De ce este importantă

reconstrucţia mamară?

Reconstrucţia mamară nu este doar o operaţie

estetică. O femeie care şi-a pierdut un sîn, a pierdut o
parte din corpul său şi nu mai este un organism integru.
Bolnava suportă o traumă psihologică şi emoţională.
Reconstrucţia mamară nu reface completamente
glanda mamară pierdută, dar de multe ori permite
pacientei să se îmbrace normal, să se simtă integru şi
să nu-şi mai amintească permanent în timpul
activităţilor zilnice că este o bolnavă de cancer.
Din aceste motive, colaboratorii Centrului de Cancer
Anderson M.D. a Universităţii din Texas consideră că
reconstrucţia mamară este o parte integră a
tratamentului cancerului şi trebuie să fie o posibilitate
pentru fiecare femeie ce va suporta o mastectomie.
Această concepţie este susţinută şi de oncologii din
diferite ţări — Rusia, România, Ucraina, etc.
În ultimul timp şi în Republica Moldova se
înfăptuiesc operaţii econome în tratamentul chirurgical
al cancerului mamar. Paralel devine actuală şi
problema reabilitării chirurgicale în general şi a
reconstrucţiilor mamare în special.
Să sperăm că această lucrare va pune începutul.

Autorii, 2002

3
ABREVIERILE FOLOSITE

CMA ( Complexul Mamelono - Areolar )

DIEP ( Deep Inferior Epigastric Perforator flap )
I-GAP ( Inferior Gluteal Artery Perforator flap )
LTP ( Lateral Thigh Perforator flap )
S-GAP ( Superior Gluteal Artery Perforator flap )
SIEA ( Superficial Inferior Epigastric Artery flap )
T-DAP ( Thoracodorsal Artery Perforator flap )
TRAM ( Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous
flap )
VMI ( Vasele Mamare Interne )

4
 Cuprins
INTRODUCERE ................................................................................ 6

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE ..................... 8

MORFOMETRIA GLANDEI MAMARE ....................................... 11
TIMPUL FAVORABIL PENTRU EFECTUAREA
RECONSTRUCŢIEI MAMARE ................................................ 14
MASTECTOMIILE ECONOME ..................................................... 16
ETAPELE ŞI TIPURILE
RECONSTRUCŢIEI MAMARE ................................................ 19
A. LAMBOURILE PREPARATE ÎN REGIUNEA
INFERIOARĂ A ABDOMENULUI .......................................... 22
B. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA FESIERĂ .......................................................... 39
C. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA TORACODORSALĂ ....................................... 51
D. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA LATERALĂ A COAPSEI ................................ 53
VASELE RECIPIENTE ÎN RECONSTRUCŢIA MAMARĂ
CU LAMBOURI LIBERE .......................................................... 55
RECONSTRUCŢIA COMPLEXULUI
MAMELONO–AREOLAR [76–90] ........................................... 64

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................ 71

5
 INTRODUCERE
Din cele mai vechi timpuri, sînii au devenit simbolul
feminităţii [1, 2]. Adesea, femeile cu sînii mici au un comlex de
inferioritate faţă de „surorile“ sale „mai bine înzestrate“. În ultimii
ani datorită implimentării a multor noi metode de reconstrucţie
mamară, intervenţiile chirurgicale de modificare a glandelor
mamare au devenit cele mai frecvente intervenţii estetice. De
multe ori pentru hotărîrea unei femei asupra unei reconstrucţii
mamare un rol important îl poate avea influienţa culturală şi
biologică personală, studiile demonstrînd că reprezentarea
simbolică personală a glandei mamare este frecvent un stimul
important pentru o femeie ce necesită o operaţie [3, 4, 5]. Forma
şi volumul glandelor mamare este extrem de important în
formarea siluetei corpului şi concepţiei personale.
La fiecare a noua femeie se poate dezvolta un cancer mamar,
pentru care frecvent o intervenţie chirurgicală va fi modul principal
de tratament. Putem afirma cu siguranţă că orice femeie supusă
unei mastectomii va suferi un şoc psihologic şi emoţional, adesea
avînd un grad marcat, efectele căruia pot persista ani în şir.
O parte vastă şi importantă a Chirurgiei Plastice include recon-
strucţia mamară după ablaţia tumorilor masive prin inlăturarea
glandei mamare (mastectomie). Reconstrucţia mamară post-
mastectomică este o opţiune aproape pentru fiecare femeie şi
reprezintă, în ansamblu, o parte integră a planului general de

6
tratament. Unele femei pot considera reconstrucţia mamară inutilă
din diverse motive proprii sau datorită posibilităţii folosirii
„protezelor externe“, care pot masca forma schimonosită a
corpului după operaţie. Totuşi, este important de ştiut că „proteza
externă“ nu-şi modifică configuraţia în raport cu mişcările
corpului. Astfel, ea se deplasează în timpul diferitor activităţi
energice, împiedică respiraţia pielii şi provoacă iritaţii. O altă
problemă evidentă este imposibilitatea purtării hainelor cu
decolteu. Din aceste motive şi din preferinţele personale asupra
imaginii corpului, tot mai multe femei după mastectomii solicită
reconstrucţia mamară.
Sarcina principală a chirurgilor plasticieni este de a crea o
glandă mamară maxim posibil asemănătoare celei anatomic
normale, incluzînd forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea.
Aceasta va permite pacientei să se simtă normal şi integru din
nou. O reconstrucţie reuşită crează în continuare o senzaţie de
optimism spre o viaţă normală, ceea ce este de o importanţă vitală
la pacienţii bolnavi de cancer. Pe de altă parte, o reconstrucţie
nereuşită poate provoca depresii şi o înrăutăţire a vieţii.

7
 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
Glandele mamare cresc din ectoderm şi reprezintă nişte glande
sudoripare apocrine cutanate modificate, sunt dispuse pe partea
anterioară a cutiei toracice la nivelul coastelor III–VI, între linia
axilară anterioară şi linia parasternală a părţii respective. Fiecare
glandă mamară este alcătuită din 15–20 lobuli dispuşi radiar şi
înconjuraţi de ţesut conjunctiv lax şi adipos. Fiecare lobul reprezintă
o glandă alveolar-tubulară cu un duct galactofor ce se deschide
spre vîrful mamelonului. Mamelonul este înconjurat pe o rază
de aproximativ 4 cm de o piele pigmentată fină (areola mamae).
Glanda mamară este încadrată într-un manşon de ţesut
conjunctiv constituit din fascia superficială, care se despică în
două fîşii ce învelesc glanda mamară. De la suprafaţa anterioară
spre straturile cutanate profunde pornesc numeroase travee
conjunctive dure (ligamentele Cooper), ce reprezintă continuarea
septurilor interlobulare, de pe suprafaţa posterioară a glandei
mamare traveele duc spre fascia marelui muşchi pectoral. Între
peretele posterior al manşonului fascial şi fascia pectorală
propriu-zisă este dispus un strat de ţesut celuloadipos lax.
Vascularizaţia glandei mamare este realizată de ramificaţiile
arterei mamare interne (a.mamaria interna), artera toracică
laterală (a.thoracica lateralis) şi arterele intercostale posterioare
3–7 (a.intercostales). Reţeaua venoasă se compune din sistemul
superficial şi cel profund. Venele profunde însoţesc arterele şi se
revarsă în venele axilară, toracică internă, toracică laterală, în
venele intercostale parţial şi în vena jugulară externă. Din venele
superficiale ale glandei mamare sîngele trece în venele tegumentare
de pe gît, umăr, peretele toracic lateral şi în venele epigastrului.
Venele superficiale şi cele profunde formează plexuri în grosimea
glandei, derm, ţesut subcutanat şi anastomozeză larg între ele, comunică
cu venele regiunilor învecinate şi cu cele din glanda adversă.
Inervaţia glandei survine din ramificaţiile mărunte ale plexului
brahial şi din 2–7 ramusculi ai nervilor intercostali (Fig.1).
O importanţă practică deosebită o are nervul IV intercostal
ce inervează complexul mamelono-areolar, asigurînd
sensibilitatea zonei erogene. Diviziunea laterală a ramurei

8
 Fig.1. Inervaţia glandei mamare (nervii intercostali I–VI)

cutanate mediale (Fig.2) a acestui nerv poate fi folosită pentru

inervarea lamboului.

diviziunea posterioară

ramura cutanată laterală

diviziunea anterioară
nervul intercostal

ramura cutanată medială

diviziunea medială
diviziunea laterală

Fig.2. Distribuţia caracteristică a nervului intercostal

în regiunea glandei mamare

9
 Sistemul limfatic glandular se constituie dintr-un plex
superficial şi altul profund. Fluxul limfatic este orientat cu
precădere spre nodulii limfatici axilari (Fig.3).

Fig.3. Căile principale de drenare a limfei din glanda mamară

1 – subaxilară, 2 – parasternală,
3 – subclaviculară, 4 – supraclaviculară

Din segmentul central şi cel median ale glandei mamare vasele

limfatice se îndreaptă în adîncime, către ganglionii parasternali.
Limfa se poate scurge şi spre ganglionii limfatici dispuşi lîngă
segmentul superior de teaca muşchiului mare drept abdominal,
spre cei diafragmatici, inginali de pe aceeaşi parte şi spre nodulii
limfatici regionali din glanda mamară opusă.
Funcţia principală a glandei mamare rezidă în sinteza şi
secreţia de lapte. Structura şi funcţionarea glandelor mamare
suportă shimbări la diferite etape ale ciclului menstrual, sarcină,
lactaţie, în procesele involutive de vîrstă. Aceste modificări sunt
determinate de funcţionarea organelor endocrine.
Începînd cu vîrsta de 10–12 ani, la fetiţe începe producerea
hormonilor foliculostimulanţi şi luteinizanţi, care condiţionează

10
maturizarea foliculilor primordiali ovarieni, ce secretă la rîndul
lor estrogeni. Sub influenţa acestora începe creşterea şi
maturizarea organelor genitale şi a glandelor mamare. Odată cu
instalarea ciclului menstrual la aceste procese se conectează
progesteronul – un hormon al corpului galben. În perioada
premenstruală sporeşte numărul ducturilor glandulare, care se
dilată, lobulii sunt tumefiaţi, pe alocuri se apreciază celule
descuamate, stratul epitelial este edemaţiat, se vacuolizează. În
perioada postmenstruală dispare tumefierea lobulilor şi infiltraţia
din jurul ducturilor.
În perioada de sarcină starea glandelor mamare este
influienţată de hormonii placentari – gonadotropina coriogenică,
prolactina, precum şi hormonii corpului galben real; în această
perioadă scade sinteza de hormoni în lobul anterior al hipofizei,
iar în glanda mamară are loc hiperplazia lobulilor glandulari.
După naştere şi expulzia placentei funcţia adenohipofizei se
intensifică. Prolactina şi oxitocina, un hormon produs de lobul
posterior al hipofizei vor instiga lactaţia.
Pe măsura stingerii funcţiei ovariene, în perioada
climacteriului, scade nivelul de hormoni estrogeni, dar creşte
spre compensare nivelul de hormon foliculostimulant hipofizar.
Glanda mamară scade dimensional, ţesutul glandular este
substituit cu ţesut fibro-adipos. Involuţia bruscă, căreia i se
supune glanda mamară după avort, precum şi încetinirea lactaţiei,
poate conduce la displazia structurilor celulare de ţesut glandular.

MORFOMETRIA GLANDEI MAMARE

Pentru a crea o formă anatomic normală în timpul reconstrucţiei
mamare, este necesar de a cunoaşte care este „norma“. În reconstrucţie,
cînd glanda mamară opusă este prezentă, ea poate servi ca model
pentru dimensiune, formă şi simetrie. În cazul apsenţei glandei
mamare opuse, chirurgul singur trebuie să creieze forma şi simetria
necesară atît a glandei mamare cît şi a areolei şi mamelonului.
Termentul „normal“ este ceva particular şi depinde de mai
mulţi factori ce influienţează pe tot parcursul vieţii (vîrsta şi masa

11
corporală). Acest fapt a fost relatat în 1999 de Brown [6]. Pentru
a efectua măsurările morfometrice el a folosit cîteva puncte de
reper pe glanda mamară : porţiunea medială şi laterală a plicii
mamare, porţiunea inferioară a plicii mamare, punctul maxim
inferior al glandei mamare şi mamelonul. A efectuat măsurări pe
verticală şi orizontală în raport cu articulaţia manubrio-sternală,
apofiza xifoidă, linia medio-claviculară şi linia orizontală trasată
la nivelul ½ a osului humeral (Fig.4).

5
1 2
5
3

4 4
7

A B
Fig.4. Punctele de reper pe cutia toracică şi pe glanda mamară
1 – porţiunea medială a plicii mamare,
2 – porţiunea laterală a plicii mamare,
3 – porţiunea inferioară a plicii mamare,
4 – punctul maxim inferior al glandei mamare,
5 – mamelonul,
6 – articulaţia manubrio-sternală,
7 – apofiza xifoidă

Astfel, s-a demononstrat că cu vîrsta are loc o migrare

inferioară a punctelor 5, 2, 3, 4, iar diametrul areolei se măreşte.
În raport cu creşterea masei corporale are loc migrarea infero-
laterală a punctelor 5, 2, 3, 4, diametrul areolar crescînd
proporţional. Punctul 1 rămîne nedeplasat, asupra lui nu
influienţează nici vîrsta şi nici creşterea masei corporale, prin
aceasta şi se lămureşte ptoza infero-laterală a glandelor mamare.

12
 În normă, punctele 5, 3 şi 4 se află amplasate într-o
descendenţă verticală (Fig.4, B). Superior fiind areola (5), urmînd
partea inferioară a plicii mamare (3) şi porţiunea cea mai
inferioară a glandei mamare (4).
De multe ori chirurgii plasticieni utilizează ca punct de reper
pentru amplasarea mamelonului intersecţia liniilor medio-
claviculară şi medio-humerală, ceea ce este absolut incorect, fiind
dovedid încă de Penn (1954) [7]. De obicei mamelonul se situează
la 25 mm lateral de linia medio-claviculară şi cu 40 mm inferior
de linia medio-humerală. Poziţia mamelonului este în corelaţie
strînsă cu punctul inferior al plicii mamare. Qiao [8] consideră
că odată cu creşterea în volum a glandelor mamare, la fiecare
300 ml, are loc deplasarea mamelonului inferior şi lateral cu 1 cm.
Cu avansarea vîrstei în glanda mamară se produc modificări
atrofice cu pierderea elasticităţii pielii, ceea ce cauzează apariţia
ptozei mamare. Totodată se schimbă raportul amplasării verticale a
punctelor 5, 3 şi 4. Areola suportă o deplasare inferioară, ca în cele
din urmă să ajungă cel mai inferior punct al glandei mamare (Fig.5).

