Leziunile intraarticulare

ale genunchiului

N.Erhan

Universitatea de Stat de medicină şi Farmacie

’’N.Testemiţanu’’ R. Moldova
Catedra Ortopedie şi Traumatologie şi chirurgie în
campanie
 Leziunile intraarticulare ale
genunchiului
Articulaţia genunchiului datorită
particularităţilor anatomo-funcţionale şi
biomecanice este supusă frecvent
traumatismelor, constituind 50% din toate
leziunile articulaţiilor mari şi până la 24%
din articulaţiile membrului inferior.
Tabloul clinic a acestor leziuni în perioada
acută a traumatismului prezintă frecvent
dificultăţi în stabilirea diagnosticului,
îndeosebi a fracturilor condrale şi osteo-
condrale, lezuiunilor intraarticulare a
aparatului capsulo - ligamentar, meniscale
şi altor structuri paraarticulare
 Leziunele intraarticulare ale
genunchiului
 leziuni de menisc 55%-85%(medial-75%, Lateral-20%, ambele 5%)

 fracturi condrale şi osteocondrale(3-60%)

 leziunea LÎA
 leziunea LÎP
 Leziunea LCM
 Leziunea LCL
 Leziuni multiple: -Triada O,Donoghue, -Pentada nefasta Trillat
 Ruprura capsulei articulare
 Leziunea corpului Goff

plica medio-patelara patologic schimbată

menisc discoid
Chist de menisc
condromalacie gr. 1-4
corpi condromici liberi în articulaţie
sinovita vilo-nodulara
maladia Konig
Boala Peligrini- Stieda

 Mecanismul de leziune
Cel mai frecvent sunt datorate traumatismelor în
sport 60-70% şi pe primul loc este fotbalul.
Sunt 3 mecanizme principale în leziunea de
menisc;
1.Rotaţia condililor femurali pe tibie cu
piciorul fixat la sol, fie în rotaţie internă sau
externă
2. Extensia fortată a gambei din flexie
completă
3. Lovirea cu piciorul în gol
 Biomecanica meniscurilor
Meniscurile se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor
între ele prin extremităţile lor posterioare. In flexia completă, meniscul extern ajunge
la l cm si cel intern la 0,8 cm de
marginea anterioară a platoului. In extensie, meniscurile se deplasează în sens
invers şi se depărtează uşor unul de altul.
Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, fiindcă
extremităţile lor sînt fixate.
În timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscu­rile se
deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situîndu-se mereu pe
acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă
înainte, împingînd meniscurile înaintea lor, iar în flexie, con-'dilii alunecă înapoi,
împingînd meniscurile înapoia lor.
In mişcarea de rotaţie a gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern
urmează capsula, la care aderă, şi se deplasează dinapoi-înainte şi dinăuntru-înafară
în timp ce extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea
ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi
în timpul mişcării de rotaţie externă o deplasare asemănătoare, dar în sens invers. El
fiind mai rezistent şi mai mobil, se deplasează făcînd excursii mai întinse, în timp ce
meniscul intern, mai [subţire şi, mai ales, mai puţin mobil la cornul posterior, nu poate
urma uneori deplasarea condilului femural intern şi este strivit
 Biomecanica meniscurilor în art.
genunchiului
Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este
complex R. Bouillet şi Ph. van Graver afirmă că aceste formaţiuni
fibrocartilaginoase au cinci funcţii biomecanice importante:
 completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană
a tibiei şi împiedică astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară, în
cursul mişcărilor;
 centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din acest
punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă
(Trillat);
 participă la lubrifierea suprafeţelor articulare, asigurînd repartizarea uniformă
a sinoviei pe suprafaţa cartilajelor (Smillie şi Mc Gonnil);
 joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările
de hiperexterisie şi hiperflexie (Fairbank);
 reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.
 Biomecanica meniscurilor în art.
genunchiului
1. Reduc incongruitatea suprafeţelor articulare între tibie şi femur
2. Participă la echivalarea uniformă a efortului pe toata suprafaţa
articulara şi au un rol de bufer intraarticular.
3. Elasticitatea meniscurilor permite micsorarea presiunii asupra
suprafetelor articulare ale tibiei şi femurului.
- Meniscul medial transmite 50% din presiune in compartimentul medial
şi meniscul lateral 85% — in compartimentul lateral. Dupa
meniscectomii suprafata de contatct intre suprafeţele articulare ale
femurului şi tibiei se micsoreaza de la 30% la 50% ceia conduce la
majorarea fortelor de stres de 2-3 ori.
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor

