior în valg important = picior în serpentină
- clinic :
o deviația medială a antepiciorului la nivelul articulației tarso-MTS
o postpiciorul e în poziție neutră sau în valgus
o halucele separat de un spațiu mai larg de degetul II
o marginea internă a piciorului e concavă, cea externă – convexă cu proeminența
proximală a MTS V
- Rx : modificarea unghiului talo-MTS I, calcaneu-MTSV; accentuarea unghiului talo-
calcaneean pe profil
- Tratament :
o Ortopedic – frecvent eficace
o Chirurgical – eșecul celui ortopedic sau la copiii diagnosticați după 2-3 ani
 sub 2 ani : capsulotomia articulației MTS I – cuneiform + release de părți
moi, a abductorului și scurtului flexor al halucelui; apoi imobilizare 6-8s
 2-4 ani : capsulotomia tarso-MTS și inter-MTS
 peste 4 ani : ostetomomia bazelor MTS
 peste 7 ani : dublă osteotomie de închidere a cuboidului și deschidere a
cuneiformului

SINOSTOZA CONGENITALĂ A OASELOR TARSULUI

- se caracterizează prin diferite grade de conexiune osoasă, cartilaginoasă sau fibroasă
care apare între 2 sau mai multe oase tarsiene
- conexiunea poste fi complet osoasă = sinostoză, divizată de o fisură umplută cu cartilaj =
sincondroză sau cu țesut fibros = sindesmoză
- în funcție de localizare :
o talo-calcaneană :
 medială : completă / incompletă / rudimentară
 posterioară
 anterioară
o calcaneo-naviculară
o talo-naviculară
o calcaneo-cuboidiană

7
 o cuboido-naviculară
o multiplă – diverse combinații
o masivă – majoritatea oaselor sunt fuzionate într-un bloc osos
o cele mai frecvente sunt cea talo-calcaneană și calcaneo-naviculară
- cauza exactă nu e cunoscută
- clinic :
o simptomatologia apare în a 2-a decadă a vieții când coaliția se osifică
o durerea e simptomul obișnuit : inițial vagă, localizată profund la nivelul
retropiciorului, crește progresiv în intensitate; poate fi accentuată de mersul pe
teren neregulat, alergare, sport, ortostatism prelungit
o obiectiv : picior valg, în pronație și RE; mobilitate redusă a articulațiilor
mediotarsiană și subtalară; în evoluție pot apărea și spasme musculare (mai
frecvent peronieri, dar și extensorul lung al degetelor, tibial anterior/posterior)
declanșate / agravate de suprasolicitare și calmate de repaus
- radiologic :
o Rx AP/LL antepicior în încărcare, oblică la 45°, F de gleznă
o cel mai important mijloc de diagnostic e CT
o RMN – formele fibroase și cartilaginoase
- Tratament :
o Conservator : e indicat inițial la toate cazurile
 limitarea activității fizice, mai ales sportive
 disconfort important și spasm muscular – imobilizare ap gipsat GP de
mers 6s; sau infiltrații cortizonice
o chirurgical : eșecul celui conservator sau când simptomele afectează activitatea
zilnică
 coaliția calcaneo-naviculară – rezecția punții osoase și umplerea spațiului
cu originea extensorului scurt al degetelor; imob 3s; fără sprijin 6s
 coaliția talo-calcaneană :
 dacă puntea reprezintă mai puțin de 50% din suprafața articulară
și nu există semne de artroză în articulația talo-naviculară –
rezecția punții osoase; spațiul se umple cu autogrefă de grăsime;
postperator – imobilizare 3s, fără sprijin 6s
 punte peste 50% sau semne de artroză = triplă artrodeză

DIFORMITĂȚILE DOBÂNDITE ALE PICIORULUI

PICIORUL PLAT
- nu există o definiție clinică sau radiologică unanim acceptată
- clasificarea etiologică :
o deformații statice :
 talus flectat plantar, flexibil = picior plat flexibil
 talus flectat plantar, rigid = talus vertical congenital
 deviația medială a articulației talo-naviculare
 picior în Z

