Osteotomia de valgizare femurala

Osteotomiile de valgizare(de abductie) sunt tehnici chirurgicale care isi gasesc indicatia in
fracturile, intarzierile de consolidare si pseudoartrozele colului femural si se practica cu scopul
orizontalizari focarului, inlaturarii fortelor de forfecare de la nivelul focarului si creari unor conditii
biomecanice optime obtinerii unei consolidari[1]
Ele se mai practica in subluxatiile congenitale coxo-femurale, coxartoze, epifizioliza capului
femural, osteocondrita Legg-Calve-Perthes si coxa vara accentuata, dupa varsta de 8-9ani[3].
Istoric. Osteotomiile de valgizare au fost cunoscute si practicate in scopul fie al corectarii coxei-
vara, fie al ameliorarii functiei articulatiei soldului, fie cu scop anatalgic, de diversi chirurgi cum ar fi
Hoffa, Kratke, Klapp si Pauwels[6].
Osteotomiile de valgizare urmaresc deschiderea unghiului de inclinatie cefalo-cervico-diafizar,
cu numar de grade.
Osteotomiile mai urmaresc marirea suprafetei de contact dintre capul femural si cavitatea
acetabulara, interpunerea dintre suprafetele de contact a unor zone de cartilaj articular mai putin uzate
si normalizarea bratului de parghie trohantero-cefalic, pentru punerea in bune conditii functionale a
muschilor abductori.[3,5]
Osteotomiile favorizeaza remodelarea capului femural,creste abductia si flexia soldului si reduce
durerea.
In cazul osteotomiilor femurale este esentiala cunosterea vascularizatiei femurale pentru a evita
aparitia necrozei avasculare de cap femural.
Artera circumflexa medial isi are originea in artera femurala profunda. Trece medial de femurul
proximal la nivelul tendonului iliopsoasului, apoi isi urmeaza traiectul posterior catre partea proximala
postero-laterala a colului femural.
Leziuni ale acestui vas pot aparea in momentul executarii unei osteotomii intertrohanteriene.
Leziuni ale ramurilor terminale ale circumflexei mediale pot aparea in cazul unei osteotomii a marelui
trohanter sau a colului femural (fig.1)[8]
 Fig.1 Vascularizatia capului femural

Tehnica chirurgicala:
Scopul interventiei: deschiderea unghiului de inclinatie cefalo-cervico-diafizar, cu numar de grade si
marirea suprafetei de contact dintre capul femural si cavitatea acetabulara.
1. Pregatire preoperatorie:
- consta in gimnastica adecvata pe perioada indelungata, in special prin hidrokinetoterapie
- se va face controlul eficacitatii osteotomiilor
- instrumental special: o tepuse, un ciocan, dalti late drepe, 2-3 scoabe, truse de osteosinteza cu
suruburi si placi cu lame sau placi anterioare, departatoare, un ferestrau si trusa de goniometre.
1. Pozitia bolnavului: pe masa ortopedica, in decubic ventral, cu pubele pe pelvisuport si cu
membrele inferioare legate de talpicile de tractiune. Izolarea se face radicand in abductie membrul
afectat si se face toaleta hemibazinului, coapsei si abdomenului de partea respectiva. Se plaseaza
campuri intre membrele inferioare, acoperind regiunea genitala si planul mesei. Se aseaza campuri pe
zona abdominala, de la nivelul crestei iliace, pe fata anterioara a abdomenului si posterior pana la
nivelul hemibazinului sanatos. Se izoleaza separat membrul inferior afectat pentru a face posibila
manevrarea acestuia.[1]
2. Anestezie: rahidiana sau anestezie generala cu pivot sevoflurane.[1]
3. Timpii operatori: Incizia(abord Gibson-Obsorne) porneste de la spina iliaca postero-inferioara,
spre varful marelui trohanter si apoi se prelungeste distal in lungul femurului pana la nivelul 1/3 medi a
coapsei [3].
Se sectioneaza longitudinal tractul ilio-tibial in dreptul marginii externe a metafizei femurale pana la
nivelul fibrelor musculare ale marelui fesier care se indeparteaza pe directia lor fara a le sectiona. Se
sectioneaza in cruce, pana la os, insertiile vastului extern de pe margine externa a metafizei femurale, de
pe creasta subtrohanteriana si in jos de pe linia aspra. Se deperiosteaza de jur imprejur intreaga regiune
metafizara, punandu-se bine in evidenta fata externa si baza marelui prohanter si micul trohanter cu
insertia ilio-psoasului. Se continua deperiostarea distala, pe fata externa a femurului, pe o lungime
corespunzatoare materialelor de osteosinteza care se vor folosi (scoabe, placa angulate la 110°, placa
zavorata, placa cu lame, etc) (fig. 2,3)