Repararea meniscurilor
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor
Tipurile de leziune
• Longitudinală
• Transversală
• Orizontală
• Paracapsulară
• Fasciculară
• Degenerativă
• Combinată
• Hipermobilitatea meniscului
• Menisc discoid
• Chist a meniscului
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor
 Simtoamele caracteristice leziunelor de
menisc
 Semnul Bohler - genunchiul în hiperextensie forţată , în varus,
provoacă durere.
 S. Şteiman - rotaţia externă a gambei este dureroasă.
 S: Bragard - apăsarea pe interlinia articulară internă în diferite poziţii de
flexie a gambei este dureroasă. Mai ales în rupturile tip ,, tortiţă de coş,,
 S. McMurray – bolnavul acuză dureri cînd se face extenzia gambei însoţită
de rotaţie externă(meniscul medial), rotaţia externă(meniscul lateral).
 S. Oudard- Jea[ Baicov)- cu genunchiul în flexie se apasă cu pulpa
policelui pe interlinia articulară internă după care se face o extenzie bruscă a
gambei . în cursul manevrei bolnavul acuză dureri , iar meniscul rupt se simte
sub deget.
 S. Payr - bolnavul acuză dureri dacă stă în poziţia turciască.[ cornul
posterior)
 S. Appley - bolnavul în decubit ventral cu gamba flectată în unghi drept .
Mişcările de rotaţie în afară a gambei provoacă dureri.[m. Lateral)
 Simtoamele caracteristice leziunelor de
menisc
 S Cabot - este alcătuit din 3 simtoame: - durere iradiată în
spaţiul popliteu şi molet ., - durere la palparea interliniei
articulare externe înaintea ligamentului colateral extern.,-
durere provocată printro manevră specială bolnavul în
decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90grade şi piciorul
plasat pe faţa externă a genunchiului sănătos.
 Blocajul articular
 S. Ciaclin – hipotrofia m. Cvadriceps femoral e caracteristic
pentru leziunele învechite ale genunchiului.
 S. Land (palmei)-limitarea extensiei
 S.Turner – hipo- sau hiperstezia pe partea internă a
genunchiului şi gambei proximal.
 Metodele paraclinice
 Radiografia în 2 incidenţe(axială a rotulei)
 USG
 RMN
 Artroscopia
Tipurile de intervenţii cirurgicale
• Meniscectomie totală
• Meniscectomie subtotală
• Rezecţia porţiunei lezate
• Sutura de menisc
• Transplantul de menisc
• Proteză de menisc
Rezecţia porţiunei lezate
 Conduita postooperatorie

 -Lipsa imobilizării externe

 -Mişcari în articulaţie din prima zi
 -Efort dozat pe membru 2 săptămîni
 -AINS - 5-7 zile
 -Înlaturarea firelor 7-8-a zi după intervenţie
 -Reîntoarcerea la muncă 3 săptămîni
 -Reîntoarcerea în sport 4-6 săptămîni.
 Sutura de menisc
Indicaţiile:
1.Vîrsta tînără(copii, adolescenţi, pănă la
30ani)
2.Tipul leziunii: - Leziunile paracapsulare
- leziunile longitudinale
scurte(5-10mm.)
3.Leziunile recente(până la 3 săptămîni)
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor

Repararea meniscurilor
(outside-inside)
Scema suturii de menisc
(,,outside – in “)
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor

Repararea meniscurilor
(outside-inside)
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia meniscurilor

Repararea meniscurilor
(all-inside)
 Conduita postooperatorie

 Imobilizăre externă(orteză) 4-6 săptamîni

 Efort pe membru de exclus 8 săptămîni
 AINS - 5-7 zile
 Înlaturarea firelor 7-8-a zi după
intervenţie
 Reîntoarcerea la muncă 12 săptămîni
 Reîntoarcerea în sport 4-6 luni
 FRACTURILE CONDRALE ŞI
OSTEOCONDRALE

Mecanizmul de
producere ;
1.Direct -
2.Indirect - luxatia
patelei
3.Stres fracturile.
METODELE DE TRAMENT

