Universitatea Politehnica Bucuresti

Facultatea Stiinta si Ingineria Materialelor

IMPLANTE PENTRU OSTEOSINTEZA

Student: Comanescu Simona-Valentina

Bucuresti 2012

1. ANATOMIE
Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola(porte-a-faux,
lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de
ncrcare la care este supus.Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130
cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de
15 8,numit anteversie.Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur
format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune
sauevantaiul de sustentaie.

Fig 1.Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale:1.Travee principale de

compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de
tensiune ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward
La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate
crescut a extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi.Vascularizaia
capului femural (fig.3.9) este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza
colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe:anterioar i posterioar. Din acest cerc
provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului,
dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural.
Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000
locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 Africa de Sud. Incidena s-a dublat n ultimii 20 de

ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74
ani, cu o predominan feminin (raport femei-barbati= 2/1).
Agentul traumatic trebuie sa fie violent pentru a produce o fractura la adultul tanar,in
timp ce la varstnici,datorita osteoporozei,este suficienta o cadere la acelasi nivel (se pare ca
uneori fractura se produce inaintea caderii).

Fig 2.Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale

Semnele clinice sunt: durere in regiunea soldului si impotenta functionala a membrului
pelvin care apare scurtat si rotat extern.
La politraumatizati,fractura de col poate trece neobservata,fiind mascata de o fractura a diafizei
femurale sau de alte fracturi.De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fata si un
profil al soldului fracturat.
Tratamentul,prin excelenta chirurgical,are drept scop principal ridicarea in ortostatism a
pacientului si daca este posibil,mersul cu incarcare precoce.Chirurgul are doua alternative:
-prima este osteosinteza solida in vederea obtinerii consolidarii care permite mobilizarea precoce
a pacientului sau chiar mersul cu incarcare.Complicatiile osteosintezei sunt necroza si
pseudartroza.

A doua optiune este artroplastia,care permite in toate cazurile mobilizarea si incarcarea

precoce.Nici artroplastia nu este scutita de complicatii,iar longevitatea sa nu este garantata.

Fig 3.Surubul-placa D.H.S (Dynamic Hip Screw)

2.Osteosinteza
Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s
se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw-fig. 3.11). Acesta se inspira
din principiul compresiunii fragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, creste
stabilitatea fracturii si in final favorizeaza consolidarea,evidenta intre 3-6 luni.
2.1 Complicaiile osteosintezei:
1. Pseudartroza (articulaia falsa),reprezinta esecul definitiv al consolidarii.
Incidenta sa a scazut in jurul valorii de 10% (Fielding 1974),datorita unei mai bune selectii a
cazurilor si a mijloacelor de osteosinteza mai robuste.
Este o complicatie foarte invalidanta,iar indicatia de tratament cea mai rezonabila este artoplastia
cu proteza totala,mai ales pentru pacientii ce depasesc 60 ani sau cand capul femural este
suspectat de a evolua spre necroza.
2.Necroza,sau moartea celulara prin lipsa de aport sangvin a unei zone sau a intregului cap
femural,este consecinta lezarii ireversibile a pediculului superior.Ea poate apare insidios in
primii doi ani de la fractura.Incidenta sa este 30-60% in functie de tipul fracturii (dupa

Garden).Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie

osoasa,artetiografie,aximetrie sau flebografie.
La varstnici,necroza are o singura solutie terapeutica sigura:artoplastia totala.
Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i
recuperarea funcional imediat.Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se
introduce n canalul femural) inlocuieste capul femural,care se articuleaza cu cotilul,al carui
cartilaj este sanatos.Proteza Moore necimentata,cu un lung istoric de succese,dar si de
complicatii (dureri,cotiloidita) nu mai este folosita in Occident.Proteza intermediara (cervicocefalica,bipolara,cu cupa mobila),interpune intre cap si cotil o cupa mobila care reduce
coeficientul de frictiune intre cupa metalica si cartilajul cotiloidian.
Regiunea trohanteriana este delimitata superior de baza colului,iar distal de o linie
imaginara la 2,5 cm sub micul trohanter.
Corticalele sunt subtiri,structura osoasa este spongioasa,fragila,mai ales la persoanele invarsta
datorita osteoporozei,ce are drept consecinta o rarefiere a trabeculatiei.
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian,Enter a izolat 2 grupe:

