CAPITOLUL 7 - RECUPERAREA NEUROLOGIC N

PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI

7.1 Paralizia de nerv median

Anatomie. Nervul median se desprinde din trunchiurile

secundare lateral i medial ale plexului brahial. Parcurge regiunea
medial a braului, trece pe dinaintea articulaiei cotului, n regiunea
anterioar a antebraului, strbate canalul carpian (posterior se afl
oasele carpului iar anterior se afl retinaculul flexorilor) i se termin
n palm.
Din punct de vedere motor inerveaz muchii pronatori, palmari
i flexori ai degetelor, situai n regiunea anterioar a antebraului (fac
excepie cele dou fascicule mediale ale flexorului profund al
degetelor i flexorul ulnar al carpului, a cror inervaie se asigur prin
nervul ulnar), muchii eminenei tenare i primii doi lombricali.
Opoziia policelui nervul median;
Flexia policelui - falanga proximal nervul median
- falanga distal- nervul ulnar
Abducia policelui nervul radial
Adducia policelui nervul ulnar.
Senzitiv inerveaz mna i degetele astfel: pe faa palmar 2/3
laterale ale minii, primele trei degete i lateral a degetului inelar.

117
Pe faa dorsal, ultimele dou falange ale indexului i mediusului i
lateral a ultimelor dou falange ale inelarului.
Componenta vegetativ este bine reprezentat.
Clinic. Paralizia de nerv median determin mna simian
(policele se situeaz n planul celorlalte degete) prin paralizia
muchilor eminenei tenare i aciunea antagonic a muchilor
extensori scurt i lung i abductor lung ai policelui.
Din punct de vedere motor, bolnavul nu poate executa pronaia
antebraului. Micarea de flexie a minii este parial compromis iar
la nivelul degetelor dispar flexia, abducia n plan perpendicular pe
mn, opoziia policelui (muchii eminenei tenare) i flexia ultimelor
dou falange ale indexului i mediusului.
Este diminuat sau abolit reflexul cubito-pronator.
Din punct de vedere senzitiv, apar dureri spontane, deseori cu
caracter cauzalgic, iar obiectiv exist hipoestezia teritoriului cutanat
respectiv.
Tulburrile trofice sunt cutanate i musculare. Pielea se subiaz
sau se ngroa (hiperkeratoz), poate prezenta modificri de culoare
i ulceraii superficiale, unghiile degetelor doi i trei sunt striate i
fragile, apar atrofii n regiunea anterioar a antebraului i a eminenei
tenare.
Din punct de vedere vegetativ, apar tulburri vasomotorii i
sudorale.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:

118
 -semnul pensei de median: prehensiunea nu se execut
prin opoziia policelui fa de indice (pensa de nerv
median) ci prin adducia policelui (pensa de nerv ulnar),
-semnul minii indicatoare (grifa median): la micarea de
nchidere a pumnului policele i indicele rmn n
extensie,
-semnul indicelui: aplicarea minii cu faa palmar pe
mas face imposibil actul zgrierii cu unghia degetului
arttor.
Etiologia este reprezentat aproape exclusiv de cauze locale:
factori traumatici (plgi care intereseaz traiectul nervului, fracturi ale
humerusului, oaselor antebraului i minii), factori vasculari
(anevrisme de arter axilar i brahial), procese inflamatorii i
tumorale la nivelul canalului carpian (artrit hipertrofic, tenosinovit,
chist sinovial), factori iatrogeni (compresiune prin garou sau pe
marginea mesei de operaie, includerea nervului n ligatura sau
clamparea arterei brahiale, injecii paravenoase i intraarteriale la
plica cotului), factori profesionali (croitori comprimare prin
foarfec, dentiti comprimare prin clete, clctori de rufe, etc.).

