55.

AMPUTAȚII – PRINCIPII, TEHNICĂ, INDICAȚII, SEDIU DE ELECȚIE

- amputația = procedeul chirurgical prin care se excizează un segment distal al membrului
- dezarticulația = amputația la care planul de excizie trece printr-o articulație
- mai frecventă la bărbați, mai frecventă la nivelul membrului inferior
- în funcție de vârstă : la copii – frecvente amputațiile pentru tumori / afecțiuni
congenitale, adulți – mai frecvent amputații traumatice, între 55-75 ani – mai frecvent
pentru afecțiuni vasculare asociate sau nu cu DZ
- amputații traumatice : în timp de pace cauzate de accidente rutiere / de muncă;

Indicații
- bolile vasculare periferice : arterita aterosclerotică și microangiopatia diabetică; această
asociere e dificil de tratat conservator (terenul insuficienței vasculare + neuropatia
diabetică face vindecarea improbabilă, iar riscul de infecție crește)
- traumatismele :
o frecvent persoane sub 50 ani, la care traumatismul se soldează cu leziuni
vasculare considerate ireparabile pe un membru ischemic (singura indicație
absolută)
o sunt folosite scorurile MESS (peste 7 = amputație) și ISS (>50)
o există situații în care microchirurgia salvează membrul dar funcționalitatea
acestuia e dubioasă;
o uneori amputația salvează viața pacientului – încercările exagerate de a salva un
membru se pot solda cu încărcare metabolică și insuficiențe secundare de
organe
o arsurile termice / degerăturile necesită conduită de așteptare; arsuri electrice –
adesea profunde, necesită debridare, necrectomie și evaluare ulterioară
- infecțiile :
o infecții acute care nu răspund la tratament – dacă plaga nu e debridată și închisă
corect – risc major de a dezvolta cangrenă gazoasă - una din indicațiile absolute
pentru amputație (3 tipuri de infecții pot duce la cangrenă gazoasă : 1.
mionecroză produsă de Clostridium perfringens apare imediat în primele 24h –
plaga are aspect de bronz, + semne generale –toxemie, senzație de moarte
iminentă, durere, edem; 2. Mionecroză produsă de streptococ – se dezvoltă la 3-
4 zile; 3. Celulită anaerobă / fasceită necrozantă); tratament – amputație
proximală, bontul se lasă deschis, doze mari de AB, oxigenoterapie hiperbară
o infecții cronice cu afectare funcțională gravă (indicații relative)
- tumori
- leziuni nervoase : ulcere trofice într-un zonă anestezică a membrului după încercări
repetate eșuate ale tratamentului conservator; la paraplegici / tetraplegici – de evitat
amputația (cresc presiunea de contact și favorizează escarele)
- malformații congenitale : se ia în considerare dacă se estimează o ameliorare ulterioară
a funcționalității;

1
 Clasificarea Wilson a nivelului de amputație
- hemipelvectomia
- dezarticulația de șold
- amputația de coapsă : foarte scurtă (subtrohanteriană), scurtă (1/3 superioară), medie,
lungă (supracondiliană), foarte lungă și dezarticulația de genunchi
- amputația de gambă : foarte scurtă (sub platou); scurtă; medie
- dezarticulația de umăr
- amputația de braț : scurtă (sub 50% humerus restant), standard (50-90% restant)
- dezarticulația de cot
- amputația de antebraț : foarte scurtă (sub 35% restant), scurtă (sub 55%), medie (sub
80), lungă (peste 80%) și dezarticulația de pumn

