SUPURAIILE DEGETELOR sI ALE MINII

I. PARTICULARITI ANATOMICE sI FIZIOLOGICE

Mna se studiaza de obicei mpreuna cu regiunea carpiana, reprezentnd extremitatea distala a membrului
superior; n mare, prezinta urmatoarele elemente anatomice:
- schelet osos: carp (2 planuri a cte 4 oase, care din lateral spre medial sunt:
scafoid, semilunar, piramidal, pisiform, trapez, trapezoid, capitat si uncinat),
metacarp (5 oase numerotate dinspre lateral spre medial cu cifre de la I la V) si
falange (fiecare deget are 3 falange: proximala - falanga, mijlocie - falangeta,
distala - falangina);

- muschi:
extrinseci (vin din regiunea antebratului): anteriori (m. flexor radial al
carpului, m. palmar lung, m. flexor
ulnar al carpului, m. flexor
superficial al degetelor, m.
flexor profund al degetelor,
m. flexor lung al policelui),
laterali (m. scurt extensor
radial al carpului), posteriori
(m. extensor al degetelor, m.
extensor al degetului mic, m.
extensor ulnar al carpului, m.
lung abductor al policelui, m.
scurt extensor al policelui, m.
dupa Netter

lung extensor al policelui, m.
extensor al indexului);
intrinseci (proprii ai minii): ai eminentei tenare (m. scurt abductor al
policelui,
m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al
policelui), ai eminentei hipotenare (m. palmar scurt, m. abductor al
degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic, m. opozant al degetului
mic), muschi lumbricali si muschi interososi (palmari, dorsali);
- structuri fasciale: dorsal dinspre superficial spre profund se
ntlnesc fascia (apone-vroza) dorsala a minii (mbraca tendoanele
extensorilor, continund la nivelul mi-nii fascia antebrahiala) si fascia
interosoasa dorsala; palmar dinspre superficial spre profund se
ntlnesc aponevroza palmara si fascia interosoasa palmara (ntre cele
doua fascii interosoase se gasesc muschii interososi); acest sistem
fascial delimitea-za la nivelul minii dinspre posterior spre anterior
urmatoarele spatii: spatiu subcu-tanat dorsal spatiu subaponevrotic
dorsal spatii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce
pornesc din aponevroza palmara n trei loji: tenara, mediopalmara si
hipotenara) spatiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple
septuri longitudinale ce solidarizeaza aponevroza palmara la tegumentul
palmei, tesutul celulo-adipos fiind minimal);



- teci tendinoase sinoviale: acopera tendoanele muschilor flexori (m. flexor radial al
carpului, m. flexor lung al policelui si mm. flexori superficial si profund ai degete-lor;
policele si degetul mic au teci digitocarpiene, la nivelul degetelor 2-4 existnd
discontinuitate mediopalmara) si extensori ai degetelor (formeaza 6 compartimente
vezi figura de mai jos), carora le usureaza alunecarea;





- vascularizatie:
arteriala: reprezinta o retea terminala a celor 2 vase mari ale antebratului (a.radi-ala si a.ulnara), care
formeaza doua arcuri arteriale palmare (arcul arterial palmar superficial, format prin anastomozarea
ramurei palmare superficiale a a.radiale cu portiunea terminala a a.ulnare, da nastere la aa. digitale
palmare comune ce



se bifurca la baza spatiului interdigital n doua aa. digitale palmare proprii; arcul arterial
palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare profunde a







dupa Netter

a.ulnare cu portiunea terminala a
a.radiale, da nastere la aa. metacarpiene palma-re) si un arc arterial carpal dorsal (da nastere la aa.
metacarpiene dorsale ce se continua cu aa. digitale dorsale);
venoasa: arcul venos palmar
profund se continua cu venele
radiale si ulnare (cte doua
pentru fiecare artera omonima),
n timp ce arcul venos palmar
superficial (situat ntre piele si
aponevroza palmara) si reteaua
venoasa dorsala a minii se
continua cu vv. superficiale ale
antebratului (v. cefalica situata
lateral si v. bazilica situata
medial);
limfatica: limfaticele superfi-
ciale ncep la nivelul pielii, for-
meaza retele digitale, palmare
si dorsale; mpreuna cu limfaticele profunde se varsa n limfonodulii cubitali (epitrohleari), drennd apoi n
cei axilari laterali (numiti si ai venei axilare);
- inervatie: este asigurata de catre nervii median, ulnar si radial (ramuri ale plexului brahial); modul de
deservire a inervatiei senzitive a minii este prezentat n figura.