7.2 Paralizia de nerv ulnar (cubital)

Anatomie. Nervul cubital provine din trunchiul secundar

medial al plexului brahial. Strbate regiunea medial a braului,

119
canalul epicondilian medial (n spatele articulaiei cotului), regiunea
medial a antebraului i se termin n palm.
Motor, inerveaz cele dou fascicule mediale ale flexorului
profund al degetelor, flexorul ulnar al carpului, muchii eminenei
hipotenare i muchii regiunii mijlocii a minii (adductorul policelui,
interosoii i ultimii doi lombricali).
Senzitiv, inerveaz treimea medial a minii, degetul mic i
jumtatea medial a degetului inelar, att pe faa palmar ct i pe faa
dorsal.
Conine mai puine fibre vegetative dect nervul median.
Clinic. Paralizia acestui nerv determin grifa sau gheara ulnar:
extensia primei falange i flexia celorlalte dou la nivelul ultimelor
patru degete. Se datorete paraliziei muchilor interosoi i aciunii
antagoniste a muchilor extensori ai degetelor (extind prima falang)
i flexori ai degetelor (flecteaz ultimele dou falange). Grifa ulnar
este mai exprimat la nivelul degetelor inelar i mic (se adaug
paralizia ultimilor doi lombricali).
Motor, sunt deficitare micrile la nivelul minii i degetelor. La
nivelul minii diminueaz micarea de flexie (cele dou fascicule
mediale ale flexorului profund al degetelor i flexorul ulnar al
carpului) i cea de adduccie (flexorul ulnar al carpului). La nivelul
degetelor este abolit adducia policelui (paralizia muchiului
adductor al policelui). Degetele II-V nu pot executa micri de ad i
abducie, de flexie a primei falange i extensia celorlalte dou
(muchii interosoi i lombricali) iar pentru degetele inelar i mic

120
dispare i micarea de flexie a ultimelor dou falange (paralizia celor
dou fascicule mediale ale flexorului profund).
Este diminuat sau abolit reflexul cubito-pronator.
Senzitiv, apar dureri uneori cu caracter cauzalgic iar obiectiv
apare hipoestezie sau anestezie n teritoriul respectiv i n deosebi la
nivelul degetului mic.
Tulburrile trofice apar sub form de piele decolorat, subire i
lucioas, deformarea unghiei i, uneori, ulceraii ale degetului mic,
turtirea eminenei hipotenare i adncirea spaiilor interosoase.
Vegetativ, se produc modificri vasomotorii i sudorale.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:
-semnul policelui: traciunea divergent cu ambele mini
asupra unei coli de hrtie se execut de partea sntoas cu
policele n adducie (pensa ulnar) iar de partea bolnav cu policele
n flexie i opoziie (pensa median),
-semnul prghiei: meninerea ciocanului de reflexe ntre police
(n adducie) i indice nu este posibil,
-semnul abduciei degetelor: la suprapunerea minilor, prin
feele lor palmare, abducia degetelor apare limitat de partea
bolnav comparativ cu partea sntoas.
Cauzele locale cele mai frecvente care determin paralizia de
nerv cubital sunt:
-comprimarea nervului n regiunea antebraului n timpul
somnului (oboseal sau ebrietate),
-plgi la diferite niveluri,

121
 -fracturi de humerus (la nivelul cotului), cubitus i oase
carpiene,
-luxaii ale cotului,
-traumatisme mici i repetate n regiunea epicondilului medial
(sindromul de canal epicondilian medial),
-anevrisme de arter axilar sau brahial,
-procese inflamatorii i tumorale de vecintate,
-factori iatrogeni (garou, comprimarea nervului pe masa de
operaie),
-factori profesionali (mineri, muncitori rutieri, tmplari i
cicliti comprimarea nervului n regiunea palmar prin ciocan
pneumatic, rindea, ghidon).
Cauzele generale sunt reprezentate de sifilis, lepr, diabet, etc.

7.3 Paralizia de nerv radial

Anatomie. Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar

posterior al plexului brahial. Strbate reginea posterioar a braului
(anul nervului radial de pe faa posterioar a humerusului),
perforeaz septul intermuscular lateral, trece naintea articulaiei
cotului i ajunge n regiunea lateral a antebraului (n grosimea
brahioradialului) unde se mparte n ramurile sale terminale.
Motor, inerveaz, la bra, muchiul triceps brahial iar la
antebra muchii din regiunea posterioar (anconeul, muchii
extensori ai degetelor, extensorul ulnar al carpului, abductorul lung al