Fig.5. Ptoza glandei mamare

3 – porţiunea inferioară a plicii mamare,
5 – mamaelonul

13
 TIMPUL FAVORABIL PENTRU EFECTUAREA
RECONSTRUCŢIEI MAMARE
Alegerea momentului favorabil pentru o reconstrucţie mamară
pstmastectomică continuă, pînă în prezent, să genereze discuţii.
Această intervenţie poate fi efectuată, sau cel puţin începută, în
timpul operaţiei de mastectomie – numită „reconstrucţie
imediată“ (primară) sau poate fi efectuată după mai mult timp
de la mastectomie – numită „reconstrucţie întîrziată“
(secundară).
Pentru majoritatea chirurgilor în secolul XX, reconstrucţia
mamară secundară era o regulă. Reconstrucţia primară nu era
acceptată din motivul relatărilor despre recidivele cancerului
mamar. Totuşi, în ultimii 20 de ani avalanşa studiilor efectuate a
permis descifrarea biologiei tumorii şi a cancerului recurent. În
rezultatul acestor progrese, femeiile diagnosticate cu cancer
mamar timpuriu (stadiul I–II) fiind candidate pentru mastectomie,
au posibilitatea de a alege liber între reconstrucţia mamară
primară şi secundară, fără a compromite starea sănătăţii pe viitor.
Mulţi chirurgi recomandă pacientelor cu cancer mamar să
consulte, dacă este posibil, un chirurg plastician. Modul de
amplasare al inciziei în mastectomie nu trebuie să afecteze
procedura de reconstrucţie. În luarea unei decizii este foarte
importantă înţelegerea deplină a etapelor chirurgiei
reconstructive, efectele adverse ale diferitor tehnici şi timpul
necesar pentru plastie.
Avantajele reconstrucţiei mamare primare includ un rezultat
estetic mai bun, mai puţine operaţii, cost redus şi beneficii
psihosociale. Această intervenţie este o alegere pentru persoanele
care nu doresc să fie afectate de nefericirea pierderii uneia sau a
ambelor glande mamare şi prezenţa cicatricei postmastectomice.
Reconstrucţia primară nu este obligatoriu necesară după o
nodulectomie, spre deosebire de mastectomie cînd este o opţiune.
Avantajos pentru reconstrucţia imediată este faptul că forma şi
conturul glandei mamare sunt păstrate, iar cicatricile
minimalizate. Mastectomiile econome de piele pot fi efectuate
deasemenea cu ţelul reconstrucţiei primare, creînd mai puţine

14
cicatrici şi deformaţii. Îngrijorările oncologilor privind
mastectomiile econome de piele şi reconstrucţia primară sunt
neargumentate, studiile arătînd că numărul recidivelor locale şi
a metastazelor la distanţă nu este important alterat în comparaţie
cu mastectomiile obişnuite fără reconstrucţie. Alt avantaj al
reconstrucţiei mamare primare este numărul micşorat al
operaţiilor, ceea ce permite minimalizarea timpului de anestezie
şi reducerea costului total al reconstrucţiei. Probabil beneficiul
principal al reconstrucţiei primare îl au, totuşi, factorii
psihosociali. Femeile care aleg reconstrucţia imediată spun,
„Adormi cu doi sîni şi te trezeşti tot cu doi sîni. Tot ce pierzi este
doar cancerul.“ Refacerea imaginii corpului pentru multe femei
este un element important pentru a recăpăta bunăstarea generală
şi respectul de sine.
Luînd în consideraţiile beneficiile reconstrucţiei mamare
primare, reconstrucţia secundară este recomandată doar
ocazional. Acestea sunt femeiie cu un grad avansat al bolii (stagiul
III–IV), care prezintă un risc sporit al recidivelor. În general,
după finalizarea terapei adjuvante (radioterapie sau
chimioterapie) şi după lipsa recidivelor tumorii timp de 1–2 ani
se poate indica reconstrucţia secundară. Unii chirurgi şi paciente
preferă reconsrucţia secundară din motivul că pacienta simte o
satisfacţie mai mare cînd compară glanda mamară nou formată
cu lipsa ei, spre deosebire de compararea cu glanda mamară care
a fost pînă la operaţie.
În reconstrucţiiile mamare primare, postmastectomice,
porţiunea glandei mamare extirpate se cîntăreşte, notîndu-se
forma şi dimensiunile pielii excizate. Iar în reconstrucţiile
secundare, cicatricea postmastectomică se înlătură pentru a
recrea defectul.
Este important de ştiut că nu este niciodată prea tîrziu pentru
o reconstrucţie mamară.

15
 MASTECTOMIILE ECONOME
Mastectomiile econome sunt avantajoase fiindcă permit o
reconstrucţie primară cu rezultate estetice mai bune. În unele
cazuri de mastectomii econome este posibil de înlăturat doar
complexul mamelono-areolar (Fig. 6, 7). Astfel, în urma

A B

Fig.6. Diagrama mastectomiei econome

A – Mastectomie prin incizie circumareolară
B – Mastectomie prin incizie circumareolară lărgită
(pentru înlăturarea tumorii cu volum mai mare)
C – Volumul disecţiei

16
 Fig.7. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolară
şi reconstrucţia mamară ulterioară cu DIEP lambou

reconstrucţiei mamare cu ţesuturi autogene se restabileşte doar

mamelonul şi areola, iar cicatricile postoperatorii sunt mascate
de pigmentarea ulterioară a areolei (Fig. 8). Dacă pe glanda

A B

C D
Fig.8. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolară
Imaginea preoperatorie (A), intraoperatorie (B)
şi rezultatul final (C şi D)

17
mamară sunt cicatrici post-biopsie, ele se utilizează ca o cale de
acces în efectuarea mastectomiei econome. În urma realizărilor
tehnologice şi a tehnicilor chirurgicale este posibilă efectuarea
biopsiei cu un ac (fără incizie). Aceasta înlătură necesitatea de a
efectua plastia cicatricei. În efctuarea biopsiilor deasemanea se
pot folosi incizii circumareolare, pentru ca în mastectomia
economă ulterioară să nu utilizăm incizii suplimentare. În fine,
sunt chirurgi care nu consideră necesară excizia cicatricei post-
biopsie la toate pacientele la care li se efctuiează mascectomie.
O importanţă deosebită o are înlăturarea ganglionilor limfatici
axilari. Disecţia axilară poate fi efectuată în unele cazuri printr-o
mastectomie circumareolară, iar în altele, printr-o incizie separată,
neevidentă în fosa axilară. La unele paciente această procedură
se limitează doar prin biopsia ganglionului limfatic axilar
„santinelă“. Se presupune că dacă acest ganglion, care drenează
întreaga arie a glandei mamare, este lipsit de metastaze, nu este
necesar de înlăturat ceilalţi ganglioni limfatici mai profunzi.
Avantajul principal al mastectomiilor econome este faptul că
permit o reconstrucţie mamară primară cu rezultate estetice mai
bune. În unele cazuri întreaga suprafţă a glandei reconstruite se
formează din pielea proprie glandei mamare şi este necesar de
reconstruit doar areola şi mamelonul. Însă nu toate femeile sunt
candidate pentru mastectomii econome, iar decizia finală asupra
selectării metodei de tratament o ia chirurgul oncolg, dar nu
plastician.

A B

Fig.9. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolară

şi reconstrucţia mamară ulterioară cu TRAM
lambou. Imaginea pre- şi postoperatorie (A, B)

18
 ETAPELE ŞI TIPURILE
RECONSTRUCŢIEI MAMARE
În procesul reconstrucţiei mamare distingem trei etape
principale:
1. Crearea formei glandei mamare
2. Formarea mamelonului
3. Tatuarea areolei şi mamelonului
Întreaga procedură de reconstrucţie mamară durează timp
îndelungat.
Asocierea şi a altor etape ca reviziile lamboului pentru
corectarea formei sau plastia glandei mamare opuse pentru
crearea simetriei, măresc timpul pentru o reconstrucţie completă,
uneori ajungînd şi pînă la un an.
Indiferent de metodele existente în reconstrucţia mamară,
scopul lor final este de a crea forma şi volumul glandei mamare.
Pielea pierdută a glandei mamare poate fi înlocuită doar cu pielea
proprie pacientei, fie prin dermotensia (cu folosirea expanderului)
pielii de pe cutia toracică sau transferată din altă parte a corpului
în componenţa unui lambou. Volumul glandei mamare poate fi
restituit, însă, prin implantarea protezei sau cu ţesuturi proprii
pacientei (ţesuturi autogene). Fiecare din aceste două metode
are avantajele şi desavantajele sale. Nici o metodă existentă nu
este ideală pentru pacientă. Metoda de reconstrucţie mamară este
selectată pentru fiecare pacientă individual în dependenţă de mai
mulţi factori, incluzînd preferinţele pacientei, profesionalismul
şi experienţa chirurgului şi starea psihică a pacientei.

• Reconstrucţia mamară cu implante

Reconstrucţia mamară cu implante este mai simplă în
comparaţie cu reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene şi
necesită mai puţin profesionalism şi experienţă de la chirurg.
Etapa iniţială a reconstrucţiei este mult mai simplă, iar timpul
operator este redus. Din aceste motive această metodă este
indicată frecvent pacientelor după 65 de ani şi celora ce nu au un
status psihic normal, care vor suporta dificil timpul îndelungat
al primei etape în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogne. Poate

19
fi, deasemenea, indicată pacientelor ce nu posedă zone donatoare
cu suficient ţesut pentru crearea volumului glandei mamare.
Uneori, cînd este suficientă piele rămasă pe cutia toracică
reconstrucţia poate fi obţinută doar prin inserţia unui implant.
Alteori, este necesar de surplus de piele, ce va fi generat prin
întinderea cele existente. Metoda utilizată este numită
dermotensie. Imediat după mastectomie sub piele se implantează
un expander tisular. Urmează apoi injectarea treptată în expander
a unei soluţii saline pentru a umple balonul expanderului şi a
întinde pielea ce-l acoperă. Cînd suprafaţa necesară de piele a
fost obţinută, expanderul se înlătură şi se înlocuieşte cu un implant
permanent ce conţine gel de silicon sau soluţie salină.
În multe cazuri reconstrucţia mamară prin dermotensie şi
inserţia de implant dă rezultate bune (Fig. 10).

Fig.10. Rezultatul după 10 ani de la reconstrucţia mamară

bilaterală imediat după mastectomie
(S-a efectuat dermotensia cutanată cu inserţia
ulterioară a implantelor cu gal de silicon)

Cu timpul, însă, în majoritatea cazurilor se dezvoltă aşa numita

contrctură capsulară, care reprezintă contracţia aderenţelor şi
ţesutului conjunctiv ce s-au format în jurul implantului sub forma
unei capsule. În aceste cazuri se afectează forma glandei mamare
(Fig.11, A), ea devenind dură şi dureroasă. Folosirea implantelor
cu gel de silicon dă rezultate estetice mai bune în comparaţie cu
implantele saline, dar riscul contracturii capsulare este mai mare.
La un stadiu mai avansat al contracturii capsulare poate avea loc
ruperea implantului (Fig. 11, B).
Studiile efectuate au demonstrat că in 27 % cazuri implantele
necesită înlăturarea după 4 ani. Din aceste şi alte motive tot mai

20
multe femei solicită reconstrucţia mamară utilizînd ţesuturi
autogene.

Capsula de ţesut conjunctiv

A B
Fig.11. Contractura capsulară severă la 27 ani de la
implantare (A), rezultată cu ruperea implantului (B)

• Reconstrucţia mamară cu ţesutiri autogene

Reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene rezolvă problema
conracturii capsulare, fiindcă volumul glandei este restituit prin
ţesut şi piele proprie pacientei. Glanda mamară reconstruită este
mult mai moale şi are un aspect mai natural în comparaţie cu
implantele, iar rezultatul este pe o lungă durtă. Deşi procedura
iniţială de reconstrucţie mamară cu ţesuturi autogene este mai
comlexă şi cu durată mai lungă, în comparaţie cu reconstrucţia
cu implante, următoarele etape sunt mai simple, cu durată scurtă
şi mai puţine la număr. Luînd în general, întreaga procedură de
reconstrucţie mamară necesită acelaşi timp (iar uneori şi mai
puţin) pentru intervenţiile chirurgicale şi spitalizare, însă
rezultatul final este mult mai favorabil şi pe o durată lungă de
timp. Astfel, majoritatea chirurgilor profesionalişti din lume aleg
anume această metodă de tratament, de cîte ori ea este posibilă.
În reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene există un şir de
metode grupate în dependenţă de zona donatoare de ţesut
(regiunea inferioară a abdomenului, regiunea fesieră, suprafaţa
laterală a coapsei şi regiunea toracodorsală), componanţa
lamboului şi sursa lui vasculară.

21
 A. LAMBOURILE PREPARATE ÎN REGIUNEA
INFERIOARĂ A ABDOMENULUI
La momentul actual această regiune este cea mai frecvent
folosită ca zonă donatoare pentru reconstrucţia mamară. Stratul
cutanat abdominal este foarte asemănător structural cu al glandei
mamare. În această regiune la femei foarte frecvent este surplus
de ţesut cutanat şi adipos, în special după naşteri. Regiunea
folosită ca zonă donatore (Fig.12) este delimitată inferior de
proieminenţa pubiană, superior de marginea supraombilicală şi
lateral de spinele iliace anterioare superioare.

Fig.12. Regiunea donatoare inferioară a abdomenului

şi limitile ei

După ridicarea lamboului defectul rămas se închide primar

prin întinderea marginilor plăgii, rezultînd cu o abdominoplastie
concomitentă (Fig.13). Cicatricea postoperatorie orizontală
abdominală inferioară este uşor mascată de lengeria pacientei.
Ombilicul nou format cirurgical se va afla la acelaşi nivel, el nu-
şi chimbă poziţia fiindcă doar piela abdominală se trage în jos în
timpul apropierii marginilor plăgii.