Fig 2.a) Fractura pertrohanteriana simpla

Fig b) Fractura pertrohanteriana complexa

Fracturi stabile-reprezentate de fractura cervico-trohanteriana (bazin-cervicala)-27% din

cazuri si fractura pertrohanteriana simpla-24% din cazuri.
Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe (31%) cu doua sau mai
multe fragmente intermediare,fracturile intertrohanteriene,fracturi trohantero-diafizare si fracturi
subtrohanteriene.
Utilitatea acestei clasificari se regaseste in recomandarea unui anumit tip de osteosinteza
mai robusta in cazul fracturilor instabile,iar pe de alta parte,prevede evolutia si posibilitatile de
recuperare precoce.Fracturile instabile se deplaseaza frecvent dupa interventia chirurgicala,deci
recuperarea mersului cu incarcare trebuie temporizata.

Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite si constau din

evitarea decubitului prelungit,ridicarea pacientului si mersul cu sprijin precoce,daca osteosinteza
este suficient de robusta.Tratamentul conservator prin tractiune continua la pat timp de 45-60 zile
este recomandabil pacientilor care nu pot suporta o interventie chirurgicala.Mortalitatea precoce
a acestui tip de tratament este de 24,6%.
Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor mentionate anterior,iar mortalitatea
precoce este de numai 14,6%.
2.2 Metodele folosite sunt:
1.Osteosinteza cu focar deschis cu surub placa DHS sau THS (trohanteric hip screw)
Surubul placa imobilizeaza foarte bine fracturile stabile,permitand mersul precoce cu incarcare.
Fracturile complexe cu mare cominutie nu pot fi insa stabilizate numai prin acest
material.Este uneori necesara umplerea spatiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase
sau cu ciment acrilic.
Postoperator,acesti pacienti pot merge fara incarcare pe membrul operat timp de 2-3
luni,dupa care este permis si sprijinul progresiv.

Fig 2.2 Fractura pertrohanteriana

simpla.Osteosinteza cu tije
elastice Ender.

2.Osteosinteza centro-medulara cu focar inchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma (cui centromedular cu un surub cervico-cefalic)
Osteosinteza biologica cu focar inchis conserva vascularizatia periosta a fragmentelor
osoase,iar materialul este plasat centro-medular,in axul liniilor de forta.
Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondiliana mediala si prin
canalul medular pana in capul femural.Ele ghideaza compactarea fragmentelor fracturate in
cautarea propriei stabilitatii,compactare care favorizeaza formarea calusului.
Interventia este bine suportata de varstnici,cu pierderi sangvine reduse,materialul este
foarte putin costisitor,dar cu pretul unor cnsolidari vicioase (20% cazuri) si a migrarii tihelor
(20%cazuri).Acesti pacienti pot fi mobilizati precoce,dar daca fractura este
cominutiva,incarcatura se va permite numai dupa 3-4 saptamani.

Cuiul Gamma asociaza toate avantajele osteosintezei biologice cu focar inchis

(conservarea vascularizatiei biologice fragmentelor,sangerarea redusa,risc infectios minim), cu o
buna fixare a fragmentelor.
El estre format dintr-o tija centromedulara ce poate fi zavorata distal,realizand un montaj
static.In partea superioara acesta prezinta un orificiu prin care se introduce un surub pana la
nivelul capului femural,ce se blocheaza la randul sau pe tija.Montajul ia punct de sprijin pe de o
parte pe capul femural,iar pe de alta parte pe diafiza,prin suruburile de zavorire.
Prin aceasta metoda,o fractura cominutiva este pusa in repaus mecanic pana la aparitia
calusului (1-2 luni).Dupa acest moment,osteosinteza trebuie dinamizata prin ablatia suruburilor
de zavorare.