122
policelui) i din regiunea lateral (brahioradialul, muchii lung i
scurt extensori radiali ai carpului i muchiul supinator).
Senzitiv, inerveaz treimea mijlocie de pe faa posterioar a
braului i antebraului, 2/3 laterale din faa dorsal a minii,
predominnd pe faa dorsal a primului spaiu interosos.
Componenta vegetativ este srac.
Clinic, atitudinea pacientului cu paralizie de nerv radial este
mn n gt de lebd(antebraul se gsete n flexie i pronaie
datorit paraliziei muchiului triceps brahial i a muchiului supinator
i datorit aciunii antagoniste a muchilor din regiunea anterioar a
braului i a muchilor pronatori iar mna atrn n hiperflexie datorit
paraliziei muchilor din regiunea posterioar a antebraului i datorit
aciunii antagoniste a muchilor din regiunea anterioar a
antebraului).
Motor, la nivelul antebraului, dispar micrile de extensie
(muchii triceps brahial i anconeu) i de supinaie (n principal prin
paralizia supinatorului i mai puin prin aceea a brahioradialului),
diminueaz micarea de flexie (brahioradialul), muchii biceps brahial
i brahial anterior fiind inervai de nervul musculocutanat i suplinind
aciunea flexorie deficitar a brahioradialului. La nivelul minii sunt
abolite micrile de extensie (muchii extensori ai degetelor) i de
abduce (muchii lung i scurt extensor radial al carpului). La nivelul
degetelor sunt paralizate extensia i abducia policelui (muchii
extensori ai policelui, abductorul lung al policelui), extensia primei
falange a degetelor II-V (paralizia muchilor extensori ai degetelor).

123
Sub aciunea muchilor interosoi i lombricali, inervai de nervii
ulnar i median, micarea de extensie a ultimelor dou falange de la
degetele II-V se pstreaz.
Sunt diminuate sau abolite reflexele stiloradial i tricipital.
Senzitiv, durerea lipsete iar obiectiv exist hipoestezie sau
anestezie pe faa dorsal a primului spaiu interosos.
Tulburrile trofice i vegetative sunt reduse.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:
-semnul corzii lungului supinator (brahioradialului): la flexia
contra rezisten a antebraului pe bra nu apare relieful
muchiului brahioradial,
-semnul jurmntului: imposibilitatea de a extinde mna n
atitudinea de jurmnt,
-semnul viputii: imposibilitatea de a aeza marginea medial a
minii pe custura lateral a pantalonului.
Cauzele locale ale paraliziei nervului radial pot fi:
-compresiunea nervului n timpul somnului (paralizia
beivilorsau paralizia ndrgostiilor),
-plgi pe traiectul nervului,
-fracturi de humerus i de radius (prin deplasarea fragmentelor
osoase i prin calus hipertrofic),
-procese inflamatorii (bursite) i tumorale de vecintate,
-factori iatrogeni: garou, injecii profunde n regiunea
posterioar a braului,
-factori ocupaionali: dirijori de orchestr, etc.

124
 Cauzele generale cuprind: intoxicaii (plumb, arseniu, alcool),
infecii (sifilis, viroze), vaccino i seroterapie.

7.4 Paralizia de nerv femural (crural)

Nervul femural este ram terminal din plexul lombar (format din
anastomozele rdcinilor L1-L4). Parcurge peretele posterior al
cavitii pelviene de-a lungul muchiului psoas, trece prin spatele
ligamentului inghinal i naintea articulaiei coxo-femurale i se
termin la partea superioar a coapsei n afara arterei femurale.
Motor, inerveaz muchiul psoas i muchii din regiunea
anterioar a coapsei: cvadricepsul femural i croitorul.
Senzitiv, inerveaz regiunea anterioar i medial a coapsei,
regiunea medial a genunchiului, gambei i piciorului.
Componenta vegetativ este redus.
Paralizia nervului determin imposibilitatea flexiei coapsei pe
abdomen (paralizia psoasului) i a extensiei gambei pe coaps
(paralizia cvadricepsului). Ortostaiunea i saltul pe membrul inferior
bolnav sunt imposibile, iar ortostaiunea biped i mersul determin
derobarea gambei. n timpul mersului bolnavul i ridic deseori
coapsa cu mna. Paralizia muchiului croitor (flexor al gambei pe
coaps) este mascat de aciunea muchilor posteriori ai coapsei i nu
are expresie clinic.
Reflexul rotulian este diminuat sau abolit.

125
 Senzitiv, se produc dureri spontane, mai accentuate la nivelul
genunchiului, iar obiectiv apar tulburri de sensibilitate n teritoriul
respectiv.
Tulburrile trofice sunt reprezentate de atrofia regiunii
anterioare a coapsei.
Din punct de vedere funcional, se realizeaz urmtoarele teste:
-bolnavul nu este capabil s urce scrile,
-mersul napoi se face mai uor dect mersul nainte,
-extensia trunchiului perturb meninerea ortostaiunii.
Cauzele locale implicate sunt: plgi, fracturi de pelvis sau de
femur, anevrisme de arter femural, abcese ale psoasului, tumori ale
cavitii pelviene, factori iatrogeni (aplicaii de forceps, reducerea
luxaiei coxo-femurale, intervenii pe bazin i canalul inghinal
hernii).
Cauzele generale sunt: diabetul zaharat, porfiria, hemofilia i
tratamentul cu anticoagulante (hematom al psoasului sau hemoragii n
teaca nervului).