Fig.13. Poziţia cicatricei postoperatorii

22
 6

2 7 1
1 3
8 11
4
5 12
9
5
10

A B

13

10

C
Fig.14. Anatomia peretelui abdominal anterior
1- m. rectus sbdominis, 2- linea alba, 3 – linea
semilunaris, 4 – m. trnsversus abdominis, 5 – linea
arcuata, 6 – a. mammaria (thoracica) interna,
7 – a. epigastrica superior, 8 – ramuri perforante
musculocutanate, 9 – a. circumflexa ilium profunda,
10 – a. epigastrica inferior profunda, 11 – vagina
musculi recti abdominis, 12 – inervaţia segmentară,
13 – a. circumflexa ilium superficialis

Regiunea donatoare inferioară a abdomenului a fost divizată

convenţional în patru zone (Fig.15) [9]. Criteriul de marcare al

23
lor este distanţa de la pedicolul vascular şi respectiv abundenţa
vascularizţiei. Zona IV este considerată cea mai slab vascularizată
şi anume aici se înregisrează necroza parţială a lamboului sau a
ţesutului celulo-adipos subcutanat. De aceea, în timpul
reconstrucţiei mamare şi preparării lamboului trebuie de ţinut
cont de aceste zone.

3
III I II IV

2 4

Fig.15. Divizarea în zone a regiunii inferioare a

abdomenului în dependenţă de distanţa pedicolului
vascular şi abundenţa vascularizaţiei
1 – a. iliaca externa, 2 – a. epigastrica inferior
profunda, 3 – ramura laterală, 4 – ramura medială

1. Lamboul TRAM pediculat

Prima metodă de reconstrucţie mamară încununată cu succes
şi care a obţinut ulterior popularitate a fost folosirea lamboului
pediculat al muşchiului drept abdomianl, fiind numit convenţional
lamboul TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous
flap). Această metodă a fost iniţial descrisă în 1979 de Robbins
şi Holstrom şi a fost popularizată în SUA la începutul anilor ‘80
de către Hartrampf, Scheflan şi Black [10], avînd un şir de avantaje
faţă de metodele de reconstrucţie mamară existente pînă atunci.
În această operaţie se prepară un lambou vast elipsiform, în
regiunea inferioară a abdomenului, constituit din ţesut cutanat,
adipos şi muscular. Pedicolul lamboului este format de unul din
muşchii drepţi abdominali (Fig.16, A). Pentru a deplasa lamboul

24
spre locul defectului se crează un tunel subcutanat, între plaga
abdominală şi defectul postmastectomic. Vascularizaţia lamboului
TRAM pediculat este asigurată prin porţiunea proximală a muşchiului
drept abdominal de artera şi vena epigastrică superioară.
La unele paciente (în special la obeze şi fumătoare) vascularizaţia
lamboului poate fi insuficientă, soldîndu-se cu necroza parţială
a lamboului şi cu un rezultat estetic nesatisfăcător. Pentru
ameliorarea aportului sangvin s-a încercat anastomozarea vaselor
epigastrice inferioare la vasele toracodorsale (Fig.16, B).

6
4

1 2 7

3 8

A B

Fig.16. Lamboul TRAM pediculat, A – tipul clasic şi B – cu

ameliorarea aportului sangvin
1 – lamboul TRAM, 2 – m. rectus abdominis,
3 – defectul peretelui abdominal, 4 – anastomoza
vaselor epigastrice inferioare profunde la vasele
toracodorsale, 5 – înlăturarea zonei IV,
6 – deepitelizarea zonei II, 7 – a. epigastrica
superior, 8 – vagina musculi recti abdominis

Lamboul TRAM pediculat nu este perfect, iar rezultatul

obţinut este satisfăcător. Pacientele pot avea complicaţii lagate
de locul donator (datorită pierderii unui muşchi drept abdominal) –
herniile, tumefacţiile abdominale etc.

25
 2. Lamboul TRAM liber
Lamboul TRAM liber este mai avantajos faţă de TRAM
pediculat, datorită vascularizaţiei directe, mai bogate şi datorită
variantelor mai extinse de poziţionare a lamboului în loja recipi-
entă [11]. Datorită vascularizaţiei bogate dispar complicaţiiile
legate de necroza parţială a lamboului. Un alt avantaj faţă de
lamboul TRAM pediculat este faptul că doar o porţiune mică de
muşchi este sacrificată şi nu tot muşchiul (Fig.17, A şi B).

A B
Fig.17. Diverse variante ale lamboului TRAM liber,
cu anastomozarea vaselor epigastrice inferioare
profunde la vasele mamare interne

În ciuda eforturilor chirurgilor de a păstra cît mai mult din

muşchiul rect abdominal, complicaţiile legate de locul donator
sunt totuşi prezente, cu toate că într-un număr mai mic.

3. Lamboul SIEA
Lamboul SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery flap) a
fost descris iniţial in 1863 de Wood [12] pentru tratarea unei
cicatrici chiloidale a mîinii. În 1990 Robert Allen [13] a fost primul
care a raportat despre folosirea lamboului SIEA în reconstrucţia
mamară. Lamboul SIEA se prepară în aceaşi regiune, analogic

26
lamboului TRAM, dar se deosebeşte prin structură, conţinînd
doar ţesut cutanat şi celulo-adipos. Muşchii drepţi abdominali
rămîn intacţi. Utilizarea acestui lambou este o încercare de a
rezolva complicaţiile locului donator.
Lamboul este vascularizat de arteria et vena epigastrica
inferior superficialis, ce au un traiect superficial de muşchii drepţi
abdominali. Artera se identifică cu 2–3 cm inferior de ligamentul
inghinal [14], debutînd direct din arteria femuralis (17% cazuri)
sau din arteria iliaca circumflexa superficiallis (48% cazuri) [15].
Lungimea pedicolului vascular al lamboului este de 4–6 cm
lungime, iar diametrul mediu al arterei 1,4 mm [16].
Motivul din care lamboul SIEA nu a obţinut o răspîndire largă,
este variaţia anatomică mare a sistemului vascular epigastric inferior
superficial [13] şi absenţa arterei în 13–35% cazuri [15, 16].

4. Lamboul DIEP
În 1989 Kshima şi Soeda au descris utilizarea lamboului arterei
epigastrice inferioare, fără a include muşchiul rect abdominal
[17]. Lamboul DIEP (Diep Inferior Epigastric Perforator flap)
a fost pentru prima dată utilizat în reconstrucţia mamară de Robert
Allen în august 1992 la Charity Hospital din New Orleans [18].
Acest lambou este o variantă modernizată a lamboului TRAM,
fiind constituit, însă, numai din ţesut cutanat şi adipos.
Vascularizaţia lamboului este asigurată de ramurile perforante
musculocutanate din arteria epigastrica inferior profunda.
Preparînd lamboul axat pe aceste vase nu este necesar să
sacrificăm muşchiul (Fig.18 şi 19).
După descrierea lamboului DIEP, în chirurgia reconstrucţiei
mamare a început o Nouă Eră a Lambourilor Perforante [19].
Dr. Allen a raportat ulterior utilizarea şi a altor lambouri
perforante ca S – GAP, I – GAP, LTP şi T – DAP. Denumirea de
„lambouri perforante“ vine de la denumirea vaselor care
vascularizează aceste lambouri, find numite „vase perforante“,
avînd un diametru de aproximativ 1 mm. Ele au un traect vertical
faţă de suprafaţa corpului, avîndu-şi originea în plexurile
vasculare profunde submusculare. Penetrînd printre fibrele
musculare ajung la suprafaţă, vascularizînd pielea şi ţesutul

27
 A B C

Fig.18. Diagrama operaţiilor, cu consecinţa lor asupra

muşchiului rect abdominal
A – lamboul TRAM pediculat,
B – lamboul TRAM liber,
C – lamboul DIEP

pielea pielea

ţesut celuloadipos ţesut celuloadipos

fascia
vase perforante
muşchiul
artera şi vena artera şi vena
A B

Fig.19. Secţiunea transversală a lambourilor

DIEP (A) şi TRAM (B)

celuloadipos subcutanat. Studiile anatomice efectuate au arătat

că separarea grijulie a acestor vase de la muşchi permite ridicarea
lambourilor cutaneogrăsoase, fără a afecta starea anatomică a
muşchiului. Această metodă favorizează reducerea discomfor-
tului postoperator şi scăderea considerabilă! a complicaţiilor
legate de locul donator.

ANATOMIA LAMBOULUI DIEP

Lamboul DIEP este preparat în aceeaşi regiune şi cuprinde
aceeaşi suprafaţă caracteristică lamboului TRAM. Pedicolul

28
 ramus lateralis

arteria iliacă externă

ramurs medialis

arteria epigastrică inferior profundă

Fig.20. Anatomia DIEP lamboului

vascular este format de arteria et vena epigastrica inferioar
profunda (Fig.20). Avînd originea în a. iliaca externa, artera se
divide în două ramuri: laterală şi medială. În majoritatea cazurilor
(54%) ramura laterală este dominantă şi doar în 18% cea medială
(avantajul fiind vascularizaţia mai bună a zonei IV). În 28 % cazuri
a. epigastrica inferioar profunda nu se ramifică şi întîlnim un sistem
vascular central cu multiple ramificaţii mici. Lungimea pedicolului
vascular al lamboului constitue în mediu 10,3 cm (9,0–13,0 cm),
iar diametrul mediu extern al a.epigastrice inferioare profunde
constituie 3,6 mm (2,8–5,0 mm) [20]. Ramurile cele mai mari de
obicei perforează muşchiul la nivelul intersecţiilor tendinoase
(poziţia lor variind de la 3 cm distal la 5 cm proximal de ombilic)
[21]. Diametrul perforantelor creşte prporţional conţinutului
ţesutului adipos subcutanat şi prepararea pedicolului vascular la
obeze este mult mai simplu. Astfel, pacientele obeze sunt
candidate excelente pentru lambouri perforante, spre deosebire
de lamboul TRAM cînd obezitatea este o contraindicaţie.

29
 TEHNICA OPERATORIE A DIEP LAMBOULUI
INVESTIGAŢII PREOPERATORII
Pentru a reduce timpul operator, se efectuiează planificarea
preoperatorie, prin identificarea poziţiei tridimensionale a
perforantelor principale (cu diametru şi viteza de circulaţie a
sîngelui mare). Anatomia inconstantă a plexurilor vasculare din
regiunea muşchilor recţi abdominali, face complexă prezicerea
numărului perforantelor existente, care este viteza circulaţiei
sangvine şi dimensiunea lor, unde se proiectează punctele de
penetrare a fasciei şi care va fi traiectul ulterior al vaselor prin muşchi.
Doppler fluometria unidirecţională (unidirectional Doppler
flowemetry) şi scanarea Duplex coloră (colour Duplex Scanning)
sunt metode utile cu ajutorul cărora se poate obţine imaginea
anatomiei vasculare, extrem de necesară preoperator [21, 22, 23].
Alegerea celei de-a treia opţiuni, de vizualizare intraoperatorie
fără efectuarea fluometriei preoperator, adesea este puţin
oportună. Observarea intraoperatorie a perforantelor poate fi
foarte dificilă şi uneori periculoasă dacă perforantele sunt extinse
excesiv. Dacă ridicarea lamboului este efectuată dintr-o singură
parte va fi complicat de vizualizat toate perforantele şi de a oţime
o imagine generală despre poziţia şi dimensiunea lor. Spasmul
vascular datorită manipulărilor chirurgicale, este o problemă în
plus în aprecierea calibrului vascular. Chiar dacă toate
perforantele pot fi identificate superficial de fascie, aceasta nu
ne dă informaţia despre traiectul subfascial şi intramuscular al
vasului. Timpul operator valoros creşte cu mult, cînd pentru
determinarea celui mai bun vas, este nevoie de a vizualiza toate
perforantele. Prin decidere preoperatorie, care perforante sunt
potrivite, pentru fiecare pacientă individual, celelalte pot fi
ligaturate fără a pierde din timp. Totuşi, la alegerea vasului trebuie
de ţinut cont de posibilitatea existenţei semnaleleor fals-pozitive.
Studiul efectuat în 1998 de Blondeel [20] a demonstrat că
numărul maxim de perforante se găsesc anterior de fascia muşchiului
rectus abdominis, în regiunea paramediană dreptunghiulară în
limitele a 2 cm cranial şi 6 cm caudal de ombilic şi între 2 şi 6
cm paramedian (Fig.21). De obicei în această regiune se întîlnesc
de la 2 pînă la 8 perforante de fiecare parte a liniei mediane.

30
 4 cm

6 cm 8 cm

6 cm

Fig.21. Limitile zonei în care trebuie de efectuat

investigaţiile pentru deristarea perforantelor
(Investigaţiile în afara acestei zone
pot da rezultate fals-pozitive)

Conform acestor studii investigaţiile preoperatorii se vor

efectua în zona descrisă.
Doppler fluometria unidirecţională este o metodă simplă şi ieftină
de investigaţie a poziţiei şi circulaţiei sangvine a vaselor superficiale.
Este uşor de efectuat şi în ganeral accesibilă centrelor de microchirur-
gie. Probele Doppler sunt cu parametri diverşi, frecvenţele înalte
oferind posibilităţi de investigare în straturile superficiale. În planifi-
carea lambourilor perforante se aplică de obicei probele cu 5 şi 8 MHz.
Uneori putem primi un volum limitat de informaţie. Nu este posibil
de a percepe prforantele cu originea în vasele masive principale şi
se pot înregistra semnale fals-pozitive dacă vasul central este localizat
prea superficial. Dacă perforantele îşi au originea în sistemele
vasculare profunde, iar traiectul lor este direct perpendicular faţă
de suprafaţa corpului, punctul de penetrare al fasciei musculare
poate fi identificat, dar fără informaţie despre traiectul tridimensional.