Principii de tehnică chirurgicală

- o amputație se poate realiza prin 2 procedee : amputații închise / reglate / la rece și
amputații cu bont deschis / atipică / nereglată / la cald
Amputația închisă
- permite pregătirea preoperatorie adecvată a bolnavului
- alegerea nivelului amputației se face prin selectarea compromisului unei amputații
distale care asigură o funcție mai bună sau a uneia proximale care se asociază cu o rată
scăzută de complicații
- trebuie ținut cont și de starea pacientului, afecțiunile asociate, capacitatea acestuia de
vindecare (se măsoară perfuzia tegumentară prin determinarea transcutanată a
oxigenării) : ex. la un pacient care nu are potențial ambulatoriu – principala grijă e
vindecarea bontului și scăderea ratei complicațiilor = amputație proximală; la tineri u
potențial ambulatoriu – amputația cât mai distal posibil
- înainte de amputație arteriografie / consult de chirurgie vasculară mai ales la arteritici /
DZ
Tehnică
- hemostaza :
o garoul e util cu excepția membrelor ischemice; pentru sedii proximale – banda
hemostatică Esmarch la rădăcina membrului
o în infecții – garoul se plasează deasupra focarului septic
o în tumori – se admite hemostaza prin tehnica celor 2 garouri : prima deasupra
tumorii, a 2-a de la prima până la rădăcina membrului
- timpul cutanat
o multiple variante de incizie; important e ca bontul să fie acoperit de pielea cu cea
mai bună calitate
o în amputațiile reglate se folosesc de obicei 2 lambouri : anterior și posterior;
există situații când e necesar să folosim un lambou intern și unul extern
o în arterite e indicat un singur lambou (cutanat, muscular, fascial) - median,
posterior, lateral

2
 o se preferă ca cicatricea să fie ascunsă privirii și să fie poziționată a.î. să evite
presiunea în manșonul protezei; excepții – picior : cicatricea se raportează
dorsal, șold / umăr – anterior
o plasamentul cicatricii depinde și de felul sprijinului pe care intenționăm să-l
obținem pe bont :
 bonturi comune – majoritatea, la care nu există sprijin terminal și la care
cicatricea poate fi terminală (non end bearing amputation); aici se
încadrează bonturile la sediu de elecție
 bonturi la care există sprijin terminal (end bearing amputation) –
dezarticulație de genunchi, amputație Syme, la care cictricea nu poate fi
terminală
- timpul muscular
o se ține cont de faptul că musculatura se retractă = secționarea mai distală a mm
comparativ cu osul; locul secțiunii variază în funcție de bontul dorit :
 bontul conic : clasic; secțiunea musculară se face după un plan oblic în
sus și posterior pentru lamboul anterior, și în jos și anterior pentru cel
posterior; partea proximală a lamboului în contact cu planul osos se află
la 10 cm mai sus
 bontul cilindric : secțiunea e la fel dar cu oblicitate mai redusă; partea
proximală care intră în contact cu planul osos se află la numai 5 cm mai
sus
 bontul osteomioplastic – secțiunea musculară e orizontală pornind de la
nivelul lamboului cutanat anterior; din masa musculară se
individualizează 3 lambouri la gambă sau 4 la coapsă care se suturează
între ele pentru a asigura o acoperire osoasă perfectă; aceste chingi ajută
și la mobilizare; se poate evita astfel atrofia musculară; mioplastie =
sutura fasciei / periostului mm agoniști la antagoniști
 secțiunea musculară cu miodeză; miodeză = ancorarea mm rămași prin
găuri osoase la extremitatea osoasă; utilizate în amputațiile coapsei
pentru menținerea axului femurului apropiat de cel normal (miodeza
adductorului mare)
- timpul vasculo-nervos
o vase mari 2 reguli : ligatura distală și ligatura separată a arterei și venei; pentru
vasele mari se ligaturează dublu; se dezumflă banda și de face hemostază atentă
a vaselor mici; drenaj 48-72h
o nervii : sunt disecați cât mai proximal posibil după infiltrarea locală a perinervului
cu novocaină 1%; se tracționează cu blândețe și se secționează cât mai proximal;
astfel se previne apariția bontului dureros; se mai pot lega la os/mușchi; nervii
mari ca sciaticul – ligatură (au vase)
- timpul osos
o nivelul inciziei trebuie corelat cu cel al secțiunii osoase (5-10cm; femurul se
secționează la 10 cm deasupra lamboului anterior)

