Artera radialä, trecînd prin „tabachera" anatomicä pe partea dorsalä a mîinii, se situeazä

sub tendoanele m. abductor pollicis longus al m. extensor pollicis brevis 9i, pätrunzînd in
primul spaÿiu interosos, merge spre palmä. in „tabacherä" de la arterä porne$e ramura carpianä
dorsalä, care participä la formarea retelei carpiene dorsale (rete carpi dorsale).

se bifurca la baza spatiului interdigital în doua aa. digitale palmare proprii;

arcul arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare
profunde a

dupa Netter
Mana este înervata de trei mari nervi periferici:

1. Nervul radial

2. Nervul median

3. Nervul ulnar
- vascularizatie:

arteriala: reprezinta o retea terminala a celor 2 vase mari ale antebratului

(a.radi-ala si a.ulnara), care formeaza doua arcuri arteriale palmare (arcul
arterial palmar superficial, format prin anastomozarea ramurei palmare
superficiale a a.radiale cu portiunea terminala a a.ulnare, da nastere la aa.
digitale palmare comune ce se bifurca la baza spatiului interdigital în doua aa.
digitale palmare proprii;

Arcul arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare

profunde a a.ulnare cu portiunea terminala a a.radiale, da nastere la aa.
metacarpiene palma-re)
si un arc arterial carpal dorsal (da nastere la aa. metacarpiene dorsale ce se
continua cu aa. digitale dorsale);
http://www.scritub.com/medicina/SUPURATIILE-DEGETELOR-SI-ALE-M184714513.php
http://www.creeaza.com/referate/biologie/Anatomia-mainii118.php
http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-mainii/infectiile-mainii-sl-degetelor/flegmoane-sl-alte-
infectii.php

Mâna reprezintă unul dintre cele mai importante segmente ale corpului uman, fiind organul senzitiv cu
reprezentarea corticală cea mai mare. Ea este în acelaşi timp un organ de creaţie, fără de care, omul
nu îşi poate permite o viaţă normală. Mâna reprezintă segmentul terminal al membrului superior şi ea
are la om caracteristici aparte privind mobilitatea şi sensibiltatea, astfel încât reprezintă unul dintre
caracterele specific umane. Incidenţa crescută a traumatismelor mâinii de diverse etiologii, soldate cu
defecte de substanţă simple, sau complexe a stimulat în permanenţă ingeniozitatea chirurgilor în a găsi
noi metode reconstructive, tot mai performante. Ei se confruntă pe de o parte, cu anatomia complexă
a mâinii, obligativitatea de a cunoaşte şi de a păstra integritatea sistemului nervos şi circulator, iar pe
de altă parte, cu necesitatea unei reconstrucţii complexe, cu ţesuturi similare fără a crea defecte
secundare importante.