8
  equin calcanean
o deformații articulare :
 de dezvoltare – coaliția oaselor tarsului
 inflamatorii – artrita reumatoidă juvenilă
 traumatice
 jumper’s foot piciorul săritorului
 (incompetența degenerativă a articulației prin MTS cuneiform)
o deformații de cauză neuromusculară :
 dezechilibrul muscular :
 paralitic flasc (polio) sau spastic (PCI)
 funcțional : ruptura t tibialului posterior, navicular accesoriu
 dezeechilibru proprioceptiv – retard mintal, PCI, cecitate congenitală
o colagenoze : sdr Marfan, sdr Larsen
Anatomie patologică
- diformitatea principală e situată în complexul subtalar (articulațiile mediotarsiană și
subtalară)
- în încărcare : piciorul plat e în valg, RE și dorsiflexie a calcaneului în raport cu talusul;
navicularul e în AB și dorsiflexie pe capul talusului flectat plantar = această combinație
duce la prăbușirea articulației mediotarsiene (arcul transversal) și alungirea arcului
longitudinal medial; antepiciorul e supinat în raport cu retropiciorul
- clasificarea în funcție de mobilitatea complexului subtalar :
o picior plat flexibil / hipermobil = mobilitate și amplitudine bună a mișcărilor în
articulațiile subtalară și mediotarsiană; cauza – tulburări de mers; forma cea mai
frecventă
o picior plat cu mobilitate bună dar cu scurtarea t. ahilean
o piciorul plat rigid – diminuarea mobilității; cauza – coaliția oaselor tarsului
Diagnostic clinic
- fără sprijin, piciorul pare normal
- în sprijin – prăbușirea arcului longitudinal medial cu proeminența navicularului pe
marginea internă, AB antepicior și valgusul retropiciorului; uneori proeminența și a
maleolei interne și capului astragalului
- inițial asimptomatic, ulterior – durere și impotență funcțională mai ales seara, mers
șchiopătat
- obiectiv : extensia pasivă a halucelui pe un picior în sprijin determină o accentuare a
arcului medial (arată suplețea și reductibilitatea coloanei interne); semnul Gosselin –
mobilizarea pasivă a piciorului se produce sacadat
- forme clinice : picior plat al copilului, al adultului și postraumatic
Paraclinic
- plantograma : axa zonei de sprijin calcanean care normal trece prin MTS II tinde să
atingă halucele sau trece medial de el
- podoscopie electronică etc..(vezi hallux)
- Rx AP / LL în încărcare;

9
 o Rx profil = orizontalizarea calcaneului (scăderea unghiului format de tangenta la
marginea inferioară și orizontală); creșterea unghiului talo-calcanean (tangenta
la marginea inferioară a calcaneului și axul talusului), unghiul talo-MTS I crește
(normal sunt în prelungire)
o Rx față : creșterea unghiului Giannestras (axul talusului și tangenta la fața distală
a navicularului); unghiul talo-MTS I crește (plat ușor sub 15°, moderat 15-40°,
sever peste 40°)

TRATAMENT
- Profilactic : nu se grăbește copilul să meargă, mers cu tălpile goale, sport, încălțăminte
fiziologică
- Conservator :
o kinetoterapia : tonifierea tibialului posterior și flexorului lung al halucelui,
decontracturarea scurtului peronier și a t. ahilean; nu e indicată sub 7 ani
o susținătoare plantare : controversate; nu trebuie prescrise la toți copiii; cele mai
eficace au triunghi supinator posterior + sprijin subtalar / subnavicular /
subcuneean + pelotă mediană retrocapitală; nu s-a demonstrat eficacitatea lor în
dezvoltarea arcului longitudinal medial
o încălțăminte ortopedică
o tratamentul conservator chiar dacă nu împiedică evoluția piciorului plat flexibil e
util în puținele cazuri în care apare durerea
- Chirurgical : e indicat numai în cazurile simptomatice : picior plat dureros dacă
tratamentul conservator nu dă rezultate; foarte rar indicat în piciorul plat flexibil
o alungirea t. ahilean la cazurile cu retracția lui
o transpoziția celui de-al 3-lea peronier pe cuneiformul II-III pentru a întări
pronația piciorului
o transpoziția tibialului anterior printr-un tunel în navicular
o osteotomii calcaneene pentru corectarea valgusului (Dwyer) sau medializarea
marii tuberozități (Pridie)
o osteotomii pentru alungirea marginii externe a piciorului : osteotomia de
deschidere a părții anterioare a calcaneului sau să scurteze marginea internă –
osteotomia de închidere a navicularului sau artrodeza naviculo-cuneană
o artrodeză subtalară extrarticulară tip Grice pentru corectarea valgusului
retropiciorului
o cazuri dureroase + retracție de t. ahilean = alungirea tendonului și osteotomie de
alungire a calcaneului

PICIORUL CAVUS / PICIORUL SCOBIT

- e o deformare fixă în equin a antepiciorului și retropiciorului (Tachdjian)
- e o deformare dobândită care apare după vârsta mersului
- frecvent leziunile sunt bilaterale cu stadii de evoluție diferite
- etiologie – în 90% cauza e neurologică; clasificarea etiologică :

10
 o afectare musculară – miopatii (Duchenne)
o afectarea neuronului periferic – poliomielită
o afectarea măduvei lombo-scrate : spina bifida, disrafismul vertebro-medular
o degenerescențe spino-cerebeloase : boala Friedrich, b. Charcot-Marie-Tooth
o afectarea piramidală / extrapiramidală – PCI
o idiopatică
- patogeneza : tot timpul dezechilibru muscular; evoluție constantă spre agravare
- anatomie patologică :
o MTS sunt deviate în flexie plantară = pronația antepiciorului față de postpicior
o degetele sunt frecvent în grifă
o postpiciorul poate avea poziție neutră, dar frecvent e în equin și varus
- conform școlii franceze poate fi picior cavus moderat (total reductibil), parțial reductibil
și ireductibil

