UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN
Specializarea: Balneo-fizio-kinetoterapie i recuperare
medical

Acoperirea cu lambouri n escarele de decubit

Coordonator:
Conf.Univ.Dr. Caraban Bogdan

Student:
Pnzariu Andrei-Laureniu

Am ales aceast tem fiind motivat de anumite cazuri nefericite ntlnite

personal n practica medical efectuat pe parcursul anilor de studiu.
Definiie
Prin definitie, chirurgia plastica semnifica orice procedura care presupune
reconstructia sau modificarea aspectului sau formei unei parti a corpului.
Termenul provine din limba greaca - "plastikos", ce semnifica modelarea sau
schimbarea formei, marcand esenta acestei specialitati chirurgicale : sculptura,
modelarea, reconstructia.
In general tehnicile chirurgicale utilizate pot fi grupate in doua mari categorii
dupa scopul urmarit :

operatii estetice
operatii reconstructive
n tema de fata este vorba despre operatiile reconstructive dat fiind faptul ca
discutam despre refacerea unei regiuni a corpului deterioarate de o escar sau mai
multe.
Chirurgia reconstructiva este provocatoare deoarece prin aceasta se incearca
reconstruirea unei parti a corpului sau a unei functii deteriorate sau absente.
Tehnicile folosite au complexitati diferite si incearca sa reconstituie naturalul, folosind
metode omenesti.
Escarele de decubit sunt leziuni frecvente, reprezentnd probabil unele dintre
cele mai severe complicaii ale pacienilor spitaliza i perioade mari de timp. Pn n
urm cu cteva decenii, principalii afecta i de escare erau pacien ii cu leziuni
neurologice cronice, paraplegicii n special. n ultimele decenii, abordarea terapeutic
mai agresiv a bolilor grave i politraumatismelor, precum i dezvoltarea procedurilor
de terapie intensiv au dus la creterea duratei de supravie uire a pacien ilor n
seciile de terapie intensiv i creterea inciden ei acestei complica ii. O alt
categorie de subieci afectat de apari ia escarelor de decubit este reprezentat de
pacienii vrstnici, prevalena acestora la persoanele peste 70 de ani putnd ajunge
la 50%. Tratamentul escarelor de decubit reprezint o problem dificil pentru chirurg
i, n ciuda dezvoltrii tehnicilor chirurgicale de reconstruc ie, recidivele pot s apar
n 25 pn la 80 % din cazuri.
n urma unui studiu de specialitate ce a avut loc n perioada 2003-2007 n care s-a
constatat o inciden mult mai mare a escarelor sacrate dect a celor prezente n alte
regiuni. De aceea, n continuare voi prezenta stadializarea escarelor sacrate.

Escarele de decubit pun probleme deosebite de tratament i continu s

reprezinte o problema serioas, att din punct de vedere medical, ct i financiar.
Aparitia unei asemenea escare la un pacient ngreuneaza mult tratamentul sau
programul de recuperare i poate duce la complica ii severe, inclusiv deces. Cea mai
bun opiune terapeutic este reprezentat de prevenirea apari iei acestora; totui, n
ciuda eforturilor depuse, escarele continu s apar. Odat aparut o escar de
stadiul III sau IV, cea mai bun opiune terapeutic rmne tratamentul chirurgical:
acesta trebuie instituit ct mai precoce cu putin, intruct ulceraia i necrozele se
extind cu repeziciune,
putnd duce la complicaii redutabile i putnd limita posibilit ile reconstructive.
Fiecare treapt a scrii reconstructive a fost ncercat pentru a acoperi escarele de
decubit. Sutura direct reprezint o metoda simpl de tratament, ns rareori indicat
n tratamentul acestora. Poate fi recomandat doar n cazul ulcerelor de mici
dimensiuni, cu pierderi tisulare de mic amploare. Grefa de piele este rareori indicat
din cauza grosimii sale reduse (nu poate umple cavit i) i rezisten ei sczute la
presiune i forele de forfecare. Poate fi util n cazul pacienilor cu afeciuni acute i
imobilizare temporar la pat. Cnd escara se extinde n profunzime i afecteaz
muchii, tendoanele, structurile osoase (escara stadiile III i IV n clasificarea lui
Shea), sunt necesare pentru acoperire lambouri mai voluminoase i mai solide. n
aceste situaii, cele mai bune opiuni sunt reprezentate de lambourile
musculocutanate i fasciocutanate, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale.
Lambourile musculare i musculocutanate au grosime suficient de mare i
vascularizaie abundent, fiind indicate n special n cazul escarelor profunde, cu
defecte tisulare extinse, precum i n cazul escarelor infectate. Pe de alt parte ns,
muschiul este susceptibil la ischemie i nici nu reprezint o alegere optim n cazul
pacienilor ambulatori la care sacrificarea unui muschi poate duce la dizabiliti
funcionale. Lambourile fasciocutanate au vascularizaie bun (mai ales n cazul
lambourilor axiale), structur similar cu cea din zona afectat de escar (toate
punctele de presiune din organism sunt acoperite doar de structuri fasciocutanate, nu
i de muschi), rezisten la presiune si forele de frecare, sunt mai rezistente la

