lOMoARcPSD|5894272

DIFORMITĂȚILE STATICE ALE PICIORULUI

HALLUX VALGUS
Hallux valgus reprezintă devierea laterală a halucelui; ea nu implică doar această
deformare, ci asociază și alte deformări ale razei I cât și în celelalte raze.

Eiologie
- apare frecvent la femei între 40-49 ani, bilateral de obicei; poate i congenital
- cauze :
o intrinseci – metatarsus primus varus, raza I prea lungă, o ariculație oblică între
MTS I și cuneiform, picior rotund sau plat, laxitate ligamentară
o extrinseci : încălțăminte neadecvată (vârf ascuțit și toc înalt), afecțiuni
neurologice (PCI care determină contracture t. ahilean), afecțiuni inlamatorii
(PR, gută)

Patogenie. Anatomie patologică

- devierea laterală a halucelui face ca tendoanele care îl mobilizează să nu-și mai exercite
acțiunea în axul longitudinal al primei raze = > dezechilibru muscular în favoarea
abductorilor; atunci când unghiul M1M2 crește peste 30° apare pronația halucelui, ceea
ce face ca m. abductorul halucelui (situat plantar față de axul mișcării de lexie-extensie)
să se deplaseze și mai mult plantar; în acest fel acțiunii m. adductorului halucelui nu i se
mai opune m. abductor, trăgând degetul într-un valgus și mai mare și capul
metatarsianului I medial de sesamoide; în plus acțiunea m. lexorilor lung și scurt al
halucelui, m. adductor al halucelui și m. extensor lung al halucelui deformează și mai
mult în valgus raza I
- abducția MTS I desinde progresiv chinga sesamoidelor care în imp luxează posterior
apărând un durion plantar; în acest caz sprijinul nu se mai realizează pe raza I, ci pe
razele laterale, apărând metatarsalgiile, calozitățile de sub capetele metatarsienelor mici
și fracturi de stress ale acestor metatarsiene.
- deplasarea laterală a degetului mare determină apariția degetului II în ciocan. Această
deformare a piciorului face diicilă purtarea de încălțăminte, apărând bursita metatarso-
falangiană a halucelui. Când ariculația metatarso-falangiană se subluxează apare și
artroza acestei ariculații și a unei exostoze pe fața internă a capului MTS I = zonă de
conlict cu încălțămintea
- falanga proximală a halucelui poate să subluxeze și să proneze în formele avansate

La nivelul antepiciorului se descriu mai multe unghiuri:

 M1M2 : în mod normal are valoarea de 8-9°, peste aceste valori vorbindu-se de
metatarsus primus varus.
 M1P1 : are valori normale de 15°-20°, peste 20° apărând hallux valgus.
 M1M5 (unghiul de etalare a paletei metatarsienelor) : are valori de 30°-35°.
 DMAA (distal metatarsal aricular angle): îl reprezintă unghiul de înclinare a suprafeței
ariculare a metatarsului I față de axul M1; în mod normal are o valoare de sub 10°.

1
 lOMoARcPSD|5894272

 PAO (PASA) (phalangeal aricular orientaion) : reprezintă unghiul dintre suprafața

ariculară a bazei falagei proximale a halucelui și axul P1
 P1P2 : în mod normal falangele proximală și distală sunt în același ax, orice deviație în
plan sagital determinând deformarea de hallux valgus interphalangeum.

Clasiicarea Rădulescu a HV
- grad I : unghiul de HV – 15-20°
- grad II : între 20° și 45°
- grad III : peste 45°

Clinic
- durerea la nivelul exostozei interne a capului MTS I în conlict cu încălțămintea
- grd I-II : durerea e prezentă doar în impul purtării pantofului, nu e nocturnă, nu apare la
mersul desculț
- grd III – apare deformarea antepiciorului = metatarsalgii de transfer la nivelul razelor II-
III, se accentuează la mersul desculț, nu cedează la repaus, apar și noaptea
- examenul obieciv poate decela alte tulburări de staic (picior plat, rotund) etc

Radiologic Rx față + proil în încărcare; în unele cazuri podometria, kimograia,

presoplantograia, podoscopia electronica

TRATAMENT
- proilacic : încălțăminte iziologică
- conservator : încălțăminte ortopedică, orteze plantare, toniierea musculaturii
- chirurgical :
- trebuie acordată atenție vârstei pacientului în momentul deciziei terapeuice,
pentru că la ineri trebuie ținut cont de mai multe date:
- moivul principal pentru care inerii se adresează medicului îl consituie aspectul
esteic și mai puțin durerea
- rar se asociază bursita metatarso-falangiană
- aproape întotdeauna se asociază metatarsus primus varus important
- frecvent se asociază picior plat hipermobil cu pronația piciorului în impul mersului
- frecvent afecțiunea recidivează, mai ales dacă se asociază cu picior plat
- prezența hallux valgus interfalangeum care nu este corectată dă rezultate
nesaisfacătoare
- procedeele pe părți moi deseori nu dau rezultate; pentru rezulate bune sunt
necesare operații de osteotomie

Orice procedură asupra hallux valgusului trebuie să se adreseze:

- Valgusului falangei proximale a halucelui
- Varusul primului metatarșian
- Pronației halucelui sau/și primului metatarsian
- Artrozei metatarso-falangiene și redorii acestei ariculații
- Lungimii primului metatarsian raportată la celelalte

2
 lOMoARcPSD|5894272

- Tipului de ariculație metatarso-cuneiformă

- Exostozei
- Corecției DMAA

Din punct de vedere tehnic intervențiile chirugicale pentru hallux valgus se clasiică în:
- Intervenții asupra părților moi :
o se adresează pacienților de 35-55 ani cu un hallux valgus de 20-35°, un unghi
M1M2 sub 15°, un unghi interfalagian al halucelui de sub 15°, fără artroza
metatarso-falangiană și care nu a răspuns la tratament conservator. Sunt
reprezentate de:
1. Tehnica McBride
- Rezecția exostozei + tenotomia adductorului halucelui pe baza P1 și lateral release
(secționarea complexului capsulo-ligamentar şi muscular lateral) (Fig.52): clasic se face o
incizie longitudinală dorsală care începe la 2-3 mm proximal de fața dorsală a primului
spațiu intermetatarsian (pentru a preîntâmpina contractura acestuia) și se exinde
proximal între M1 și M2 pe 2-3 cm. Se secționează atât inserția adductorului pe baza
falangei proximale cât și inserția tendonului conjunct (format dintr-o porțiune din
adductor și lexorul scurt al halucelui) de pe sesamoidul lateral, cu secțiunea
ligamentului intermetatarșian transvers profund și a capsulei laterale. În prezent se
preferă ca aceste secțiuni să se facă prin incizia medială.

Fig.52 – Secționarea complexului capsulo-ligamentar lateral pentru tratamentul hallux

valgus

- Excizia sesamoidului lateral: nu este întotdeauna necesară, ea putând i efectuată atât

prin abord plantar, cât și prin abord dorsal.
- Capsuloraie: se realizează o sutură în palton ce tensionează porțiunea dorsală a
capsulei pe care o aduce către plantar și proximal. După terminarea ei halucele trebuie
să stea în 5° de valgus și 10° de extensie.

3
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.53 – Secționarea adductorului halucelui şi reinserția lui pe fața medială a capului

primului metatarsian

Postoperator se aplică un pansament compresiv ce menține corecția realizată chirurgical

imp de 2 săptămâni, pentru ca după aceea pacientul să poarte imp de 6 săptămâni între
degetele 1 și 2 o ortoplasie interdigitală. Sprijinul este permis la 72 de ore postoperator,
eventual pacientul ajutându-se de cârje.
2. Tehnica DuVries și Mann (Fig.54): are următoarele modiicări față de tehnica
precedentă:
- Reatașarea adductorului halucelui pe fața laterală a capului M1.
- Sutura capsulei laterale a M1 la capsula medială a M2 cu interpoziția adductorului
halucelui.
- Capsulotomie medială vericală la 2-3 mm proximal de baza falangei proximale asociată
cu o incizie paralelă cu aceasta efectuată la 5-8 mm proximal de ea, cele două incizii
iind unite prin 2 incizii în V (cea dorsală cu apexul la 5 mm medial de extensorul lung al
halucelui, iar cea plantară cu apexul la marginea medială a sesamoidului medial).
- Capsuloraie cu halucele în 5° de varus.