Mna este mpartita topografic n urmatoarele regiuni (loje) anatomice:
regiune dorsala;
regiune palmara cuprinde urmatoarele spatii:
tecile sinoviale ale policelui si degetului mic;
spatiile celulo-adipoase ale minii:




- spatiu tenar (n jurul eminentei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de
re-giunea palmei sub pliul de opozitie al policelui, prezinta doua
subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui spatiu Canavel =
tenar propriu-zis; n imediata vecinatate a comisurii spatiu
comisural) putin importante practic (flegmonul tenar ocupa tot spatiul);
- regiune mediopalmara dupa raportul cu muschii flexori ai degetelor
sunt descrise 3 subdiviziuni: spatiu pretendinos (ntre tendoanele
flexorilor si apo-nevroza palmara), spatiu retrotendinos si spatiu
comisural (n vecinatatea co-misurilor degetelor;
- spatiu hipotenar (n jurul eminentei hipotenare [mediale]): mai putin bine de-limitat de loja palmara
mijlocie dect spatiul tenar (un flegmon palmar fuzeaza mai ales hipotenar).
Mna are doua functii principale:
- functie de pensa: pensa de forta (asigurata de contractia simultana a tuturor
degete-lor cu policele n opozitie), pensa de finete (ntre doua degete: police-
index, etc.), pense laterale(ntre doua degete, altele dect policele);
arhitectonic exista trei raze care formeaza o concavitate palmara n sens
transversal: raza radiala (metacarp I + police), raza centrala(metacarp II si III
+ falangele respective ale indexului si me-diusului), raza ulnara (metacarp IV
si V + falange respective ale inelarului si dege-tului mic).
- functie tactila (asigurata n principal de nervii median si ulnar).
II. GENERALITI
Chirurgia acuta a minii, adesea necesara, avnd ca reprezentant de frunte pe
Sterling Bunnell (1882-1957), s-a manifestat ca entitate aparte n timpul
primului razboi mon-dial dar a atins dezvoltare maxima mai ales dupa al doilea
razboi mondial, cnd s-a nfiintat si prima asociatie de chirurgie a minii.
Dintre cele trei mari capitole ale patologiei chirurgicale a minii (traumatica,
infec-tioasa si tumorala), studentilor n medicina li se cere sa deprinda notiunile
legate de patologia infectioasa a minii, restul notiunilor fiind obtinute pe
parcursul anilor post-universitari de studiu.
Supuratiile degetelor si ale minii reprezinta infectii acute sau cronice ce
afecteaza extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al
carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul
extensorilor, reprezentnd densificari ale fasciei antebrahiale); pot fi superficiale
sau profunde, dorsale sau palmare.
Clasificarea infectiilor minii:
a) dupa stadiul evolutiv:
- celulita acuta difuza nespecifica (evolutie superficiala; absenta tendintei la
delimi-tare spontana; rezolvare n absenta tratamentului chirurgical);
- supuratie localizata sau difuza care poate afecta tesuturile moi, articulatiile si /
sau osul, necesitnd tratament chirurgical;
b) dupa topografie:
- infectii ale degetelor [Lat. panaricium = infectie a degetului; Engl. felon, whitlow = panaritiu]; pot fi ntlnite si n
cazul degetelor de la picior;
- infectii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).
Etiopatogenie:
factori determinanti germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din
in-fectiile minii; interesare dermo-hipodermica si eventual osoasa),
streptococ (aso-ciere frecventa a limfangitei), bacili G- (adesea afectare
tenosinoviala), anaerobi (Bacteroides, peptococi alterare grava a starii
generale, difuziune rapida);
factori favorizanti:
- poarta de intrare (orice solutie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai
frec-vent cunoscuta de pacient: plagi minore (micoze unghiale sau
interdigitale, exces de manichiura, rosatura, escoriatii, ntepaturi, taieturi),
traumatisme diverse cu retentionare de corp strain, plagi contuze (cu
devitalizari tisulare ntinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; reprezinta o
conditie indispensabila pentru producerea infectiei; profesii predispuse:
muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.;
- conditii locale: igiena deficitara, contaminare cu corpi
straini (pamnt, produse biologice, produse petroliere, substante caustice,
etc.), tulburari vasomotorii, etc.;
- conditii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive,
tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutritie, SIDA, vrste
extreme, etc.;
- particularitati anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale,
articulatii, zone periunghiale), circulatie de tip terminal fara posibilitati de
supleare (pulpa degetului, etc.);
- greseli terapeutice: antibioticoterapie insuficienta sau inadecvata, caldura
sau masaje aplicate local (favorizeaza difuziunea cu aparitie de complicatii
locale si generale), toaleta deficitara, drenaj ineficient, produce iatrogena de
devitalizari, etc..