ischemie, pot fi ridicate n timp relativ scurt, cu pierderi reduse de sange, permit
pstrarea altor optiuni de acoperire. Astfel de lambouri sunt utile n acoperirea
defectelor mai putin profunde, cum ar fi cele din regiunea sacrat. n cazul defectelor
profunde, cu spaii moarte de mari dimensiuni, utilitatea lambourilor fasciocutanate
este mai redus. Escarele sacrate sunt frecvente la pacienii imobilizai la pat, n
decubit dorsal. Ulcerele mici, superficiale, aprute n cursul unei afeciuni
intercurente, rspund de obicei la tratament conservator. Sutura direct i grefele de
piele se pot folosi n cazul pacienilor care i vor relua mersul i simt. n cazul
pacienilor cu paralizie, grefele de piele ofer o acoperire instabil, cu risc mare de
recuren. Reconstrucia ulcerelor mari, la pacieni cu leziuni ale coloanei vertebrale
se face de prim intenie cu lambouri ale muschiului gluteus mare. Acestea pot fi
croite ca lambouri musculare sau musculocutanate, de avansare, rotate, cu pedicul
distal, etc. Poate fi ridicat doar jumtatea superioar a muschiului (sub forma de
lambou muscular sau musculocutanat), aspect util mai ales n cazul pacienilor
ambulatori, gluteusul mare fiind indispensabil mersului normal (2, 3, 6). Lamboul
musculocutanat de gluteus mare avansat V-Y a fost prima opiune terapeutic n
cazurile noastre: am utilizat acest lambou, croit uni- sau bilateral, pentru acoperirea a
12 ulcere. n cazul pacienilor cu paralizie veche, identificarea muchiului poate fi mai
dificil, din cauza unui grad de atrofie.

O serie de autori descriu utilizarea lambourilor gluteale bazate pe perforante n

acoperirea defectelor sacrate: asemenea lambouri sunt croite ca lambouri de
avansare-rotatie V-Y, uni- sau bilaterale. Alte opiuni de acoperire n aceast zon
includ utilizarea lambourilor fasciocutanate toracolombosacrat, respectiv lombosacrat
transvers, bazat pe perforantele lombare.
Escarele tuberozitaii ischiatice sunt printre cele mai frecvente escare care apar la
pacienii paraplegici. Recurena este des intalnit, pacienii necesitnd adesea mai
multe lambouri pn la inchiderea definitiv a acestor escare.
Escarele trohanteriene apar de obicei la pacieni imobilizai in decubit lateral i
se caracterizeaz prin implicarea cutanat minim i formarea extensiv a burselor.

De elecie in tratamentul acestor escare (i prima opiune) este lamboul tensorului

fasciei lata, cu diverse variante (muscular, musculocutanat, avansat V-Y, insular,
chiar lambou liber). Poate fi ridicat i ca lambou inervat, putnd asigura sensibilitatea
zonei trohanteriene n cazul pacienilor cu leziuni ale coloanei sub nivelul vertebrei
L3.

Metode:

n cazul escarelor sacrate, acoperirea defectului rezultat n urma debridrii

chirurgicale este fcut cu lamboul musculocutanat de gluteus mare avansat V-Y,
lambou fasciocutanat gluteal bazate pe perforante, lambou local Limberg i lambou
de coaps.
Escarele trohanteriene se acoper cu lambou musculocutanat de tensor al
fasciei lata, lambou musculocutanat de drept femural sau lambou muscular de vast
lateral n asociere cu lambou musculocutanat de drept femural.
Escarele tuberozitii ischiadice se acoper cu lambou musculocutanat de
biceps femural avansat V-Y, lambou gluteal inferior al coapsei posterioare n sau
lambou de coaps.

Concluzii:
n tratamentul escarelor de decubit, in afara rezultatelor imediate trebuie luat in
considerare i riscul de apariie a recidivelor pe termen lung. Alegerea lamboului de
acoperire trebuie fcut cu atenie, astfel inct, in caz de recidiv, alte opiuni
chirurgicale s fie pstrate. Nu in ultimul rnd, dei de multe ori rezultatele imediate
sunt foarte bune, este esenial ca pacientul s primesc ingrijiri optime in perioada
postoperatorie, pentru a preveni apariia recidivelor. Tratamentul chirurgical, asociat
cu un program susinut de reabilitare i reeducare a pacienilor, pot duce la scderea
ratei de apariie a recidivelor.