31
 Scanarea Duplex coloră a zonei donatoare poate evidenţia
mult mai multă informaţie. Nu numai din posibilitea de evalua
traiectul tridimensionalal al vasului axial principal, al ramurelor
şi perforantelor lui, dar şi datorită posibilităţilor de a examina
structura ţesuturilor prin care trec vasele. Semnalele ulrasonore oferă
imformaţii despre starea şi grosimea stratului adipos subcutanat,
despre caracteristica anatomică şi starea muşchilor şi a fasciei –
ceea ce este foarte important în planificarea lambourilor perforante.
Pe lîngă mulţimea avantajelor existente, desavantajele scanării
Duplex colore sunt legate de:
1) costul înalt al investigaţiei, inaccesibil pentru mulţi pacienţi,
2) efectuarea investigaţiilor necesită un personal înalt
calificat, ce posedă cunoştinţe în domeniul chirurgiei
lambourilor perforante şi
3) timpul înalt al investigaţiei, durînd circa 45–60 minute.

ETAPA OPERATORIE
În reconstrucţia mamară unilaterală de obicei ca zonă donatoare
se foloseşte porţiunea contralaterală. În cazul reconstrucţiei
bilaterale lamboul DIEP se poate secţiona în jumătate (Fig.22).

Pedicolul vascular
drept şi stîng

Fig.22. În reconstrucţia mamară bilaterală lamboul DIEP se

prepară cu ambele pedicole vasculare şi se secţionază

De regulă în efectuarea operaţiilor sunt incluse două echipe

de chirurgi, care lucrează concomitent la prepararea locului recipient
şi ridicarea lamboului. Ridicarea lamboului se efectuează din
direcţie laterală spre medial, cu excepţia reconstrucţiei mamare
bilaterale sau în cazul reconstrucţiei unilaterale cînd se utilizează

32
doar zona I şi III. În aceste situaţii se efectuează o incizie mediană
abdominală, ce facilitează accesul spre perforantele ramurei
meiale. Cînd zona II constituie o bună parte a lamboului este
mai rezonabil de folosit perforantele ramurei mediale, ce asigură
o perfuzie mai bună a acestei zone.
Prepararea lamboului începută lateral cu ridicarea superficial
de fascia musculară continuă pînă la identificarea perforantelor
laterale (Fig.23).

5
6

Fig.23. Prepararea lamboului DIEP

1 – legaturarea pedicolului vascular, proximal de
originea perforantelor, 2 – m. rectus abdominis,
3 – ramuri perforante, 4 – vagina anterior musculi
recti abdomini, 5 – ramura laterală a a. epigastrica
inferior profunda, 6 – ramura medială a a.
epigastrica inferior profunda

Dacă pînă la acest moment s-a identificat un vas perforant

masiv (confirmarea se face vizual şi în corelaţie cu marcajul făcut
preoperator prin investigaţii Doppler) lamboul poate fi ridicat
pe acest vas sau încă pe una sau două perorante laterale pentru o
mai mare siguranţă. Alteori, se aleg perforantele mediale, dacă
preoperator s-a stabilit că ramura medială a a. epigastrica inferior
profunda este dominantă. Se preferă alegerea acelor perforante

33
ce perorează muşchiul la nivelul intersecţiilor tendinoase [24].
În aceste locuri vasele perforante sunt adesea mai voluminoase
şi au mai puţine ramuri musculare. Distanţa de la stratul celulo-
adipos subcutanat pînă la a. epigastrica inferior profunda este
mai mică, ceea ce uşurează cu mult disecţia complicată. Ramura
senzitivă a nervului intercostal X sau XI ce inervează m. rectus
abdiminis poate fi izolată şi ridicată în componanţa lamboului.
Această ramură nervoasă este destul de mare şi are un traiec
adiacent perforantelor de la nivelul perorării fasciei m.rectus
abdominis. Ea poate fi preparată printr-o disecţie retrogradă prin
muşchi pînă la nivelul confluării cu ramura motorie.
După ce s-a decis pe baza căror perforante, laterale sau
mediale, va fi ridicat lamboul, pe teaca musculară anterioară se
efectuează o incizie longitudinală pentru a avea acces la vasele
perforante. Pentru separarea perforantelor de la muşchi se
foloseşte tehnica microchirurgicală de preparare. Ramurile
musculare ce descind de la perforante sunt ligaturate sau
coagulate cu mare atenţie! Fibrele musculare sunt separate
(despicate) in derecţie longitudinală pentru a expune ramura
laterală sau medială a a. epigastrica inferior profunda. Superior
de originea perforantelor musculocutanate, pedicolul vascular
se ligaturează dublu şi se secţionează. Dacă este necesar prepararea
se continuă pînă la confluarea ramurelor laterală şi medială sau
mai distal, pentru a obţine un diametru vascular corespunzător
vaselor recipiente, care la această etapă trebuie să fie deja preparate.
Ramurile motorii ale nervilor intercostali ce intersectează anterior
a. epigastrica inferior profunda, trebuie păstrate intacte pentru
a evita denervarea motorie medială a muşciului.
Experienţa Dr. Allen arată că în aproximativ 25% lamboul DIEP
este axat pe un vas perforant, în 50% pe două şi în 25% pe trei.
După pregătirea vaselor recipiente pedicolul lambouli se secţionează
şi se trage atent de sub terminaţiunile nervoase ce-l intersectau.
În unele cazuri un singur lambou nu este suficient pentru
crearea volumului necesar al glandei mamare. În asemenea situaţii
se prepară ambele lambouri DIEP (Fig.22, A), iar unul din
pedicolele vasculare se anastomozeză la partea laterală a celuilalt
pedicol vascular [25] (Fig.24).

34
 insula cutanată a lamboului

ţesutul celulo-adipos

microanastomozele vasculare

Fig.24. Anastomozarea unui pedicol la partea laterală

a celui de-al doilea pedicol pentru a mări aportul
sangvin al lamboului

Înainte de transferarea lamboului el se cîntăreşte (Fig.25) şi

se marchează, pe suprafaţa cutanată, locul pătrunderei vasului în
lambou, pentru a facilita monitorizarea postopratorie.

Fig.25. Cîntărirea lamboului DIEP

În loja recipientă lamboul se roteşte la 180º şi se fixează cu

cîteva suturi de marginea inferioară a plăgii postmastectomice,
pentru a permite efectuarea microanastomozelor vasculare şi
nervoase.
Defectul donator se închide primar prin întinderea marginilor
plăgii, iar un nou ombilic se formează chirurgical. În plagă se
instalează drenuri care sunt scoase lateral prin incizii mici
suplimentare.
Ultima etapă constă în conturarea lamboului şi crearea formei
glandei mamare, care este mai bine obţinută într-o poziţie semi-şezîndă.
Sub lambou se instalează un dren care se scoate în fosa axilară.
1
35
 1

2
3

Fig.26. Rezultatul final al operaţiei

1 – a. mammaria interna, 2 – microanastomoza,
3 – a. epigastrica inferior profunda,
4 – ombilicul format chirurgical,
5 – închiderea primară a plăgii donatoare

AVANTAJELE DIEP LAMBOULUI

În decursul dezvoltării metodelor de reconstrucţie mamară
cu ţesuturi autogene, iniţial interesul principal a fost concentrat
asupra rezultatelor estetice ale glandei mamare. Lamboul TRAM
pediculat, ulterior lamboul TRAM liber au devenit standardul
de aur în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene. După
apariţia complicaţiilor evidente ale peretelui abdominal [26, 27],
mulţi chirurgi au încercat să reducă volumul muşchiului rezectat
(Fig.17 A, B) [28–36]. Kroll [30] şi Mizgala [31, 32] au
demonstrat în lucrările sale că afectarea peretelui abdominal este
proporţională cu cantitatea de muşchi sacrificată. Teoretic, rezultă
că doar păstrarea intactă a m. rectus abdominis va evita cimplicaţiile.
Lambourile perforante reduc la maxim posibil morbiditatea locului
donator. Lamboul perforant al arterei epigastrice inferioare profunde
(DIEP) este primul lambou din noua generaţie a lambourilor
perforante, devenind în prezent metoda de elecţie a multor chirurgi
plasticieni de vază (Allen R, Blondeel N, Keller A. ş.a.).

36
 Avantajele principale ale DIEP lamboului în reconstrucţia
mamară constituie reducerea morbidităţii locului donator şi
posibilitatea reinervării lui. Faptul că muşchiul este doar
„despicat“ de-a lungul fibrelor musculare şi nu secţionat, reduce
cu mult durerea postoperatorie şi permite mobilizarea
postoperatorie timpurie. Obezitatea nu este o contraindicaţie
absolută, în comparaţie cu lamboul TRAM, dar din contra este
un moment favorabil fiindcă la pacientele obeze volumul
perforantelor este mai mare şi prepararea lor este relativ mai
simplă. Însă în asemenea situaţii este preferabil de preparat vena
epigastrica inferior superficialis în timpul ridicării lamboului,
pentru a putea soluţiona problema posibilă a drenajului venos.
Singurul desavantaj al lamboului DIEP îl constituie
complexitatea şi durata lungă a preparării vaselor minuscule
perforante. Contraindicaţii pentru această metodă de reconstrucţie
mamară pot servi: lipsa ţesutului adipos în regiunea inferioară a
abdomenului şi prezenţa cicatricelor abdominale postoperatorii,
ce dereglează cu mult anatomia vasculară a peretelui abdominal.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI DIEP

DIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

A B
Fig.27. A – O pacientă în vîrstă de 43 ani solicită
reconstrucţia mamară secundară. Mastectomia
a fost efectuată 6 luni mai devreme postoperator
primind radio- şi chimioterapie. A fost planificată

37
 reconstrucţia mamară unilaterală cu rezecţia
cicatricei masive formate în urma radioterapiei.
S-a efectuat marcajul preoperator, incluzînd
identificarea Doppler a localizării perforantelor
B – Rezultatul estetic postoperator este destul de
bun, iar forma conică a glandei mamare s-a obţinut
datorită flectării şi unirii marginilor lamboului

A B
Fig.28. A – Pacienta planificată pentru reconstrucţia
mamară imediată, după mastectomia radicală
modificată a glandei mamare drepte
B – Rezultatultatul postoperator la un an după operaţie

A B
Fig.29. A – Pacientei în vrstă de 45 ani i s-a undicat
masectomia bilaterală din cauza carcinomului in
situ al glandei mamare stîngi şi patologiei
fibrochistice a glandei mamare drepte
B – Marcajul preoperator bilateral al lambourilor DIEP

38
 C D E
C – Fixarea lamboului după aplicarea
anastomozelor microvasculare
D şi E – Rezultatul postoperator

B. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA FESIERĂ
Regiunea fesieră este folosită ca zonă donatoare pentru
reconstrucţia mamară în cazul incompatibilităţii regiunii
inferioare a abdomenului (prezenţa cicatricelor abdominale,
cantitatea insuficientă de ţesut adipos) sau în dependenţă de
preferinţa pacientei. De multe ori pacientele refuză prezenţa unei
cicatrici abdominale evidente în favoarea unei cicatrici fesiere
invizibile pentru ele.
Regiunea fesieră este o zonă donatoare perfectă, care oferă
cantităţi adecvate de ţesut adipos, chiar şi la femeile cu silueta
suplă. Un moment favorabil este că la femeile cu ţesutul celulo-
adipos subcutanat slab dezvoltat şi volumul glandelor mamare
este mai mic. Din aceste motive pentru majoritatea chirurgilor
plasticieni profesionişti regiunea fesieră este a doua metodă de
elecţie, după lamboul DIEP, în reconstrucţia mamară
postmastectomică.
Această regiune este divizată convenţional în porţiunea
superioară şi inferioară, în dependenţă de bazinul aportului
sangvin – a. glutea superior şi respectiv a. glutea inferior.

39
 5 15
6 14
7
13 16
1
8 17
9 12
10 18
2
3
11
4

Fig.30. Anatomia regiunii fesiere. 1 – nn. clunium medii,

2 – tuber ischiadicum, 3 – nn. clunium inferiores,
4 – fascia lata, 5 – nn. clunium superiores, 6 – crista
iliaca, 7 – m. glutei medii, 8 – fascia musculi glutei
maximi, 9 – a. glutei superior (rami cutaneus),
10 – rete trochantericum superficiale, 11 – a. glutei
inferior (rami cutaneus), 12 – a. glutea inferior,
13 – a. glutea superior, 14 – m. gluteus maximus,
15 – m. gluteus medius, 16 – m. gluteus minimi,
17 – m. piriformis, 18 – n. ischiadicus

Arteria glutea superior şi arteria glutea inferior, ambele fiind

ramuri ale a. iliaca interna, formează pedicolul vascular dominant
al m. gluteus maximus. Prima perforantă a a. profunda femoris şi
ramurile intermusculare ale a. circumflexa femoris lateralis au
un aport secundar în vascularizaţia acestui muşchi. Vascularizaţia
pielii şi ţesutului celulo-adipos subcutanat este asigurată de 20–25
vase perforante, cele mai masive avînd originea în a. glutea
superior şi a. glutea inferior.

RAPEL ANATOMIC (Fig.31)

Punctul (D) situat la nivel 1/3 proximale a liniei (A–B) ce
uneşte spina iliacă superioară posterioară (A) cu apexul marelui
trohanter al femurului (B) proiectează locul de ieşire a a.glutea
superior prin foramenul suprapiriform. M.piriform se proiectează
pe linia (E–B) ce uneşte mijlocul distanţei (E) dintre crista iliacă

40
posterioară superioară (A) şi coccisul (C) cu apexul marelui
trohanter al femurului (B).

a.glutea superior

Fig.31. Punctele de reper în regiunea fesieră

ISTORIA LAMBOURILOR FESIERE

Folosirea ţesuturilor moi din regiunea fesieră, în componenţa
unui lambou liber cutaneomuscular a fost introdusă de Fujino în
1975 [38]. În pofida intuziasmului iniţial şi popularizării
ulterioare a lamboului de către Shaw în 1983 [39], apariţia
puţinelor publicaţii în ultimile două decade reflectă comlexitatea
tehnicii chirurgicale şi numărul mare al complicaţiilor.
Ambele lambouri gluteie cutaneomusculare, atît superior [38–
40] cît şi inferior [41–45] sunt dificil de preparat datorită comlexităţi
preparării pedicolului vascular. Cu toate că vasele gluteie
inferioare au fost raportate ca fiind mai lungi decît cele superioare
[44–45], perdicolul vascular era în majoritatea cazurilor scurt,
iar diferenţa calibrului vascular faţă de cel al vaselor recipiente
era mare, în special la vene [46]. Expunerea nervului sciatic şi a
nervilor femurali în timpul recoltării lamboului gluteu inferior
poate cauza adesea apariţia sindromului dolor postoperator şi
parestezii în regiunea fesieră şi dorsală a coapsei.
Apariţia lambourilor perforante la sfîrşitul anilor ‘80 a facilitat
modernizarea lamboului gluteu cutaneomuscular. În 1993
Koshima [47] a descris folosirea în reconstrucţia unei escarii

41
sacrale a lamboului gluteu fără muşchi, axat pe un vas perforant.
Allen şi Tuker în 1995 [48] primii au introdus această metodă în
reconstrucţia mamară şi de atunci metoda obţinînd o mare
popularitate.
Lamboul perforant al arterei glutea superior a fost numit
convenţional lamboulu S-GAP (Superior Gluteal Artery
Perforator flap).