4
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.54 – Tehnica DuVries şi Mann

Postoperator se recomandă schimbarea săptămânală a pansamentelor pentru 6-8

săptămâni, urmate de menținerea corecției cu orteza pentru hallux valgus până la 3 luni.
3. Tehnica Silver (Fig.55) constă în:
- Capsulotomie în potcoavă cu lamboul atașat la falanga proximală și apexul la 1,3 - 1,6
cm proximal de interliniul aricular metatarso-falangian.
- Secționarea complexului capsulo-ligamentar lateral și secțiunea tendonului adductorului
prin abordul medial.
- Capsuloraie prin avansarea apexului lamboului către proximal.
- Recuperare lentă și atentă folosind bandaje și orteze adecvate.

Fig.55 – Tehnica Silver: A. Poziția inciziei în Y pe fața internă a capsulei ariculare; m-lamboul
distal; n-lamboul dorsal; o-lamboul plantar
5.1.1 Tehnici ce asociază osteotomii la intervenții pe părți moi
Deși efectuată pentru prima dată de Riedel în 1886, Keller este cel care a popularizat
această metodă încă larg uilizată în pracică; datorită noilor posibilități de explorare a

5
 lOMoARcPSD|5894272

afecțiunilor piciorului, existenței unei game variate de implanturi ortopedice, considerăm că

această metodă nu mai este indicată astăzi.
Tehnica Keller-Brandes (Fig.56) se adresa pacienților de peste 55 de ani cu hallux valgus
de 30-45°, un unghi M1M2 de sub 12°, cu artroză metatarso-falangiană și fără metatarsalgii pe
razele laterale.
Deși are numeroase avantaje (simplă, elimină durerea, scade deformările, se
restabilește mișcarea în ariculația metatarso-falangiană, permite purtarea de felurite ipuri de
încălțăminte), dezavantajele sunt majore : metatarsalgii de transfer, recurența deformității,
hallux minus intrinsec și secundar hallux extensus, scade impul de contact și încărcarea pe raza
I în impul fazei de sprijin, halluce scurtat cu apariția unui picior urât esteic, deget II în ciocan,
fracturi de stress ale celorlalte metatarsiene, pronația halucelui.

Fig.56 - Tehnica Keller-Brandes

Abordul folosit este același ca la procedeul McBride înins de la nivelul colului falangei
proximale până la 2-3 cm proximal de joncțiunea exostozei cu diaiza metatarsianului.
Capsulotomia se face la 2-3 mm plantar de incizia cutanată și apoi se realizează excizia
exostozei. Se face o osteotomie la joncțiunea metaizo-diaizară a falangei proximale,
îndepărtându-se 30-40% din os și ixându-se halucele la metatarsian cu 2 broșe Kirschner
(Fig.55) asfel încât halucele să stea în 5° de valgus și 10° de extensie raportat la suprafața
plantară a piciorului (și nu la diaiza metatarsianului I).

Fig.57 – Tehnica Keller-Brandes: A. Rezecția exostozei, excizia bazei falangei proximale şi

lateral release; B. ixarea cu 2 broşe Kirschner; C. Capsuloraie

6
 lOMoARcPSD|5894272

Postoperator pacientul stă cu piciorul în poziție proclivă pentru 72 de ore, pentru ca

apoi pacientul să meargă fără sprijin pe picior. La 4 săptămâni se extrag broșele și pacientului i
se permite mersul cu sprijin parțial 2 săptămâni, pentru ca apoi să încarce cu toate greutatea.
5.1.2 Osteotomiile metatarsiene
După locul în care se efectuează osteotomia ele se clasiică în:

a) Osteotomii distale
Reprezintă primul ip de osteotomii efectuate în pracica ortopedică, mai precis în 1881
Reverdin arătând beneiciile acestor ipuri de intervenții în corecția hallux valgus.
1. Tehnica Mitchell (Fig.58): reprezintă o osteotomie distală a primului metatarsian cu
translare laterală și angulare a fragmentului capital. Osteotomia cuprinde 2 tranșe.
Prima tranșă este cea distală și pornește la aproximaiv 2 cm proximal de marginea
distală a suprafeței ariculare a capului metatarsianului și este perpendiculară pe
marginea medială a colului metatarsianului; este o osteotomie incompletă și trebuie să
lase intact 3-6 mm din coricala externă. A doua tranșă pleacă de la 3-4 mm (dacă unghiul
M1M2 este 10-12°) sau 5-6 mm (dacă unghiul M1M2 este 13-15°) proximal de prima,
este perpendiculară pe diaiza metatarsianului și este completă. Se înlătură din
fragmentul capital un cilindru osos cu lățimea de 3-4 mm și manual se translează
fragmentul capital lateral până când spiculul lui osos ajunge lateral de coricala externă;
această manevră scurtează metatarsianul cu 3-4 mm, reduce unghiul M1M2, redresează
DMAA și relaxează m. adductor. Osteosinteza se face cu cerclaj de sârmă sau 2 broșe
Kirschner.

Fig.58 – Tehnica Mitchell

2. Tehnica Reverdin (Fig.59): este o osteotomie medială de închidere intracapsulară; prima
tranșă se face la 1,5-1,7 cm proximal de porțiunea cea mai distală a suprafeței ariculare,
este paralelă cu suprafața ariculară a capului metatarsianului și este incompletă (nu
penetrează cortexul lateral). A doua tranșă se face la 6 mm distal de prima și este oblică
asfel încât să se intersecteze cu prima. Se extrage un fragment osos trapezoidal cu baza
medial și se face osteoclazia cortexului lateral. Osteosinteza se realizează cu 2 broșe
Kirschner sau 2 șuruburi de compresiune. Postoperator sprijinul se realizează la 3
săptămâni.

7
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.59 – Tehnica Reverdin; A. excizia exostozei; B,C. osteotomia primului metatarsian;

3. Tehnica Gibson și Piggot (“peg-în-hole”) (Fig.60): constă într-o osteotomie

perpendiculară pe axul metatarsianului proximal de capsula ariculară. Din fragmentul
proximal se rezecă cortexul medial și dorsal pentru 7-8 mm proximal de osteotomie și se
impactează capul metatarsianului în spiculul lateral și plantar din fragmentul proximal.
Nu necesită mijloace de osteosinteză, caz în care sprijinul e permis la 6 săptămâni.

Fig.60 – Tehnica Gibson şi Piggot

4. Tehnica Wilson (Fig.61): este o osteotomie oblică ce se realizează pornind de la marginea
proximală a exostozei cu o direcție de 45° către proximal și lateral. Fragmentul capital
este deplasat apoi către lateral și proximal. Ținând halucele în 5° de valgus se realizează
capsuloraie (clasic) sau osteosinteză cu șurub de compactare. Dacă se uilizează
osteosinteza sprijinul se face imediat, dacă nu se face osteosinteza sprijinul se face
parțial după 2 săptămâni într-un aparat gipsat gambiero-podal, iar de la 6 săptămâni
sprijinul este total.

8
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.61 – Tehnica Wilson

5. Tehnica chevron [41,141](Fig.62): clasic este rezervată cazurilor de hallux valgus moderat
cu un unghi M1M2 sub 16° pentru că translarea laterală poate i de maxim 5-6 mm, iar
cum la 1mm de translație corespunde 1° de corecție a M1M2 (deci maxim 6° de
corecție), pentru a ajunge la un unghi normal M1M2 de aproximaiv 10° trebuie ca
preoperator acest unghi să ie de maxim 16°.
Datorită modiicărilor de tehnică, indicația ei s-a lărgit și pentru hallux valgus de peste
40° cu un unghi M1M2 de 20°. Această canelat de compresiune. Postoperator sprijinul este
permis imediat pe călcâi, iar la 3 săptămâni sprijinul e permis pe toată planta.