Fig:2.3 Cuiul Gamma

Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator,iar mersul cu incarcare este autorizat
imediat ce starea sa generala o permite,in medie dupa 3-5 zile.
3.Artoplastia in fracturile trohanteriene a fost propusa de unii autori,avand drept argument
posibilitatea mersului precoce cu incarcare la persoanele in varsta,indiferent de tipul de fractura.
Indicatia sa ramane exceptionala,deoarece interventia este socanta,sangeranda si reprezinta un
risc major pentru varstnici.
In concluzie,pentru pacientii cu fracturi de masiv trohanterian,indicatia chirugicala este
indiscutabila.
Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai buna stabilizare a fracturii si mobilizarea
pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat.De asemenea,trebuie luata in calcul fragilitatea
biologica a pacientilor varstnici,purtatori ai unor tari organe dificil de tratat.
2.3 Tratament

1.Ortopedic
Tratamentul conservator consta in tractiunea continua timp de 2-3 luni,realizand
reducerea si imobilizarea focarului.Este favorizata osteogeneza naturala si este evitata infectia
focarului de fractura.
Tractiunea continua este indicata in unele fracturi cu mare comunitie sau la pacientii care nu pot
suporta o interventie chirurgicala.
Dezavantajele acestui tip de tratament constau in spitalizare prelungita,inconfortul
pacientului,complicatii trombo-embolice,escare de decubit,consolidari vicioase,redoarea
genunchiului,recuperarea functionala lunga si dificila si mersul cu incarcare numai dupa 4-5 luni.
2.Chirurgical
Are drept scop recuperarea rapida a unei functii normale a membrului fracturat.In acest
caz durata de spitalizare este redusa (sub 15 zile), focarul de fractura este redus
anatomic,pacientul este mobilizat imediat postoperator si in functie de metoda de osteosinteza
poate merge cu incarcare precoce.
In prezent dispunem de doua tehnici chirurgicale care au principii diferite,dar acelasi obiectiv:
obtinerea fuziunii focarului de fractura.
Osteosinteza cu focar inchis,supranumita biologica,foloseste o tija centro-medulara.
Aceasta metoda are avantaje certe: nu devitalizeaza fragmentele prin deperiostare,nu lezeaza
musculatura si conserva hematomul ce participa la formarea calusului.
Riscul infectios este redus deoarece interventia este scurta si nu produce delabrari intense ale
tesuturilor moi.
Tija Kuntscher,descrisa in 1939,a evoluat de-a lungul timpului pentru ca in ultimul
deceniu sa se impuna tija zavorata static sau dinamic,fara alezaj.Se stie ca largirea canalului
medular prin alezare (pentru a putea utiliza tije cu diametru mai mare) determina leziuni ale
endosului,cu perturbari ale vascularizatiei osoase si deci ale formarii calusului.
Tija Grosse-Kempf este suficient de rezistenta pentru un diametru de 8-10 mm si permite
stabilizarea focarului prin zavorare bipolara statica (proximala si distala).
Introducerea unor suruburi transfixiante prin orificiile situate la extremitatile tijei realizeaza un
montaj rigid care anuleaza miscarea de rotatie si de telescopare a fragmentelor osoase.
Interventia se realizeaza pe masa ortopedica sub control radioscopic,cu ajutorul unui amplificator
radiologic de imagine.
Osteosinteza cu placa si suruburi asigura o reducere anatomica si o fixare rigida cu
compresie in focar care favorizeaza formarea calusului reparator autogen.
Dezavantajele sunt legate de deschiderea focarului,la care se adauga fenomenul de oboseala a
materialului care se poate rupe datorita solicitarilor permanente care se acumuleaza.

Fig 2.3 Tija Grosse-Kempf

Un alt incident este fractura iterativa dupa ablatia materialului,favorizata de fragilitatea

osului prin atrofia corticalei situata sub placa.
Fixatorul extern,folosit curent in fracturile deschise si infectate,este indicat numai exceptional in
alte cazuri de fracturi cominutive inchise.
Modelele sunt numeroase,cele mai cunoscute fiind AO,Wagner,Orthofix,Ilizarov.
Fixatorul asigura imobilizarea relativa a fragmentelor fara a plasa material de osteosinteza in
focar si este format din brose Kirschner sau fise filetate,implantate in fragmentele osoase,de o
parte si de alta a focarului de fractura si solidarizate la un corp rigid situat la exteriorul
segmentului.

