MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIŢANU"

"Confirm" ''Aprobat''
Ministerul sănătăţii din Decanul facultăţii de perfecţionare
Republica Moldova a medicilor a U S M şi F
_________________ ,, Nicolae Testemiţanu''
V . Parasca prof . ______________________
V.Gropa
,, ___" __________2000. ,, ___" __________2000.

LECTIE cu tema:

“ARSURILE MAINII ŞI
TRATAMENTUL CICATRICIILOR MAINII”

Eczecutor
Anatolie Taran
d.ş.m., conferenţiar
universitar

Şeful catedrei ortopedie traumatologie

d.h.ş.m., Profesor universitar,
MCAŞ RM V. Betisor
Programa : - discutată şi aprobată la şedinţa catedrei
Traumatologie - ortopedie
de la _____ ______________ 2003

- Proces verbal Nr . _____

- Recenzată de specialistul principal

a Ministerului sănătăţii ______________

- Discutată şi aprobată la şedinţa comisiei

Metodice a facultăţii de perfecţionarea
a medicilor a U S M şi F
,, Nicolae Testemiţanu "
,, ______ " ______________ 2003.

( Proces verbal Nr. ______ )

Catedra de ortopedie şi traumatologie

 ARSURILE MAINII

Arsurile la nivelul mainii si antebratului reprezinta majoritatea arsurilor internate intr-un