Fig.62 – Tehnica chevron distal [141]

b) Osteotomiile proximale (bazale)
Sunt indicate în cazurile de hallux valgus sever cu unghi M1M2 peste 20° și în cazurile de
eșec al altor proceduri pentru a preîntâmpina necroza capului metatarșianului, dar indicația
poate i exinsă și în caz de unghiuri mai mici cu condiția ca metatarsianul I să ie drept. O
indicație pariculară o reprezintă cazurile cu un chist voluminos al capului metatarsianului I.
Sunt contraindicate în cazurile de hallux valgus congenital și în cele în care DMAA este
mărit, în acest ulim caz iind însă posibilă asocierea unei proceduri distale pentru corecția lui
(Fig.63).

9
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.63 – Asocierea unui procedeu distal cu unul proximal pentru restabilirea valorii
normale a DMAA

Sunt împărțite în 5 grupuri [93]:

 Osteotomii vericale - pot i:

- Osteotomii laterale de închidere [137] (Fig.64): constă în excizia unui ic osos cu baza
lateral realizată printr-un abord dorsolateral. Osteosinteza se face cu 2 broșe Kirschner,
șuruburi de compactare sau placă cu șuruburi. Antrenează o scurtare a metatarsianului
care depinde de unghiul de închidere, iar dacă tranșele nu sunt simetrice antrenează
mărirea sau micșorarea unghiului de atac al metatarsianului I.

Fig.64 – Osteotomie bazală laterală de închidere

- Osteotomii mediale de adiție[103](Fig.65): constă într-o osteotomie de deschidere

medială cu sau fără adăugare de grefă osoasă; osteosinteza se face cu 2 broșe Kirschner,
șuruburi de compactare sau placă cu șuruburi. Determină alungirea primului
metatarsian și de aceea se adresează cazurilor cu index minus la un picior suplu.

10
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.65 – Osteotomie bazală medială de adiție [141]

 Osteotomii chevron [93,94,95](Fig.66): sunt mai diicil de realizat decât primele și pot
realiza atât modiicări de lungime a metatarsianului (prin translație) cât și modiicări ale
unghiului de atac (prin înclinarea tranșelor de osteotomie).

Fig.66 – Osteotomie chevron proximală [141]

 Osteotomii oblice –pot i:

- Osteotomii Ludlof [87] (Fig.67): tranșa este oblică de sus în jos cu o pantă mediolaterală
de aproape 10°. Debutează proximal și înainte de a o termina se uilizează un șurub
dorsoplantar care nu este strâns deiniiv. Se inalizează apoi osteotomia și se face
rotația fragmentului distal în jurul șurubului care apoi se strânge complet. La sfârșit se
introduce și un surub de compresiune plantodorsal. Tranșa trebuie să ie oblică lungă
pentru a nu i instabilă și a nu antrena un efect plan oblic.

11
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.67 – Osteotomie Ludlof

- Plană oblică TRADE (translare-coborâre-derotare) (Fig.68): tranșa este oblică ascendentă

dinspre proximal spre distal. Osteosinteza se realizează cu placă cu șuruburi. Permite o
corecție în toate cele 3 planuri, dar este diicil de realizat.

Fig.68 – Osteotomie TRADE [141]

 Osteotomia crescenică [95] (Fig.69): tranșa este curbilinie cu concavitatea proximal,

realizată pe axul dorsoplantar și perpendiculară pe fața dorsală. Necesită o lamă curbă
de oscilant. Osteosinteza se face cu 2 broșe Kirschner, șuruburi sau placă cu șuruburi.
Are avantajul că permite un contact osos crescut între cele două fragmente indiferent
de deplasările efectuate. Axa secțiunii verical trebuie să ie perpendiculară pe axul M2,
alfel antrenând scurtarea sau alungirea metatarsianului I.

12
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.69 – Osteotomia crescenică

 Osteotomii mixte (în caschetă) (Graf) (Fig.70): prima tranșă pleacă la 1,5-2 cm de
ariculația metatarso-cuneiformă, este dorsală și paralelă cu fața plantară a primului
metatarsian și ajunge cât mai aproape de carilajul distal fără a-l ainge. A doua tranșă
este vericală sau curbilinie și pleacă de la același nivel cu prima tranșă și se termină
plantar; tranșa vericală se preferă atunci când vrem să corectăm pronația
metatarsianului. Este o osteotomie stabilă, dar necesită osteosinteză cu placă cu
şuruburi plantară.

Fig.70 – Osteotomie Graf [141]

C) Osteotomii diaizare
Folosită pentru prima oară de Weil în 1992, a fost popularizată de Barouk [8,9,10] și s-a
impus în imp ca standardul de aur în corecția hallux valgus. Este indicată pracic în toate
cazurile de hallux valgus, fără a ține cont de gradul aingerii ariculare sau gradul deformării.
Există însă și cazuri în care alte tehnici pot i adecvate, ca de exemplu:
- Hallux valgus cu DMAA modiicat, dar unghi M1M2 normal : tehnici percutane [74].
- Hallux valgus gradul I și II: chevron distal, tehnici minim invazive.
- Artroza severă metatarso-falangiană : artrodeza.
Procedeul Scarf (Fig.71) este un dublu chevron şi s-a impus de-a lungul impului ca standardul
de aur în tratamentul hallux valgus; el reprezintă doar unul din cei patru impi necesari corecției
(primul iind artroliza laterală, al doilea osteotomia propriu-zisă, al treilea capsuloraia medială
şi al patrulea osteotomia falangei proximale), iar pentru a avea rezultate bune trebuie ca
tehnica să ie precisă.
13
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.71 – Osteotomie Scarf [141]

Această tehnică permite muliple deplasări şi implicit corecții [8]:

- Deplasare laterală : se poate realiza până la 2/3 din lățimea metatarsianului datorită
neinteresării feței laterale şi impactării distale;
- Corecția DMAA (unghiul aricular distal al primului metatarsian) de până la 20° (dar
adevărata apreciere se face postoperator pe radiograii);
- Corecția unghiului de atac al metatarsianului: e de evitat în general creşterea acestui
unghi, iar în caz de metatarsalgie importantă a razei 2 e necesară scăderea lui sau
scurtarea metatarsianului; scăderea unghiului de atac e posibilă printr-o rezecție osoasă
mai mare, dar acest lucru fragilizează metatarsianul;
- În plan coronal este permisă rotația axială pentru a corecta pronația metatarsianului;
- În plan sagital se poate realiza scurtarea sau alungirea metatarsianului pentru a realiza
un picior conformat schemei lui Maestro.
Osteosinteza trebuie să ie precisă, iind mereu uilizată (chiar dacă osteotomia are o
stabilitate primară). Se preferă două şuruburi canelate, unul proximal ce respectă coricala
externă şi unul distal oblic.
Deşi unii autori au arătat că e suicientă o tranşă longitudinală scurtă, uilă în cazul corecției
deformărilor mici, insistăm totuşi pentru realizarea unei tranşe lungi (mai ales pentru corecții
importante, osteoporoză, necesitatea corecției DMAA, necesitatea translării laterale) pentru a
evita apariția unei fracturi iatrogene în momentul realizării osteosintezei.
După rezecția porțiunii superomediale a fragmentului plantar se realizează capsuloraia în
palton, în cazurile severe implicând şi cuprinderea în sutură a tendonului distal al m. abductor al
halucelui ce este medializat.
Pacienților li se permite să meargă a doua zi postoperator cu piciorul imobilizat în faşă
elasică. Întâi se deplasează cu sprijin calcanean, iar sprijinul total este permis imediat ce dispar
fenomenele inlamatorii. În prima lună recomandăm pacienților să recapete sprijinul digital.
Încălțămintea ip pantof este permisă după 6 săptămâni.