Morfopatologie: predomina leziunile distale (n 75% din cazuri infectii
pulpare, periunghiale, subunghiale) si cele superficiale; evolutia parcurge
urmatoarele stadii:
- faza congestiva: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific;
- faza supurativa: aparitie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitara (n
caz de incompetenta a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze
tisulare consecutive si extindere centrifuga a procesului inflamator-infectios);
- faza de fistulizare (evacuare): uneori este urmata de cronicizarea procesului;
- faza de cicatrizare si remodelare: aparitie a tesutului de granulatie, cu
revasculariza-re prin angioneoformatie si epitelizare centripeta; poate duce la
aparitie de cicatrici cheloide, cu suferinte functionale consecutive (retractii,
anchilozari, dureri, etc.).
Clinic:
- fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmarile
posibi-lului traumatism): tumefactie, roseata, tegumente destinse si lucioase,
durere (initial cu caracter de tensiune sau arsura accentuata de atingere sau
presiune, se accen-tueaza n urmatoarele 24-48 de ore, cu exacerbari pulsatile,
frecvent nocturne, pe un fond continuu; intensificare n caz de difuziune,
diminuare dupa fistulizare; impune pozitii antalgice ale segmentului bolnav,
obisnuit de semiflexie, cu impotenta func-tionala); se pot asocia treneuri de
limfangita reticulara sau tronculara si limfadenite
regionale (epitrohlear, axilar);
- fenomene generale: febra (initial subfebra), frisoane; alterarea starii generale
indica aparitia de complicatii (tenosinovita purulenta, artrita, osteita, flegmon
al minii), fiind mai ales apanajul infectiilor cu anaerobi (se poate ajunge la
soc toxicoseptic).
Explorari paraclinice:
- analize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiograma, etc.;
- analize hematologice: leucocitoza cu deviere la stnga a formulei
leucocitare (neu-trofilie) si a formulei Arneth, VSH crescut;
- analize biochimice: markeri de inflamatie acuta (fibrinogen, proteina C reactiva,
etc.), glicemie crescuta, probe functionale renale si hepatice alterate, etc.;
- radiografii n incidente variate, eventual repetate n dinamica: arata eventuali
corpi straini, leziuni osteoarticulare, etc.;
- biopsii: utile n supuratiile trenante care nu raspund la tratamentul corect.
Diagnostic:
diagnostic pozitiv: anamneza (traumatism recent) + poarta de
intrare + fenomene inflamatorii locale cu pozitie antalgica si evolutie spre
fluctuenta si fistulizare + evaluarea terenului bolnavului + explorari
paraclinice;
stabilirea formei anatomo-clinice: celulita sau supuratie, panaritiu
superficial sau profund, flegmon pretendinos sau comisural, etc.;
diagnostic diferential se face cu:
- fisuri metafizare sau diafizare ale falangelor, fracturi metacarpiene sau
carpiene (aspect radiologic caracteristic);
- corpi straini ignorati: tumefactie si durere fara roseata sau crestere a
temperaturii locale; posibila evidentiere radiologica;
- ntepaturi de insecte cu reactii alergice: tumefactie, durere, roseata, fara
limitare a miscarilor; antecedent evocator;
- artrite acute (mai ales atac gutos): semne inflamatorii fara traumatism sau
infectie;
- hematoame posttraumatice: absenta fenomenelor inflamatorii, coloratie
caracte-ristica;
- tendinite calcificante: absenta traumatismului, imagine radiologica
caracteristica;
- dermita de contact: prezenta pruritului sau a usturimii, context atopic si
alergenic sugestiv;
- gangrena gazoasa si alte infectii difuze necrozante: crepitatii si flictene
serohemo-ragice perilezionale, alterare rapida a starii generale;
- antrax: edem impresionant indolor, flictene, necroze, alterare marcata a
starii ge-nerale, la indivizi n contact cu animale bolnave;
- spina ventosa (tbc osteoarticular cu localizare falangiana sau
metacarpiana): tu-mefactie dureroasa cu evolutie cronica, fistulizare cu
evacuare de cazeum; IDR la PPD, radiografie a minii (osteita hipertrofica
fusiforma, artrita), radiografie pul-monara;
- sarcoidoza cu determinari falangiene: aspect de osteita chistica
multipla, adeno-patie generalizata, aspect caracteristic radiologic al
pulmonilor, IDR Kveim-Nickerson; biopsia limfonodulara transeaza
diagnosticul.
Evolutie: sub tratament corespunzator medical si chirurgical evolutia este
favora-bila, cu vindecare per primam (fara complicatii) si reluarea
functionalitatii.