centru de arsuri.In statistici din Statele Unite aceste arsuri sunt prezente la cca 80% din
pacientii internati. Intr-o statistica a SCUCPRA din 1997 intre pacientii internati, cca 75%
aveau si arsuri ale mainilor. Mana este un segment al corpului uman supus frecvent
traumatismelor datorita rolului important al mainii in functia de relatie .La adulti, fata dorsala
a mainii este mai frecvent expusa arsurilor datorita reflexului de aparare care pune mana in
fata flacarilor. La copii, arsurile prin contact palmare sunt frecvente deoarece acestia folosesc
mana ca un instrument de explorare a mediului si apuca deseori obiecte fierbinti.
Arsurile mainii au o etiologie variata. Arsurile prin lichide fierbinti sunt cele mai frecvente ,
dar , de obicei sunt superficiale .Arsurile prin flacara sunt mai grave pentru ca se asociaza
frecvent cu arsuri de suprafata intinsa.Arsurile chimice sunt si ele frecvente mai ales in mediul
profesional, dar sunt relativ limitate.Electrocutiile sunt frecvente la nivelul membrului
superior si au la acest nivel o gravitate deosebita pentru ca intereseaza structuri variate situate
intr-un spatiu restrans.
Din punct de vedere fiziopatologic, mana arsa sufera o agresiune multipla:leziunea cutanata,
edemul postarsura ce afecteaza si stucturile profunde , agresiunea ischemica si riscul major de
infectie care accentueaza agresiunile enuntate mai sus.
Clinic, arsurile mainii nu au elemente deosebite fata de celelalte localizari.Arsurile
superficiale (de gradul II dupa mai vechea clasificare a scolii romane) sunt de obicei de
suprafata restransa si au un prognostic favorabil.Arsurile intermediare (gradul III in
clasificarea scolii romane ) se caracterizeaza printr-un derm hiposensibil , alb-marmorat
,situate mai ales pe fata dorsala a mainii .Ele se asociaza de obicei cu arsuri extinse si pe alta
zone , desi nu sunt rare cazurile in care aceste arsuri sunt asociate doar cu arsuri
faciale.Arsurile toata grosimea sunt caracterizate de escare dure insensibile de culoare
bruna ,care de obicei sunt si constrictive.Arsurile de un rosu aprins pe fata palmara la copii
sunt de obicei toata grosimea , desi aspectul lor ar sugera o arsura intermediara .
Primul ajutor consta in imersia in apa rece (daca arsurile nu sunt de mare suprafata) si
administrarea de analgetice intravenos.La spital se va lua decizia daca arsura va fi internata
sau nu.Arsurile superficiale de mici dimensiuni (sub 1% din suprafata corporala ) sau arsurile
intermediare sau profunde cu diametru sub 3 cm se pot trata ambulator .Restul arsurilor de
mana se vor interna.Tratamentul ambulator consta in toaleta primara , debridarea sau
spargerea flictenelor (acestea contin mediatori inflamatori care favorizeaza o evolutie
nefavorabila) ,urmate de pansamente cu tul gras sau cu crème antimicrobiene la doua
zile.Bolnavul va fi instruit sa tina mana in pozitie elevata.De obicei vindecarea se va produce
in 14-21 de zile.Pentru arsurile profunde care nu epitelizeaza marginal in 14 zile se indica
internarea si grefarea zonei nevindecate.
In cazul arsurilor care necesita internare , se va proceda la toaleta chirurgicala primara , in sala
de operatie , sub anestezie generala (mai ales cand se asociaza arsuri si in alte zone).Aceasta
consta in spalarea leziunilor cu sapun de betadina sau clorhexidina, debridarea flictenelor
,eventual aplicarea de alcool 70 de grade (timp operator la care majoritatea scolilor de
chirurgie plastica au renuntat).In practica curenta din tara noastra , in acest moment se va lua
decizia utilitatii practicarii inciziilor de compresiune.Acestea se practica in cazul arsurilor
intermediare circulare , sau in cazul arsurilor toata grosimea (profunde ) mai extinse.Scoala
anglo-saxona prefera o atitudine mai conservatoare care consta in urmarirea la intervale de o
ora a perfuziei periferice :prezenta pulsului la radiala si ulnara , prezenta pulsului capilar ,
prezenta tulburarilor de sensibilitate (greu de decelat in conditiile in care pacientul este agitat
si chinuit de dureri provocate de leziunile de arsura).Unii autori sugereaza utilizarea echo-
Doppler-ului pentru urmarirea fluxului la nivelul arcului palmar superficial.In conditiile
noastre , experienta chirurgului si indicatiile pomenite mai sus decid in ultima instanta
oportunitatea practicarii inciziilor de decompresiune.Acestea se practica din tesut sanatos pana
in tesut sanatos sau pana la extremitatea degetelor.Scoala romana practica aceste incizii pe
liniile mediane ale fetelor anterioara si posterioara ale bratului si antebratului (cand arsurile se
extind si la acest nivel) pe fata dorsala a mainii (la nivelul spatiului 2 sau 3 intermetacarpian)
si pe fetele dorsale ale degetelor afectate.Dezavantajul pozitionarii astfel a inciziilor consta in
posibilitatea expunerii aponevrozei extensoare digitale mai ales la nivelul AIFP , aparitia unor
cicatrici retractile sau cheloide in conditiile in care arsura nu necesita excizie si se vindeca
spontan.Scoala anglo-saxona pozitioneaza aceste incizii pe fetele laterala si eventual mediala
ale bratuluisi antebratului si pe liniile mediolaterale ale degetelor (de obicei pe bordul ulnar al
acestora cu exceptia policelui si a degetului mic).Acest tip de incizii nu duc la expunerea unor
elemente anatomice subiacente si nu produc cicatrici retractile , iar la nivelul degetelor permit
decompresiunea ambelor fete digitale.Uneori este necesara decompresiunea lojilor musculare
ale interososilor , dar aceasta manevra este destul de rara si datorita dificultatilor in a aprecia
clinic afectarea acestor muschi prin edem.In orice caz , inciziile trebuie sa ajunga in planul
tesutului subcutanat fara a sectiona venele mari .Hemostaza trebuie sa fie riguroasa si se va
efectua dupa 10-15 minute, timp necesar reluarii circulatiei sanghine normale.Mana se va
pansa uscat sau cu o crema antimicrobiana (de preferat sulfadiazina argentica).
Imobilizarea mainii trebuie sa previna pozitia vicioasa care se instaleaza ca urmare a
agresiunii termice.Edemul post arsura duce la acumularea de lichid in AMF care se vor fixa in
 extensie (pozitie in care complianta articulara este maxima).Articulatiile interfalangiene se vor
flecta (in compensatie), obtinandu-se o pozitie de intrinsec minus.Articulatia radiocarpiana
tinde sa se aseze in flexie.Asadar imobilizarea se va face cu o atela volara cu ARC in usoara
extensie (30 de grade) ,AMF flectate la 70-80 de grade , AIF in pozitie neutra sau de usoara
flexie.Policele va fi imobilizat in opozitie si abductie.Mana va fi elevata pentru favorizarea
circulatiei de intoarcere si remisia rapida a edemului.
Atitudinea terapeutica in continuare este legata de stabilirea oportunitatii exciziei-grefarii
precoce.Studii clinice prospective conduse in centre de arsuri occidentale au stabilit ca o
terapie fizica eficienta si sustinuta face ca rezultatele la distanta sa nu difere in cazul unei
atitudini conservatoare sau al uneia agresive (excizie grefare precoce).Consideram ca, in