7.5 Paralizia de nerv ischiatic (sciatic mare)

Nervul sciatic este singura ramur terminal a plexului sacrat

(format din rdcinile L5 i S1-S4). Se formeaz pe peretele posterior
al cavitii pelviene, prsete bazinul prin scobitura ischiatic,
strbate fesa, interstiiul muscular posterior al coapsei i ajunge n
regiunea poplitee unde se divide n dou ramuri terminale: nervul

126
peronier comun (sciatic popliteu extern) i nervul tibial (sciatic
popliteu intern).
Motor, inerveaz muchii posteriori ai coapsei (biceps femural,
semitendinos i semimembranos) iar ramurile sale terminale inerveaz
muchii gambei i ai piciorului.
Teritoriul senzitiv depinde strict de cele dou ramuri terminale.
Nervul sciatic conine o important grup de fibre vegetative.
n cazul paraliziei nervului sciatic piciorul este balant (toi
muchii care acioneaz piciorul sunt paralizai). Scade mult flexia
gambei pe coaps, toate micrile piciorului i ale degetelor sunt
abolite. Mersul se face cu stepaj, iar fuga devine imposibil.
Reflexul achilian este abolit.
Senzitiv apar dureri spontane deseori cauzalgice, iar obiectiv
apare hipoestezie n teritoriul inervat de ramurile sale terminale.
Tulburrile trofice sunt importante: modificri de culoare ale
pielii gambei i piciorului, hiperkeratoz plantar, friabilitatea
unghiilor, ulceraii atone la nivelul piciorului i degetelor, atrofii ale
muchilor paralizai, osteoporoz.
Tulburrile vegetative constau n tulburri vasomotorii (edem
al gambei i al piciorului, modificri locale de temperatur) i
secretorii (piele uscat).
Funcional staiunea biped pe vrful picioarelor i pe clcie
nu este posibil iar staiunea uniped, pe membrul inferior bolnav nu
reliefeaz, sub tegumente, starea de contracie a muchilor gambei.

127
 Cauzele locale sunt: plgi ale fesei i regiunii posterioare a
coapsei, contuzii fesiere prin cdere, fracturi de bazin sau femur,
luxaii coxo-femurale, tumori de vecintate, elongaii prin exerciii
sportive, factori iatrogeni (traciuni asupra membrelor inferioare la
nou-nscut, compresiune prin capul ftului sau forceps la mam,
manevre de reducere a luxaiei coxo-femurale, injecii intrafesiere
greit efectuate).

7.6 Paralizia de nerv peronier comun (sciatic popliteu extern -

SPE)

Nervul SPE se desprinde din nervul ischiatic, parcurge

regiunea poplitee, ocolete colul peroneului i ptrunde n grosimea
peroneului lung, unde se divide n ramurile sale terminale.
Motor, inerveaz muchii din regiunea antero-lateral a gambei
(tibial anterior, extensori ai degetelor, peronieri).
Senzitiv, inerveaz tegumentele din regiunea antero-lateral a
gambei, faa dorsal a piciorului i primele dou falange ale degetelor.
Componenta vegetativ este redus.
Paralizia de SPE determin picior n pictur sau picior n
varus ecvin. Acestea constau n flexia plantar i abducia piciorului
(paralizia muchilor din regiunea antero-lateral a gambei i aciunea
antagonist a muchilor din regiunea posterioar a gambei). Se
evideniaz n poziie eznd, cu gambele atrnate.