Fig. 2 Osteotomie de valgizare cu placa cu lama la 90°

Osteotomia de valgizare se va realiza calculandu-se dimensiunile fragmentului cuneiform, ca baza

externa, ce va fi ridicat din zona intertrohanteriana, cu ajutorul goniometrului de valgizare de
dimensiune dorita. Varful goniometrului cade imediat deasupra micului trohanter, iar marginea lui
superioara trece imediat pe sub baza marelui trohanter.
Se rezeca fragmentul. Se duce membrul inferior in abductie, pana ce suprafetele spongioase ale
sectiunilor osoase intra bine in contact. Se controleaza vizual si fluoroscopic corectia obtinuta si se trece
la realizarea osteosintezei. Dupa realizarea osteosintezei se fac cateva manevre usoare cu membrul
inferior pentru a se controla stabilitatea montajului.

Fig. 3 Osteotomie de valgizare cu placa anterioara

Se inghide plaga chirurgicala pe straturi iar la tegument fire separate de ata, pansament steril, completat
cu pansament in spica.
Postoperator: Suprimarea firelor de sutura se face la 10-12 zile Imobilizarea postoperatorie consta in
aplicarea unui aparat gipsat pelvi-podal, imobilizarea ce se mentine 40-45 zile [2,4,5,7]
Evolutie
Reluarea progresiva a mersului cu sprijin este permisa dupa 2 luni. Inaintea de reluarea sprijinului se va
masura lungimea membrului inferior si in raport de scurtare sau alungire constanta, se va recomanda o
incaltaminte ortopedica cu o inaltare interioara corespunzatoare.
Extragerea materialelor de osteosinteza se va face dupa aproximativ dupa 6-8 luni de zile folosindu-se
numai parta externa si inferioara a caii de abord folosita.[1,5,8]

Complicatii
Alugirea de aproximativ 1-3 cm a membrului inferior operat care daca nu este compensat poate atrage
aparitia schiopatarii, a unei coxartroxe controlaterale si chiar a genu valgului si gonartozei de partea
oparata.[1]
Alte complicatii care pot aparea sunt: vindecarea intarziata sau deloc a fragmentelor femurale, fracturi
sub placa si osteofite periarticulare ce pot cauza deformitati si rigiditate articulara.
Complicatiile tardive sunt date de vindecarea incorecta. Necroza avasculara de cap femural se poate
dezvolta in urma unor leziuni vasculare din timpul interventiei chirurgicale.[8]
Bibliografie:
1. C.C. Baciu – Chirurgia si protezarea aparatului locomotor, Ed. Medicala, 302-307
2. M. Foss Hauge, Cuneiform osteotomy for the femoral epiphysis. Description of the technics , 51-
65;
3. G. Niculescu, Bazele anatomice si miomecanice ale osteotomiei de corectie in tratamentul
chirurgical al coxartrozei, 555-563;
4. V. A. Scundese, Femoral osteotomy fixation in the young, 519-521;
5. I. Sgarbura , Osteotomiile variante si valgizante ale extremitatii proximale ale femurului – teza
de doctorat;
6. I.Sgarbura, O tehnica originala de osteotomie-rezectie in coxa-vara, 177-203.
7. Herring JA. Tachdjian’s pediatric orthopedics from Texas Scottish Rite Hospital for Children.
8. Clohisy JC, Schoenecker PL. Proximal femoral osteotomy. In:Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash
HE, editors. Adult hip.2nd ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.781—95.