conditiile tarii noastre , excizia-grefare precoce conduce la o vindecare mai rapida si la sechele
postcombustionale mai rare .In cazul unei arsuri care ameninta viata , mana nu va fi o
prioritate la excizie pentru ca presupune o interventie laborioasa soldata cu acoperirea unei
suprafete cutanate mici.
Excizia-grefare precoce se practica la maxim 3-5 zile de la accident, inainte de contaminarea
masiva a plagii si de instalarea unor deformatii greu de corectat.Arsurile intemediare pe dosul
mainii si arsurile toata grosimea sunt cele care beneficiaza de acest tip de interventie.In primul
caz , se procedeaza la excizie tangentiala ,urmata de acoperire cu substituenti de piele (caz in
care arsura va epiteliza din rezervele dermice profunde sub materialul de acoperire) sau cu grefe
libere despicate.O arsura profunda impune excizia totala urmata de acoperire cu piele libera
despicata.
Excizia tangentiala se realizeaza cu ajutorul cutitului calibrat sau al dermatomului.Este util
sa utilizam instrumente de dimensiuni mici (ex.:Goulian knife), care permit accesul la nivelul
spatiilor comisurale.Se vor exciza seriat felii subtiri din escara pana la un nivel de derm viabil ,
tradus printr-o sangerare activa din numeroase vase dermice punctiforme.Desi chirurgii
experimentati pot recunoaste acest plan si sub banda hemostatica , este mai sigura o excizie fara
banda evitandu-se atingerea unui plan prea profund.Hemostaza se obtine prin pansare cu solutii
hemostatice (adrenostazin sau adrenalina 1/100000) si elevarea mainii pentru cca 10
minute.Acoperirea se face de preferinta cu grefe de piele despicata intermediare sau groase
aplicate direct sau dupa perforare cu un mesh-graft expander 1,5/1 dar fara a le intinde la
asezarea pe pat(aceasta a doua solutie este mai buna ,mai ales ca hemostaza este rareori
perfecta).Grefele vor fi fixate cu fire sau agrafe .Fixarea se va face cu ARC in pozitie neutra
,AMF flectate la 70-80 de grade ,AIF in pozitie neutra sau usoara flexie.Aceasta este si pozitia
de imobilizare.Imobilizarea se va pastra pana la integrarea grefelor (5-7 zile) dupa care se incep
miscarile active si se aplica atela doar pe timpul noptii.Primul pansament se va face la 24 de ore
cand se vor evacua eventualele hematoame sau seroame de sub grefa (prin incizarea directa a
acesteia deasupra lor si nu prin exprimarea colectiilor la marginile grefei) .
Excizia totala este rezervata arsurilor profunde .Se face sub banda hemostatica ,cu bisturiul
clasic sau electric.Planul de excizie va fi imediat sub escara (planul edemului) , evitand lezarea
venelor superficiale sau a paratenonului.Hemostaza se efectueaza simplu prin ligaturi sau cu
coagulatorul electric.Acoperirea se face cu autogrefe respectand indicatiile de mai sus.In
general ,aceste interventii se adreseaza fetei dorsale a mainii si degetelor ,fetele palmare
suferind mai rar de arsuri toata grosimea si neavand un plan de excizie bine
vascularizat.Arsurile profunde ale palmei se trateaza conservator pana la granulare (cu o
chinetoterapie bine condusa pentru a preveni retractiile) dupa care vor fi grefate.In acest caz ,
prognosticul este prost sechelele fiind aproape regula .
Cu o astfel de atitudine terapeutica arsurile mainii se vor vindeca in maxim 21 de zile ,fapt
care ofera sansa unei recuperari functionale bune.In cazul arsurilor extinse superficiale
,imobilizarea se va suprima periodic dupa remisia edemului,moment in care pacientul va
efectua miscari active de amplitudine maxima, dar se va pastra in cursul noptii pana la
vindecare.
La vindecare, pacientul trebuie sa aiba o mana supla capabila sa efectueze toate miscarile cu
amplitudine maxima,chiar daca forta este initial diminuata.In continuare, tratamentul se va axa
pe prevenirea sechelelor si reluarea activitatii profesionale. Ca toate cicatricile
postcombustionale, si cele de la nivelul mainii au o perioada de evolutie indelungata pana la
stabilizare: 9-12 luni.In toata aceasta perioada pacientul va fi urmarit lunar. Daca cicatricile
devin hiperemice la scurt timp de la vindecare sau pacientul a fost grefat , se impune instituirea
presoterapiei (manusi elastice personalizate care prin presiunea constanta pe care o exercita
asupra cicatricilor pot impiedica dezvoltarea acestora spre hipertrofie si cheloid).Aplicarea de
crème ce regleaza cicatrizarea este controversata deoarece nu exista studii clinice care sa le
dovedeasca eficienta.Doar gelurile siliconice par sa aiba un efect dovedit pozitiv atat prin
presiunea pe care o exercita asupra cicatricii cat si prin difuzarea in piele a unor particule
siliconice ce au un efect pozitiv .
Dupa scurgerea a cel putin 9 luni de la vindecare pacientul va fi evaluat si se poate incepe
tratamentul chirurgical al eventualelor sechele cicatriceale.
Sechelele cicatriceale post combustionale la nivelul mainii
Desi au aspecte clinice foarte variate si uneori monstruoase ,se pot descrie cateva tipuri cu
frecventa mai mare si cu tratament bine stabilit.
Placardele cicatriceale dorsale retractile pot imbraca forme usoare cu limitarea discreta a
flexiei AMF ,dar pot ajunge si la aspecte extreme cu retractii ale tendoanelor extensoare si
modificari ale structurilor articulare.In general acestea se trateaza prin excizia placardului
cicatriceal in planul tesutului subcutanat cu pastrarea venelor dorsale si a paratenonului.Defectul
obtinut dupa reasezarea in pozitie de flexie AMF si extensie interfalangiana a degetelor ,se
acopera de obicei cu grefe de piele libera toata grosimea groase.Sunt cazuri in care flexia in
AMF nu se poate obtine decat dupa alungirea tendoanelor extensoare prin plastii in Z si
sectionarea capsulei dorsale sau a ligamentelor colaterale retractate.In rare ocazii , patul obtinut
dupa excizie nu permite grefarea , caz in care se apeleaza la lambouri de la distanta cu pedicul
temporar sau transferate microchirurgical.Imobilizarea se face in pozitia de protectie a mainii
timp de cca 14 zile(priza definitiva a grefelor) dupa care se incepe tratamentul de recuperare
.Interventiile care au necesitat alungiri tendinoase sau artrolize extinse ,benficiaza de o durata
mai mare de imobilizare.
Sindactiliile cicatriceale postcombustionale sunt forme clinice frecvente.Ele afecteaza unul
sau mai multe spatii comisurale si , de obicei , nu depasesc treimea medie a F 1.Daca sunt
asociate cu placarde retractile dorsale ,tratamentul este ca mai sus .Grefarea spstiilor comisurale
dupa excizia cicatricii este laborioasa si trebuie efectuata cu grija pentru detalii.In celelalte
cazuri se incearca acoperirea spatiului comisural cu lambouri rectangulare dorsale din cicatrice (
asemanator cu sindactiliile congenitale).De obicei este necesara grefarea bordurilor laterale ale
degetelor.Sindactiliile mici pot fi rezolvate mai simplu cu combinatii de plastii in Z
asimetrice.Recuperarea postoperatorie este rapida dupa integrarea grefelor si vindecarea plagilor
(cca 14 zile)