 Ablaţia fragmentului fracturat

 Ablaţia asociată cu condroplastie
abrazivă.
 Ablaţia, condroplastie abrazivă şi
forajul focarului.
 Refixarea fragmentului
osteocondral;
a)cu broşe
b)şurub rătăcit (metallic)
c)şurub absorbabil
(polimetilmetacrilat)
e)cleiurile biologice(fibrinic,)
 Condroplastiile primare.
CONDUITA POSTOOPERATORIE

 bolnavii fară imobilizare

 miscările în articulatie din prima zi
 excluderea efortul pe membru pâna la 6-12
saptămîni.
 AINS - 7zile
 condroprotectoare Ostenil 2,5ml i/art - 5 o
dată pe săptămînă.
 Fiziokinetoterapie
 Înlaturarea firelor 7-8-a zi după
intervenţie
Artroscopia articulatiei genunchiului
chirurgia LIA
 Indicaţii terapeutice la leziunile recente a LÎA
Grad Simptome
I (uşoare) 1. Zonă sensibilă în punctul lezional 2. Durere la solicitare
3. Edem localizat 4. Durere la manevrele forţate
II (medii) 1. Zonă sensibilă la punctul lezonal 2. Instabilitate relativă
3. Edem, iniţial localizat. 4. Durere globală 5. Durere la
mişcările de lateralitate şi rotaţie 6. Blocaj posibil, dar nu
obligatoriu
III (grave) 1. Instabilitate remarcabilă 2. Testul giving way pozitiv 3.
Durere accentuată 4. Hemartroză şi echimoze 5. Edem
marcat, iniţial localizat apoi global 6. Durere la mobilizare
antero-posterioară, laterală şi rotatorie 7. Mobilitate
anormală 8. Radiografii pozitive
Tratament
a) repaus b) infiltraţie anestezică locală c) bandaj
elastic compresiv d) în primele 24 de ore, pungă
cu gheaţă peste bandajul compresiv e) după 24
de ore, termoterapie f) mobilizare progresivă şi
activitate precoce
Protectiv a) repaus total la pat cu gamba în
poziţie proclivă b) infiltraţie anestezică locală c)
puncţie aspirativă evacuatorie d) bandaj
compresiv elastic e) în primele 12-36 de ore,
pungă cu gheaţă peste bandajul compresiv f)
termoterapie, după 36 de ore g) imobilizare în
aţele, aparate gipsate sau orteze, cu genunchiul
flectat la 30-45 de grade, timp de 4-6 săptămâni
De preferat chirurgical a) pe baza diagnosticului
precoce b) intervenţie precoce c) refacerea
fiecărui ligament lezat în caz de contraindicaţie
chirurgicală netă: ca la gr. II, dar cu o perioadă de
imobilizare mai îndelungată
 Formele instabilitatii genunchiului
Semnele clinice Compensate Subcompensata Decompensate
Acuze la instabilitate lipsesc periodic Apar la efort obisnuit

Posibilitatea inlaturarii Se inlatura Se inlatura partial Nu se inlatura

active a deplasarii complect
patologice pasive
programate a gambei
Schepatare lipseste Apare dupa efort permanent
fizic
Potentialul de sprijin Normal Normal Micsorat
Efectuarea unor miscari Este posibila fara Sunt posibile cu un Nu sint posibile fara
speciale (mersul, limita volum mai mic stabilizatori articulare
alergatul, sarituri, etc) (orteze)
Puterea musculara 5 puncte 3 – 4 puncte ›3 puncte
Acuze la dureri in Lipsesc Apar periodic dupa Pot fi permanente
articulatie efort fizic
Sinovita Periodic apare si Apare periodic, se Apare la efort minim
se cupeaza de mareste dupa efort, nu se cupeaza
sinestator nu se cupeaza
 Clasificare instabilitatii genunchiului dupa
tipul, gradul deplasarii suprafetelor articulare
Tipul instabilitatii Gradul Variantele deplasarii suprafetelor articulare
Simpla (intr- un plan) A0M1, A0L1
Complicate (in mai
multe planuri)
Anteromediala I A1M1, A1M2, A1M0
II A1M3, A2M1, A2M2, A3M1
III A3M3, A3M2, A2M3
Anterolaterala I A1L1, A1L2, A2L1
II A2L2, A2L3, A3L2, A3L3
Posteromediala I P1M1, P1M2, P1M0, P2M1, P2M0
II P2M2, P2M3, P1M3, P3M1, P3M3, P3M2
Posterolatrala I P1L1, P1L0
II P2L2, P2L3, P2L1, P1L2, P1L3, P3L1, P3L2,
P3L3
Combinate
Amterioara globala (combinatia anteromediala si anterolaterala)
Atipica (combinata cu hipermobilitate)
Totala
Tipurile de transplantat