AMPUTAŢIA Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări
corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În cazul
unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există controverse în
privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată
prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează
de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce
se desfăşoară dedesubt. Când suprafaţa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza
dinspre periferie (centripet). În timp ce, în trecut, mulţi autori invocau grefarea în amputaţiile vârfului
degetului, astăzi majoritatea preferă vindecarea “per secundam intentionem”. Rezultatele sunt
comparabile şi în timp ce vindecarea plăgii necesită aprox. 6 săptămâni, în care pacientul nu poate
munci, aceasta nu este mult mai lungă decât in cazul grefării. Recuperarea sensibilităţii este mai bună
decât în cazul grefării, contracţia plăgii acţionând în sensul reinervării pulpei degetului. Acoperirea
vârfului degetului este o Când o porţiune mai mare este amputată, sau există os expus, se poate lua în
considerare acoperirea cu lambou de vecinătate. Când există o piedere mai importantă volar decât
dorsal, se va folosi avansarea unui lambou “V-Y” de pe pulpa degetului. Lamboul este ridicat ca un
lambou bipediculat de pe bordurile radial şi ulnar ale degetului la nivelul mijlocului falangei, după care
este avansat spre vârful degetului şi plaga închisă în formă de “Y”. Acest lambou are o sensibilitate
acceptabilă şi realizează o acoperire bună a osului expus la vârf. Când nu există suficientă piele volară
ptr. a acoperi defectul, poate fi practicat un lambou “cross finger “, mai ales ptr. index şi police. Lamboul
este ridicat de pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faţa dorsală, desprins cu
grijă de paratenonul tendonului extensor sub controlul sângerării printr-un garou. Zona donatoare este
acoperită în momentul ridicării lamboului cu o grefă de piele liberă despicată (PLD) sau toată grosimea
(PLTG). O poziţionare bună este necesară ptr. a evita probleme de mărime inadecvată sau tensiune în
pedicol. Lamboul este desprins la 2-3 săptămâni. Porţiunea neutilizată a lamboului (pedicolul) pote fi
repoiţionată pe zona donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelentă recuperare a sensibilităţi
în timp. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de
replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie
transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Trebuiesc cunoscute indicaţiile replantării, ptr. a se
evita întârziera tratamentului. În general, în următoarele cazuri de amputaţie replantarea este indicată:
-police -mai multe degete -mână ( la nivelul palmei) -aproape orice segment la copil -articulaţie pumn
sau antebraţ -cot sau proximal, dacă distrugerile de ţesut sunt minime Nu este indicată replantarea în
cazul : segment amputat zdrobit sever sau calandrat amputaţii la niveluri multiple (supraetejat)
amputaţii la pacienţi cu alte leziuni organice grave amputaţii la pacienţi cu ateroscleroză, instabilitate
psihică amputaţii digitale la adulţi distal de inserţia TFS. Dacă pacientul se prezintă într-o situaţie
favorabilă replantării şi este necesară transportarea la alt spital, porţiunea amputată necesită curăţire
şi împachetare sterilă (sau curată) uscată. Apoi este pusă într-un container steril, uscat, plasat în apă
cu gheaţă. Porţiunea amputată trebuie să nu atingă gheaţa sau soluţia salină îngheţată, în acest caz
putând apare necroză. Pacientul cu funcţii vitale stabilizate este transportat în cel mai rapid mod
posibil. Este de preferat ca echipa care face replantarea să fie anunţată, astfel încât la ajungerea
pacientului să fie pregătită de intervenţie. Două echipe operatorii vor face toaleta bontului şi a
segmentului amputat şi vor diseca structurile de anastomozat. Se practică osteosinteza, după care se
revasculazizează segmentul amputat prin anastomozarea cel puţin a unei artere importante şi a două
vene mari ( de preferat prin sutură microchirurgicală). Timpul până la revascularizare este indicat să nu
depăşească 6h de la amputaţie (se poate prelungi până la 8h în cazul unor segmente distale - deget -
transportate în condiţii ideale). În cazul în care condiţiile permit (starea generală a pacientului), în
continuare se suturează tendoanele flexoare şi extensoare, nervii şi se închide tegumentul. Când
replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a bontului
de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.