Retractia spatiului I comisural este des intalnita.In functie de gravitatea retractiei, se

practica o plastie in Z asimetrica (60 de grade cu 90 de grade cu lamboul ingust dorsal cu baza
proximal) , plastii in Z asociate (4 sau 5 lambouri) , sau acoperirea spatiului comisural dupa
relaxare cu un lambou dorsal lung cu varful pe F1 index.In cursul acestor interventii este
necesara uneori dezinsertia adductorului de police pentru a obtine un spatiu comisural
adecvat.Spatiul I comisural are prioritate la interventiile reconstructive fata de celelalte spatii.
Deformatia in butoniera postcmbustionala este o sechela grava .Ea se datoreaza expunerii
aponevrozei extensoare la nivelul AIFP in cursul unor arsuri profunde.In conditii ideale se
practica artroliza , grefarea aponevrozei extensoare si acoperirea cu lambouri de vecinatate sau
de la distanta .Imobilizarea este de 5-6 saptamani , dupa care se va purta o atela dinamica.
Artrodeza AIFP dupa corectarea hiperextensieiAIFD este o solutie in cazurile neglijate in care
nu se poate obtine o mobilitate pasiva suficienta pentru AIFP.
Sechelele de pe fata volara a mainii apar mai des la copii care sufera arsuri prin contact la
acest nivel.Ele variaza de la bride digitale volare ce traverseaza una sau mai multe articulatii,
pana la aspecte profund invalidante care desfiinteaza practic palma.Bridele volare se trateza prin
plastii in Z simple sau asociate , dar deseori este necesara si grefarea unor defecte restante .In
cazurile mai complexe se va apela la o combinatie de incizii de relaxare a bridelor si acoperire
cu grefe de piele groasa si plastii in Z asimetrice .Uneori este necesara brosarea postoperatorie
in extensie a articulatiilor afectate pana la vindecarea plagilor.Deoarece grefele nu cresc in
acelasi ritm cu scheletul sau pielea normala , la copii, sunt necesare interventii seriate care sa
corecteze deformatiile ori de cate ori apar.

Chirurgia sechelelor postcombustionale ale mainii este complexa datorita varietatii tipurilor
de deformatii posibile si afectarii concomitente a structurilor profunde (mai ales a celor
periarticulare).

Electreocutiile
Electrocutiile la nivelul membrului superior sunt frecvente , mana fiind o poarta de intrare
obisnuita a curentului electric.Mecanismele patogenice care produc distructii tisulare atat de
extinse si profunde sunt destul de putin cunoscute.Se presupune ca eliberarea de caldura prin
efect Joule duce la arsura tesuturilor prin care trece curentul electric.Cantitatea de caldura este
cu atat mai mare cu cat rezistenta el ectrica atesutului strabatut este mai mare .De aceea
,distructiile tisulare sunt maxime in apropierea osului.Necroza initilala se amplifica prin
eliberarea de mediatori inflamatori dintre care se pare ca tromboxanul este cel mai important in
generarea ischemiei tardive.
Aspectele clinice sunt foarte variabile , depinzand de intensitatea , tensiunea , tipul
curentuluielectric precum si cu durata contactului.De obicei se constata la nivelul mainii sau
antebratului marca de intrare :escara dura ,insensibila, de culoare alba sau bruna
,subdenivelata.Ea este inconjurata in cazurile mai grave de zone de arsura prin flama electrica
de profunzimi si intinderi variabile.Antebratul este dureros , in tensiune ,sindromul
compartimental insotind de regula cazurile mai grave.De cele mai multe ori pacientul are ostare
generala grava care necesita o reanimare hidroelectrolitica agresiva.
Tratamentul local incepe din urgenta.
Sub anestezie generala ,pacientul este toaletat:se vor exciza toate marcile de intrare ,arsurile
profunde , tesuturile necrotice.Se vor practica fasciotomii la nivelul lojilor afectate si
musculatura necrozata va fi excizata.Se panseaza cu crème antimicrobiene (mafenid sau
sulfadiazina argentica) si antiinflamatorii (pentru reducerea productiei de tromboxan).In
urmatoarele 2 zile se vor reevalua leziunile si se vor exciza necrozele nou aparute. Dupa 72 de
ore se considera ca fenomenele distructive au luat sfarsit si se poate incepe acoperirea defectelor
 restante.Multe dintre ele vor putea fi acoperite cu grefe de piele libera ,dar aducerea unor
lambouri de la distanta este deseori necesara(lambouri libere sau lambouri cu pedicul
temporar).Nu sunt rare cazurile in care caracterul extensiv al leziunilor impune amputatia la
diverse nivele a membrului afectat.Pacientul va ramane un mare sechelar , iar interventiile
reconstructive vor fi numeroase si complexe.