14
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.72 – Modul de efectuare a osteotomiei în cazul procedeului Scarf [8]

5.1.4 Artrodeza metatarsofalangiană

Folosită pentru prima oară de Watson și Du Vries, artrodeza s-a impus ca tehnică de
elecție în tratamentul leziunilor distrucive de cauză inlamatorie sau artrozică asociate sau nu
de dezaxări metatarsofalangiene ca în cazul hallux valgusului. Este indicată doar în cazurile în
care ariculațiile talocrurală și interfalangiană a hallucelui sunt indemne pentru a permite
derularea pasului.
În cazul hallux valgusului, această metodă este indicată în următoarele situații :
- Artroza metatarsofalangiană la indivizi vârstnici cu redoare ariculară extrem de
dureroasă;
- Deformări importante, cu un antepicior complex deformat și bolta prabușită, pentru a
evita recidivele rapide și dezastruoase ale osteotomiilor Scarf, chevron sau Weil;
- Eșecul chirurgical al tratamentului hallux valgus, constând în recidivă cu sau fără
anchiloză sau artroză, hipercorecția suplă, insuiciența anatomică sau funcțională a razei
I.
În reconstrucția razei I, indicația ideală este reprezentată de artrodeza cu grefon
coricospongios interpus, iind superioară tehnicii ce implică asocierea artrodezei simple cu
osteotomiile de scurtare a razelor laterale.
În cazul hallux valgus se preferă abordul medial, iar poziția ideală de realizare a ei în
cele trei planuri ale spațiului este următoarea : în plan orizontal trebuie ca falanga proximală sa
ie în valgus de 15-20° la bărbați și 25° la femei pentru a obține un paralelism între primele două
degete (un valgus mai mic ar determina conlict între pantof și partea medială a capului P1, iar
un valgus mai mare ar duce la conlict cu al doilea deget), în plan sagital trebuie realizată în 20-
30° de lexie dorsală (între planul talonului și cel al halucelui rămânând o denivelare de 3-4 cm),
iar în plan frontal trebuie corectată rotația internă a falangei proximale pentru a permite un
sprijin pulpar echilibrat și a evita conlictul dintre sol și condilul medial al P1.

Modul de realizare a artrodezei diferă în funcție de lungimea razei I, asfel (Fig.73):

a. În caz de exces de lungime a razei unu se realizează rezecții plane ortogonale în raport
cu axul falangian și oblic înspre plantar, lateral și frontal asupra metatarsianului;

15
 lOMoARcPSD|5894272

b. În caz de picior grec se folosesc freze concentrice (concave pentru capul metatarsianului
și convexă pentru baza falangei proximale), iar osteotomiile se realizează parcimonios
pentru a evita scurtarea razei, ce va determina ulterior apariția metatarsalgiilor de
transfer. Acest ip de secțiuni permite posibilitatea de a adapta permanent suprafețele
osoase la poziia artrodezei dorite fără a efectua alte secțiuni osoase. Sunt autori care
au imaginat cupe conice care să amelioreze apoziția capetelor osoase și să favorizeze
consolidarea.

Fig.73 – Artrodeza metatarso-falangiană cu freze concentrice şi respeciv prin rezecții

ortogonale

Osteosinteza uilizată trebuie să realizeze un montaj stabil și solid ce permite sprijinul

rapid, fără dezaxări ulterioare. Ea se poate realiza cu:

a. Broșă și șurub : broșa este pusă din față în spate aproape de versantul dorsal, iar șurubul
spongios dinspre posterior către anterior traversând capul metatarsianului pe baza
plantară și se termină în axul diaizar al falangei;
b. Șurub și plasie musculară a adductorului;
c. Două șuruburi de compactare în X sau în paralel sau șuruburi Herbert;
d. Agrafe de itan cu sau fără memorie puse în cel puțin două planuri ortogonale;
e. Placă cu șuruburi: au cea mai ridicată rigiditate, deci stabilitate. Cele mai uilizate sunt:
miniplăcuțe cu șuruburi de 2,7 mm, placă anatomică, placă de Vitallium, placă ¼
tubulară AO;
f. La pacienții bărbați sau obezi se recomandă două plăci ¼ tubulare la 90°.
Prin studii de biomecanică s-a observant că cea mai buna metodă de osteosinteză este
reprezentată de asocierea unui șurub de compresiune cu o placă ¼ tubulară de neutralizare
poziționată dorsal.
La artrodeză se pot asocia alte procedee care să rearmonizeze sprijinul pe antepicior :
osteotomii Weil, artroplasii, realinieri Lelièvre.
Postoperator sprijinul este permis imediat și complet dar fără a realiza derularea
pasului, care este permisă la 6-8 săptămâni.

5.1.5 Artrodeza cuneometatarsiană

Lapidus este cel care a descris pentru prima oară artrodeza cuneometatarsiană (Fig.74)
pentru corecția hallux valgus asociat cu un metatarsus primus varus.

16
 lOMoARcPSD|5894272

În mod iziologic în impul mersului raza I este stabilizată prin mecanismul de troliu
(“windlass”): în impul derulării pasului, când primul metatarsian este lectat sub tensiune (și
asfel stabilizat dinamic), bolta plantară se arcuiește și fascia plantară corect aliniată sub prima
rază este pusă în tensiune prin extensia halucelui de care aceasta este atașată. În cazul hallux
valgusului, când degetul este deviat în valgus și primul metatarsian în varus, fascia plantară nu
mai este centrată sub raza I, iar extensia degetului nu se mai face în axul razei I, asfel încât ea
nu mai este tensionată și implicit primul metatarsian devine instabil funcțional; odată corectate
deformațiile, mecanismul de “windlass” își reia funcționarea. În cazul unei instabilități
structurale a razei I, ca de exemplu în hiperlaxitățile ligamentare congenitale sau secundare (ca
în cazul piciorului plat), asociată sau nu cu hallux valgus, corecția sa necesită stabilizare
ariculară sub forma unei artrodeze atât cuneometatarsiană cât și a unei osteosinteze-artrodeză
a razei I la raza II.

Fig.74 – Artrodeza cuneo-metatarsiană

Există deci două ipuri de instabilități a razei I, iecare iind corectată prin alt procedeu:
- Instabilitate funcțională, ca în hallux valgus, corectată prin tehnica Lapidus modiicat;
- Instabilitate structurală, ariculară, corectată prin tehnica Lapidus originală.
a) Tehnica Lapidus modiicată :
Se referă la artrodeza izolată cuneometatarsiană pentru a corecta varusul primului
metatarsian. Ea începe ca toate procedurile pentru hallux valgus cu eliberarea părților moi
laterale și punerea sub tensiune a capsulei ariculare a ariculației metatarso-falangiene.
Artrodeza propriu-zisă se realizează folosind un abord longitudinal dorsal cu evitarea secționării
ramurii mediale a nervului peronier supericial, evitarea lezării tendonului ibial anterior medial

17
 lOMoARcPSD|5894272

și a pachetului vasculonervos pedios lateral, precum și cu păstrarea integrității ligamentului

Lisfranc dorsal ce stabilizează primele două raze.
Osteosinteza se realizează ie cu două șuruburi de compactare, ie cu placă cu șuruburi.

b) Tehnica Lapidus originală:

Constă în artrodeza cuneometatarsiană asociată unei osteosinteze-artrodeza a razei I la
raza II realizată între baza metatarsianului I cu cuneiformul medial și baza metatarsianului II, la
care se poate asocia artrodeza intercuneiformă (Fig.75). Se realizează prin același abord ca și
tehnica modiicată, iar osteosinteza se realizează cu 3 șuruburi de compactare.

Fig.75 – Tehnica Lapidus originală

Principalul dezavantaj al celor două tehnici îl consituie scurtarea razei I care are un
impact deosebit asupra funcționalității picioarelor cu index plus minus și mai ales index minus,
de aceea rezecția trebuie sa ie minimă.
Datorită rolului pe care primul metatarsian îl are în mers, forțele care acționează asupra
artrodezei sunt mari și de aceea postoperator este necesar ca pacientul să nu se sprijine pe
picior. Dacă în tehnica modiicată exista un grad de mobilitate a razei I în plan sagital (iind
prezervată mobilitatea între primele două raze) asfel încât sprijinul este permis la 6 săptămâni
(pentru că această mobilitate ce permite lexia dorsală amorizează forțele de la acest nivel), în
tehnica originală sprijinul nu este permis deloc până la 6 săptămâni, după care sub control
radiologic este permis sub protecția unui aparat gipsat încă 2-3 săptămâni.
Tehnica Lapidus permite corecția nelimitată a metatarsus primus varus fără a modiica
axul longitudinal al metatarsului și asfel nu modiică DMAA, spre deosebire de osteotomiile
bazale. De aceea dacă la hallux valgus se constată modiicarea DMAA și se optează pentru
tehnica Lapidus, ea trebuie asociată unei osteotomii distale.
Spre deosebire de osteotomiile bazale, tehnica Lapidus oferă suprafețe osoase mai bune
de contact, dar și mai lungi favorizând osteosinteza cu șuruburi, asfel încât tehnica este mai
stabilă și are un risc mai mic de deplasare secundară.