Supuratiile degetelor si ale mâinii reprezinta infectii acute sau cronice ce afecteaza extremitatea
membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar
continuat dorsal cu retinaculul extensorilor, reprezentând densificari ale fasciei antebrahiale);
pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare. Particularitati anatomice a mîinii propriu
zise: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulatii, zone periunghiale), circulatie de
tip terminal fara posibilitati de supleare (pulpa degetului, etc.) permite colecțiilor purulente o
propagare bună.
1.Structurile fasciale ale mâinii
• Dorsal - dinspre superficial spre profund, se întâlnesc: fascia (aponevroza) dorsală a
mâinii (îmbracă tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia
antebrahială) şi fascia interosoasă dorsală;
• Palmar dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmară şi fascia
interosoasă palmară (între cele două fascii interosoase se găsesc mm. interosoşi);
Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior următoarele
spaţii: spaţiu subcutanat dorsal → spaţiu subaponevrotic dorsal → spaţii subaponevrotice
ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară în trei loji: tenară(
cantonare a puroiului în spațiul Canavelde unde fuzează în spaţiul comisural al policelui sau în
profunzime în teaca flexorului lung al policelui (tenosinovită).) , mediopalmară( se descrie
profund de tendoanele flexoare, marginita radial de septul vertical dintre metacarpul 3 si teaca
flexorilor deget 3, iar ulnar de fascia muschilor hipotenari. Infectiile lui pot fi produse de o
trauma penetranta, de difuziunea unei tenosinote, sau de un abces palmar distal penetrat la
nivelul canalului lombrical ), Loja comisurală reprezintă regiunea anatomică situată imediat
proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V).Însămânţare fie prin fuzare de la un
panariţiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfectare a unei bătături (
muncitori, tenismeni etc → adesea inoculare prin roadere a bătăturii)
- Spatiul comisural este penetrat de obicei printr-o fisura tegumentara interdigitala, de la o ca-
lozitate infectata sau de la nivelul unei infectii digitale proximale
şi hipotenară ) → spaţiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri
longitudinale ce solidarizează aponevroza palmară la tegumentul palmei, ţesutul celulo-adipos
fiind minimal).

2.Tecile sinoviale în palma cuprinde tendoanele flexorilor deg etelor II-IV formând teaca
comună, urcă la 2 cm proximal de retinaculul flexorilor, datorită acestei dispoziții, infecția de la
police sau de la degetul mic se poate propaga la nivelul antebratului în spațiul Pirogov -Parona;
celelalte degete, având teci digitale proprii nu au comunicare cu antebrațul. Infectiile tecii
sinoale (tenosinota piogenica a flexorilor) este infectia care poate lasa cele mai devastatoare
sechele, mergand pana la amputatia de necesitate. Prezenta puroiului in teaca flexorilor duce la
distrugerea mecanismului de alunecare, sau si la necroza tendonului prin distrugerea vascu-
larizatiei. Aceste infectii sunt de obicei provocate de un traumatism penetrant, dar pot fi si de
origine hematogena. Cel mai frecvent sunt lezate degetele 2, 3 si 4,
Fasceita necrozanta este infectia extensiva a fasciei si tesutului subcutan, care poate progresa
spre tesutul muscular sau tegumentar.
. Mionecroaza bacteriana poate fi cauzata de mai multe specii, printre care streptococul, closti-
diile etc. Afectarea primara este la nivelul muschiului de unde se extinde spre suprafata, de
obicei in prezenta unei porti de intrare anterioara a agentului.

Loja tenară -cantonare a puroiului în spațiul Canavelde unde fuzează în spaţiul comisural al policelui sau
în profunzime în teaca flexorului lung al policelui (tenosinovită).

Tenosinovită a degetelor II-IV ,prin ruperea spontană a fundului de sac proximal al tecii poate duce la
propagare puroiului retrotendinos profund spre antebraţ

Loja comisurală reprezintă regiunea anatomică situată imediat proximal de comisurile degetelor II-III, III-
IV, IV-V).Însămânţare fie prin fuzare de la un panariţiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie
prin suprainfectare a unei bătături ( muncitori, tenismeni etc → adesea inoculare prin roadere a
bătăturii)
- Spatiul comisural este penetrat de obicei printr-o fisura tegumentara interdigitala, de la o ca-lozitate
infectata sau de la nivelul unei infectii digitale proximale

- Spatiul mediopalmar se descrie profund de tendoanele flexoare, marginita radial de septul vertical
dintre metacarpul 3 si teaca flexorilor deget 3, iar ulnar de fascia muschilor hipotenari. Infectiile lui
pot fi produse de o trauma penetranta, de difuziunea unei tenosinote, sau de un abces palmar distal
penetrat la nivelul canalului lombrical

- Spatiul tenar este localizat radial de septul vertical al mt 3 si se extinde lateral pana la marginea
laterala a adductorului policelui. Pe langa cauzele enumerate anterior se adauga si proarea unui
infectii de la nivelul bursei radiate sau de la spatiul mediopalmar.