3
 o înainte de secțiunea osoasă se prelucrează periostul – se secționează circular la 2
cm de secțiunea osoasă; apoi incizie verticală, se decolează cu răzușa = lambou
periostic care va fi folosit pentru a acoperi tranșa osoasă
o apoi tranșa osoasă și regularizarea ei
o ultimii 3 cm ai crestei tibiale se rezecă după un plan oblic în jos și înapoi, pentru a
desființa creasta tibiei care poate da dureri la presiune
o gambă : peroneul se secționează la 2 cm deasupra tibiei în cazul unui bont conic
clasic; osteomioplastic – la același nivel, între cele 2 oase se interpune un cilindru
de peroneu care se fixează cu șurub
o dezarticulații – cartilajul se lasă pe loc, în câteva s se resoarbe și părțile moi
aderă la os; excepție – dezarticulațiile de degete pentru fixarea rapidă a părților
moi
- închidere per primam în cele închise
- postoperator – bandaj compresiv; pentru a evita solicitarea suturilor – tracțiune
continuă tegumentară 10 zile 1,4-2,3 kg

Amputațiile deschise / atipice

- sunt realizate de urgență; tegumentele nu se suturează per primam
- există excepțional situații de maximă urgență în care traumatismul practic realizează o
amputație – între bont și membru rămân doar câteva atașe, iar starea generală nu
permite decât un gest minim; în aceste situații incizie în ghilotină și se prelucrează
chirurgical plaga
- de cele mai multe ori starea generală permite desfășurarea primului timp
- 2 reguli trebuie respectate în urgență : intervenție de scurtă durată și nivel cât mai distal
- există 2 variante :
o amputația deschisă circulară – mușchiii se secționează la locul de retracție al
tegumentelor, iar osul la locul de retracție al mușchilor; restul la fel ca la cele
închise; postoperator – tracțiune continuă tegumentară până la granularea plăgii
și fixarea cicatriceală a părților moi; uneori se poate închide spontan; de obicei
rezultă cicatrici aderente = bont vicios = de aceea necesită un al 2-lea timp
o amputația deschisă cu lambouri rulate înăuntru : se fac 2 lambouri egale sau
unul singur; lambourile se decolează proximal, mm se secționează oblic,
secțiunea osoasă se face deasupra bazei lamboului muscular; restul ca la închise;
subcutanul se leagă la fascie (resorbabil); lamboul tegumentar în exces e rulat
spre înăuntru; tracțiune tegumentară
o al 2-lea timp : la 10-14 zile dacă condițiile locale o permit (fără infecție,
temperatură normală); constă în acoperirea bontului; există variante :
 sutura primară amânată : se face dacă primul timp a fost cu lambou rulat
înăuntru
 reamputarea – după una din tehnicile închise
 revizia bontului – când nu merge sutura primară amânată, iar
reamputarea e prea mult; se excizează țesutul de granulație și a celui

4
 cicatriceal, se rezecă os / mm până în țesut normal; scurtarea realizată
permite sutura tegumentară fără tensiune
 acoperirea plastică a bontului – aceeași atitudine ca la revizie asupra
părților moi cu deosebire că există destule părți moi și nu e nevoie de
rezecția osoasă și musculară
- infecții acute : incizii circulare cu secționarea tuturor planurilor la același nivel, bontul se
lasă deschis
- infecții cronice (PS supurată de ex) : se operează fără garou; planning preoperator
pentru alegerea unor lambouri cât mai bine vascularizate; supurație abundentă = se lasă
deschis bontul; e contraindicată amputația osteomioplastică
- la copii : nivel de amputație cât mai distal; de câte ori e posibil se preferă dezarticulațiile
în locul amputațiilor la locul de elecție

+ Sedii de elecție – MS / MI + tipuri de incizii (semilună / rachetă / gură de pește)