Complicatii (anuntate de agravarea durerii sau alterarea starii generale):
- interesarea structurilor subiacente (tendinita, sinovita, artrita, osteita,
osteomielta) prin difuziune simpla sau "n buton de camasa";
- difuziune centripeta spre mna (prin spatiile comisurale) sau antebrat (prin
spatiile celulare profunde);
- propagare limfatica limfangite, limfadenite regionale;
- diseminare hematogena septicemie, septicopiohemie;
- osteomielite, cu formare de sechestre osoase si fistule cronice;
- retractii tendinoaponevrotice scleroase, cu pozitii vicioase definitive (cel mai
frec-vent imobilizare n flexie) si suprimarea miscarilor articulare (anchiloze)
sechele functionale.
Tratament:
a) profilactic: tratare corecta a tuturor plagilor ce intereseaza degetele si mna
cu ur-marire a lor pentru 3-5 zile, corectare a tarelor asociate, cresterea
imunitatii nespeci-fice si specifice, ameliorarea circulatiei la nivelul
extremitatilor;
b) curativ:
conservator:
- tratament general: antibioticoterapie, imunoterapie, vaccinare antitetanica
(daca este cazul), compensarea deficitelor organice, etc.; se evita
administrarea analge-zicelor majore (mascheaza progresia infectiei);
- tratament local: pansamente umede (tip priessnitz) cu antiseptice (alcool
etilic, cloramina, mai rar burovin sau rivanol), pozitie procliva a minii
(deasupra planului orizontal al cordului) mentinuta cu ajutorul unei esarfe
(n ortostatism) sau prin plasare pe o perna deasupra toracelui (n
clinostatism), imobilizare pentru maxim 3 saptamni a oricarei supuratii
profunde sau extensive pe atela Crammer de aluminiu sau gipsata n
pozitie fiziologica (semiflexie a degetelor, usoara extensie a minii,
discreta pronatie), kinetoterapie(mobilizare activa a degetelor neafectate,
ca si a segmentelor afectate ct mai precoce dupa stabiliza-
re), fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie n faza de celulita, etc.);
chirurgical (indicat n caz de supuratii profunde, extensive, fistulizate,
trenante, nu este necesar n celulite si n panaritiile superficiale): consta n
practicare de incizii n punctul de maxima fluctuenta
(la degete se prefera inciziile plasate pe
linia Marc Iselin = jumatatea fetei late-
rale) cu respectare a structurilor tendino-
vasculo-nervoase si menajarea pliurilor
de flexie / extensie) realizate cu instru-
mente transante, strat cu strat, cu evacuarea "butonilor de camasa" (dar cu
evitarea crearii de traiecte false cu nsamntari secundare si a leziunilor
inutile de structuri indemne), cu toaleta atenta (debridare, lavaj cu
antiseptice) si plasa-re de drenuri (obligator n cazul supuratiilor profunde)
pentru 48-72 de ore; pansament aseptic schimbat suficient de frecvent.
N.B.: n cazul existentei unei porti de intrare situate la diostanta (micoza, etc.)
trebuie realizat si tratamentul acesteia (scoaterea unghiei, etc.) !
Principii de interventie pe mna n patologia chirurgicala:
inciziile efectuate la nivelul palmei si degetelor trebuie sa respecte anumite
reguli
ce au drept scop evitarea compromiterii complexitatii miscarilor efectuate
aici:
- se prefera inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este
interzisa);
- se impune menajarea zonelor de flexie practicare de taieturi n forma de
romb ("diamond rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de
flexie cu intere-sarea acestora (daca este nevoie incizie transversala);
- eventuala pierdere de substanta trebuie nglobata ntr-o incizie
longitudinala (ex-ceptie situatiile cu localizare n zona plicilor incizie
transversala);
- deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma,
lambourile (decolarile) nu trebuie sa fie foarte ntinse pentru a evita
necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele digitale proprii sunt
situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si formeaza
plexuri subcutanate;
trebuie confort optim al pacientului si chirurgului: pacientul este n decubit
dorsal pe masa de operatie, cu mna n pozitie comoda abordabila chirurgical
(extensie si adductie pe un brat lateral al mesei); aplicarea unui garou
temporar proximal de zona de lucru are rolul de a diminua sngerarea n
plaga si dilutia anesteziei locale (garoul poate fi fixat cu o pensa Pan);
efectuare obligatorie a gesturilor chirurgicale sub anestezie pentru
combaterea du-rerii: sedare(midazolam) si analgezie (petidin) pe cale
generala + anestezie locala (pentru degete anestezie Aubert: cte 2 ml
xilina 1% la baza degetului n spatiul interdigital, bilateral, n regiunea
capului primei falange analgezie suficienta pentru ora; pentru palma
anesteziere a N.median [lnga tendoanele flexorilor la limita antebrat-palma]
sau a N.ulnar [imediat deasupra apofizei ulnare]) sau anestezie generala
intravenoasa cu spitalizare (n infectii grave, complicate, etc.).