ANATOMIA LAMBOULUI S-GAP

Lamboul S-GAP este preparat în regiunea fesieră superioară
(Fig.32), ţinînd cont de reperele anatomice (Fig.30) şi marcajul
Doppler preoperator al perforantelor (Fig.34).

arteria glutea superior

Fig.32. Poziţia insulei cutanate a lamboului S-GAP

Suprafaţa fusiformă a lamboului atinge dimensiunile maxime

de 13×32 cm. Axa lamboului poate avea poziţia oblică sau
orizontală. Aportul sangvin este asigurat de unu sau cîteva vase
perforante (care sunt nişte ramuri perforante musculocutanate
ale a.glutea superior) cu diametrul de 1,0–1,5 mm. Lungimea
pedicolului vascular este în mediu de 7,8 cm (6–10,5 cm), cu
diametrul mediu al arterei de 3,5 mm iar al venei de 2,5–4,5 mm.
Pentru reinervarea lamboului se pot folosi nn. clunium superiores,
care asigură inervaţia regiunii fesiere. Aceşti nervi îşi au originea

42
în ramurile dorsale ale nervilor segmentari lombari şi perforează
fascia tocmai inferior de crista iliacă, lateral de spina iliacă
posterioară superioară (Fig.33) [49].
coasta XII

ramura dorsală a n. intercostal XII

ramuri dorsale ale nervilor lombari II–III

fascia musculară profundă

nn. clunium superiores

Fig.33. Inervaţia senzitivă a regiunii fesiere

TEHNICA OPERATORIE A LAMBOULUI S-GAP

INVESTIGAŢII PREOPERATORII
Iniţial se efectuiează marcajul în concordanţă cu punctele de
reper (Fig.30), notîndu-se punctul de ieşire din bazin a a.glutea
superior şi poziţia muşchiului piriform. Perforantele a. glutea
superior se află de obicei superior de muşchiul piriform, iar
perforantele a.glutea inferior – inferior de muşchiul piriform.
Astfel, perforantele principale ale a.glutea superior sunt
identificate cu ajutorul fluometriei Doppler unidirecţionale [21,
50, 51], în zona situată superior de muşchiul piriform, latero-
distal de punctul de ieşire din bazin a a.glutea superior prin
foramenul suprapiriform şi paralel cu linia ce uneşte spina iliacă
posterioară superioară cu apexul marelui trohanter.
Anatomia relativ constantă a ramurilor a. glutea superior,
prezenţa unui număr redus de perforante masive (1–6 în lambou)
[21] avînd un traiect aproape perpendicular prin grosimea
muşchiului gluteu, uşurează cu mult identificarea Dopplero-
grafică a punctelor de penetrare a fasciei de către vasele
perforante. Şi fiindcă aportul sangvin printr-un singur vas
perforant este de multe ori suficient pentru vascularizaţia chiar

43
şi a unui lambou S-GAP masiv, iar traiectul intramuscular al
perforantelor este similar în majoritatea cazurilor, nu este
necesitatea identificării diametrului vascular, vitezei circulaţiei
sangvine sau a traiectului tridimensional. În majoritatea cazurilor
vasele perforante sunt situate în premiziul m. gluteus maximus,
localizat în treimea medie a liniei ce uneşte spina iliacă
posterioară superioară cu apexul marelui trohanter.
Ultima etapă a marcajului preoperator constă în desenarea
conturului lamboului sub forma unei insuliţe fusiforme, ce va cuprinde
localizarea perforantelor principale (Fig.34). Axul lamboului se
amplasează paralel liniei bikini. La determinarea poziţiei acestei
linii pacienta se află în poziţie verticală, luîndu-se în consideraţie
preferinţele individuale ale lengeriei. În cazul necesităţii unui
lambou masiv se recomandă extinderea lui în direcţie medială,
pentru a evita deformarea conturului lateral al coapsei.

Fig.34. Desenarea conturului lamboului S-GAP

după marcare perforantelor principale

ETAPA OPERATORIE
În reconstrucţia mamară unilaterală, pacienta se plasează pe
masa de operaţie în decubit lateral cu partea afectată superior,
trunchiul fiind rotat dorsal la 60º pentru a permite accesul a două
echipe de chirurgi, care vor lucra concomitent la prepararea
vaselor recipiente şi ridicarea lamboului. În reconstrucţia mamară
bilaterală pacienta iniţial, în timpul efectuarii mastectomiei şi

44
preparării vaselor recipiente, se află în decubit dorsal apoi este
întoarsă în decubit ventral pentru prepararea lamboului, ca în
final pacienta din nou să fie plasată în poziţie dorsală pentru
fixarea lamboului.
După incizia pielii, ţesutului adipos subcutanat şi a fsciei
musculare se începe ridcarea subfascială a lamboului în direcţie
latero-medială (Fig.35).

1 2

Fig.35. Prepararea lamboului S – GAP

1 – lamboul S – GAP, 2 – vas perforant,
3 – a.glutea superior, 4 – m.gluteus maximus
despicat, 5 – m.gluteus medius

În punctul cel mai lateral al plăgii m.gluteus medius poate fi

uşor identificat prin poziţia caracteristică a fibrelor musculare,
care au un traiect mai mult vertical. După identificarea marginii
superioare a m. gluteus maximus, uşor putem observa poziţia
perimiziului (o masă de ţesut conjunctiv conţinînd vase sangvine
perforante, ce formează un sept intermuscular extins de la
suprafaţă în profunzime). Alegerea vasului pe care va fi axat
lamboul se face în dependenţă de dimensiunea lui apreciată vizual
şi în raport cu marcajul Doppler preoperator. Pentru prepararea
vaselor fibrele musculare se separă în direcţie longitudinală, fără
a le secţiona. Adesea perforantele sunt fixate în ţesutul conjunctiv
al perimiziului, ceea ce solicită o disecţie bontă pe o mare parte

45
a lungimii lor. Prepararea se continuă pînă la suprafaţa profundă
a m.gluteus maximus, iar ramurile musculare se ligaturează şi se
secţionează. Aici multiple ramuri anastomozează între ele formînd
un plex vascular profund submuscular. Dacă pedicolul vascular
preparat este suficient de lung, iar diametrul vaselor corespunde
celor recipiente, se secţionează la acest nivel, înainte de a intra
în plexul vascular. În caz contrar prepararea se va continua încă
pe o distanţă de 2–3 cm pentru a obţine diametrul vascular dorit.
În timpul preparării marginii superioare a lamboului S-GAP
pot fi întîlnite, superficial de fascia musculară, nişte terminaţiuni
nervoase, care reprezintă nn. clunium superiores. Dacă vre-un
nerv cu diametru adecvat intersectează linia de incizie, poate fi
preparat şi utilizat pentru reinervarea ulterioară a lamboului.
Următoarele etape, de transferare şi fixare, sunt identice
lamboului DIEP.
Defectul lucului donator se închide primar, cu suturarea plan
cu plan a plăgii. Dacă este necesar plaga se suturează în două planuri.
Dimensiunile lamboului sunt limitate mai mult de problemele
închiderii primare a plăgii, decît de vascularizaţia insuficientă. Prepa-
rarea unui lambou cu lăţimea mai mare de 13 cm poate crea probleme
la închiderea plăgii, cu deformarea evidentă a conturului fesier.

PRIORITĂŢILE LAMBPULUI S-GAP

Utilizarea ţesuturilor moi din regiunea fesieră nu a fost niciodată
metoda de elecţie în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene.
Dar fiindcă mai mult de 25% din paciente prezintă imposibilitatea
utilizării ţesuturilor moi din regiunea inferioară a abdomenului
[52], lamboul S-GAP reprezintă, totuşi, o alternativă de valoare.
Lamboul S-GAP are un şir de avantaje faţă de lamboul gluteu
cutaneomuscular „depăşit“. Datorită păstrării m. gluteus maximus
reabilitarea postoperatorie este într-un termen mai scurt, iar
durerile postoperatorii sunt mult mai reduse. În decursul
preparării lamboului nu se expune n. ischiadicus (lipsa apariţiei
parasteziilor), iar pedicolul vascular este mult mai lung.
Lamboul S-GAP are o vascularizaţie foarte bogată, diametrul
adecvat al vaselor perforante permiţînd ridicarea lamboului pe
un singur vas. Seturile anatomice învecinate ale vaselor perforante

46
(gluteu inferior, sacral şi tensor fascia lata) sunt la o distanţă
considerabilă de pedicolul vascular, ceea ce evită ca sîngele să
aibă diverse căi de pătrundere în această zonă. Astfel, lipseşte
riscul insuficienţei vascularizaţiei a anumitor porţiuni a
lamboului, ca de exemplu zona IV în lambourile TRAM şi DIEP.
Ţesutul adipos din regiunea fesieră se pare a fi mai rezistent
la ischemie datorită, probabil, expunerii frecvente la hipovascula-
rizaţie în timpul şezutului. Prin aceasta şi se lămureşte lipsa
necrotizării ţesutului adipos al lamboului fesier.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI S-GAP

DIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

A C

B D
Fig.35. A – Pacienta în vîrstă de 33 ani, nulipară, a suportat
în trecut mastectomie radicală modificată, avînd

47
 diagnosticul de carcinom ductal. A fost atestată
prezenţa unei cicatrici mediane şi catitatea inadecvată
de ţesut adipos în regiunea inferioară a abdomenului
B – Marcarea limitelor lamboului a fost efectuată în
concordanţă cu poziţia lengeriei
C – rezultatul reconstrucţiei mamare după 3 ani
D – Cicatricea locului donator

A B

C D

Fig.36. A – Pacienta în vîrstă de 34 ani cu diagnosticul

de carcinom al glandei mamare drepte, nulipară
şi cu catitatea inadecvată de ţesut adipos
în regiunea inferioară a abdomenului
B – Marcarea limitelor lamboului cu dimensiunile
de 28 × 9 cm
C – Lamboul S-GAP axat pe două vase perforante
ce confluiază în artera şi vena glutea superior
D – Rezultatul reconstrucţiei mamare după 2 ani

48
 A B

C D

E F
Fig.37. A – Pacienta în vîrstă de 55 ani prezintă contractura
capsulară severă cu ruperea implantelor, după 27
ani de la intervenţia estetică de mărire a sînilor
B – S-a efectuat marcajul preoperator pentru
lambourile S-GAP bilaterale
C – Calcificarea capsulei cu ruperea implantului de gel
D şi E – Rezultatul intervenţiei mamoplastice
de mărire a sînilor
F – Locul donator, cu îmbunătăţirea conturului
şi liftingului fesier

49
 A B

C D

E F

Fig.38. A – Pacienta în vîrstă de 25 ani cu diagnosticul –

sindrom Poland, absenţa congenitală a glandei
mamare stîngi şi a m. pectoralis major. Pacienta
nulipară şi fără exces de ţesut adipos în regiunea
inferioară a abdomenului. Încercările anterioare de
reconstrucţie cu implant s-au soldat cu insucces.
Cu ajutorul unui mulaj din ghips s-a calculat
volumul glandei mamare normale de 350 ml

50
 B – S-au marcat limitele lamboului S-GAP pe fesa
stîngă, avînd dimensiunile de 22 × 8 cm
C – Greutatea iniţială a lamboului axat pe un vas
perforant constituia 467 g. Greutatea finală
a lamboului, după inserţie, a constituit 394 g
D şi E – Rezultatul postoperator după 4 ani
F – Cicatricea zonei donatoare

C. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA TORACODORSALĂ

Lamboul perforant al arterei totacodorsale, denumit lamboul

T-DAP (Thoracodorsal Artery Perforator flap), a fost descris
iniţial de Angrigiani în 1995. priorităţile acestui lambou constau
în transferarea pielii şi ţesutului adipos din regiunea
toracodorsală, fără a sacrifica m. latissimus dorsi. Lamboul este
axat pe perforantele musculocutanate proximale ale arterei şi
venei toracodorsale. Este o procedură similară metodei
reconstrucţiei mamare cu lambou din latissimus dorsi, dar fără a
transfera muşchiul.
Pacientele obeze şi moderat obeze corespund perfect pentru
aceactă metodă. Vasele perforante sunt identificate cu ajutorul
Doppler fluometriei (în porţiunea proximală a m.latissimus dorsi).
Lamboul T-DAP poate fi ridicat pe unu, două sau trei vase
perforante. În timpul operaţiei după identificarea vaselor
perforante, porţiunea proximală a m.latissimus dorsi este disecată
în direcţia fibrelor musculare. Prepararea se efectuiază cu atenţie
pentru a nu leza n. thoracodorsalis. Pedicolul vascular se prepară
pînă la arteria et vena subscapularis. În final, lungimea pedicolului
vascular trebuie să atingă aproximativ 15 cm. Lamboul este
transferat în locul defectului printr-un tunel subcutanat.
În concluzie, lamboul perforant al a. thoracodorsalis este o
metodă de alternativă în reconstrucţia mamară cu ţesuturi
autogene, fără a necesita anastomozarea microvasculară.
Morbiditatea locului donator este substanţial redusă datirită
păstrării m. latissimus dorsi.