18
 lOMoARcPSD|5894272

Cu toate avantajele prezentate mai sus, această tehnică este diicil de realizat, iar
recuperarea este mai lentă, ceea ce face ca ea sa ie desinată corecției deformărilor majore
asociate sau nu cu instabilitatea razei I.

5.1.6 Osteotomia falangei proximale

Descrisă pentru prima oară de Akin [3] în 1925 care o uiliza asociat rezecției exostozei, a fost
reluată de Lavigne [79] care a impus-o ca al patrulea imp al corecției hallux valgus. Există două
categorii de osteotomii falangiene, ambele putând avea un efect de derotare (pentru a corecta
pronația halucelui) (Diebold [42]):
 Osteotomie de varizare (Fig.76): este în general epiizară proximală. Incizia este medial
pe linia neutră. Se realizează întâi o tranşă proximală paralelă cu interliniul metatarso-
falangian, iar apoi o tranşă distală asfel încât după extragerea unui ic osos cu baza
medial să obținem paralelismul între interliniile ariculare metatarso-falangian şi
interfalangian. Ambele tranşe se fac asfel încât să păstrăm intactă coricala laterală sau
măcar periostul pentru a conferi stabilitate. Osteosinteza se realizează cu agrafă sau
prin osteosutură. Pentru a realiza derotarea în supinație osteotomia trebuie să ie plan
oblică, tranşa iind sinusoidală cu baza medial şi plantar şi orientată oblic înspre lateral,
proximal şi dorsal, traiectul său oblic crescând suprafața de contact şi conferind
stabilitate osteotomiei [12].

Fig.76 – Osteotomie falangiană Akin de varizare

 Osteotomie bicoricală de scurtare (Fig.77): are ca scop extragerea unui segment osos
cilindric sau trapezoidal necesar pentru a obține un picior pătrat (raza unu egală cu raza
doi) şi paralelismul între interliniile ariculare metatarso-falangian şi interfalangian. Este
obligatorie osteosinteza care se realizează cu agrafă (eventual agrafe de memorie) sau
şurub de compresiune; studiile au arătat că agrafele de memorie produc compresie pe
coricala laterală şi determină pseudorecidive în valgus a afecțiunii, de aceea este
recomndată uilizarea unui şurub de compresiune bicorical (evitând calusurile vicioase
în decalaj) sau agrafele în compresie mecanică [12].

19
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.77 – Osteotomie falangiană de varizare şi respecive bicoricală de scurtare [141]

Osteotomia falangei proximale este indicată în toate cazurile în care există pierderea
paralelismului aricular şi atunci când piciorul este grec.

HALLUX RIGIDUS
- afecțiune reprezentată de o artroză MTS-falangiană a halucelui fără a i asociată cu
devierea în AB a halucelui cu limitarea mișcării în ariculația tarsometatarsiană a
halucelui
- afecțiunea debutează probabil în copilărie în urma unui traumaism ce determină
afectarea carilajului de pe fața dorsală a capului metatarsianului I; alți autori consideră
ca și posibile eiologii osteocondrita disecantă a capului metatarsianului (maladia Köhler
II), metatarsus primus elevatus, hiperextensia primului metatarsian, picior pronat cu
raza I excesiv de lungă.

Fig.39 – Hallux rigidus

- în momentul în care halucele este în extensie falanga proximală ajunge în contact cu
leziunea ariculară și determină durere cu lexia plantară a degetului, limitând asfel
extensia. Pe măsură ce boala evoluează apare un osteoit pe marginea ariculară
dorsală a capului metatarsianului, limitând extensia, iar ulterior apar modiicări artrozice
ale ariculației metatarso-falangiene
- clinic : durere la nivelul ariculației MTS-falangiene care crește progresiv în intensitate,
devine constantă și iradiază proximal; ariculația MTS-falngiană e hipertroiată și
dureroasă cu limitarea extensiei (lexiei dorsale); osteoitul dorsal poate proemina sub
piele mai ales dacă lexumul este accentuat ; lexumul este adesea asociat cu
hiperextensia hallucelui și cu hiperkeratoză sub capul metatarsianului; se poate asocia

20
 lOMoARcPSD|5894272

cu varusul antepiciorului, caz în care poate determina dureri și hiperkeratoză sub capul
metatarsianului V.
- radiologic : modiicarea struturii osoase ariculare, pensarea spațiului aricular,
osteoite, hipertroia sesamoidelor
- diagnosic diferențial cu guta, artrite secundare

TRATAMENT
Tratamentul conservator
Asociază medicația anialgică și aniinlamatoare la modiicarea încălțămintei, care
trebuie să ie largă și cu talpa joasă; aceasta trebuie să aibă o bară transversală de “rulare” care
să compenseze limitarea lexiei dorsale, iar taloneta trebuie să ie rigidă. În stadiile incipiente se
poate folosi iniltrația cu corizon sau mobilizarea ariculară sub anestezie.
Tratamentul chirurgical
Există trei ipuri de intervenții chirurgicale în tratamentul hallux rigidus:
Tehnici biomecanice : constau în osteotomii efectuate proximal sau distal de ariculația
metatarso-falangiană : osteotomia falangiană de scurtare, osteotomia falangiană de
extensie, osteotomii ale primului MTS (Weil)
Rezecția osteoitelor
Redoarea ariculară este determinată de prezența osteoiților, adesea existând unul
dorsal pe capul metatarsianului I ce blochează lexia dorsală și iritând nervul colateral dorsal
prin conlictul cu încălțămintea
- Emondajul
Reprezintă simpla rezecție a osteoiților laterali și dorsali realizată printr-un abord
medial ce redă mobilitatea ariculară.
- Cheilectomia
Descrisă de DuVries [45] în 1965, asociază rezecției osteoiților o artroplasie modelantă
a porțiunii distale a capului metatarsianului ce debutează în zona frontală carilaginoasă. Ea nu
compromite, în caz de eșec, realizarea unei artrodeze, iar unii autori îi asociază o interpoziție
ibroasă printr-un lambou dorsal capsuloperiostal cu baza distală
Tehnici radicale
a) Rezecția artroplasică Keller-Brandes
Constă în rezecția a 10 mm din falanga proximală, ceea ce predispune la apariția
metatarsalgiilor de transfer, ce nu pot i prevenite chiar dacă se uilizează ariiciul Viladot
[144](solidarizarea bandeletei sesamoidiene la lexorul propriu al halucelui). De Stoop [38] a
propus uilizarea unei agrafe metatarso-falangiene ce pontează rezecția și care se extrage
după 1 lună odată cu crearea unei ariculații ibroase.
b) Artrodeza metatarsofalangiană : reprezintă cea mai bună tehnică pentru a suprima
durerea, a restaura sprijinul correct pe raza I și care permite o recuperare funcțională bună
și durabilă. Necesită o tehnică riguroasă și nu este permisă decât dacă ariculațiile
talocrurală și interfalangiană sunt indemne (Fig.87). Chiar dacă nu se obține în toate
cazurile consolidarea, rezultatele sunt frecvent bune.
c) Artroplasia metatarso-falangiană

21
 lOMoARcPSD|5894272

PICIORUL PLAT ANTERIOR (PICIORUL ROTUND ANTERIOR)

- constă în prăbușirea bolții transversale care devine recilinie, apoi se inversează având
formă convexă plantară
- frecvent întâlnit la femei în special la pubertate și preclimacteriu (modiicări ale
proilului hormonal); mai frecvent la obezi;

Patogenie
- insuiciență irbo-musculară care duce la prăbușirea capetelor MTS II-IV = presiune
anormală pe tegument = hiperkeratoze plantare subcapitale
- acțiunea predominantă a extensorilor (lombricalii) și interosoșilor produce o retracție
dorsală a degetelor în gheară eventual cu subluxație; halucele e deviat în valg ia degetul
V în var
- în producerea lui sunt implicați factori consituționali (hiperlaxitate musculo-
ligamentară), factori inlamatori / traumaici, încălțămintea neadecvată