III. INFECIILE DEGETELOR (PANARIII)
Clasificarea panaritiilor:
panaritii superficiale:
- panaritiu eritematos,
- panaritiu flictenular,
- panaritiu unghial
(peri/subunghial),
- panaritiu antracoid;
panaritii profunde:
- panaritiu subcutanat,
- panaritiu tendinos,
- panaritiu articular,
- panaritiu osos.
Particularitati ale diferitelor tipuri de panaritii:
1. Panaritiul eritematos: produs prin nsamntarea retelei limfatice a dermului,
re-prezinta faza initiala a oricarui panaritiu; debut mai rapid sau mai lent n
functie de agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea de
aparare a organismu-
lui; se constata edem (mica tumefactie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecven-ta la nivelul plicilor de flexie
sau la nivelul falangei distale; functia segmentului bolnav este putin modificata prin durere. Tratament
conservator: priessnitz alcoo-lizat sau cloraminat, imobilizare a degetului n pozitie functionala; antialgice si seda-
tive pe cale generala (algocalmin, mianserin, fortral, etc.); unii autori recomanda ad-ministrarea de antibiotic
numai n prezenta limfangitei de nsotire.
2. Panaritiul flictenular: acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-
epidermic si aparitie a flictenei (bulei) subepidermice cu continut sero-purulent
ce are tendinta la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu de depatit); se
constata tume-factie, fluctuenta, durere (mai mare dect n cazul panaritiului
eritematos). Tratamen-tul, ce nu necesita anestezie, consta n decaparea
completa a epidermului decolat (trebuie sa se vada dermul denudat, rosu-
violaceu important pentru diagnosticul diferential cu panaritiul "n buton
de camasa" dezvoltat profund si fuzat superfi-cial; descoperirea unei zone de
fluctuenta dureroase profunde sau a unui orificiu dermic la explorarea vizuala
sau cu stiletul butonat impune transformarea interventiei ntr-una pentru un
panaritiu profund), lavaj cu antiseptice si pansament protector anti-septic
(posibila rezolvare ntr-o sedinta); eventuala asociere a antibioticoterapiei.
3. Panaritiul
unghial ([Engl. agnail]): este periunghial (paronichie [Gr. para = dincolo
de, onyx = unghie] = perionixis; nsamntare a repliului unghial [tesuturi din
regiunea bazei sau a laturilor unghiei], cel mai frecvent
dupa manichiura) sau subunghial (afectare a patului
unghial prin nsamntare directa produsa de ace, aschii,
etc. initial hematom subunghial care ulterior se supra-
infecteaza); clinic se constata suferinta periunghiala si
unghiala (n cazul difuziunii puroiului n spatiul sub-
unghial aplicarea unei presiuni pe unghie produce
durere) cu durere, fluctuenta, tumefactie rosu-galbuie. Adesea spina iritativa
este re-prezentata de un mic fragment unghial, care determina aparitia
unui botriomicom ( = granulom infectios = tumoreta infectioasa stafilococica,
mai rar streptococica, rotund-ovalara, pediculata, cu suprafata mamelonata,
sngernda). Tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie locala, consta ntr-
una din urmatoarele optiuni:
- incizie "n crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor moi,
cu decolare si excizie a repliului unghial afectat, eventual asociata cu excizie
partiala a unghiei (ndepartare a unui lambou unghial longitudinal situat n
vecina-
tatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile
longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va
creste cu defect);
- incizie triunghiulara sau rombica plasata n zona ex-
tremitatii libere a unghiei, cu excizia unui fragment
unghial (unghia va creste fara defect);
- excizie partiala a unghiei si matricei unghiale (nde-
partare a tesutului de granulatie, a pielii necrotice, a matricei si posibil si a
perios-tului falangei distale) procedeu valabil si n cazul unghiei ncarnate;
- avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese usor prin glisare
dinspre
distal spre proximal);
- ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).
N.B.: Unghia ncarnata (onixis lateral, ingrown toenail), caracteristica n special
pentru haluce, apare prin apasarea marginii distale a unghiei n pliul cutanat lateral,
cu produ-cerea unei ulceratii care secundar se infecteaza si se tumefiaza prin
aparitia unui tesut de granulatie; determinata de defecte de pedichiura (taiere prea
scurta a unghiei, n colturi ascutite), este favorizata de ncaltamintea prea strmta,
transpiratia excesiva, igiena precara; exista si o predispozitie
familiala. Turniola reprezinta un panaritiu periunghial "n potcoava".
4. Panaritiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de
stafilococ): repre-zinta o localizare particulara a furunculului antracoid la
nivelul fetei dorsale piloase a degetului); tratamentul consta n deschidere larga
prin incizie n cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie
antistafilococica.
5. Panaritiul subcutanat propriu-zis: afecteaza partile moi de sub piele;
prezinta manifestari si tratament diferit n functie de localizare:
a) panaritiul pulpar (mai des ntlnit datorita traumatizarii mai frecvente):
falanga dis-tala tumefiata "n limba de clopot", congestionata sau livida
(puroi sub presiune), cu durere pulsatila accentuata de pozitia decliva si
intensificata nocturn; disparitie a senzatiei fiziologice de fluctuenta a pulpei
degetului; n lipsa tratamentului se poate complica cu panaritiu osos sau
subunghial; tratamentul consta n incizie "n semivalva" (incizia "n
potcoava" este proscrisa deoarece risca sa devascularizeze clapeta si sa
intereseze sensibilitatea pulpara), cu evacuare a colectiei, toaleta anti-septica
si pansament (n general drenajul nu este necesar deoarece nu exista ten-
dinta la retentionare de secretii) + antibioticoterapie;
b) panaritiul lojilor falangelor mijlocii si proximale: amploare mai mica a
fenomene-lor clinice; durere mai mica, impotenta functionala mai marcata
(imobilizare a degetului n semiflexie; tumefactie moderata, cu urmari mai
importante la nivelul inelarului stng ce poarta verigheta); posibila fuzare
spre falanga proximala, res-pectiv spre regiunea minii; n absenta
tratamentului se poate complica cu pana-ritiu tendinos, etc.; tratamentul
chirurgical, realizat sub anestezie locala, consta n incizii de 1-2 cm plasate
pe fata laterala la nivelul linei Marc Iselin, ntre plici, n zona de maxima
fluctuenta, cu toaleta si realizare de contraincizii pe fata laterala opusa, cu
trecere de drenuri transfixiante transversale (n cazul panaritiului falangei
proximale fuzat n regiunea minii se recomanda incizii "n Y" care sa
depaseasca comisura interdigitala, palmar si dorsal); imobilizare pe atela si
anti-bioticoterapie; n caz de gangrena a degetului(complicatie evolutiva
datorata trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea
degetului.
6. Panaritiul tendinos (tenosinovita degetelor): este forma anatomo-clinica
foarte grava si destul de rara (tendonul si teaca sunt mai rezistenti la infectie
dect osul si articulatia), produsa de obicei secundar unei supuratii vecine (mai
rar prin inoculare directa); datorita particularitatilor anatomice diferite ale
tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si IV fata de tecile sinoviale ale
policelui si degetului mic, panaritiile tendinoase ale acestora au expresie clinica
si tratament diferentiate:
a) tenosinovita degetelor II, III, IV: semiflexie antalgica (deget "n
crlig"), tumefac-
tie, durere lancinanta a ntregului deget, exacerbata prin apasarea fundului de
sac sinovial proximal (punctul slab al tecii este cel proximal, fiind si cel mai
suscep-tibil la infectie) sau tentativa de extensie pna la sincopa (vezi si
"semnul clapei de pian" pentru degetul bolnav la mna n supinatie),
impotenta functionala, febra si frisoane; fistulizarea spre spatiile profunde ale
minii calmeaza durerea si permite mobilizarea, pe fondul agravarii starii
generale; lipsa de ameliorare dupa 2-3 zile de imobilizare si
antibioticoterapie impune incizarea fundurilor de sac sinoviale distal si
proximal (deci nu trebuie deschisa o teaca cu aspect normal alb-sidefiu si
luciu pastrat n prezenta unei simple suspiciuni, deoarece exista risc de
nsamn-tare iatrogena a ei), cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiratie
pentru cultura si lavaj al continutului tecii (instilare de H
2
O
2
, ser fiziologic,
etc.) + antibiotico-terapie parenterala n doze mari si imobilizare a degetului
sau a minii; n forme avansate este necesara practicare de contraincizii la
nivelul degetelor si pe fata dorsala a minii n zona capului metacarpianului
respectiv, cu introducere de drenuri transfixiante, ca si deschidere a
scripetilor ce gtuiesc teaca sinoviala la nivelul degetelor;
b) tenosinovita policelui si degetului mic (teci digitocarpiene, care ajung la
antebrat trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depasesc
cu 5-6 cm): risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct si n regiunea
antebratului (pe m. patrat pronator, ntre m. flexor superficial si m. flexor
profund al degetelor); mani-festare initiala prin impotenta functionala (mai
importanta n cazul policelui, care si pierde functia de opozitie; tendonul
flexorului lung al policelui prezinta risc mai mare de necrozare dect