Infectiile tecii sinoale (tenosinota piogenica a flexorilor) este infectia care poate lasa cele mai
devastatoare sechele, mergand pana la amputatia de necesitate. Prezenta puroiului in teaca flexorilor
duce la distrugerea mecanismului de alunecare, sau si la necroza tendonului prin distrugerea vascu-
larizatiei. Aceste infectii sunt de obicei provocate de un traumatism penetrant, dar pot fi si de origine
hematogena. Cel mai frecvent sunt lezate degetele 2, 3 si 4,

Fasceita necrozanta este infectia extensiva a fasciei si tesutului subcutan, care poate progresa spre
tesutul muscular sau tegumentar.

. Mionecroaza bacteriana poate fi cauzata de mai multe specii, printre care streptococul, closti-diile
etc. Afectarea primara este la nivelul muschiului de unde se extinde spre suprafata, de obicei in
prezenta unei porti de intrare anterioara a agentului.

1.Structurile fasciale ale mâinii

• Dorsal - dinspre superficial spre profund, se întâlnesc: fascia (aponevroza) dorsală a mâinii
(îmbracă tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia antebrahială) şi fascia
interosoasă dorsală;

• Palmar dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmară şi fascia interosoasă
palmară (între cele două fascii interosoase se găsesc mm. interosoşi);

Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior următoarele spaţii:
spaţiu subcutanat dorsal → spaţiu subaponevrotic dorsal → spaţii subaponevrotice ale palmei
(delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară în trei loji: tenară, mediopalmară şi
hipotenară) → spaţiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce
solidarizează aponevroza palmară la tegumentul palmei, ţesutul celulo-adipos fiind minimal).

INFECŢIILE DEGETELOR ŞI MÂINII

Panariţiile reprezintă infecţii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor
de la mână sau de la picior , situate superficial , în profunzime sau periunghial şi pot fi acute sau
cronice.
În urma acţiunii germenilor se constituie o cavitate în care se află puroi care cu timpul se
poate răspindi la nivelul mîinii cu particularitate corespunzătoare germenului implicat. Evoluţia
naturală este spre fistulizare la tegument sau extindere în profunzime.
 Flegmoanele mâinii reprezintă infecţii localizate la nivelul unei loji sau pot fi şi difuze.
Cel mai frecvent sunt consecinţa complicaţiilor panariţiilor, dar pot apare şi prin traumatisme ale
mâinii prin inocularea directă a germenilor. Datorită evoluţiei grave, predomină manifestările
generale faţă de cele locale.
CAUZE
Infecţiile acute ale degetelor şi mâinii sunt produse de:
1. Traumatisme urmate de infecţii ( toaleta locală inadecvată, fără debridarea
ţesuturilor necrozate, drenaj ineficient ) :
2. Leziuni minore ale tegumentului : excoriaţii, înţepături, manechiură, plăgi
muşcate, piodermite, eczeme, dermatite.
3. Leziuni grave, contuze, considerate infectate de la început.
4. Arsuri termice sau chimice cu evoluţie trenantă şi care se pot infecta Difuzarea
infecţiei este favorizată de :
y Anatomia regiunilor respective, caracterizate prin formaţiuni cu
vascularizaţie săracă ( tendoane, articulaţii, etc.) sau cu vascularizaţie
bogată, dar de tip terminal ( pulpa degetului ) şi care permite dezvoltarea
infecţiilor.
y Patologia asociată şi anume :
- diabetul, corticoterapia, imunosupresoarele facilitează
propagarea infecţiei şi întârzie cicatrizarea
- discraziile sangvine determină scăderea imunitaţii organismului
- cancerul determină scăderea rezistenţei organismului şi întârzie
cicatrizarea.
y Igiena precară a tegumentelor în momentul agresiunii.