Clinic
- durere, oboseală; metatarsalgiile plantare sunt mai pronunțate în ortostaism și cedează
la repaus
- aspect lărgit al antepiciorului care în evoluție capătă aspect triunghiular
- semnul clinic patognomonic e reprezentat de prezența durioamelor plantare
- deformarea antepiciorului e inițial suplă, devine apoi rigidă și dureroasă
- forme clinice : antepicior plat simplu și complex (haluce valg, MTS V varus, degete în
gheară)
Rx – răsirarea MTS, deviația în AD (var) a MTS I și în AB (valg) a MTS V; proil în
încărcare = prăbușirea MTS.
TRATAMENT
- conservator – în piciorul plat simplu (reducibil) : gimnasică pentru toniierea
musculaturii, izioterapie aniinlamatorie, masaj pentru combaterea hipotroiei
musculare și a metatarsalgiilor, susținătoare plantare cu pelotă anterioară retrocapitală,
încălțăminte iziologică (toc moderat, fără vârf ascuțit)
- chirurgical – în formele complexe, ireducibile și dureroase : osteotomii, rezecția de
realiniere Hofmann-Lelievre, cura HV, a metatarsus V varus și a degetelor în ciocan

DEGETUL ÎN CIOCAN
- postura anormală de lexie a ariculației interfalangiană proximală a unuia dintre
degetele II-V ; această deformare poate i lexibilă (se corectează pasiv) sau ixă (nu se
corectează pasiv la poziția normală). Dacă deformarea este severă și de lungă durată,
apare extensia ariculației metatarso-falangiene. Ariculația interfalangiană distală de
obicei rămâne suplă, dar și ea se poate deforma în lexie sau extensie
- eiologie : congenitală, afecțiuni neuromusculare, dezechilibru muscular și al aparatului
ibros capsuloligamentar; factori favorizanți : sex feminine, încălțăminte neadecvată,
afecțiuni inlamatorii, piciorul ancestral (deget II excesiv de lung)
- la examinare adeseori găsim o rază II mai lungă decât raza I; apariția hallux valgusului cu
degetul mare migrat sub degetul II poate duce la apariția deformarii. Adesea afecțiunea

22
 lOMoARcPSD|5894272

apare la femei ce poartă încălțăminte cu vârful strâmt ce face ca falanga proximală a

degetului II să stea în dorsilexie, împingând capul metatarsianului plantar; sprijinul se
face asfel pe capul metatarsianului, determinând o sinovită a ariculației cu distensia
capsulei ariculare, ceea ce face ca falanga proximală să se luxeze dorsal, iar secundar
ariculația interfalangiană proximală adoptă o poziție de lexie (Fig.41).

Fig.41 – Deget II în ciocan

- clinic : deformarea caracterisică; durere cu 4 sedii ipice :
o dorsal la nivelul aric MTS-falagiene (diag dif cu Morton – apare durere interMTS
la presiune
o pe ariculația IFP unde există hiperkeratoză dorsal
o vârful falangei distale cu hiperkeratoză locală
o sub capul MTS cu clavus
- la pacienții cu hipoestezie cutanată la nivelul acestor zone de keratoză pot apărea
ulcerații ce fac necesară amputația
TRATAMENT
- conservator : forme incipiente sau la copii; constă în încălțăminte adecvată, susținătoare
plantare, protectorate cutanate
- chirurgical :
o procedee de părți moi (Girdlestone) cu tenotomia tendonului lexorului lung care
se suturează la mecanismul extensor sau deasupra falangei
o rezecția ariculației IFP : simplă, sau cu secționarea tendonului extensor sau cu
artroplasie
o Hauser : exirparea clavusului dorsal + dedublarea tendonului extensor + rezecția
capului falangei proximale + refacerea tendonului lexor

DEGETUL ÎN GÂT DE LEBĂDĂ (MALLET TOE)

- se referă la deformarea în lexie a ariculației interfalangiene distale, adesesori
asociindu-se degetului în ciocan. Apare de obicei la degetul II iind legat de o rază II mai
lungă. În imp determină apariția unei keratoze pe fața plantară a falangei distale.

23
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.43 – Mallet toe

Poate apare și la haluce din cauza unei insuiciențe a razei I sau ruperii tendonului
extensor lung al halucelui distal de ariculația metatarso-falangiană.
TRATAMENT
- conservator nu are rezultate
- chirurgical :
o la bătrâni : tenotomie percutană a lexorului la nivel IFD
o tenotomia lexorului, excizia capului și colului falangei II

Quintus varus
Reprezintă deviația medială a degetului V cu apariia unei exostoze pe fața laterală a
metatarsianului V (Fig.44). Se datorează unui cap al metatarsianului V mărit (congenital sau
postraumaic), unui metatarsian V deviat lateral sau apare în cazul piciorului pătrat asociat
hallux valgus.
Determină apariția unei bursite metatarso-falangiene lateral de capul metatarsianului V
și a unei keratoze pe fața plantară a capului metatarsianului V.

3.5 METATARSALGIILE
Reprezintă o afecțiune frecventă în patologia staică şi inlamatorie a piciorului și
deinește durerea care apare pe fața plantară a capului metatarsianului în impul mersului. Ea
cuprinde alături de durerea plantară și neuroamele antepiciorului (maladie Morton), keratoza
plantară, instabilitatea sau luxația metatarso-falangiană, sinovita sau artroza ariculației
metatarso-falangiene, maladie Köhler II.
Eiologia metatarsalgiilor este diversă și cuprinde :
- insuiciența razei I : poate i anatomică (metatarsul I prea scurt, hipermobil sau elevat
printr-o osteotomie inițială) sau funcțională (contact greșit al metatarsului I cu solul
asociat rotației degetului și unui sesamoid lateral situat mai proximal – aparent din
cauza poziției laterale a falangei proximale).
- unghiul de atac al metatarsianului mărit sau capul metatarsianului mărit: se apreciază în
încărcare pentru raza I și în incidența oblică medie (3/4) pentru razele laterale.

24
 lOMoARcPSD|5894272

- o falangă proximală poziționată verical : împinge capul metatarsianului către plantă.

Apare în deget în ciocan sau în luxația metatarso-falangiană.
- lungime mărită a metatarsianului în încărcare : M. Maestro, alături de Ragusa și colab.
[92], a contribuit substanțial la clariicarea noțiunilor despre această afecțiune, punând
în centrul analizei mersului sesamoidul lateral. El a arătat că în mod normal o linie ce
pleacă din centrul sesamoidului lateral și este perpendiculară pe axul metatarsianului II
trece prin centrul capului metatarsianului IV; dacă această linie trece proximal de capul
metatarsianului IV apar metatarsalgii, iar dacă trece distal semniică un exces al razei I
care nu este bine tolerat (Weil [146], Ragusa [92], Barouk [11]).
- lungime mărită a metatarsianului în incidența oblică medial : această incidență
evaluează în special relațiile dintre metatarsienele II, III și IV (nu și între I și II). Se
desenează o linie prin porțiunea distală a capului metatarsianului II care să ie
perpendiculară pe axul metatarsianului II și se apreciază distanța capetelor
metatarsienelor III, IV și V față de această linie (în mod normal ele nu trebuie să
depășească această linie). Barouk [92] a arătat că există o corelare între lungimea
relaivă a metatarsienelor pe această incidență și apariția metatarsalgiilor. Această
incidență este uilă pentru a explica apariția metatarsalgiilor de transfer după operație.
- piciorul equin : determină metatarsalgii chiar și fără a exista alte deformări. Această
deformare poate i permanentă (caz în care necesită alungirea tendonului achilean) sau
doar temporară, dispărând când genunchiul este lexat (equinism de cauză
gastrocnemiană, necesitând gastrocnemius proximal release).