128
 Paralizia SPE determin la nivelul piciorului abolirea micrii
de flexie dorsal (muchiul tibial anterior i extensori ai degetelor).
Mersul devine stepat: coapsa execut o flexie exagerat iar piciorul
atinge solul mai nti cu vrful plantei i abia dup aceea cu clciul.
Abducia i ridicarea marginii laterale a piciorului dispar (muchii
peronieri). Adducia i ridicarea marginii mediale a piciorului este
incomplet compromis (paralizia tibialului anterior), rmnnd
posibil sub aciunea muchiului tibial posterior (inervat de SPI). La
nivelul degetelor este paralizat micarea de extensie a primei falange
(muchii extensori ai degetelor).
Tulburrile obiective de sensibilitate se dispun n teritoriul
cutanat al nervului.
Muchii paralizai prezint atrofii care aplatizeaz regiunea
antero-lateral a gambei.
Funcional, n staiunea biped subiectul nu poate sta pe
clcie. n staiunea uniped, pe membrul inferior paralizat, nu apare
sub tegumente relieful de contracie al muchilor din regiunea antero-
lateral a gambei.
Cauzele locale ale paraliziei de SPE sunt: compresiunea n
poziia picior peste picior, plgi pe traiectul nervului, fracturi ale
colului peroneului, luxaii tibio-peroniere proximale, ischemia local
prin tromboz de arter femural i poplitee, tumori de vecintate,
factori iatrogeni (compresiune prin garou sau pe braele mesei
ginecologice), factori profesionali (cicliti, fotbaliti, muncitori care
lucreaz n poziia pe vine).

129
7.7 Paralizia de nerv tibial (sciatic popliteu intern SPI)

SPI provine din nervul ischiatic, strbate regiunea poplitee,

penetreaz n profunzime regiunea posterioar a gambei, strbate
canalul tarsian (napoia i dedesubtul maleolei mediale, ntre calcaneu
i retinaculul flexorilor) i se termin la plant.
Motor, inerveaz muchii regiunii posterioare a gambei:
gastrocnemian (cei doi gemeni), solear, flexori ai degetelor, tibial
posterior. n plant se distribuie la muchii din regiunea medial
(flexorul scurt, abductorul i adductorul halucelui), lateral (flexorul
scurt i abductorul degetului mic) i mijlocie (flexorul scurt al
degetelor, muchii interosoi i lombricali).
Senzitiv, inerveaz planta i marginea lateral a piciorului, faa
plantar a degetelor i faa dorsal a ultimelor falange.
Componenta vegetativ este important.
Paralizia SPI determin piciorul valgus(const n flexia
dorsal i abducia piciorului prin paralizia muchilor din regiunea
posterioar a gambei i aciunea antagonist a muchilor din regiunea
antero-lateral a gambei) i degetele n ciocan(hiperextensia primei
falange i flexia celorlalte dou prin paralizia interosoilor i
lombricalilor cu aciune antagonist a extensorilor degetelor).
Componenta picior valgus se evideniaz n poziia eznd, cu
gambele atrnate.

130
 Tulburrile motorii la nivelul piciorului constau n: abolirea
micrilor de flexie plantar a piciorului (muchii posteriori ai
gambei) i diminuarea adduciei i ridicrii marginii mediale a
piciorului (muchiul tibial posterior). Este paralizat flexia degetelor
(flexorii degetelor din regiunea gambier posterioar, flexorul scurt al
degetelor, flexorii scuri ai degetelor mare i mic), abducia i
adducia degetelor (abductorul i adductorul degetului mare,
abductorul degetului mic, interosoii i lombricalii), flexia primei
falange i extensia celorlalte dou (interosoii i lombricalii).
Reflexul achilian este diminuat sau abolit.
Senzitiv, apar dureri spontane, frecvent cu caracter cauzalgic
iar obiectiv apare hipoestezie sau anestezie n zona de distribuie
cutanat a nervului.
Tulburrile trofice sunt accentuate, implicnd tegumentele i
muchii: modificri de culoare ale pielii, unghii friabile, hipotricoz
(cderea prului local), ulcere pe maleole, clci i degete, atrofii
musculare care reduc circumferina gambei, adncesc bolta plantar
(picior scobit) i deprim spaiile interosoase.
Vegetativ, apar modificri vasomotorii (edem al piciorului i
hipotermie local) i sudorale.
Funcional, n staiunea biped, bolnavul nu poate sta pe vrful
picioarelor. n staiunea uniped pe membrul inferior bolnav nu se
constat sub tegumente relieful de contracie al muchilor gambei i al
tendonului lui Achile.