Fig. 2
Incizia – din punct de vedere tehnic se preferă liniile de incizie descrise de Kanavel ( 1914 ) şi
Marc Iselin ( 1933 ) prezentate în Figura 3.

Fig. 3

PANARIŢIILE SUPERFICIALE
Panariţiu eritematos
Tratament – pansamente umede cu soluţii antiseptice
( betadină, etc.)
Panariţiu flictenular
Tratament – se excizează flictena, fără anestezie, şi se fac spălături cu apă oxigenată şi soluţie de
betadină 10 %. Trebuie explorată suprafaţa dermului pentru a depista o eventuală comunicare cu
o colecţie profundă ( abces în „buton de cămaşă” ) şi care va fi evacuată. Pansamentul se
schimbă zilnic.
Panariţiile unghiale
Tratament – se practică excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv rădăcina, precum şi a
ţesutului de granulaţie care o acoperă.
Panariţiul bazei unghiei ( eponichia ) – necesită ca tratament incizia pielii de o parte şi de alta a
marginilor laterale ale unghiei
( pe 3 – 4 mm ) cu excizia rădăcinii unghiei ( Kanavel
). ( Figura.4 C, D, E ).
 Fig. 4

Panariţiul subunghial ( subonichia )

Tratament – se practică avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a rădăcinii care se scoate de sub pliul
cutanat. Se aplică pansamente cu unguente cu antibiotice.
Aceste intervenţii se realizează după liniştirea fenomenelor inflamatorii prin aplicarea locală de
pansamente cu soluţii antiseptice.
Panariţiul antracoid ( carbuncul, furuncul )
Tratament – Incizie în cruce când puroiul s-a colectat, cu debridare şi eliminarea sfacelurilor.
Pansament zilnic.

PANARIŢIILE SUBCUTANATE
Panariţiul pulpei
Tratament – iniţial, se aplică pansamente cu soluţii antiseptice şi se administrează antibiotice cu
spectru larg. Apariţia durerilor pulsatile înseamnă colectarea puroiului şi necesită intervenţie
chirurgicală.
Incizia trebuie :
- să respecte inervaţia pulpei fără interceptarea nervilor colaterali cu apariţia degetului „
orb ”; - să asigure un drenaj eficient prin secţionarea transversală a traveelor conjuctive cu
deschiderea spaţiilor pulpare;
- să fie plasată pe marginea cubitală a degetelor 2, 3 şi 4, iar la nivelul policelui şi
degetului 5 pe cea radială, evitând formarea unei cicatrici vicioase ; - să evite secţionarea tecii
flexorului.
Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, în semipotcoava (M. Iselin ),
longitudinale sau transversale ( în punctul de maximă fluctuenţă ). ( Figura.5 ). Inciziile A şi D
nu sunt recomandate, iar E şi F sunt cele mai frecvent folosite.
 Fig. 5

Panariţiile lojilor falangelor mijlocii se dezvoltă în ţesutul subcutan, deasupra tecilor fibroase.
Tratament – Incizia este liniară, bilaterală, simetrică şi nu trebuie să depăşească pliurile de
flexie, să nu deschidă tendoanele, să nu lezeze vasele şi nervii digitali. ( M. Iselin Fig. 3 A ) sau
(Fig. 3 B, C, K).
Drenajul este obligatoriu şi se face cu lame de cauciuc.
Panariţiile lojilor falangelor proximale se pot propaga în spaţiul comisural.
Tratament – Incizia este bilaterală, simetrică, liniară în supuraţiile limitate. În cazul în care
infecţia s-a extins la spaţiul comisural se practică o incizie în „Y” cu coada pe marginea laterală
a falangei proximale şi braţele orientate în spaţiul comisural palmar şi dorsal ( M. Iselin ).( Fig. 3
A, I, K ). Debridarea plăgii este obligatorie.