2.4 Tratament chirurgical

Osteosinteza modern asigur o reducere anatomic i o contenie sigur
chiar n fracturile cominutive, permind mobilizarea precoce.Unul din aceste mijloace este
osteosinteza cu urub-plac dinamic DKS (dynamic condylar screw-). Cei doi condili femurali
sunt solidarizai cu ajutorul unui urub ce permite compresiunea, iar epifiza astfel reconstruit
este fixat la diafiza printr-o plac nurubat ce se articuleaz cu urubul la un unghi de 90
grade.Pentru stabilizarea unui focar cu cominuie, mai ales la nivelul corticalei mediale,se poate
recurge la grefe autogene cortico-spongioase care au i rolul de a induce formarea calusului.

Fig:2.4 Tija DKS

3.Fixarea cu implanturi
3.1 Sarme
Implanturile folosite in osteosinteza osoasa in cadrul fracturilor sau al osteotomiilor sunt:
sarme, cercuri, suruburi, scoabe, placa cu suruburi, cui-placa, lama-placa, tije centromedulara
(simpla, cu blocaj static si blocaj dinamic), brose centromedulare. Materialele constituente ale
acestor implanturi osoase sunt realizate din materiale clasice (otel inox, titan etc.).Fiecare dintre
aceste implanturi sunt specifice unui/unor tipuri specifice de fracturi.
Folosirea sarmei sau a cercurilor pentru cuplarea fragmentelor osoase este simpla, insa
aplicabila pentru cazul fractura luxatie Galeazzi.
Se intalnesc:
Sutura osoasa- in fracturile oaselor late (spata, bazin). Se practica orificii in osul respectiv, prin
ele se trece o sarma.

Cerclaj (incercuirea) - in fracturile diafizare in cioc de clarinet. Trebuie sa ramana o metoda de

exceptie si numai pentru fracturile oblice lungi si spiroide si in lipsa unui mijloc de osteosinteza
mai adecvat.

Fig3 a) Pseudartroza diafizei radiale drepte dupa osteosinteza cu sarma (degradare)

intr-o fractura luxatie Galeazzi.
Utilizarea de scoabe, agrafe, suruburi sau placi cu suruburi de osteosinteza. Aceste tehnici
sunt utilizate mai ales pentru cazul oaselor din vecinatatea articulatiilor
a) Insurubarea - pasul surubulului este foarte mic pentru oase compacte, pas mare pentru os
spongios (epifize).
b) Scoabele sau agrafele se utilizeaza fie pentru fixarea fragmentelor de fractura, fie pentru
fixarea fragmentelor de osteotomie ale oaselor mici. Realizeaza o fixare si o stabilizare relativa a
fragmentelor osoase i impiedic i actiunea forelor de compactare, cauzand intarzierea
consolidrii osoase i apariia de pseudartroze.
c) Placile. Placa cu uruburi este folosit pentru o mai bun compactare a marginilor fracturare
prin o mai bun stabilitate a fracturii, permind astfel vindecarea primar a fracturii prin
formarea unui calus osos minim i conferind o rezisten crescut. Stabilitatea ansamblului
implant-os este mbuntit prin rezistena sporit la forele de ndoire de la nivelul focarului de
fractur i forele de torsiune aplicate pe plac sunt reduse prin friciunea dintre marginile
fracturare, crescnd durata de folosire a plcii. Plcile insa necesit o lungime suficienta si
obligatorie si intervenia chirurgical pentru montarea implantului metalic necesita incizii mari
cu distrugeri mari de esuturi, cu pierderi mari de snge, cu expunere mare a esuturilor, ceea ce
determin creterea riscului infeciilor, cu riscuri mari in propagarea lor la os (infeciile osoase
sunt nevindecabile) i cu obinerea unor cicatrici inestetice.

Fig:b) Fixarea cu suruburi ortopedice

Fig:c) Surub cortical

Fig :d) Surub de spongie

Fig:e) Utilizarea de scoabe in osteosinteza

Fig:f) Fixarea cu placi cu suruburi in osteosinteza

3.2 Cui-placa si lama-placa

Sunt folosite mai ales in cazul osteotomiilor femurale de varizare si derotare. Se
realizeaza in regiunea sub sau inter-trohanteriana.
Prezint aceleai inconveniente ca i placa cu suruburi, in plus este foarte laborioas realizarea
implantrii cu aceste materiale, fapt care conduce la prelungirea timpului de expunere a plgii la
mediul inconjurtor, conducnd la cresterea riscului de infecii, la delabrri mari tisulare si la
pierderi mari de snge. Procentul de pseudartroze i deteriorri ale montajului inainte de
consolidarea fracturii este foarte mare.