51
EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI T-DAP
DIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

A B

C D

E
Fig.29. A – Pacienta în vîrstă de 56 ani solicită
reconstrucţia mamară imediată după înlăturarea
carcinomului ductal. A fost planificată reconstrucţia
mamară cu lambou T-DAP (fiind obeză şi fumătoare
de mulţi ani), pentru a reduce morbiditatea zonei
donatoare. Suprafaţa extirpată a glandei mamare
a constituit 15×4cm
B – Marcarea lamboului, cu dimensiunile de 20×8cm
C – Lungimea pedicolului vascular a constituit 12 cm
D – Regiunea donatoare după 5 luni
E – Rezultatul postoperator după 8 luni

52
 D. LAMBOURILE PREPARATE
ÎN REGIUNEA LATERALĂ A COAPSEI
Lamboul perforant lateral al coapsei, numit convenţional LTP
( Lateral Thigh Perforator flap ), este axat pe ramurile perforante
musculocutanate ale a. et v. circumflexa femoris lateralis. Acest
lambou a fost descris iniţial de Koshima [91].
Avantajele acestei tehnici faţă de lamboul cutaneomuscular
tensor fascia lata este lipsa sacrificării muşchiului şi deformarea
mai puţin pronunţată a conturului locului donator. Pentru
conturarea optimală a conturului lateral al coapsei, este necesară
liposucţia secundară a locului donator.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI LTP

DIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

B C

53
 D E

G H
Fig.30. A – Pacienta în vîrstă de 52 ani ce a suportat în
trecut mastectomia radicală modificată a glandei
mamare stîngi şi mastectomia profilactică a glandei
mamare drepte, prezintă eşecul reconstrucţiei
mamare cu implante. În pofida a şase intervenţii
legate de implante, pacienta totuşi avînd dureri şi
contractura capsulară solicită reconstrucţia
mamară cu ţesuturi autogene.

54
 B – La dorinţa pacientei ca zonă donatoare s-a ales
regiunea laterală a coapsei. Ţesutul adipos subcutanat
din regiunea abdomenului este slab dezvoltat, iar în
partea dreaptă se atestă o cicatrice postoperatorie.
C – Dimensiunea lambourilor a constituit 19×6 cm,
perforantele fiind identificate preoperator cu
ajutorul metodei Doppler.
D – Disecţia intraoperatorie a două perforante prin m.
tensor fascia lata spre a. circumflexa femoris lateralis.
E – Lamboul a fost preparat astfel ca suprafaţa
stratului adipos subcutanat să fie mai mare decît
insula cutanată.
F – Rezultatul reconstrucţiei mamare cu lambou
LTP bilateral.
G şi H – Aspectul locului donator.

VASELE RECIPIENTE ÎN RECONSTRUCŢIA

MAMARĂ CU LAMBOURI LIBERE
Medodele actuale de reconctrucţie mamară cu ţesuturi
autogene includ utilizarea a diverselor tipuri de lambouri libere.
Prioritatea acestor lambouri este vascularizaţia lor bogată şi obţinerea
rezultatelor finale estetice mai bune. Pentru conectarea lamboului
la sursa de de vascularizaţie este necesară anastomazarea
microvasculară a vaselor lamboului la vasele recipiente.
Ca vase recipiente (Fig.31) în regiunea toracică pot servi ramurile
arterei şi venei axilare (sistemul subscapular sau toracodorsal)
şi vasele mamare (toracice) interne (VMI). Dificultăţile tehnicii
microchirurgicale, în reconstrucţia mamară, sunt legate mai
frecvent de vasele recipiente (în special la pacientele după
radioterapie), decît de vasele donatoare [11, 53–57].
Tradiţional, vasele toracodorsale (VTD) erau considerate ca
vase recipiente de elecţie în reconstrucţia mamară [11, 53–63].
Pentru poziţionarea optimală a lamboului în loja recipientă şi
anastomozarea microvasculară de multe ori este nevoie de un
pedicol vascular lung sau de aplicat grefe venoase.

55
 a.mammaria interna
a.axillaris

a.thoracodorsalis

Fig.31. Vasele recipiente în reconstrucţia mamară

În managementul cancerului mamar regiunea axilară este mult

mai frecvent iradiată în comparaţie cu regiunea parasternală.
Anastomozarea VTD mici, friabile situate într-un cîmp aderenţiat
şi edemaţiat creşte cu mult riscul eşecului lamboului. În asemenea
situaţii, VMI situate într-un cîmp virgin, au multiple avantaje
faţă de VTD.

Vasele mamare interne

VMI au fost utilizate ca vase recipiente iniţial de Longmire
în 1947, care a efectuat reconstrucţia microchirurgicală a esofagului
cu un segment de jejun [64]. În 1980 Harashina descrie folosirea
VMI în reconstrucţia mamară cu lambou inghinal liber [65], iar
în 1983 Shaw descrie 10 cazuri de reconstrucţie mamară cu lambou
gluteu superior liber unde foloseşte ca vase recipiente VMI [39].
În ultimii ani au apărut un şir de lucrări ce descriu superi-
oritatea VMI faţă de VTD [66–70].

ANATOMIA VMI
VMI descind posterior de primele şase cartilaje costale, la o distanţă
de 1,0–2,3 cm lateral de marginea sternului. Anterior vasele sunt
acoperite de m. pectoralis major, primele şase cartilaje costale,
membrana intercostală internă şi m. intercostal intern. Posterior
sunt separate de foiţa parietală a pleurei de către fascia endotoracică
care se întinde de la marginea inferioară a claviculei pină la nivelul
spaţiului intercostal II sau III unde este substituită de m. transversus

56
thoracis. De la nivelul spaţiului intercostal III VMI sunt situate între
m. intercostalis internus şi m. transversus thoracis. Porţiunile
terminale ale primilor şase nervi intercostali intersectează VMI.
La nivelul spaţiilor intercostale VI–VII VMI se divid în a. et v.
epigastrica superior şi a. et v. musculophrenica (Fig.32).

1 9
10
2
11

3 5

12
4
13

5
14
6
7
15

Fig.32. Anatomia peretelui toracic anterior

1 – a.subclavia sinistra, 2 – rami sternalis,
3 – n. intercostalis, 4 – rr. intercostales anteriores
(de la a. şi v. mammaria interna), 5 – a. mammaria
interna, 6 – a. et v. musculophrenica, 7 – a. et v.
epigastrica superior, 8 – vagina m. recti
abdominalis, 9 – v. brachiocephalica dextra,
10 – v. cava superior, 11 – vv. mammariae intermae,
12 – m. intercostalis internus, 13 – m. transversus
thoracis, 14 – diaphragma, 15 – peritoneum.

Anatomia arterei este de obicei constantă în comparaţie cu

cea a venei. Sunt descrise patru variaţii anatomice ale v. mammaria
interna [71]. În majoritatea cazurilor (95%) vena este situată medial
şi doar în 5% lateral de arteră. Aranjamentul cel mai frecvent întîlnit

57
este tipul I (Fig.33, A), cînd vena este situată medial de arteră şi
la nivelul spaţiului III–IV intercoctal se divide în două vene
comitante (75% la femei şi 62% la bărbaţi). Vena intersectează
artera in direcţie mediolaterală. Tipul II (Fig.33, B) este întîlnit
deasemenea frecvent (22% la femei şi 31% la bărbaţi), cînd o
singură venă avînd un traiect paralel arterei se situiază medial de
ea. Tipul III şi IV sunt întîlnite extrem de rar (Fig.33, C şi D).

A 95% B C 5% D
Fig.33. Variaţiile anatomice ale venei mammaria interna

PREPARAREA VMI
În reconstrucţia mamară se folosesc de obicei VMI de la nivelul
cartilajului costal III, aici ele avînd un diametru corespunzător
pedicolului vascular al multor lambouri [67] (Fig.35).
Cu o zi înainte de operaţie se notează linia inframamară, iar
cu ajutorul metodei Doppler se determină poziţia VMI (Fig.34).

Fig.34. Marcajele efectuate preoperator

58
 3,2mm 3,4mm

Vasele mamare interne (nivelul cartilajului III)

2,57 2,91 2,91 3,28 2,75 3,75 2,50 3,00

mm mm mm mm mm mm mm mm

lamboul DIEP lamboul S-GAP lamboul I-GAP lamboul LTP

Fig.35. Dimensiunea VMI în comparaţie

cu vasele diferitor lambouri

În reconstrucţia mamară secundară se înlătură cicatricea

postmastectomică, iar pielea din jurul plăgii se prepară sub forma
a două lambouri, iar în reconstrucţia mamară primară nu sunt
necesare incizii suplimentare ale pielii pentru a avea acces spre
vasele recipiente.
Izolarea VMI se începe cu identificarea cartilajului costal III.
Pentru aceasta m. pectoralis major se secţionează la nivelul inserţiei
sternocostale, expunînd astfel cartilajul. Apoi se secţionează
pericondriul anterior, înlăturînd o porţiune de 2–3 cm de cartilaj
costal. Pericondriul posterior se excizează foarte atent pentru a
nu leza vasele. Muşchii intercostali trebuie de asemenea înlăturaţi.
În rezultatul disecţiei în cutia toracică se obţine un orificiu cu
dimensiunea a două spaţii intercostale, în lungime şi lăţimea egală

59
cu dimensiunea cartilajului costal înlăturat. Prin această „ferestruică“
se vizualizează bine VMI (Fig.36).
I

II
vasele mamare interne

III

IV

Fig.36. Dimensiunea porţiunii peretelui toracic înlăturat

pentru a avea acces la vasele mamare interne

În continuare VMI se prepară sub microscop. Pentru a

mobiliza vasele pe o lungime maximă ele se secţionează în
porţiunea lor distală, la nivelul marginii superioare a coastei IV
şi se prepară in direcţie proximală pînă la marginea inferioară a
coastei II. Ramurile ce descind spre muşchii intercostali şi stern
(Fig.37) se ligaturează cu atenţie cu material de sutură fin. Nu se
permite coagularea, pentru a nu leza vena fragilă!
De obicei se reuşeşte mobilizarea VMI pe o distanţă de
aproximativ 4 cm. Este important ca vasele, după preparare, să
rămînă neatinse pe o perioadă de 20 de min pentru a obţine
dilatarea maximă a venei înainte de anastomozare [67].

ANASTOMOZAREA MICROVASCULARĂ
Înainte de a începe anastomozarea vaselor, lamboul se fixează
cu cîteva suturi de marginea inferioară a plăgii postmastectomice.
Iniţial se anastomozează vana (sau venele) şi apoi artera. Este
important de a preveni răsucirea pedicolului vascular pentru a
evita trombozarea ulterioară. În timpul aplicării suturilor
vasculare pot fi întîlnite probleme datorită mişcărilor respiratorii

60
 1
5

2 6
7
3

9
4

Fig.37. Prepararea vaselor mamare interne

1, 4 – m. pectoralis major, 2 – VMI, 3 – sternul,
5 – coasta II, 6 – m. transversus thoracis, 7 – coasta
III, 8 – m. intercostalis internus, 9 – coasta VI

ale cutiei toracice. Difcultăţile sunt legate de complexitatea

aplicării suturilor şi datorită schimbării permanente a distanţei
dintre cîmpul operator şi microscop, în timpul respiraiţiei. Astfel,
dispare periodic claritatea vizuală a vaselor.
Deaceea, contează foarte mult ca anestezistul să fixeze
respiraţia timp de cîteva secunde, în timpul aplicării fiecărei suturi.

AVANTAJELE VMI FAŢĂ DE VTD

1. Libertatea amplasării lamboului în loja recipientă. VMI
fiind situate medial este mult mai simplu de a crea forma corectă
a glandei mamare. În rezultatul folosirii VTD volumul glandei
mamare reconstruite, în majoritatea cazurilor, este deplasat lateral
şi este complicat de a obţine simetria şi ptoza anatomică normală
corespunzător glandei mamare contralaterale.
2. Conectînd pedicolul vascular la VTD porţiunea distală a
lamboului TRAM sau DIEP (zona IV), care este cea mai slab
vascularizată, se află în porţiunea medială a cutiei toracice.
Fiindcă în această regiune se înregistrează cel mai frecvent
necroza ţesutului adipos, sunt necesare revizii majore ale

61
lamboului pentru a corecta forma glandei mamare. La folosirea
VMI zona IV este plasată în regiunea axilară, iar reviziile
ulterioare sunt mult mai simple şi cu rezultate estetice mai bune.
3. În multiplele cazuri de cancer mamar regiunea axilară este
supusă iradierei, VTD suferind modificări. Iar în reconstrucţia
mamară secundară anatomia topografică a regiunii poate fi
schimbată, prepararea VTD complicîndu-se mult din cauza
aderenţelor multiple. În asemenea situaţii este mult mai simplu
de utilizat VMI intacte.
4. Pedicolul vascular nu este influienţat de mişcările braţului,
iar îngrijirea postoperatorie este mult mai simplă. În perioada
postoperatorie, în cazul conectări lamboului la VTD, mişcările
ample în articulaţia umărului pot duce la ruperea anastomozelor.
5. Datorită situării proximale faţă de cord şi diametrului mare,
a. mammaria interna are un flux sangvin foarte puternic. Din
aceste motive artera pare a fi mai puţin afectată de vazospasm
sau de modificările sistemice ale tensiunii arteriale.
6. Presiunea negativă în venă asigură drenajul venos al lamboului.
7. La pacienţii în vîrstă VMI sunt mai puţin afectate de
degenerările aterosclerotice şi proliferarea intimei în comparaţie
cu alte vase [72–74].
8. Evitarea complicaţiilor plexului brahial, apărute după
prepararea VTD.
9. Poziţia confortabilă a asistentului în timpul etapei
microchirurgicale. Iar în reconstrucţia mamară bilaterală nu este
necesar de a modifica mult poziţia microscopului.
10. Posibilitatea folosirii m. latissimus dorsi, ca o variantă de
salvare, în cazul eşecului lamboului leber

DESAVANTAJELE VMI ÎN COMPARAŢIE CU VTD

1. Necesitatea unei incizii mediale pentru expunerea vaselor.
În cazul mastectomiilor cu incizii transversale standarde, cartilajul
costal se secţionează de la marginea sternocostală fără dificultăţi.
Însă cînd se efectuiează incizii oblice sau mastectomii econome
exciziia cartilajului, fără o incizie medială suplimentară, va fi
dificilă. Pentru pacientrle cu mastectomii subcutanate, sindrom
Poland sau complicaţia implantelor, prezenţa unei cicatrici

62
neevidente în regiunea axilară va fi mult mai acceptată în
comparaţie cu cicatricea medială.
2. Necesitatea timpululi în plus pentru prepararea vaselor
recipiente în cazul reconstrucţiei mamare primare. În lipsa aderen-
ţelor şi a radioterapiei în anamneză, în plaga postmastectomică
VTD se prepară în cîteva minute.
3. Venele mamare interne sunt foarte fragile.
4. Imposibilitatea de a folosi în viitor arteria mammaria interna
pentru bypass-ul coronarian.
5. Necesitatea rezecţiei cartilajului costal.
6. Vena mammaria interna poate fi lezată sau obturată în
timpul cateterizării venei subclavia.