tendonul flexorilor degetului mic) cu usoara flexie si durere vie la tentativa
de extensie a degetului iradiata longitudinal pe traiectul si-novialei; posibila
evidentiere ulterioara a unei mici fistule tegumentare cu elimi-nare de lichid
sero-purulent (nu semnifica autovindecare!); prezentare adesea tar-diva la
medic, n prezenta tumefactiei masive a eminentei tenare sau hipotenare, cu
limfangita a fetei anterioare a antebratului ce este deasemenea tumefiata pe
partea radiala sau ulnara (n aceasta faza tratamentul este mai putin
rasplatitor, nepermi-tnd obtinerea unei recuperari totale); tratamentul
chirurgical, efectuat sub aneste-zie generala endovenoasa, presupune
deschiderea tecii n doua locuri: n regiunea antebratului (incizie
longitudinala lunga de 8-9 cm ce pleaca de la 1-2 cm de plica de flexie a
pumnului si este plasata pe marginea radiala sau ulnara, cu patrundere n
spatiul Parona-Pirogov situat pe fata anterioara a m.patrat pronator si
abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) si n regiunea palmara (incizie
longitudinala pe 3-4 cm imediat medial de eminenta tenara cu menajare a
N.median si intrare n bursa radiala, respectiv incizie longitudinala la nivelul
eminentei hipotenare cu patrundere n bursa ulnara), cu lavaj al tecii, drenaj,
imobilizare a minii pe atela n pozitie fiziologica, pansament antiseptic,
antibioticoterapie forte.
7. Panaritiul osos (osteita falangelor): exceptional primitiv (contaminare a unei
frac-turi deschise), este mai ales secundar unei infectii adiacente; clinic se
constata evolu-tie trenanta a unui panaritiu n ciuda tratamentului si interventiei
n partile moi, cu prezenta de fistula ce merge pna la os; radiologic se constata
demineralizare cu rarefiere osoasa (la 10-12 zile), sechestru (la 3 saptamni) sau
caverna (geoda); posi-bila extindere la articulatie; tratamentul chirurgical consta
n asigurarea unei bune toalete a regiunii afectate pna la os cu drenaj adecvat,
cu sechestrectomie n stadii avansate si posibila rezectie a osului falangian distal
n cazul localizarii infectiei la acest nivel; se asociaza antibioticoterapie cu buna
penetranta osoasa.
N.B.: se recomanda investigarea radiologica fata/profil a oricarui panaritiu pentru a
sur-prinde la timp eventuala interesare osoasa.
8. Panaritiul articular (artrita supurata a degetelor): cuprinde articulatia distala
sau proximala a falangei; poate fi determinat de o inoculare directa n sinovie
(mai rar, n caz de plaga juxtaarticulara) sau secundar prin difuziune din
vecinatate sau hemato-gena; tumefactie articulara fusiforma, limitare a
mobilitatii, durere vie accentuata de tentativa de mobilizare (mobilizarea poate
produce cracmente sau exterioriza puroi n plaga), impotenta functionala
(blocarea degetelor), fluctuenta la palpare; largire radiologica a spatiului
articular, cu stergere a contururilor osoase; antibioticoterapie si imobilizare
fiziologica urmate dupa 48-72 de ore de artrotomie dorsala sub anestezie
generala intravenoasa n caz de absenta a retrocedarii fenomenelor (se pot
asocia deperiostari si chiar rezectii ale capului falangei proximal de articulatia
bolnava); n cazul panaritiului articular al policelui se prefera vindecarea cu
anchiloza fata de dis-paritia functiei de opozitie a policelui.
IV. FLEGMOANELE MINII
Clasificare:
flegmoane superficiale (dorsale, palmare);
flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale,
tenosinoviale).
Particularitati ale diferitelor tipuri de flegmoane ale minii:
1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau): cantonare a puroiului n spatiul Canavel,
de unde fuzeaza n spatiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca
flexorului lung al policelui (tenosinovita); durere (spontana sau la
flexia/adductia policelui), tu-mefactie cu ndepartare a policelui de restul
degetelor si ngreunare pna la disparitie a opozitiei policelui (functia de
opozitie se reia dupa drenarea puroiului, persistnd doar n cazul complicarii cu
o teosinovita), febra, insomnie (manifestari generale valabile pentru toate
flegmoanele profunde ale minii); tratamentul consta n incizie la nivelul lojei
n plina fluctuenta posibil cu contraincizie n primul spatiu intermeta-carpian
dorsal si drenaj transfixiant (ntruct aceasta tehnica este foarte delabranta
pentru musculatura lojei, se recomanda realizarea a doua incizii paralele cu
plica co-misurala, una palmara si cealalta dorsala, cu deschidere larga pentru
drenaj adecvat si pastrare a pliului interdigital n scopul evitarii retractiilor
ulterioare ce ar altera mobi-litatea policelui), cu imobilizare si
antibioticoterapie.