PANARIŢIILE PROFUNDE
Panariţiile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 şi 4 – ale flexorilor ) reprezintă o
infecţie gravă ( Stafilococ, Streptococ ) care poate determina leziuni ireversibile la nivelul
tendoanelor, difuzarea puroiului în spaţiile palmare , ajungând uneori la amputaţiile de
necesitate. Frecvent este secundară unei infecţii de vecinătate, dar poate fi şi primitivă.
Tratament – Dacă după 24 - 48 ore de antibioterapie parenterală, cu imobilizarea şi ridicarea
mâinii, durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului
nu cedează, se impune intervenţia chirurgicală. S-au descris mai multe tipuri de incizii :
- Incizie mediolaterală tip Bunnel cu deschiderea tecii sinoviale între articulaţia falangei
medii şi cea distală, precum şi la nivelul fundului de sac palmar ( în pliul de flexie palmar
al degetelor ) prin prelungirea inciziei iniţiale sau incizii separate . După debridarea şi
excizarea ţesutului sinovial se practică o spălare abundentă cu soluţii antiseptice, plaga
putând rămâne deschisă sau se drenează distal sau în „ seton ”.( Figura.6 D, E ).
- Incizia descrisă de M. Iselin, care deschide fundul de sac sinovial proximal prin două
incizii situate lateral de o parte şi de alta a bombării fundului de sac, pe 2 – 3 cm de la
comisură la pliul de flexie palmară al degetelor secţionând pielea şi aponevroza palmară
superficială. Apoi practică două contraincizii pe faţa dorsală a mâinii corespunzator
fiecărei incizii palmare. Se spală abundent plaga cu soluţii antiseptice şi se drenează cu
lame de cauciuc.( Figura.3 F )
 Fig. 6.
- Incizii descrise de Kanavel, Lexer, Zur Werth, etc care urmăresc deschiderea fundului de
sac proximal şi distal în funcţie de localizarea puroiului. ( Figurile.3 D, J, H, P şi 6 A, B,
C, F ).
Panariţiul osos ( osteita ) reprezintă supuraţia de la nivelul oaselor degetului, localizarea cea
mai frecventă fiind la nivelul falangei distale. Apare ca urmare a propagării infecţiei de la
nivelul ţesutului celular subcutanat. Afectarea celorlalte falange poate avea loc datorită unei
tenosinovite neglijate sau ca urmare a infectării unei fracturi deschise. Infecţia se poate extinde
la sinovială sau articulaţie.
Tratament – Incizia este bilaterală cu evacuarea de sfaceluri, dar fără a atinge osul, asigurând un
drenaj adecvat. Antibioterapia este obligatorie, conform antibiogramei, timp de 2 – 6 săptămâni,
parenteral. În momentul formării sechestrului osos acesta se extrage ( dacă nu se elimină singur
). Imobilizarea degetului este obligatorie. Amputaţia sau dezarticulaţia falangei se realizează
doar în momentul distrucţiei totale a osului sau extensiei supuraţiei spre teaca sinovială sau
articulaţie. După vindecare, se pot încerca proceduri de reconstructie.
Panariţiul articular ( artrita supurată a degetelor ) reprezintă infecţia dezvoltată la nivelul
articulaţiilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea directă a germenului, prin
propagarea infecţiei din vecinătate sau metastaze septice pe cale hematogenă.
Tratament-chirurgical :
- artrotomie prin incizia capsulei articulare la nivelul feţei dorsale, lateral de tendonul
extensor, în zona cea mai fluctuentă urmată de spălături abundente cu soluţii antiseptice. -
rezecţia articulară se realizează prin două incizii paralele, de o parte şi de alta a articulaţiei, pe
faţa dorsală, menajând tendonul extensor cu extirparea capului falangei sau a metacarpianului.