Metatarsalgiile au fost împărțite de Weil în raport cu lungimea relaivă a

metatarsienelor în:
 metatarsalgii de fază staică : se datoreaza unei supraîncărcări direct sub capul
metatarsianului și produce inițial durere la acest nivel, iar ulterior apare o
calozitate sau keratoză plantară. Radiograia de proil în încărcare sau în
incidența Walter-Müller (Fig.45) arată prezența unui cap al metatarsianului
respeciv situat într-o poziție mai plantară decât celelalte. Poate i de cauză
congenitală, postraumaică, postchirugicală sau se poate datora unui sprijin
insuicient pe raza I (secundar unei deformări sau postchirurgical). Tratamentul
chirurgical se realizează printr-o osteotomie BRT (Barouk-Rippstein-Toullec) care
ridică metatarsianul.

 metatarsalgii de fază propulsivă : sunt mult mai frecvente și se caracterizează

printr-un metatarsian mai lung, în special comparaiv cu cel contralateral
producând capsulită, sinovită, subluxație și contractură digitală. Se corectează
printr-o osteotomie Weil.
Deși pentru pacient este greu de diferențiat între cele două ipuri de metatarsalgii, la
examenul clinic se observă în cazul celor de fază propulsivă calozități liniare și dureri mai distal.
Eiologia metatarsalgiilor staice este reprezentată de:
- tulburări în plan orizontal : insuiciența razei I funcțională (hallux valgus) sau anatomică
(exces de lungime a metatarsianului II sau deicite de lungime a razelor laterale).

25
 lOMoARcPSD|5894272

- tulburări în plan sagital : sindroame cu exces de pantă (picior cav) sau insuiciență de
pantă (hipermobilitate sagitală a metatarsianului I sau/și V).
tulburări în plan frontal : antepicior supinat sau pronat

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METATARSALGIILOR

Metatarsalgia reprezintă o durere situată la nivelul antepiciorului, marea majoritate

iind date de dezordini staice în raport cu arhitectura acestuia. Metatarsalgiile globale
interesează toate metatarsienele și apar în caz de picior cav. Metatarsalgiile mediale sunt
datorate unei patologii a razei I ce antrenează un conlict al capului metatarsianului .
Metatarsalgiile razelor mediale apar în general în cadrul tulburărilor staice degeneraive ca în
cazul exceselor de lungime a metatarsienelor sau pot i sechelare unei maladii Freiberg, unei
fracturi de stress a metatarsianului, unei boli Morton, unei afecțiuni inlamatorii sau grifelor
digitale. Metatarsalgiile razei V reprezintă un subiect aparte și vor i tratate separat.
Tratamentul metatarsalgiilor este complex și poate consta în proceduri pe părți moi,
osteotomii metatarsiene, artroplasii metatarso-falangiene sau rezecții ariculare. Procedurile
pe părțile moi au căzut în desuetudine, artroplasiile (din silicon) sunt rezervate în general
afecțiunilor inlamatorii, iar rezecțiile ariculare sunt uilizate doar ca ulimă soluție de rezolvare
a afecțiunilor.

1.4.1 Osteotomiile la baza metatarsienelor laterale

Au ca scop scăderea unghiului de atac al metatarsianului, dar în același imp pot realiza
și scurtarea, alungirea sau devierea laterală a acestuia. Au avantajul de a i extraariculare și de
aceea nu determină rigidizarea ariculațiilor, dar au dezavantajul că prezintă o stabilitate
precară datorită unui braț de pârghie mărit și pentru că reglajul paletei metatarsiene este diicil
de realizat.
Prima tehnică a fost descrisă de Mau [97] în 1940 și consta într-o osteotomie cilindrică
de sustracție. Ulterior Giannestras [49] propune în 1954 o osteotomie de scurtare, Maschas
[96] în 1974 o osteotomie prin rezecție trapezoidală proximală, iar Delagoute [32,33] în 1992 o
osteotomie oblică sagitală lungă (Fig.87,88). În prezent sunt uilizate osteotomiile în chevron
(Denis, 1984 [37]) și BRT ( Barouk, R ippstein, Toulec, 2003) [135]; acestea sunt situate în zona
metaizară și oferă suprafețe mari de contact, ceea ce favorizează consolidarea. Stabilitatea
osteotomiei este dată atât de ipul ei cât și de uilizarea sau nu a osteosintezei, dar nu trebuie
uitat faptul că trebuie să ie precisă pentru a împiedica apariția hipocorecției sau
metatarsalgiilor de transfer.

26
 lOMoARcPSD|5894272

Fig. 90 – Osteotomie Giannestras

Fig.91 – Tehnici inițiale de osteotomii la baza metatarsienelor laterale

Osteotomia BRT (Fig.92) realizează doar scăderea unghiului de atac datorită păstrării
coricalei plantare, în imp ce osteotomia chevron asociază și o scurtare de 1,4 mm în medie
(Jardé - [65]). De asemenea, osteotomia chevron permite o deplasare laterală a metatarsianului
prin efectuarea unei tranșe mai importante pe o parte, spre deosebire de BRT care nu permite
această deplasare. În cazul BRT scăderea unghiului de atac este mai importantă decât în cazul
osteotomiei ip chevron, iind de 1,5-2 mm.

27
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.92 - Tratamentul metatarsalgiilor de fază dinamică (1. Weil) și de fază staică (2. BRT)

Leventen [83] este cel care a stabilit regulile de realizare a osteotomiilor [1]:
- Metatarsalgie pe raza II: osteotomia metatarsienelor II și III;
- Metatarsalgie pe raza III: osteotomia metatarsienelor II, III și IV;
- Metatarsalgie pe raza IV: osteotomia metatarsienelor III și IV.

Indicațiile osteotomiilor metatarsiene [1] sunt reprezentate de :

 Sindromul razei II asociat hallux valgusului : corecția hallux valgusului printr-o tehnică ce
coboară capul metatarsianului I poate duce la ameliorarea metatarsalgiilor; dacă
unghiul de atac al metatarsianului II este mărit se realizează tehnica BRT sau chevron (în
acest ulim caz osteotomia efectuându-se pe mai multe raze deoarece are efect de
scurtare a metatarsianului), iar dacă metatarsianul II este mai lung se preferă tehnica
Weil
 Hipersprijin izolat
 Calus vicios iatrogenic sau postraumaic : se realizează atât pe raza afectată, cât și pe
cele vecine dacă prezintă metatarsalgie de transfer
 Picior cavus: este preferată tehnica BRT datorită posibilității mărite de ridicare a
metatarsianului
 Mal perforant plantar
 Metatarsus adductus
 Brahimetatarsus

a) Osteotomia chevron
Abordul este dorsal, centrat pe metatarsul III în caz de osteotomie a celor trei raze
centrale, centrat pe spațiul II în caz de osteotomie a metatarsienelor II și III, sau centrat pe
metatarsul respeciv în caz de osteotomie izolată. Osteotomia este metaizară cu un unghi
deschis în față de 60-90° al cărui vârf se termină la 2 mm distal de baza metatarsianului.
Scurtarea este de 2 mm pentru metatarsianul II și de 1,5 mm pentru III și IV; trebuie evitată o
ridicare a metatarsianului prea mare pentru a nu produce o supraîncărcare pe razele extreme.
În general nu se uilizează osteosinteza, permițând sprijinului să realizeze redistribuția

28
 lOMoARcPSD|5894272

presiunilor pe capetele metatarsienelor. Sunt și autori care uilizează osteosinteza cu agrafă sau
cerclaj de sârmă [1].
b) Osteotomia BRT (Barouk, R ippstein, Toullec)
Este o osteotomie metaizară oblică ce conservă coricala plantară pentru a-i mări
stabilitatea. Abordul este dorsal intermetatarsian înins de la nivelul bazei până la jumătatea
diaizei metatarsianului. Prima tranșă debutează la 1,5 cm de baza metarsianului și este oblică
în jos și spre posterior cu un unghi de 60° față de axul metatarsianului, fără secționarea
coricalei posterioare; un unghi mai mare de 60° are riscul de fractură. Pentru metatarsianul V,
tranșa este aproape orizontală. A doua tranșă se realizează progresiv pentru a permite ridicarea
metatarsianului ajutându-ne de presiune sub capul metatarsianului. Se consideră ca o sustracție
de 1mm pe metatarsianul II conduce la o ridicare cu 3 mm a capului metatarsianului și cu 2 mm
pentru metatarsianul V. Trebuie spus că această osteotomie este indicată doar în cazurile în
care unghiul de atac al metatarsianului este mărit; dacă metatarsalgia se datorează unui exces
de lungime al metatarsianului se preferă tehnica Weil [1].