2. Flegmoanele regiunii mediane a minii:
a) flegmoane comisurale (loja comisurala reprezinta regiunea anatomica situata ime-diat proximal de comisurile
degetelor II-III, III-IV, IV-V): nsamntare fie prin fuzare de la un panaritiu subcutanat al primei falange a degetelor
II-V, fie prin suprainfec-tare a unei bataturi suprainfectate (vezi muncitori, tennismen adesea inoculare prin
roadere a bataturii, producere de rosaturi, etc.); se constata tumefactie dureroasa si ndepartare a comisurii
(imposibilitate a apropierii degetelor); tratamentul consta n evacuarea colectiei sub anestezie generala i.v.,
anestezie loco-regionala a N. median (efectuata pe linia mediana a antebratului lnga tendoane) sau anestezie
loco-dolenti n cazul pacientilor cu mna fina (infiltrare subcutanata n jurul colectiei purulente, cu ac subtire) prin
efectuare de incizie anterioara si contraincizie posterioara cu deschidere a spatiului comisural, lavaj antiseptic,
drenaj transfixiant, imobilizare pe atela, antibioticoterapie (vezi si incizia "n Y" n cazul panaritiului complicat cu
flegmon comisural); trebuie atentie pentru a nu deschide accidental teaca sinoviala cu nsamntare iatrogena a
ei;
b) flegmon retrotendinos (profund): este mai grav deoarece este " ascuns" si
poate sa fuzeze usor spre antebrat (supuratie "n buton de camasa"); obisnuit
complica o tenosinovita a degetelor II-IV prin ruperea spontana a fundului de
sac proximal al tecii; se constata tumefactie palmara fara semne evidente
tegumentare, cu intensifi-care a durerilor, impotenta functionala a ntregii mini
si alterare brusca a starii gene-rale (febra mare, frisoane); n cazul tratamentului
chirurgical initial al unei tenosino-vite urmat de evolutie nefavorabila trebuie
reintervenit cu largire longitudinala a inci-ziei existente, debridare larga a
spatiului retrotendinos si drenaj adecvat; altfel, se re-comanda incizia
transversala d'emble Handsfield-Jones efectuata n palma la 1-2 cm proximal
de plicile de flexie ale degetelor pe toata latimea palmei, cu patrundere
subaponevrotica si vizualizare a tecilor tendinoase si a tendoanelor flexorilor (se
pot asocia contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant);
c) flegmon pretendinos: semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progre-siv, flexie dificila a
degetelor si policelui; posibila fuzare la antebrat; incizie palmara n zona de maxima fluctuenta si explorare atenta
cu stilet butonat (trebuie cautat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul colectiilor
limitate se prefera incizia transversala, altfel fiind mai utila incizia longitudinala prelungita pna la carp (grevata
nsa de riscul producerii de cicatrice retractila), cu drenaj adecvat.
d) flegmon tenosinovial (vezi panaritiul tenosinovial al degetelor I si V).
3. Flegmonul spatiului hipotenar: inoculare produsa adesea la nivelul unei
solutii de continuitate posttraumatice (pumn n masa sau n geam, etc.);
tumefactie, durere; tratament chirurgical (incizie longitudinala pe zona de
maxima fluctuenta la nivelul eminentei hipotenare, lavaje antiseptice,
pansament), imobilizare si antibioticoterapie.
4. Flegmonul superficial: n cazul localizarii palmare este cel mai
adesea rezultatul inocularii bacteriene la nivelul unui clavus (batatura) si se
manifesta ca flictena serohematica sau seropurulenta pe fond edematos, n timp
ce flegmonul dorsal se manifesta ca o celulita streptococica cu edem marcat
(spatiul subcutanat dorsal nu este compartimentat de septuri fibroase si contine
tesut celulo-adipos foarte lax ce permite fuzarea usoara a colectiei) si ulceratii
tegumentare sau reprezinta o fuzare dorsala a unui flegmon palmar profund;
tratamentul consta n decapare a flictenelor, incizare longitudinala a zonei de
maxima fluctuenta cu debridare a fundurilor de sac, posibile incizii
suplimentare (n caz de colectie mare), pansament antiseptic, antibio-ticoterapie.