BIBLIOGRAFIE
1. Achauer BM:The burned hand in : Green’s Operative Hand Surgery,ed. A 4-a, Churchill
Livingstone ,1999,p.2045
2. Donelan MB:Reconstruction of the burned hand and upper extremity in :McCarthy J
(ed.):Plastic Surgery, WB Saunders Co ,1990,p.5452
3. Neale HW:Electrical injuries of the hand and upper extremity in :McCarthy J (ed.):Plastic
Surgery,WB Saunders Co,1990,p.5418
4. Salisbury RE:Acute care of the burned hand in :McCarthy J (ed.):Plastic Surgery, WB
Saunders Co ,1990,p.5399
5. Shaw JM,Robson MC:Electrical injuries in :Herndon DN (ed.):Total burn care, WB Saunders
Co ,1996,p.401
6. Strock LL,McCauley RL,Smith DJ,Robson MC:Recostruction of the burned hand in Herndon
DN (ed.):Total burn care,WB Saunders CO,1996, p.506
 Хирургическое лечение последствий ожогов кисти

В последние годы увеличивается количество пострадавших с рубцовыми деформациями и

контрактурами, что связано с улучшением качества лечения ожоговой болезни.
Ожоги кисти в числе других локализаций стоят на одном из первых мест и среди
производственных травм составляют до 40%. Применение комплексного лечения
пострадавших от глубоких и обширных ожогов кисти не всегда дает желаемый результат и у
35% больных развиваются грубые рубцовые деформации кисти, коррекция которых возможна
лишь с применением хирургических методов лечения.
Основную часть больных с последствиями ожогов кистей (по нашим данным до 75%)
составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Среди этиологических факторов
ожога на первом месте стоит пламя (в 83% случаев).
Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций на обожженной кисти
целесообразно разделять последствия ожога по глубине поражения тканей:
1. рубцовые деформации кожных покровов кисти, когда рубцами поражена лишь кожа;
2. рубцовые дефекты тканей кисти, когда в рубцовый процесс вовлечены кожа и
глубжележащие анатомические структуры.

Последствия ожогов кисти по локализации очага поражения разделяются на три основные

группы:
1. тыльной поверхности кисти;
2. межпальцевых промежутков;
3. ладонной поверхности кисти.

В соответствии с данной классификацией тактика хирургического лечения последствий

ожогов кисти проводится в зависимости от характера и локализации очага поражения.
Хирургическая коррекция рубцовых деформаций тыльной поверхности кисти
Большинство авторов считает, что тяжелые деформации кистей развиваются в основном после
повреждения их тыльной поверхности. Считается, что проведение раннего иссечения
ожогового струпа и свободной кожной пластики позволяют избежать или уменьшить степень
рубцовой деформации кисти. Рубцы на тыле кисти практически всегда сочетаются с тыльной
формой синдактилии, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и межфаланговых
суставах. Лечение этой патологии заключается в радикальном иссечении рубцов и свободной
кожной пластике. Существуют разногласия в сроках проведения хирургического лечения , но
большинство хирургов полагают, что реконструктивные операции следует выполнять в сроки
от 6 месяцев до 1,5 лет после созревания рубца. Некоторые авторы полагают, что тыльную
поверхность пораженной кисти необходимо закрывать лоскутами на питающей ножке или
свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Однако данные операции
целесообразно выполнять только при повреждении глубоких структур. Рубцы, расположенные
на тыле кисти, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставах, обуславливают развитие стойкой разгибательной контрактуры. При
тяжелых разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов (ПФС) и межфаланговых
суставов (МФС), когда в процесс вовлекаются боковые связки, суставные капсулы, сухожилия,
для выведения пальцев из порочного положения применяют капсулотомию, лигаментотомию,
удлинение сухожилия разгибателя. Сложной проблемой являются вывихи пальцев в ПФС. С
целью их ликвидации предложены различные способы: укорочение пястных костей,
удлинение сухожилий, резекция головок пястных костей, капсулотомия, которые не
эффективны. Для устранения тяжелых деформаций кисти предложены дистракционные
методы, которые позволяют постепенно устранить костно-суставные нарушения, избежать
вмешательства на глубоких структурах (капсулотомию, остеотомию и др.).
Рубцовая деформация тыльной поверхности кисти, как правило, сочетается с тыльными
синдактилиями межпальцевых промежутков и разгибательными контрактурами
лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, проксимальных межфаланговых
суставов, дистальных межфаланговых суставов как изолированно, так и в различных
сочетаниях.
В зависимости от характера и глубины поражения рубцовой тканью анатомических структур
тыльной поверхности кисти разгибательные контрактуры суставов разделяются на два вида:
1. дерматогенные, сформировавшиеся в результате поражения кожи;
2. лигаменто-капсулярные, образовавшиеся в результате рубцового поражения кожи и
связочного аппарата предлежащего сустава.