 Autotransplant
 Alotransplant
 Sintetic
 Rezistenta deferitor transplante
(100%–LIA)

 Portiunea centrala a tendonului patellar — 168%

 Portiunea mediala a tendonului patellar — 159%
 Tendonul m.semitendinos — 70%
 Tendonul m.gracilis — 49%
 Portiunea distala tractusului iliotibial (18mm) — 44%
 Fascia lata (16mm) — 36%
Leziunea LIA
 Instabilitatea antero-mediala gr. II
(A2M1,A2M2,A3M1)
Stabilizarea statica
anterioara cu transplant
liber din tendonul patelar
“os-tendon-os”
Notchplasty

rezectia portiunei interne a

condilului femoral lateral
Formarea canalelor
Formarea canalelor
Formarea canalelor
Introducerea transplantului
Portiunea centrala a tendonului patellar
Fixarea transplantului
Complicaţiile posibile: Fractura patelei
 Complicaţii:
Fractura corticalei posterioare a canalului
femural

Eroare tehnică:
Formarea incorectă a canalului femoral,.
 COMPLICAŢII:
«impingment» SINDROM.
Artrofibroză localizată
«cyclops» SINDROM
 Complicaţii: Migrarea şurubului de interferenţă

Cauzele:
► alegerea incorectă a diametrului
► Efortul precoce pe membru
► Traumatism repetat
Schmbarea formei canalelor intraosoase
 Complicaţii posibile

► Tendinita polului inferior a patelei

► Durere in regiunea donatoare
► Artroză femuro-patelară
► Osteoartroză
Autoplastia LÎA cu transplant din tendonul
m.rectus femoris
 Particularităţile anatomice şi biomecanice a
autotranslantului

LP RF
Lungimea
porţiunei 51.6 ±6.9 mm 84.0 ±9.7 mm
tendinoase
Aria secţiunei
transversale
(Fulkerson J. 36.8 ±5.7 mm² 64.4±8.4 mm²
2005)

Rezistenţa 1.953 ±325 N 2.173 ±618 N

mecanică
(Staubli H. 1996)
Длина сухожилия < 9 см Длина сухожилия > 9 см
= с костным блоком = без костного блока
Rigid-Fix
Instabilitatea antero–mediala cu component
medial gr. III

Procideul D.M.Bosworth

(transpozitia tendonului
m.semitendinosus pe condilul
femoral medial)
Instabilitatea antero–mediala cu component
medial gr. III

Procideul D.M.Bosworth

(transpozitia tendonului
m.semitendinosus pe condilul
femoral medial)
 Instabilitatea asociata
cu component rotator medial

Stabilizarea
Slocum–Larson
 Leziuni recente intraarticulare

Detasarea LIA de la insertia

tibiala cu pastila osoasa

Fixarea cu fir metalic

 Leziuni recente intraarticulare

Detasarea LIA de la insertia femorala

reinsertia LIA la condilul femoral lateral

 Leziuni recente intraarticulare
Descuamarea bontului LIA si imposibilitatea reinsertiei la femur

Fixarea bontului LIA

de ligamentul
incrucisat posterior
 Lezuunile LÎP
 Frecvenţa 3 - 20% dintoate leziunile
genunciului
 Leziuni izolate – până la 40% din toate
leziunila LÎP
 Tratamentul consevativ efectiv – 10-12%
 Recidiva instabilităţii după tratament
chirurgical– 51,5%

2
 Algoritmul de examinare abolnavilor cu
instabilitate posterioară a genunchiului:
-Testarea manuală
- Radiografiile standarte
- Examinarea la aparatul КТ-1000
- Radiografiile funcţionale
- USG
- RMN
- Artroscopia diagnostică
5
Testarea clinică manuală

Reducerea subluxaţiei posteriare a gambei

6
 Testarea clinică

Тест заднего «выдвижного Активный тест 4-х главой мышцы

ящика» бедра

Обратный Лахман - Тест заднего прогиба голени (тест Годфри)

тест 7
ТЕСТИРОВАНИЕ НА АППАРАТЕ
КТ-1000

8
Radiografie funcţională

9
USG

10
RMN

11
 Tehnica operatiei

Radiologic
Aplicarea gidului pentru LIA
formarea canalului tibial
14
Radiografia postoperatorie

20