131
 Etiologia cuprinde cauzele locale: plgi, fracturi ale oaselor
gambei, procese compresive de vecintate, inclusiv acelea din canalul
tarsian (determinnd sindromul de canal tarsian).
Leziunile nervilor periferici determin trei sindroame clinice:
motor, senzitiv i vasculotrofic, care trebuiesc recuperate.
Recuperarea sindromului motor are urmtoarele obiective:
1. Evitarea apariiei atitudinilor vicioase i a deformrilor deoarece
paralizia unor grupe musculare determin dezechilibrul forelor
aplicate asupra segmentului respectiv. Posturrile sunt tehnicile
de elecie pentru aceste leziuni i se obin prin atele, orteze i
prin benzi adezive corectoare. Posturile corectoare se menin
permanent, n afara perioadelor de activitate recuperatorie.
2. Evitarea atrofierii muchilor paralizai atrofierea muchilor
este un proces sigur, dar de lung durat, i ca atare permite
aplicarea unui program ce vizeaz profilaxia acestei atrofii.
Activarea muchilor paralizai se realizeaza prin stimulare
electric i prin kinetoterapie (ntindere muscular, mobilizri pasive
pentru meninerea imaginii kinestezice i a supleei articulare,
exerciii active cu membrul sntos i cu cel paralizat).
Stimularea electric se face cu cureni exponeniali cu efect
asupra muchilor denervai care i-au pierdut capacitatea de
acomodare, 15 20 contracii de 3 4 ori pe zi :
- se utilizeaz aplicarea bipolar longitudinal,
- nainte se poate aplica curent galvanic,

132
 - stimularea electric doar l apr pe pacient de atrofia
muscular, nu grbete reinervarea.
3. Creterea forei fibrelor musculare restante sntoase lezarea
unui nerv nu afecteaz toate fasciculele i fibrele din structura
muchiului, inervaia conservdu-se la unele dintre ele.
4. Refacerea imaginii kinestezice tehnicile de lucru sunt:
- electroterapie: cureni exponeniali.
- mobilizri pasive, pasiv-active, active cu rezisten (toate tipurile
de micri).
- tehnici de facilitare.
- terapie ocupaional - cea mai bun pentru refacerea imaginii.
5. Creterea rezistenei i forei musculare pe msur ce
reinervarea se produce, pentru ca pacientul s se apropie ct mai
mult de performanele motorii de dinaintea accidentului..
6. Rectigarea coordonrii i abilitii folosete att exerciiile
descrise ct i terapia ocupaional, care va asigura mai ales
pentru membrul superior capacitatea de autoservire i
capacitatea profesional.

7.8 Recuperarea sindromului senzitiv

Prima care se reface este sensibilitatea dureroas, apoi cea

tactil, iar sensibilitatea termic reapare n final mai nti pentru rece,
apoi i pentru cald. Dup refacerea sensibilitii protopatice (este

133
sensibilitatea tactil grosolan, difuz, primitiv) se redobndete
stereognozia.
Scopul principal al recuperrii n faza de anestezie total este de
a preveni lezarea tegumentului. Este important luarea msurilor de a
pstra intact segmentul paralizat (evitarea frigului, a obiectelor
fierbini, a celor tioase).
Exist cteva reguli n reeducarea sensibilitii :
- Stimularea se face mai nti cu ochii deschii apoi cu ochii nchii.
- edina de reeducare nu dureaz mai mult de 5 10 minute, dar se
repet n timpul zilei.
- Se pleac de la stimuli grosieri la stimuli fini.
- n deficitele senzitive unilaterale se face stimularea simultan
simetric bilateral.
- Se ncepe reeducarea cu sensibilitatea la durere, presiune
(sensibilitatea epicritic, de achiziie mai recent este sensibilitatea
tactil fin, de loc i de presiune) apoi cu sensibilitatea superficial
termic.
Recuperarea propriu-zis a sensibilitii se face dup refacerea
spontan a sensibilitii protopatice. Se ncepe cu refacerea
stereognoziei i apoi cu refacerea localizrii senzaiei.
Refacerea stereognoziei nseamn rectigarea capacitii de
recunoatere a obiectelor atinse sau inute n mn, fr s fie vzute.
Refacerea localizrii senzaiei este necesar, deoarece
reinervarea se poate face haotic. Aceast deficien poate fi reeducat.
Se procedeaz astfel : asistentul excit un punct pe piele, iar pacientul,

134
cu ochii nchii, precizeaz unde a simit. Deschide apoi ochii i
privete locul unde asistentul excit din nou. Dup aceea nchide din
nou ochii, iar asistentul excit acelai loc. Se repet excitaia de 3-4
ori.

7.9 Recuperarea sindromului vasculotrofic

Orice leziune de nerv periferic este de multe ori nsoit de

tulburri periferice, staz, edem, hipotrofia pielii, fanerelor i
muchilor.
Local sunt folosii cureni interfereniali, proceduri
termoterapice, dar de baz este kinetoterapia deoarece amelioreaz
circulaia, mobilitatea, troficitatea segmentului respectiv. Se asociaz
posturile antideclive i masajul.