Для ликвидации ограниченных деформаций тыльной поверхности кисти используются методы

острой или баллонной дермотензии.
При мобилизации здоровых тканей на кисти вместе с кожно-жировым слоем включается
собственная фасция. Рана, образовавшаяся после иссечения рубца закрывается
мобилизованными тканями. Допустимая степень растяжения контролируется по окраске кожи.
Кисть иммобилизируется ладонной гипсовой лонгетой в состоянии переразгибания.
Постепенно, растягивая кожу, кисть выводится в нормальное положение. Через 2 недели после
снятия швов выполняется дозированная разработка кисти.
Для восстановления полноценного кожного покрова тыльной поверхности кисти при наличии
неизмененной кожи применяется метод баллонного растяжения тканей. Хирургическое
лечение проводится в два этапа: на первом этапе под здоровую кожу на тыльной поверхности
кисти имплантируется экспандер, проводится тканевое растяжение; после достижения
необходимого прироста кожи выполняется второй этап лечения - иссечение рубцов с
пластикой растянутыми тканями.
При обширных рубцовых деформациях тыльной поверхности кисти оптимальным является
способ одномоментного восстановления кожного покрова, формирования межпальцевых
промежутков и ликвидации разгибательных контрактур пальцев.
Метод заключается в следующем: радикально удаляются рубцы по всей тыльной поверхности
кисти от дистальных участков предплечья до ногтевых пластинок строго по промежуточному
слою, что позволяет избежать избыточной кровоточивости раневой поверхности, а
следовательно, в последующем, образования подлоскутных гематом. Это обеспечивало
устранение разгибательных контрактур пальцев кисти при наличии только дерматогенного
компонента. Если же разгибательные контрактуры кисти были обусловлены укорочением
боковых связок, капсул пястно-фаланговых и межфаланговых суставов выполняется
полуоткрытая лигаментокапсулотомия с фиксацией пальцев в течение трех недель в состоянии
сгибания.
Одномоментно формируются межпальцевые комиссуры ладонными прямоугольными
лоскутами. Восстановление кожного покрова тыла кисти производится расщепленной
неперфорированной кожей толщиной 0,5 мм.
Осложнения , к которым относились: расхождение кожных швов, в том числе в месте
имплантации экспандера, частичный лизис кожного трансплантата, были результатом
технических погрешностей, допущенных во время операции. Правильная техника проведения
хирургического вмешательства позволяет избежать возникновения осложнений и добиться
приемлемых отдаленных результатов ( в 95% наблюдений).
Отдаленные результаты разделяются на хорошие, удовлетворительные и
неудовлетворительные и оцениваются по следующим параметрам:
Хорошие - восстановленные кожные покровы на тыльной поверхности кисти не отличаются от
здоровой кожи смежных областей и здоровой кисти по цвету, текстуре, эластичности, легко
берутся в складку, нет ограничения в сгибании пальцев;
Удовлетворительные - пересаженная кожа естественной окраски, легко берется в складку, но
имеются локальные разрастания патологических рубцов;
Неудовлетворительные - кожа отличается от окружающих тканей по цвету и текстуре,
имеются выраженные разрастания рубцов .
Хирургическое лечение синдактилий кисти
Межпальцевые контрактуры (синдактилии) встречаются в 20-45% всех последствий ожогов
кисти. Предложено много классификаций синдактилий в зависимости от распространенности
рубцов в межпальцевом промежутке, а также локализации рубцового тяжа. Все оперативные
способы ликвидации послеожоговых синдактилий можно разделить на группы: пластика
местными тканями (Z, Y-V пластика, V-M пластика); свободная кожная пластика;
комбинированная пластика. Известны способы дозированной дистракции . Для пластики
первого межпальцевого промежутка применяется предварительное растяжение экспандерами
тканей смежной области.
На наш взгляд наиболее удобной в практическом отношении является классификация
межпальцевых контрактур кисти по форме и распространенности рубцового процесса.
Выделены следующие формы синдактилий:
 Тыльная - рубцовый тяж по тыльному краю межпальцевого промежутка формирует
тыльное сращение пальцев, дно промежутка, ладонного края и боковых поверхностей
фаланг не изменена;
 Ладонная - рубцовая деформация ладонного края межпальцевого промежутка, кожа дна
и тыльного края межпальцевого промежутка и боковых поверхностей основных фаланг
не изменена;
 Тотальная - рубцовая деформация как тыльного, так и ладонного межпальцевого
промежутка с поражением рубцами и дна промежутка.