FLEGMOANELE MÂINII

CLASIFICAREA FLEGMOANELOR
A. După localizarea lor:
-flegmoanele feţei palmare
-flegmoanele feţei dorsale
B. După localizarea lor faţa de aponevroza palmară superficială :
-flegmoane superficiale – situate deasupra aponevrozei superficiale
-flegmoane profunde – situate sub aponvroza superficială
Flegmoanele profunde se împart în :
flegmonul lojii tenare
-
flegmonul mediopalmar pretendinos
-
flegmonul mediopalmar retrotendinos
-
flegmonul lojii hipotenare
-
flegmoanele comisurale
-
flegmoanele tecilor sinoviale Se va opera orice inflamaţie care determină:
-
tumefacţia lojii însoţită de dureri pulsatile şi la palpare, cu poziţie antalgică a
-
degetelor
- tumefacţia comisurilor şi a lojilor, cu edem marcat, care urcă la antebraţ şi se
extinde pe faţa dorsală a mâinii.
- fluctuenţa unei regiuni cu extragerea de puroi prin puncţie.
FLEGMOANE SUPERFICIALE

Flegmonul superficial palmar – cel mai frecvent, este urmarea unui panariţiu al falangei
proximale sau al unui clavus ( bătătura ) infectat .
Tratament – Incizia în zona de fluctuenţă ( sau de tumefiere maximă ) cu evacuarea puroiului şi
excizia clavusului .
Antibioterapie antistafilococică şi spălături locale cu soluţii antiseptice.
Flegmonul superficial dorsal – apare rar pe faţa dorsală a mâinii.
Tratament – Incizie longitudinală, paralelă cu tendoanele, la nivelul zonei de maximă tensiune (
colecţia se poate determina prin puncţie ), cu excizia sfacelurilor şi spălături cu soluţii
antiseptice. Se asociază antibioterapie, iar pansamentul va fi efectuat zilnic.

FLEGMOANE PROFUNDE
Flegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) – apare prin propagarea unui panariţiu al policelui sau a unei
infecţii de la nivelul bursei radiale sau spaţiului mediopalmar la nivelul lojii tenare înaintea
fasciculului muşchiului scurt adductor al policelui.
Tratament – Incizia colecţiei se face pe faţa palmară şi este situată paralel şi lateral de pliul de
flexie al policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ). Se va realiza debridarea cu atenţie şi cu
instrumente boante pentru a nu leza vasele şi nervii digitali. Incizia plasată de-a lungul plicii de
flexie trebuie evitată deoarece există riscul lezării ramului cutan şi motor tenarian al nervului
median, iar cicatricea care ar urma vindecării, limitează mişcările de abducţie şi opozabilitate ale
policelui ( Figura 7 A, 3 M ). În cazul când avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate
practica şi o contraincizie pe faţa dorsală a mâinii de-a lungul unei linii situată paralel cu
marginea radială a primului muşchi interosos dorsal
( Figura 7 B ). Drenajul se realizează cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administrează
antibiotice, iar mâna se imobilizează pe atelă.

Fig. 7
.
Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) – apare ca urmare a unei infecţii
supraaponevrotice, a unui traumatism penetrant sau difuzarea unei tenosinovite, supuraţia
localizânduse între aponevroza superficială şi tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu
comprimarea tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor şi nervilor. Poate difuza spre antebraţ,
spaţiile comisulare, loja tenariană sau pielea palmară formând un abces în „ buton de cămaşă ”.
Tratament – Incizia se efectuează pe faţa palmară în dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular
pe acestea, dar fără interesarea lor, pe 2 – 3 cm ( eventual se pot practica şi contraincizii în caz
de extensie a infecţiei ) ( Figura.8 B ). Se mai pot realiza: incizie transversală în pliul palmar
distal supradiacent metacarpienelor
3 şi 4 ( Figura.8 A ), incizie longitudinală intermetacarpiană
( Figura.8 D ) sau prin combinarea celor două (longitudinală şi transversală) ( Figura.8.C ). În
felul acesta se realizează penetrarea aponevrozei palmare superficiale pătrunzând la nivelul
colecţiei situată pre sau retrotendinos cu evacuarea puroiului şi explorarea traiectelor posibile de
propagare. Antibioterapia şi drenajul sunt obligatorii. ( Figura.3,G, H, N ).