Fig:b)Lama placa

Fig:a)Fixare cu lama placa si cui placa

3.3 Brose centromodulara

Acestea sunt dispozitive folosite pentru fixarea endosoasa, in cazul in care alte modalitati
de stabilizare a fracturii sunt dificil de executat.
Variantele de brose au aplicatii in cazul fracturilor de col femural (Brose Steinmann si Knowles),
fracturi are umarului (brose Hansson) si ale gatului (brosele cu autoinfiletare).

Brosa Steinmann

Brose Hansson

Brose percutante
Brose Knowles

3.4 Fixatoare externe

Se recomanda pentru fracturile deschise cu distrugere masiva a tesutului, asigurand o
fixare instantanee a oaselor traumatizate, este de multe ori solutia unica in tratarea oaselor cu
deficienta a zonelor traumatizate infectate .

Toate aceste tipuri de implanturi clasice au fost studiate, fiind identificate, odata cu
aplicabilitatea lor, si posibilele deficiente sau probleme ce pot aparea in cadrul tehnicii
chirurgicale de interventie sau in cadrul tratamentului fracturii prin utilizarea acestor implanturi.
Deficientele au fost analizate in vederea identificarii directiilor pe care trebuie sa le abordeze
cercetarea in cadrul acestui proiect, in vederea diminuarii sau eliminarii acestora. O sumara
trecere in revista a deficientelor identificate in cadrul acestui studiu se concentreaza asupra
sistemelor de prindere probleme de fixare cu suruburi, distrugerea acestora datorita
suprasarcinii, respectiv datorita formei implanturilor care, de multe ori, duc la dezaxarea partilor
fracturate ale osului, la necompactarea fragmentelor de os si la formarea incorecta a calusului
osos.
Utilizarea materialelor inteligente de tipul aliajelor cu memoria formei in domeniul
medical ofer posibilitatea proiectrii i realizrii practice a unor implanturi ortopedice (si a
altor dispozitive necesare domeniului medical), cu avantaje deosebite privind
biocompatibilitatea crescut, superelasticitate, efectul memoriei formei, excelenta rezistenta
la coroziune si la uzura, rezisten la torsiune, constanta la stress, interferen dinamic,
hysteresis-uri de rezisten la oboseal, i compatibilitate MRI. Pe langa acestea, aliajul NiTi
prezinta doua importante caracteristici mecanice asemanatoare cu biomaterialele naturale, cum ar
fi osul (compatibilitate fiziologic). In primul rand, aliajul NiTi poseda un inalt grad de revenire
elastica de pana la 8%, care este apropiat de cel al osului (2%), in timp ce revenerirea
deformatiilor specifice ale otelului inoxidabil este de doar 0.5%. In al doilea rand, aliajul NiTi
are un modul de elasticitate coborat de pana la 48 GPa, care este apropiat de acela al osului (sub
20GPa), in timp ce modulul de elasticitate al otelului inoxidabil poate atinge 193 GPa. Aceste
proprietati recomanda aliajul NiTi ca pe unul ideal, in special pentru chirurgia ortopedica si
ortodontica.Toate aceste proprietati extraordinare ale nitinolului fac cu siguran din el metalul

cel mai apropiat mecanic de materialele biologice si determina accelerarea creterii osoase, o
adeziune mbuntit la esuturile nconjurtoare, regenerarea celular rapid, accelerarea
procesului de vindecare a fracturilor osoase, reducerea timpului de vindecare i a dus la
aplicaii ca implanturi.

Bibliografie:
1.
2.

Chapman M. The role of intramedullary fixation in open

fractures, Clin. Orthop., 1986, 212, 26-34.
Georgescu N., Srbu P., Stratan L., Pencu D, Chiri D. Abordul
transarticular i osteosinteza minim invaziv n fracturile femurului
distal rezultate preliminare, Revista de Ortopedie i
Traumatologie, Bucureti, 2002, 12, 1, 65-71.