7.10 Recuperarea nervului median

Recuperarea urmrete ameliorarea deficitului motor, senzitiv i

vasculotrofic.
Obiectivele urmrite n recuperarea paraliziei nervului median
sunt :
1. Evitarea instalrii redorilor articulare apare precoce i
prinde articulaiile interfalangiene i articulaia trapezo-metacarpian.
Edemul minii poate contribui, n plus, la aceast redoare.

135
Mobilizrile pasive i active, hidrokinetoterapia, ortezrile dinamice
ajut la evitarea redorii articulare.
2. Prevenirea i corectarea deviaiilor reprezint meninerea
poziiei funcionale a policelui prin folosirea unei orteze simple
confecionat dintr-o band de piele.
3. Meninerea forei musculaturii neafectate.
4. Reeducarea musculaturii paralizate se practic modaliti
de activare a musculaturii paralizate. Se fac exerciii analitice, ce se
concetreaz pe flexorii pumnului i degetelor, ca i pe musculatura
tenar (abductorul scurt, flexorul scurt i opozantul policelui).
Exerciiile globale se efectueaz pe tripl flexie.
5. Refacerea abilitii n paralizia nervului median reprezint
refacerea prizelor i a prehensiunii.
Terapia ocupaional este tehnica de baz pentru acest obiectiv.
Activitatea se selecteaz pentru antrenarea prizelor tripulpare (scris,
cusut), prizelor bipulpare (brodat, nnodat-deznodat, mpletit) i prizei
de for digito-palmar (apucarea de obiecte). Ca activiti recreative
menionm: ah, titirez, golf, badminton.
6. Refacerea sensibilitii este o problem important. Pn la
reapariia sensibilitii, singurul lucru de fcut este protejarea minii
de leziuni. Dup ce apar primele semne ale revenirii sensibilitii, se
ncep exerciiile pentru refacerea stereognoziei i a localizrii
senzitive.
Primul semn al refacerii nervului median este posibilitatea de
rotaie a policelui, micare care n general rmne deficitar ntr-un

136
grad mai mare sau mai mic. Al doilea semn al refacerii motorii este
posibilitatea de a menine interfalangienele extinse i
metacarpofalangienele flecatate la 90, cu uoar rezisten.
Refacerea sensibilitii este n general bun. Apare o senzaie
greu de definit, simte c mna este din nou a lui, dei testele de
sensibilitate sunt nc negative. Apar apoi furnicturile, durerile,
sensibilitatea la neptur, sensibilitatea tactil i apoi termic.
Sensibilitatea revine la normal n aproximativ un an.

7.11 Recuperarea nervului cubital

Programul de recuperare cuprinde urmtoarele obiective :

1. Prevenirea i corectarea deviaiilor se folosesc orteze
dinamice pentru a preveni hiperextensia n articulaiile metacarpo-
falangiene, lsnd posibil flexia, i pentru a menine policele n
abducie primar.
2. Prevenirea instalrii redorilor articulare redorile se produc
la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene ale
degetelor IV i V. Se fac mobilizri pasive sau active cu ortez.
3. Meninerea forei i kineticii membrului superior respectiv
membrul superior respectiv va continua s fie utilizat ct mai mult, cu
sau fr o ortez dinamic.
4. Reeducarea musculaturii paralizate se recurge la tehnicile
adecvate : reflexul de ntindere, tehnicile de facilitare, contraciile

137
controlaterale, exerciiile de activare analitic, exerciiile globale
pe tipuri de micare.
5. Refacerea abilitii e important deoarece cubitalul este
nervul gesticii de finee. n cadrul terapiei ocupaionale, ca metod de
baz pentru recuperarea abilitii, se practic acele activiti care
necesit o gestic complex: brodat, decupat, cntat la pian, btut la
main.
6. Recuperarea sensibilitii nu are ceva particular, urmnd
aceleai reguli generale.
Primele semne de reinervare sunt, n ordine:
- opozabilitatea police degete;
- degetul 5 poate fi abdus;
- micrile de abducie/adducie ale degetelor devin posibile ;
- flectarea articulaiilor metacarpo-falangiene.

7.12 Recuperarea nervului radial

n general, recuperarea spontan dureaz 1 an 1 an i 6 luni.