По распространенности рубцовых сращений существуют три степени синдактилий:

I - межпальцевый промежуток заращен на протяжении не более 1/2 длины основной
фаланги;
II - заращение распространяется до 2/3 основных фаланг;
III - полное сращение основных и средних фаланг.
Ликвидация тыльной формы синдактилий осуществляется следующим образом: рассекается
тыльный листок рубцового тяжа до уровня головок пястных костей. Из неизмененной кожи
ладонного листка и межпальцевого углубления выкраивается прямоугольный лоскут с
основанием на ладонной поверхности кисти, которым формируют комиссуру. При I и II
степени синдактилии и наличии мягких смещаемых рубцов боковые поверхности основных
фаланг пальцев закрывают встречными рубцовыми лоскутами, выкроенными на тыльной
поверхности кисти. В случае II, III степени синдактилии боковые поверхности пальцев
закрывали трансплантатами расщепленной кожи.
Устранение ладонной формы синдактилии производится аналогичным образом с той лишь
разницей, что выкраивается не ладонный, а тыльный прямоугольный кожно-жировой лоскут.
При тотальной форме синдактилии дно межпальцевого промежутка по- возможности
формируют рубцовоизмененным лоскутом, выкроенным из одного из рубцовоизмененных
листков рубцового тяжа, пластика боковых поверхностей пальцев производится расщепленной
кожей.
Иногда синдактилии образованы двумя рубцовыми тяжами по тыльной и ладонной
поверхности, а между этими листками сохраняется неизмененная кожа. Данный вид чаще
наблюдается в первом межпальцевом промежутке. В таких случаях дно вновь
сформированного промежутка выполняется островковым четырехугольным лоскутом, а
раневые дефекты вокруг лоскута закрываются за счет местных рубцовых тканей.
Применение указанных способов устранения синдактилий позволило у 96% пациентов
добиться полного разведения пальцев, естественной формы межпальцевого промежутка,
нормального углубления между головками пястных костей, отсутствия деформирующих
рубцов в межпальцевом промежутке и по боковым поверхностям пальцев.
Лечение последствий ожогов ладонной поверхности кисти
Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев и самой ладони, вызывают их
сгибательную контрактуру, стяжение ладони кисти, из-за чего утрачивается захват вплоть до
полной потери трудоспособности.
Широко применяемая Z-пластика эффективно лишь при слабовыраженных контрактурах.
Многими авторами рекомендуется иссечение рубцов на сгибательной поверхности кисти с
последующей пластикой раневой поверхности расщепленными или полнослойными
трансплантатами кожи. При обнажении глубоких структур (сухожилий, нервов, костей) при
рассечении и иссечении рубцов на ладонной поверхности кисти возможно использование
лоскутов на широких основаниях, к которым относятся лоскуты области тенора и
перекрестная пластика лоскутами с тыльной или тыльно-боковой поверхности соседнего
пальца. Лоскуты на сосудисто-нервной ножке используют для ликвидации дефектов и
восстановления чувствительности на опорных поверхностях I и II пальцев. Находят
применение для устранения глубоких раневых дефектов на кисти паховые лоскуты,
реверсионные лоскуты предплечья, микрохирургические лоскуты. Лечение сгибательных
контрактур пальцев кисти может проводиться дозированной дистракцией с помощью
аппаратов внешней фиксации.
По распространенности процесса рубцевания на сгибательной поверхности пальцев и
величине угла разгибания межфаланговых суставов сгибательные контрактуры
подразделяются на 3 степени:
I степень - рубцовый тяж локализуется в зоне проксимальной и средней фаланг,
недоразгибание проксимального межфалангового сустава до 30 градусов;
II степень - рубец захватывает проксимальный и дистальный межфаланговые суставы,
недоразгибание проксимального сустава в пределах от 30 до 60 градусов, дистального -
до 30 градусов;
III степень - стягивающий рубец занимает всю сгибательную поверхность пальца,
недоразгибание проксимального межфалангового сустава более 60 градусов,
дистального - до 60 градусов.
Способ хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев зависит от
выраженности и распространенности рубцового процесса. При I степени в области
проксимального межфалангового сустава формируется одна или две пары прямоугольных
лоскутов, встречным перемещением которых после рассечения рубцов закрывается рана.
При II степени контрактуры двумя ли тремя парами встречных прямоугольных лоскутов
формируется зона сгибов, раны по сторонам сшитых между собой кожно-жировых лоскутов
закрываются расщепленной кожей. В случае III степени контрактуры создается зона сгиба в
области проксимального межфалангового сустава одной парой прямоугольных лоскутов с
основанием над суставом, а раны на ладонной поверхности основной и средней фаланг
закрываются расщепленной кожей.
При контактных ожогах наряду со сгибательной контрактурой пальцев формируются рубцовое
стяжение ладони, приведение первого пальца, заращение межпальцевых промежутков, что
сводит кисть в кулак, лишает ее всех функций. Существует способ одномоментной
хирургической коррекции данного вида патологии кисти, состоящий из следующих этапов:
1. устранение приведения I пальца пластикой тыльным прямоугольным лоскутом,
островковым лоскутом, либо встречными лоскутами;