COMPLICAŢIILE SPECIFICE VMI

1. Apariţia pneumotoraxului în cazul lezării m. transverssus
thoracis.
2. Neuralgia postoperatorie. Această complicaţie se întîlneşte
de obicei după prepararea a. mammaria interna pentru bypass
coronarian şi foarte rar în reconstrucţia mamară. Motivul este
modul diferit de preparare, accesul fiind mult mai traumatic în
chirurgia cardiacă [75].
3. La pacientele foarte suple înlăturarea cartilajului poate duce
la apariţia unei depresiuni pe cutia toracică.
Alegerea corectă a vaselor recipiente, în reconstrucţia mamară
cu lambouri libere, foarte frecvent influienţează rezultatul estetic final.

REVIZIILE MAMARE
În ciuda eforturilor maxime depuse de chirurg pentru a crea
forma şi simetria glandei mamare după prima operaţie, de cele
mai multe ori majoritatea pacientelor necesită cel puţin o revizie
mamară pentru a obţine simetria rezonabilă. Aceste revizii trebuie
considerate o parte intergră a procesului de reconstrucţie şi
pacienta trebuie să fie la curent cu aceasta. Ele se efectuiază de
regulă după 5–6 luni de la reconstrucţia iniţială. Intervenţia constă
în excizia directă a ţesuturilor sau liposucţie pentru a contura
forma glandei mamare. Cu ajutorul reviziilor se poate îmbunătăţi
semnificativ simetria şi rezultatele estetice ale reconstrucţiei

63
mamare. Chiar dacă după revizii, rezultatul rareori poate fi
perfect, totuşi, se obţine o simetrie destul de bună astfel ca
pacienta să arate normal purtînd o haină (sau chiar costum de
baie) şi să fie satisfăcută de rezultatul final.

RECONSTRUCŢIA COMPLEXULUI
MAMELONO–AREOLAR [76–90]
Crearea mamelonului reprezintă completarea procesului de
reconstrucţe mamară şi are importanţă psihologică semnificativă
pentru pacientele tratate prin mastectomie. Această etapă se
efectuiează după finisarea completă a creării formei şi simetriei
glandei mamare. Poziţia, proiecţia şi culoarea CMA reprezintă
factori determinanţi ai rezultatului estetic al reconstrucţiei
mamare. Majoritatea artişrilor şi anatomiştilor consideră CMA
un component estetic esenţial al glandei mamare care are o
importanţă sporită în cazul glandei mamare cu un volum mic.
Problemele reconstrucţiei poziţiei, dimensiunii formei şi
culorii CMA nativ sunt deja rezolvate, spre deosebire de
restabilirea funcţiei erectile şi senzaţiei erogene care reprezintă
şi în continuare o prblemă nedepăşită.

ANATOMIA CMA
Anatomia CMA este remarcabil de variată în dimensiune,
structură, formă şi culoare în dependenţă de vîrstă şi grupuri
etnice. În majoritatea cazurior două CMA la aceeaşi femeie sunt
diferite. În general diametrul areolei estetic normale cuprinde
4,2–5 cm, iar diametrul şi înălţimea mamelonului reprezintă 1/3
sau 1/4 din diametrul areolei.

areola
mamelonul glanda mamră

plica inframamară

Fig.38. Anatomia CMA

64
 DETERMINAREA POZIŢIEI CMA
Este foarte importantă părerea pacientei în determinarea
poziţiei viitorului CMA. Determinara poziţiei se face cu ajutorul
unui mulaj de plastic sub formă de mamelon, pacienta aflîndu-se
în faţa oglinzii şi expunîndu-şi părerea.
Cînd este prezent mamelonul contralateral, este importantă
obţinerea simetriei anatomice. Dimensiunea, culoarea şi cel mai impor-
tant poziţia noului mamelon trebuie să corespundă celui existent.
În caz contrar, cînd se efectuiează reconstrucţia bilaterală se
folosesc standarde, care sunt însă relative şi se utilizează pentru
fiecare pacientă individual. CMA se crează pe linia
medioclaviculară la 11 cm de linia mediană. Locul CMA trebuie
să fie în punctul proiecţiei maxime a glandei mamare, la
aproximativ 21 cm de la articulaţia manubriosternală şi 5–7 cm
de la suprafaţa inframamară.
Reconstrucţia CMA include rezolvarea a două probleme: obţinerea
zonei pigmentate a areolei şi crearea proiecţiei mamelonului.

RECONSTRUCŢIA AREOLARĂ
Pentru obţinerea areolei s-au flosit în trecut diverse metode,
ce includeau folosirea grefelor de piele pigmentată recoltată din
diverse zone ale corpului: areola contralaterală, labia minora, regiunea
internă superioară a coapsei, zona hemoroidală etc. S-a constatat,
însă, că cu timpul are loc depigmentarea grefei de piele transplantată,
ceea ce duce la obţinerea unui rezultat estetic final nesatisfăcător.
În prezent o metodă actuală de pigmentare a zonei areolare
reprezintă tatuarea. Tatuarea este o procedură foarte simplă, iar
diversitatea pigmenţilor folosiţi permite obţinerea unei simetrii
colore excelente. Pentru uşurarea selectării nuanţeicolore se pot
folosi hărţile clore Munsell.
Prin tatuare nu se formează cicatrici suplimentare şi nu este
afectat CMA contralateral, în comparaţie cu folosirea grefelor
de piele liberă.

RECONSTRUCŢIA MAMELONULUI
Aspectul cel mai important în reconstrucţia mamelonului
reprezintă formarea proiecţiei, formei şi conturului similar

65
mamelonului contralateral. Reconstrucţia mamelonului sporeşte
realismul reconsrtrucţiei mamare.
Sunt descrise o gamă vastă de metode utilizate pentru refacerea
mamelonului: grefarea, folosirea unei porţiuni din mamelonul
contralateral şi utilizarea lambourilor locale.
• Grefele de piele liberă în prezent nu mai sunt acceptate în
reconstrucţia mamelonului din motivul complicaţiilor frecvente legate
de necrotizarea grefei, cu alterarea formei mamelonului reconstruit.
• Utilizarea unei porţiuni din mamelonul contralateral pentru
reconstrucţie (Nipple sharing).

A B C

D E
Fig.39. Metoda „nipple-sharing“ de reconstrucţie a mamelonului
A, B – Mamelonul se secţionează transversal şi se notează
două puncte (a) la mijlocul distanţei dintre mamelon
şi marginea areolei. Apoi se trasează două linii curbe
ce unesc porţiunile terminale ale inciziei mamelonului
cu punctele (a) şi continuă pînă la punctele (x)
C – Incizia efectuată pe linia (x-x) separă CMA în jumătate
D – Formarea prin răsucire a noului CMA
E – Rezultatul reconstrucţiei CMA ce reprezintă ½
din CMA contralateral.

66
 Această metodă poate fi indicată cînd mamelonul contralateral existent
necesită reducerea în volum din motivul dimensiunilor prea mari.
Reconstrucţia CMA folosind o jumătate din cel contralateral
afectează structurile erogene ale glandei mamare sănătoase şi
alterează forma şi structura CMA existent. Datorită acestor
comlicaţii metoda dată este foarte rar indicată.
• Folosirea lambourilor locale în reconstrucţia mamelonului.

LAMBOUL „CLOPOŢEL“
Denumirea de „clopoţel“ vine de la forma lamboului asemănă-
toare unui clopoţel. Este un lambou insular cu vascularizaţie
cutanată şi subcutanată.
După aprecierea poziţiei unde se va crea CMA se desenează
o circumferinţă avînd diametrul cu 15–20% mai mare decît al areolei
contralaterale (Fig.40, A). Baza lamboului (aportul sangvin) tebuie
să constituie ¼ din diametrul circumferinţei. Partea liberă a lambouli
(baza clopoţelului) este formată de un arc, dimensiunea lui alcătuind
1/6 din circumferinţă. După notarea marcajului se efctuează
incizii pe conturul „clopoţelului“ (Fig.40, B). Inciziile se extind
pînă la nivelul stratului subcutanat. Baza „mînerului clopoţelului
„ nu se incizează, pentru a păstra vascularizaţia cutanată.
După ridicarea lamboului, porţiunile laterale ale „bazei
clopoţelului“ (punctele c1 şi c2) se deplasează spre „mînerul
clopoţelului“ (punctele a 1 şi a 2 ), pentru a crea proiecţia
mamelonului. La următoarea etapă se efectuiează o incizie
circulară pe linia circumferinţei (Fig. 40, C). Laturile b1 şi b2 se
apropie pentru a fi suturate, iar apoi se suturează de jur împejur
plaga circulară, pentru a obţine rezultatul final (Fig.40, D).

a 1 a2
1/4 „mînerul“

„clopoţelul“
b1 c1 c2 b2

1/6
A B

67
 C D
Fig.40. A – Diagrama lamboului „clopoţel“
B – Incizia conturului clopoţelului
C – Formarea proiecţiei mamelonului
D – Rezultatul final

LAMBOUL „DUBLU OPOZIT“

Determinarea dimensiunii areolei se face în comparaţie cu
areola contralaterală. Se efectuează o incizie în plan transversal
prin centrul circumferinţei. Lungimea inciziei trbuie să fie egală
cu trei înăţimi ale mamelonului contralateral. Urmează apoi două
incizii semilunare extinse de la incizia medială în forma literei
„S“(Fig.41, A). Baza fiecărui lanbou trebuie să fie egală cu
aproximativ 18 mm lăţime. După ridicarea lambourilor în plan
subcutanat ele se deplasează în direcţie opozită, alipind astfel
punctele a cu b şi c cu d (Fig.41, B).

b b
a a

d d
c
c

A B

Fig.41. A – Diagrama lamboului „dublu opozit“

B – Deplasarea lambourilor în direcţie opozită
pentru crearea proiecţiei mamelonului

68
 LAMBOUL „STEA“
După determinarea poziţiei CMA se marchază poziţia mamelo-
nului. Baza lamboului trebuie să constituie 1/5 din diametrul
areolei. După ridicarea lamboului în plan subcutanat, unghiurile
steluţei se deplasează îm mod corespunzător pentru a crea
proiecţia mamelonului (Fig.42, A).
d

c e
a g
b f b f
c e a g

d
A B
d

c+f e c+f e
d

b+g b+g
a a

C D
Fig.42. Diagrama modelării lamboului „stea“

LAMBOUL BOWTIE
Iniţial se determină poziţia CMA, apoi se desenează forma
lamboului. b g
a h

d e

f
c
Fig.43. Diagrama lamboului Bowtie

69
 Pielea se incizează pînă la planul subcutanat şi se ridică
lamboul (A). Marginile a cu d şi e cu h ale plăgii se apropie şi se
fixează cu cîte o sutură (B). Apoi laturile lamboului b-c şi f-g se
apropie şi se fixează pentru a crea proiecţia mamelonului (C).
Semicircumferinţa lambolui va forma planul superior al mamelo-
nului. După crearea formei mamelonului se marchează limitile
areolei conform celei contralaterale (D) şi se efectuează o incizie
cirulară după acest marcaj (E, F). Reconstrucţia se finisează cu
plasarea suturilor de-a lungul plăgii circulare (G, H).

A B C

D E F

G H
Fig.44. Etapele chirurgicale de modelare
a lamboului Bowtie

70
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Kay B.D. Micromastia vs. macromastia. Med. Aspects Hum.
Sex. 7: 1973.
2. Morris D. The Naked Ape. New York: McGraw-Hill, 1968.
3. Edgerton, M.T., and McClary, A.R. Augmentationn
mammoplasty. Psychiatric impicatioms and surgical
indications. Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1958.
4. Edgerton M.T., Meyer E. and Jacobson W. E. Augmentationn
mammoplasty: II. Further surgical andpsychiatric evaluation.
Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1961.
5. Freeman B. S. Successful treatment of some fibrous envelope
contractures around breast implants. Plast. Reconstr. Surg.
50: 107, 1972.
6. Brown T. P., Hyland R.E., Cole A. A. and Brotherston, T. M.
A method of assessing female breast morphometry and its
clinical application. Br. J. Plast. Surg. 1999; 52: 355-9.
7. Penn J. Breast reduction. Br J Plast Surg 1954; 7: 357-71.
8. Qiao Q, Zhou G, Ling YC. Breast volume measurement in
young Chinese women and clinical applications. Aesth Plast
Surg 1997; 21: 362-8.
9. Heitmann C., Felmerer G., Durmus C., Matejic B. and
Ingianni G. Anatomical features of perforator blood vessels
in the deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg
2000; 53: 205-8.
10. Hartramf CR. The transverse abdominal island flap for breast
reconstuction – a 7 year experience.Clin Plas Surg 1988; 15:
703-16.
11. Anez ZM, Smith RW, Elder E, et al. Breast reconstruction
by the free lower transverse rectus abdominis
musculocutaneous flap. Clin Plast Surg 1988; 41: 500-5.
12. Wood J. Extreme deformity of the neck and forearm. Med
Chir Trans 1863; 46: 151.
13. Allen RJ, Glass CA, Dupin CL et al: Breast reconstruction
with the superficial inferior epigastric arterial system. Presented
at the Annual Meeteing of the Southeastern of Society of
Plastic and Reconstructive Surgeons, Kiawah, SC, June 1990.