Obiectivele programului recuperator sunt :
1. Prevenirea si corectarea deviaiilor n paralizia radialului
antebraul este flectat, mna czut n poziie de gt de lebd.
Pentru a preveni deviaia se pot folosi orteze dinamice. Orteza
menine pumnul n extensie moderat, permind flexia activ a
acestuia.

138
 2. Meninerea forei musculaturii neafectate se vor lucra, prin
exerciii specifice, musculatura umrului i lanul musculaturii
flexoare a membrului superior. Nu se va exagera cu tonifierea
flexorilor, care ar putea mri astfel dezechilibrul funcional. Dintre
cele mai obinuite exerciii, menionm : asistentul apuc cu mna sa
mna pacientului, ca n strngerea de mini ; meninnd o uoar
extensie a pumnului, pune pacientul s execute strngeri intermitente
ale minii sale, cu toate degetele i cu fiecare n parte.
3. Prevenirea redorilor articulare - prin mobilizri pasive,
pasivo -active, active n ap (hidrokinetoterapia) se pot preveni
durerile articulare.
4. Tratarea tulburrilor vasculotrofice edemul minii poate fi
prevenit prin poziionarea antidecliv a antebraului i minii, prin
masaj, mobilizri pasive i active.
5. Reeducarea motorie a muchilor paralizai - se folosesc
tehnici de facilitare, exerciii analitice pentru fiecare muchi n parte,
masajul, electroterapia (cureni interfereniali), kinetoterapie (stretch-
reflex, mobilizri).
6. Refacerea abilitii - are la baz terapia ocupaional.
Exerciiile se fac la nceput folosind o ortez dinamic pentru mn.
Se ncepe cu exerciii uoare pentru a se evita producerea flexiei
pumnului. Mai trziu, cnd extensia activ a pumnului este posibil,
se va continua evitarea flexiei pumnului pentru a permite extensia
articulaiilor metacarpo-falangiene.

139
 7. Refacerea sensibilitii - este o problem secundar n
paralizia de nerv radial pentru c deficitul de sensibilitate nu este
sever i nu afecteaz funcionalitatea minii.
Recuperarea n paralizia de nerv radial este mai dificil dect n
cazul nervilor cubital i median.

7.13 Recuperarea nervului crural

Programul de recuperare cuprinde:

1.Prevenirea genu recurvatum este o complicaie a paraliziei
aparatului extensor al genunchiului. Se indic purtarea ortezelor de
fixare a genunchiului.
2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeai parte cu
paralizia apar ca o ncercare de compensare. Devin dureroase,
afectnd mersul. Se folosesc termoterapia, masajul, kinetoterapia.
3. Pregtirea compensrilor - se tonifiaz musculatura
membrului superior, musculatura trunchiului (abdominali i dorsali),
fesierii mari i tricepsul sural.
4. Meninerea tonusului n musculatura denervat pentru a nu
permite instalarea atrofiei. Se fac: flexii pasive forate ale
genunchiului, pentru a declana reflexul de ntindere n cvadriceps;
extensii de coaps pentru promovarea stretch-reflexului n psoas. Se
pot aplica tehnici de facilitare motorie de tipul : inversare lent,
contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire.

140
 5. Reeducarea funcional a genunchiului se folosesc exerciii
de mers, urcat/cobort, aezat.

7.14 Recuperarea nervului sciatic

Programul de recuperare urmeaz aceeai schem:

1. Prevenirea devierilor piciorului - mai ales cea n echin prin
retracia tendonului achilian n paralizia de SPE. Se va menine
piciorul n unghi drept cu ajutorul unei atele, mai ales noaptea, iar n
cursul zilei se va folosi o gheat special.
n paralizia de SPI se prbuete bolta, motiv pentru care se
folosete un susintor plantar.
2. Meninerea mobilitii gleznei i piciorului se fac exerciii
pasive n articulaiile piciorului.
3. Reeducarea musculaturii paralizate se aplic tehnici de
facilitare, exerciii de ntindere pentru declanarea stretch-reflexului.
Se fac exerciii analitice pentru fiecare micare, ncepnd cu cele
pasive i active asistate, apoi active cu rezisten progresiv.
4. Recuperarea funcionalitii piciorului se fac exerciii n
lan kinetic nchis i deschis, exerciii de mers pe teren variat.
5. Ortezarea invaliditii n cazul unor paralizii definitive.
Pentru paralizia SPE se folosesc orteze dinamice ( ghete cu arc pentru
ridicarea piciorului n mers). Paralizia SPI nu pune probleme de
ortezare, fiind n general bine suportat.

141
142