1.4.2 Osteotomiile distale ale metatarsienelor

Au ca efect scurtarea metatarsianului și secundar ridicarea sau coborârea capului
metatarsianului. Indiferent de tehnica aleasă scopul este obținerea parabolei armonioase
Lelièvre păstrând stabilitatea și mobilitatea ariculației metatarso-falangiene. Principalele
tehnici uilizate în pracică sunt reprezentate de:
a) Tehnica Weil
Are o mare versailitate datorită posibilității de translație laterală, usurinței de reglaj și
consolidării facile (Fig.93). Abordul este longitudinal localizat în spațiile 2 și 4; dacă primul
spațiu a fost uilizat pentru corecția hallux valgus atunci pe aici se realizează osteotomia razei II,
în imp ce razele III și IV sunt atacate printr-o incizie în spațiul 3. Trebuie evitată realizarea
osteotomiilor a trei raze printr-o singură incizie datorită riscului de necroză tegumentară. Unii
autori au propus o incizie transversală la nivelul regiunilor metatarso-falangiene [1].

Fig.93 – Tehnica Weil

29
 lOMoARcPSD|5894272

Osteotomia Weil [81,97] trebuie să ie cât mai orizontală și paralelă cu planta, pentru a
permite un recul al capului metatarsianului sub un unghi de 10-15° în raport cu metatarsianul.
Pentru că unghiul de atac al iecărui metatarsian este variat, și planul tranșei este diferit; asfel,
osteotomia metatarsianului II este cea mai facilă (pentru că are cel mai mare unghi de atac),
spre deosebire de metatarsianul V la care tranșa trebuie să ie aproape orizontală [1] (Fig.94).

Fig.94 – Osteotomie Weil aplicată iecărei raze [8]

Tranșa se face la 2-3 mm proximal de suprafața ariculară și este efectuată dinspre distal
spre proximal paralel cu planta, iind efectuată strict în axul metatarsianului pentru a evita
lezarea interosoșilor. Este important de apreciat lungimea tranșei, apreciată în momentul
reculului capului metatarsianului atunci când este secționată coricala plantară; dacă acest recul
apare prea repede înseamnă că tranșa a fost prea scurtă și prea vericală și necesită reluarea
osteotomiei. Pentru că tranșa efectuată pe metatarsianul V este orizontală avem nevoie de o
lamă lungă. Un osteotom introdus în tranșa de osteotomie permite aprecierea calității tranșei,
evidențiind acele cazuri în care osteotomia produce coborârea capului metatarsianului și deci
nevoia de realizare a unei a doua tranșe de corecție [1].
Acest procedeu necesită un planning peoperator foarte riguros pentru a măsura
reculul capului metatarsianului; grosimea fragmentului osos care se extrage trebuie apreciat
milimetric pentru a preîntâmpina coborârea capului metatarsianului. Pentru a ridica capul
metatarsianului este nevoie de o a doua tranșă care să ridice suprafața de sprijin și să
repoziționeze centrul rotator al ariculației în axul metatarsianului și pe traiectul musculaturii
intrinseci a piciorului; aceasta a doua tranșă se efectuează după ce se introduce un osteotom în
prima tranșă care să coboare capul metatarsianului împreună cu degetul către plantă, ea iind
paralelă cu prima tranșă pentru a respecta criteriile de orizontalitate în raport cu planta [1].
În cazul în care prima tranșă este prea lungă, avem posibilitatea de a o relua folosind un
unghi mai verical sau putem termina tranșa cu ajutorul unui ostetom care să fractureze
coricala inferioară a metatarsianului, în acest ulim caz având grijă să nu fracturăm coricala
dorsală [1].

30
 lOMoARcPSD|5894272

În cazul în care corecția se efectuează pentru mai multe raze, se preferă mai întâi
realizarea tuturor osteotomiilor și apoi osteosinteza; alfel este diicil de realizat reculul
celorlalte capete metatarsiene datorită rezistenței opuse de ligamentele intermetatarsiene [1].
Osteosinteza trebuie să ie fermă pentru a împiedica rotația capului metatarsianului și
se preferă un șurub de compresiune canelat introdus la 1 cm proximal de zona de rezecție
(pentru a evita fractura coricalei dorsale) asfel încât să ie în centrul capului metatarsianului.
Este necesar ca în momentul introducerii șurubului capul să ie bine ixat la diaiză cu ajutorul
unui clamp cu dinți.
În afară de reculul metatarsienelor se poate realiza și o translație medială și laterală
pentru a corecta un defect de ax de ipul metatarsus supraadductus sau pentru a limita
conlictul capului metatarsianului V cu încălțămintea în cazul quintus varus.
Este necesar controlul radiologic intraoperator pentru a i siguri că am obținut o curbă
armonioasă a capetelor metatarsienelor. Sutura se efectuează ținând degetele în lexie
plantară.
Postoperator se folosește un pansament compresiv pentru 14 zile cu degetele lăsate
libere. Pacientul este învățat să miște aciv și pasiv degetele; mobilizarea pasivă se face ținând
un deget sub capul metatarsianului , în imp ce un alt deget apasă pe prima falangă către
plantar. Sprijinul pe toată talpa se permite după o lună, imp în care mersul se face doar cu
sprijin pe tuberozitatea calcaneană. Nu trebuie uitate poziția proclivă a piciorului și aplicarea de
gheață pentru a combate edemul postoperator.
b) Osteotomiile axiale
Sunt mai diicil de realizat, dar postoperator determină o mobilitate mai bună a
degetelor, indicația de elecție reprezentând-o metatarsalgiile datorate excesului de lungime a
metatarsienelor. Au dezavantajul că osteosinteza este diicil de realizat (pentru că din cauza
planului de secțiune este diicil de realizat compresia perpendiculară), iar reglajul este diicil de
obținut; dacă reculul este insuicient se poate relua osteotomia, dar dacă este prea mare
trebuie intervenit și pe celelalte metatarsiene. Avantajul acestor tehnici este diminuarea
redorilor ariculare datorită faptului că sunt extraariculare, nu agresionează părțile moi și nu
coboară capul metatarsianului [1].
Sunt reprezentate de tehnicile:
 OCRA [15] (Fig.95): osteotomie cervicală axială de scurtare

31
 lOMoARcPSD|5894272

Fig.95 – Osteotomie OCRA

 OCORA: osteotomie cervicală axială oblică de scurtare

 Gauthier [48]: osteotomie cuneiformă distală de extensie cu ic dorsal

 Chevron distal
 Minim invazivă Barryl-Johnson
OCRA și OCORA redau stabilitatea în plan sagital, dar necesită o tehnică perfectă și nu
permite translație. Osteosinteza se face cu șurub de compresiune, iind mai diicilă în cazul
primului ip de intervenție [1].
Tehnica Gauthier este indicată în caz de osteocondrită a capetelor metatarsienelor și
mai puțin în cazul metatarsalgiilor (pentru că determină o ridicare marcată a capului, ceea ce
este la originea metatarsalgiilor de transfer), osteosinteza făcându-se cu șurub [1].
Osteotomia ip Chevron distal oferă o suprafață mai mare de contact, favorizând
consolidarea, dar reglajul este mai diicil de realizat, iind indicată în special în sindromul razei II
datorat exclusiv excesului de lungime. Osteosinteza se face cu broșă centromedulară
transdigitometatarsian, broșă centromedulară (fără antamarea ariculațiilor interfalangiene și
metatarso-falangiana) sau cu cerclaj de sârmă.
Principiile care ghidează tratamentul modern al metatarsalgiilor sunt reprezentate de: 1)
intervenția să ie conservatoare, 2) tehnica să ie precisă, milimetrică, 3) iar scopul să ie
detenta ariculară [1].
În prezent câșigă teren chirurgia minim invazivă, reprezentată pe de o parte de
tehnicile clasice de realizare a osteotomiilor pe aborduri reduse și pe de altă parte de tehnicile
percutane.

32