2. ликвидация сгибательной контрактуры I пальца путем пластики встречными
прямоугольными лоскутами;
3. устранение ладонных синдактилий II-IV пальцев пластикой тыльными
прямоугольными лоскутами;
4. ликвидация сгибательных контрактур II-IV пальцев комбинированной пластикой
встречными прямоугольными лоскутами;
5. устранение стяжения ладони и высвобождение тенара путем расссечения рубцов в
проекции головок пястных костей и между возвышениями I и V пальцев;
 6. пластика оставшихся ран трансплантатом расщепленной кожи.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с указанной патологией показал, что в 90%
случаев получен хороший эффект не наблюдалось рецидива контрактур пальцев, активные и
пассивные движения в полном объеме.
Хирургическая коррекция дефектов тканей кисти
Дефекты тканей кисти в плане хирургической реабилитации представляют наиболее сложную
проблему. Пересаженные кожные трансплантаты срастаются с подлежащими анатомическими
структурами, подвергаются ретракции и изъязвлению. Основной целью пластической
операции в таком случае является воссоздание полноценного кожно-жирового слоя. Для этого
наиболее часто используются лоскуты на временной питающей ножке - абдоминальный,
паховый. Широко применяются реверсионные островковые лоскуты на лучевой или локтевой
артерии. Внедрение в хирургическую практику микрохирургической техники позволяет
одномоментно устранять обширные дефекты тканей кисти свободными сложно-составными
лоскутами из отдаленных областей.
Глубокие ожоги тыльной поверхности кисти приводят к поражению разгибателей на уровне
проксимальных межфаланговых суставов. Палец устанавливается в проксимальном
межфаланговом суставе под углом в 90 градусов, а в зоне дистального межфалангового
сустава в состоянии переразгибания. Активное разгибание невозможно, формируется так
называемая "boutonniere deformity" или "двойная контрактура Вайнштейна". Рядом авторов
при данной патологии предлагается выполнять резекцию суставных поверхностей и создавать
артродез. По мнению некоторых авторов считается возможным восстановление активного
разгибания пальца шинированием или аппаратной дистракцией без сухожильной пластики.
При глубоких ожогах кисти может поражаться капсула суставов пальцев, что приводит к
развитию гнойного артрита, а затем к тугоподвижности и анкилозированию пястнофаланговых
и межфаланговых суставов. При костных анкилозах пальцев кисти артродез в функционально
выгодном положении или ампутация деформированных пальцев являются, по мнению ряда
авторов, единственными способами лечения.
Дефекты кожно-жирового слоя кисти целесообразно использовать васкуляризированные
лоскуты: на временной питающей ножке - брюшной и паховый; реверсионный лучевой лоскут;
свободные кожно-фасциальные лопаточный и дельтовидный лоскуты; свободный кожно-
мышечный торакодорсальный лоскут.
Хирургическая реабилитация сухожильных сгибательных контрактур пальцев кисти состоит
из следующих этапов:
1. устранение контрактур пястнофаланговых суставов, для чего радикально иссекаются
рубцы на тыльной поверхности кисти, производится лигаментокапсулотомия, после
чего пальцы фиксируются в состоянии сгибания в течение 3-4 недель;
2. ликвидация сгибательных контрактур пальцев путем пластики встречными
прямоугольными лоскутами, устранение синдактилий;
3. восстановление пассивных движений в проксимальных межфаланговых суставах
посредством приеменения дистракционных аппаратов типа Коршунова до достижения
объема пассивных движений до 80-90 градусов;
выполнение сухожильной пластики аутотрансплантатами ( 8-образная пластика типа
Peackok), которая позволяет устранить анатомический дефект центрального пучка,
нормализовать положение боковых пучков, приблизить функцию сухожильного
разгибательного аппарата к норме.

Ликвидация дефекта кожно-жирового слоя кисти и восстановление разгибательного

сухожильного аппарата производится одномоментно.
Хирургическое лечение костных анкилозов пальцев кисти состоит в резекции пораженных
суставов, протезировании суставов и одномоментным восполнением дефекта мягких тканей.
Для протезирования суставов применяются силиконовые армированные протезы типа
Swanson. Армированный протез состоит из упругого элемента и двух конических ножек,
армированных металлическими штифтами.Концы имплантата помещаются в костно-мозговые
каналы фаланг пальцев, обеспечивая движения по типу поршневого эффекта. Протез в
дальнейшем фиксируется благодаря развитию вокруг него фиброзной капсулы.
Эндопротезирование суставов, восстановление сухожильного разгибательного аппарата и
пластика мягкотканного дефекта кисти васкуляризированным лоскутом производится в один
этап.
Анализ отдаленных результатов лечения последствий глубоких ожогов кисти показал, что у
85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами,
получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в проксимальных
межфаланговых суставах составил от 30 до 90 градусов, отмечена стабильность
протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов,
вызывающих ограничение движений.
Таким образом, применение всего арсенала современных способов хирургического лечения
последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее
внешний вид, дают шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой
деятельности.