Fig. 8
Flegmonul lojii hipotenare – este mai rar întâlnit.
Tratament – Incizia este longitudinală paralelă cu axul mâinii ( pe 3-4 cm ) sau transversală
paralelă cu pliul de flexie palmară, în zona de maximă fluctuenţă, cu evacuarea puroiului.
Drenajul se realizează cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapia este obligatorie. ( Figura.9
).

Fig. 9

Flegmonul comisural se produce la nivelul spaţiilor comisurale 2, 3 şi 4 ca urmare a

complicaţiilor panariţiilor falangei proximale sau de la o tenosinovită supurată.
Tratament – Incizia poate fi longitudinală, începută de la pliul palmar distal până la nivelul
spaţiului respectiv, asociată cu o incizie longitudinală dorsală ( Figura 10 A, B ).S-au mai descris
incizii în „Y”, care interesează ambele feţe ale spaţiului comisural şi falanga corespunzătoare (
Figura 10 C ), sau incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor ( Figura 10 D ).
Drenajul se realizează cu lame de cauciuc. Antibioterapia şi imobilizarea mâinii sunt obligatorii.

Fig. 10

Flegmoanele tecilor sinoviale palmare – sunt reprezentate de supuraţiile tecilor sinoviale ale
degetelor 1 (radială) şi 5 (cubitală). Reamintim că, anatomic, tecile sinoviale învelesc tendoanele
flexorilor 1 şi 5 ( la nivel palmar şi flexorii 2, 3 şi 4 parţial ), ajung în spaţiul Pirogov-Parona
delimitat anterior de cubital şi flexori, iar posterior de oasele antebraţului şi de muşchiul pătrat
pronator.
Tratament – Inciziile sunt cele recomandate de M. Iselin, laterale antebrahiale cu deschiderea
fundurilor de sac proximale ale tecilor sinoviale şi contraincizii palmare şi dorsale la nivelul
spaţiilor 1 şi 4 intermetacarpiene. Pentru teaca ulnară se practică o incizie antebrahială de 8-10
cm care se opreşte la 2 cm de apofiza stiloidă, cu evacurea puroiului şi contraincizii palmară pe
marginea laterală a eminenţei hipotenare şi dorsală la acelasi nivel. La fel se procedează şi cu
teaca radială cu contraincizii palmară şi dorsală ca pentru flegmonul tenarian. ( Figura 6 F ).
În cazul infecţiilor grave se poate practica incizia continuă antebrahio-palmară ( Figura 3 H, N,
P ) recomandată de Lecene care porneşte de la nivelul treimii inferioare a antebraţului, coboară
medial şi/sau lateral de-a lungul sinovialei cu puroi ( incizie în „Y” inversat ). Drenajul,
imobilizarea mâinii şi antibioterapia sunt obligatorii.

Recomandari bibliografice

● Angelescu N– Infectiile acute ale degetelor si mainii, Editura Medicală, Bucureşti,

1986, pg. 276-302.
● Isac Fl. – Infectiile mainii si degetelor, in Tratat de Patologie Chirurgicala, sub
redactia Angelescu N., Ed. Medicala, Bucureşti, 2001, pg. 566-573.
● Iselin M. – Chirurgie de la Main, ed. a II-a, Ed. Masson, Paris, 1995
● Kanavel A.B. – Infections of the hand. A guide to Surgical Treatment of Acute and
Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand and Forearm, Philadelphia,
Lea&Febiger, 7th Ed., 1943.
Neviaser R.J. – Acute infections. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Green’s
Operative Hand Surgery, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pg. 1033-1044.
MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENŢI VOLUMUL 1 sub redacţia Eugen Brătucu
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI, 2009