Diagnostic clinic
- se prezintă de obicei ca urmare a apariției metatarsalgiilor sau a unor entorse repetate
cauzate de instabilitatea retropiciorului
- deformare a încălțămintei cu uzura marginii externe
- piciorul în încărcare prezintă accentuarea arcului medial, marginea laterală e aplicată pe
sol; postpiciorul e în varus; în repaus deformarea arcului medial e total/parțial
reductibilă
- degete deformate în grifă, în special halucele; clavus dorsal și sub capetele MTS
- în mers : accentuarea cavusului și a grifei digitale și proeminența tendoanelor
extensoare pe fața dorsală (uneori gibus)
- equinul apare tardiv
- obligatoriu examen neurologic și evaluarea forței musculare
Paraclinic
- plantograma : îngustarea transversală până la dispariție a zonei mijlocii, zone d
hiperpresiune sub capetele MTS mai ales I și lipsa sprijinului degetelor pe sol
- Rx simplă AP și L în încărcare + gleznă F (pentru postpicior) :
o Rx față în încărcare : reducerea divergenței talo-calcaneene și unghiul calcaneu-
MTS V deschis extern (normal în prelungire)
o Rx profil în încărcare : unghiul Hibbs (între axa calcaneului și axa MTS I, N=138°) e
micșorat și apare unghiul Meary (unghiul talo-MTS I)
o Gleznă F eventual cu fir metalic Meary evidențiază varusul

TRATAMENT
Conservator e ineficient
Chirurgical
- Indicații : la copilul mic idealul e restabilirea echilibrului dinamic; sub 10-12 ani – release
plantar (Steindler); peste 12 ani tarsectomii sau triplă artrodeză
- Corectarea dezechilibrului muscular :

11
 o Transplantarea tendoanelor extensoare pe MTS corespunzătoare sau sutura în
ansă sub capetele MTS
o transplantarea premaleolară a tendoanelor tibialului anterior și posterior
o Hackenbroch – transpoziția lungului peronier pe baza MTS V
o Hibbs – transpoziția extensorului lung digital pe cuneiformul III
o Corecția grifei : transpoziția flexorilor pe prima falanga
- Corectarea retracției părților moi :
o secționarea simplă a aponevrozei plantare
o Steindler (eliberarea plantară completă) : secționarea aponevrozei plantare +
dezinserția abductorului halucelui și a tuturor structurilor de pe fața inferioară a
calcaneului până la articulația calcaneo-cuboidiană + secționarea lig calcaneo-
cuboidian + spring lig + capsulotomia articulațiilor naviculo-cuneeană și cuneo-
MTS
- Corectarea deformărilor osoase
o pentru corectarea varusului retropiciorului – osteotomia cuneiformă cu bază
externă a calcaneului
o tarsectomia cuneiformă cu baza dorsală la nivelul articulațiilor talo-naviculară și
calcaneo-cuboidiană sau la nivel prescafoidian (Saunders, Cole)
o rezecție cuneiformă cu baza dorsală la nivelul bazei MTS I (Hackenbroch)
o triplă artrodeză

PICIORUL ÎN SERPENTINĂ (picior în Z sau skewfoot)

- deformare a antepiciorului în AD (ca în metatarsus varus) și a postpiciorului în valgus
- etiologie controversată
- anatomie patologică :
o antepicior în AD și flexie plantară cu deformare maximă la nivelul cuneiformului
medial care e trapezoidal
o calcaneul e în valgus, RE și dorsiflexie față de talus care e în flexie plantară
o t ahilean e retractat
- clinic :
o deformarea devine dureroasă în jurul vârstei de 10 ani : durere la mers și în
ortostatism; prezintă calozități sub capul talusului flectat în plantă; pot apărea
dureri sub capul MTS I sau V unde se pot găsi și calozități
o dorsiflexia e limitată de retracția t. ahilean
o deformare carateristică : antepicior AD și valgul postpiciorului
- radiologic – Rx simplă F+P în încărcare evidențiază cele 2 deformații în sens opus atât în
plan transversal cât și sagital; cele 2 deformații tind să se anuleze reciproc – unghiul
talo-MTS I poate fi normal
- tratament :
o conservator – dificil de realizat; de multe ori se soldează cu picior plat deoarece
valgusul retropiciorului nu poate fi corectat prin aparate gipsate
o chirurgical – eșecul celui conservator; rezultate slabe
 osteotomii ale bazelor MTS + triplă artrodeză

12
 Mosca – osteotomie de alungire a calcaneului Evans + osteotomie de
deschidere a cuneiformului medial + alungirea t. ahilean

13