71
14. Arnez ZM, Khan U, Pogorelec D and Planinšek F. Breast
reconstruction using the free superficial inferior epigastric
artery (SIEA) flap. Br J Plast Surg 1999; 52: 276-9.
15. Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of several free flap
donorsites. Plast Reconstr Surg 1975; 56: 243-53.
16. Stern HS, Nahai F. The versatile superficial inferior epigastric
artery free flap. Br J Plast Surg .1992; 95: 270-4.
17. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without
rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 1989; 91: 678-83.
18. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap
for breast reconstruction. Ann Plast Surg 1994; 32: 32-8.
19. Allen RJ, Guarda H, Wall F, Dupin C, Glass C. Free flap
reconstruction: the LSU experience (1984-1996). Journal of
Louisiana State Medical Society. Oct.1997; 388-92.
20. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B and Ingianni
G. Anatomical features of perforator blood vessels in the
deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg 2000;
53: 205-8.
21. Blondeel PN, Beyens G, Van Landuyt K, Tonnard P, Monstrey
SJ and Matton G. Doppler flowemetry in the planning of
perforator flaps. Br J Plast Surg 1998; 51: 202-9.
22. Rand RP, Cramer MM, Strandness DE. Color-flow Duplex
scanning in the preoperative assesment of TRAM flap
perfo-rators: a report of 32 consecutive patients. Plast
Reconstr Surg 1994; 93:453-9.
23. Chang BW, Luethke R, Berg WA, Hamper UM, Manson PN.
Two-dimensional color Doppter imaging for precision
pre-operative mapping and size determination of TRAM flap
perforators. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 197-200.
24. Blondeel PN. One hundred freeDIEP flap breast
reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999;
52: 104-11.
25. Keller A. The Deep Inferior Epigastric Perforator Free Flap
for Breast Reconstruction. Ann Plast Surg 2001; 46: 474-80.
26. Blondeel PN, Boeckx WD, Vanderstraeten GG, et al. The
fate of the oblique abdominal muscles after free TRAM flap
surgery. Br J Plast Surg 1997; 50: 315-21.

72
27. Lejour M, Dome M. Abdomianl wall function after rectus
abdominis transfer. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 1054-68.
28. Grotting JC. The free abdominoplasty flap for immediate
reast reconstruction. Ann Plast Surg 1991; 27: 351-4.
29. Grotting JC. Immediate breast reconstruction using the free
TRAM flap. Clin Plast Surg 1994; 21: 207-21.
30. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Robb G,
Evans G. Abdominal wall strength, bulging and hernia after
TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995;
96: 616-9.
31. Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennett GK. Abdominal
function after pedicled TRAM flap surgery. Clin Plast Surg
1994; 21: 255-72.
32. Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennett GK. Assessment of the
abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5-to 7-
year follow-up of 150 consecutive patients. Plast Reconstr
Surg 1994; 93: 988-1002.
33. Feller AM. Free TRAM, results and abdominal wall function.
Clin Plast Surg 1994; 21: 223-30.
34. Galli A, Adami M, Berrino P, Leone S, Santi P. Long-term
evaluation of the abdominal wall competence after total and
selective harvesting of the rectus abdominal muscle. Ann
Plast Surg 1992; 28: 409-13.
35. Souminen S, Asko-Seljavaara S, von Smitten K, Ahovuo J, Sainio
P, Alaranta H. Sequele in the abdominal wall after pedicled
or rfee TRAM flap surgery. Ann Plast Surg 1996; 36: 629-36.
36. Hammond DC, Larson DL, Severinac RN, Marcias M. Rectus
abdominis muscle innervation: implications for TRAM flap
elevation. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 105-10.
37. www.diepflap.com
38. Fujino T, Harasina T, Aoyagi F. Reconstruction for aplasia
of the breast and pectoral region by microvascular transfer
of a free flap from the buttock. Plast Reconstr Surg 1975;
56: 178-81.
39. Shaw WW. Breast reconstruction by superior gluteal
microvascular free flaps without silicone implants. Plast
Reconstr Surg 1983; 72: 490-501.

73
40. Biemer E, Steinau HU. Brustrekonstrultion mit freiem oberen
myocutanen Gluteal-Lappen mit mikrovascularen
Anastomosen. Chirurg 1989; 60: 625-6.
41. Le-Quang C. Two new flaps proceeding from aesthetic
surgery: the lateral mammary flap and the inferior gluteal
flap. In: Transactions of the 7th International Congress of
Plastic and Reconstructive Surgery. Rio de Janeiro, 1979.
42. Erk Y, Spira M, Parsa FD, Stal S. A minified gluteus maximus
musculocutaneous free flap based on the inferior gluteal
vessels. Ann Plast Surg 1983; 11: 344-6.
43. Paletta CE, Bostwick J 3rd, Nahai F. The inferior gluteal free flap
in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 875-83.
44. Le-Quang C. Les reconstructions microchirurgicales
secondaires du sein et le lambleau libere fessier inferieur.
Ann Chir Plast Esthet 1992; 37: 723-41.
45. Conder MA, Nahai F. The gluteal free flap breast
reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: 289-96.
46. Elliott LE. Options for donor series for autogenous tissue
breast reconctruction. . Clin Plast Surg 1994; 21: 177-89.
47. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda
A. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral
pressure sores. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 678-83.
48. Allen RJ, Tucker C Jr. Superior gluteal artery perforator free
flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995; 95:
1207-12.
49. Blondeel PN. The sensate free superior gluteal artery
perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologus
breast reconstruction. Br J Plast Surg 1999; 52: 185-93.
50. Verpaele AM, Blondel PM, Van Landuyt K, et al. The
superior gluteal artery perforator flap: an additional tool in
treatment of sacral pressure sores. Br J Plast Surg 1999; 52:
385-91.
51. Taylor, G. I., Doyle, M., and McCarten, G. The Doppler probe
for planning flaps: Anatomical study and clinical applications.
Br J Plast Surg 43: 1, 1990.
52. Allen RJ. The superior gluteal artery perforator flap. Clin
Plast Surg 1998; 25(nr.2 April).

74
53. Arnez ZM, Bajec J, Bardsley FA. Scamp T. Webster MHC.
Experience with 50 free TRAM flap breast reconstructions.
Plast Rcconslr Surg1991; 87: 470-82.
54. Arnez ZM, Scamp T. The bipedided free TRAM flap. Br J
Plast Surg 1992; 45: 214-8.
55. Grotting CJ, Urist MM. Maddox AW, Vasconez OL.
Con-ventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM
flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg
1989; 83: 828-44.
56. De Mey A, Lejour M, Declety A, Meythiaz AM. Late results
and current indications of latissimus dorsi breast
reconstructions. Br J Plast Surg 1991; 44: 1-4.
57. Paletta CE, Bostwick III J, Nahai F. The inferior gluteal free
flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84:
875-85.
58. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast
reconstruction. Scand J Plast Rcconslr Surg 1979; 13: 423-7.
58. Schusterman AM, Kroll SS, Weldon EM. Immediate breast
reconstruction: why the free TRAM over the conventional
TRAM flap? Plast Reconstr Surg 1992; 90: 255-61.
59. Robbins TH. Post-mastectomy breast reconstruction using a
rectus abdomims musculocutaneous island flap. Br J Plast
Surg 1981:34:286-90.
60. Hartrampf CR. Scheflan M. Black PW. Breast reconstruction
with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg
1982; 69: 216-24.
61. Scheflan M, Dinner M. The transverse abdominal island flap:
part I. indications, contraindications, results, and
com-plications. Ann Plast Surg 1983; 10:1, 24-36.
62. Scheflan M, Dinner M. The transverse abdominal island flap:
part II. surgical technique. Ann Plast Surg 1983; 10:2, 120-9.
63. Harashina T, Sone K, Inoue T, Fukuzumi S, Enomoto K.
Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus
abdominis musculocutaneous flaps by microvascular surgery.
Br J Plast Surg 1987; 40: 367-70.
64. Longmire WP. A modification of the Roux technique for antetho-
racic esophageal reconstruction. Surgery 1947; 22: 94-100.

75
65. Harashina T, Imai T, Nakajima H, Fujino T. Breast
reconstruction with microsurgical rfee composite tissue
transplantation. Br J Plast Surg 1980; 33: 30-7.
66. Ninkovié M, Anderl H, Hefel L, Schwabegger A,
Wechselberger G. Internal mammary vessels: a reliable
recipient system for free flaps in breast reconstruction. Br J
Plast Surg 1995; 48: 533-9.
67. Dupin CL, Allen RJ, Glass CA, Bunch R. The internal
mammary artery and vien as a recipient site for free-flap
breast reconstruction: a report of 110 consecutive cases. Plast
Reconstr Surg 1996; 98: 685-9.
68. Feng L-J. Recipient vessels in free-flap breast reconstruction:
a study of the internal mammary and thoracodorsal vessels.
Plast Reconstr Surg 1997; 99: 405-16.
69. Hefel L, Schwabegger A, Ninkovié M, et al. Internal
mammary vessels: anatomical and clinical considerations.
Br J Plast Surg 1995; 48: 527-32.
70. Majumder S and Batchelor G. Internal mammary vessels as
recipients for free TRAM breast reconstruction: aesthetic and
functional considerations. Br J Plast Surg 1999; 52: 286-9.
71. Arnez ZM, Valdatta L, Tyler PM, Planišek. Anatomy of the
internal mammary viens and their use in free TRAM flap
breast reconstruction. Br J Plast Surg 1995; 48: 540-5.
72. Ferro M, Novero D, Botto Micca F, Palestro G. Comparative
morphological study of the structure of the normal
arteriosclerotic internal mammary, coronary and renal artery
wall. Pathologica 1991; 83: 159-66.
73. Dignan RJ, Yen T Jr, dyke CM, Lutz HA 3rd, Wechesler AS.
The influence of age and sex on human internal mammary
size and reactivity. Ann Thor Surg 1992; 53: 792-7.
74. Brody JI, Pickering NJ, Capuzzi DM, Fink JB, Can CA,
Gomez F. Interleukin – 1 alpha as a factor in occlusive
vascular disease. Am J Clin Path 1992; 97: 8-13-
75. Conacher ID, Doig JR, Rivas L, Pridie AK. Intercostal
neuralgia associated with internal mammary grafting.
Anaesthesia 1993; 48: 1070-1.
76. Balakrishnan C, Smith MF, Kim R: Simple dressing for nipple

76
 reconstruction [letter]. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(5):
1418-9.
77. Baltaci V, Kilic A: A new application for reconstruction of
areola with transplantation of cultured autologous
melanocytes. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(4): 1056-9.
78. Bernard RW: The sombrero technique for stenting a nipple
reconstruction [letter]. Plast Reconstr Surg 1995 Apr; 95(5):
942-3.
79. Bernard RW: Prereconstruction tattooing eliminates the need
for skin grafting in nipple-areola reconstruction [letter;
comment]. Plast Reconstr Surg 1994 Jun; 93(7): 1531.
80. Bhatty MA, Berry RB: Nipple-areola reconstruction by
tattooing and nipple sharing. Br J Plast Surg 1997 Jul; 50(5):
331-4.
81. Cao YL, Lach E, Kim TH: Tissue-engineered nipple recon-
struction. Plast Reconstr Surg 1998 Dec; 102(7): 2293-8.
82. Eng JS: Bell flap nipple reconstruction—a new wrinkle. Ann
Plast Surg 1996 May; 36(5): 485-8.
83. Few JW, Marcus JR, Casas LA: Long-term predictable nipple
projection following reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999
Oct; 104(5): 1321-4.
84. Khoo A, Kroll SS, Reece GP: A comparison of resource costs
of immediate and delayed breast reconstruction [see
comments]. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(4): 964-8;
discussion 969-70.
85. Kroll SS: Integrated breast mound reduction and nipple
reconstruction with the wraparound flap. Plast Reconstr Surg
1999 Sep; 104(3): 687-93.
86. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ: Comparison of nipple
projection with the modified double-opposing tab and star
flaps. Plast Reconstr Surg 1997 May; 99(6): 1602-5.
87. Lossing C, Brongo S, Holmstrom H: Nipple reconstruction
with a modified S-flap technique. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 1998 Sep; 32(3): 275-9.
88. Ramakrishnan VV, Mohan D, Villafane O: Twin flap
technique for nipple reconstruction. Ann Plast Surg 1997 Sep;
39(3): 241-4.

77
89. Spear SL, Arias J: Long-term experience with nipple-areola
tattooing. Ann Plast Surg 1995 Sep; 35(3): 232-6.
90. Tanabe HY, Tai Y, Kiyokawa K: Nipple-areola reconstruction
with a dermal-fat flap and rolled auricular cartilage. Plast
Reconstr Surg 1997 Aug; 100(2): 431-8.
91. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y,
Nagayama H. Free combined composite flaps using the lateral
circumflex femoral system for repair of massive defects of
the head and neck region: an introduction to the chimeric
flap principle. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 411-20.

78
 „Noi credem, că lambourile perforante
reprezintă, probabil, doar o introducere
în domeniul supra-micrichirurgiei,
o nouă eră în care va fi posibilă
disecţia şi suturarea vaselor
foarte mici cu ajutorul a noi instrumente
şi aparate optice.“

Ph. N. Blondeel, 1997

79
CZU 618.19-089.87+617.5-089.844
A16

Autori:
Ion Mereuţă - doctor habilitat în ştiinţe medicale,
profesor universitar, Catedra Oncologie şi Hematologie a
USMF „N. Testemiţanu”, conducător ştiinţific al secţiei
Microchirurgie şi Reabilitare a IOM, Director al
Departamentului Jurisdicţie Profesională a Ligii Medicilor,
Vice-Preşedinte al Asociaţiei Medicale din Republica
Moldova, autor a 228 lucrări ştiinţifice inclusiv 12
monografii.
Silviu Sofronie - doctor habilitat în ştiinţe medicale,
profesor universitar, Conducător ştiinţific al
Departamentului Chirurgie toracică, plastică şi
reconstructivă a IOM, vice-Preşedinte al Societăţii de
chirurgie plastică şi estetică a RM, autor a 200 lucrări
ştiinţifice, inclusiv 4 monografii, Preşedinte de onoare al
Academiei Europene de chirurgie plastică şi estetică.
Anatol Bejan - şef secţie Microchirurgie a Institutului
Oncologic din Republica Moldova.
Sorin Sofronie - doctorand USMF "N. Testemiţanu".
Oleg Butnaru - student, anul VI, facultatea Medicină
Generală a USMF "N. Testemiţanu".

Recenzent:
Vadim Hotineanu - doctor habilitat în ştiinţe medicale,
profesor universitar, Şeful Catedrei Chirurgie nr.2 a USMF
„N. Testemiţanu”.

80