Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Grupa III – fracturile 1/3 medii
Tip I – deplasare minimă
Tip II – cu deplasare (lig. rupte)
Tip III – intraarticulară
Tip IV – separare epifizară (copii și adulți tineri)
Tip V – cominutivă
Diagnostic
Clinic – anamneză : traumatism
- poziția umilă Dessault (înclinarea capului de partea bolnavă, brațul lipit de torace cu
antebrațul flectat și susținut de mâna sănătoasă)
- semnele de probabilitate și certitudine ale fracturii ușor de evidențiat (clapa de pian
etc..)
- leziuni asociate (fracture costale, lez de plex brachial, rar lez vasculare etc.)
Radiologic
- radiografia simplă : AP/față; profil axilar sau oblică (tubul înclinat la 45°) pentru
fracturile 1/3 externe; radiografie de stress (10kg) pt evaluarea lig CC
- CT pentru fracturile Neer III
Diagnostic diferențial :
- contuzii
- LSH (în fr 1/3 externe cu deplasare)
Complicații :
- Imediate : fractura deschisă / lez vasculare (a. sau v. subclavie) / lez. nervoase (plex
brahial) produse direct sau prin elongare / leziuni pleuropulmonare
- Tardive : pseudartroza (bine tolerată în general), calusul vicios (bine tolerat),
osteita, compresiunea vasculonervoasă, artroza AC
TRATAMENT
Fracturile de claviculă consolidează mai bine prin tratament ortopedic decât chirurgical,
probabil datorită originii desmale a acesteia.
Tratamentul ortopedic :
- este tratamentul de elective în majoritatea fracturilor de claviculă
- fracturile fără deplasare se tratează prin imobilizare în b. Dessault 3-4 s sau sling
- cele cu deplasare : reducere ortopedică și imob în b. Watson-Jones
Tratamentul chirurgical
Indicații :
Absolute :
- fractura deschisă sau în iminență de deschidere
- fracturile ireductibile prin interpoziție
- fracturile tip Neer II
- leziuni vasculare asociate
2
- fracturile cu deplasare pe os patologic și complicații nervoase asociate
- scurtare de peste 20 mm
Relative :
Fracturile 1/3 interne – sunt f. rare; deplasarea posterioară cu risc pentru structurile
neurovasculare adiacente are indicație de fixare chirurgicală; sunt sediul de elecție al fracturilor
pe os patologic
Fixare externă – cu fixator Hoffmann rar utilizat (fr. deschisă sau lez cutanate importante)
ORIF :
- centromedulară : broșe K, pini Steinmann (de preferat filetate pe partea externă
pentru împiedicarea migrării) – risc de migrare
- ORIF cu placă :
- Ideal DCP : de obicei pe fața superioară
- Pentru fr. transverse DCP simplă
- Pentru cele oblice / cominutive : șurub interfragmentar și DCP ca placă de
neutralizare sau placă de reconstrucție (mai ușor de mulat)
- Pentru fracturile intens cominutive DCP cu șuruburi blocate sau rar 2 plăci
Avantaje față de fixarea centromedulară :
- pentru fr. transverse se obține compactare în focar;
- în cazul fr. oblice sau cominutive se pot folosi șuruburi interfragmentare și placa
funcționează ca una de neutralizare
- se asigură stabilitatea rotațională a fracturii
- recuperare rapidă
Dezavantaje : proemină sub piele
3
- ORIF fără stabilizare coracoclaviculară (2 broșe transacromiale sau placă anatomică
dreapta-stânga)
- ORIF cu stabilizare coracoclaviculară (2 broșe K și bandă de tensiune, șurub
coracoclavicular percutan (cu abord doar la niv. bazei coracoidei) sau șurub
coracoclavicular și șurub interfragmentar sau șurub coracoclavicular și dacron
pentru stabilizarea suplimentară
- Stabilizarea coracoclaviculară cu sau fără excizia fragmentului clavicular distal
FRACTURILE DE OMOPLAT
Etiopatogenie
- 1% dintre fracturile scheletului
- frecvent la politraumatizați după accidente de energie înaltă (rutiere, motocicliști)
- mecanismul de producere e diferit în funcție de sediul fracturii :
indirect : cădere cu brațul în extensie (gâtul scapulei)
direct : corpul scapulei, acromion, coracoidă
LSH poate cauza o fractură de glenă
smulgerea de către inserțiile musculare : avulsii (unghi supero-extern,
coracoidă)
Clasificare
Anatomo-patologică
- fractura unghiurilor : supero-extern / supero-intern / inferior
- corpului
- apofizelor : acromion / coracoidă
Anatomică Miller
- tip I : fractura proceselor :
o A – acromion
o B – spina scapulei sau baza acromionului
o C – coracoidă
- tip II : fractura colului
o A : vertical, lateral de baza acromionului
o B : vertical, medial de baza acromionului
o C : transversal
- tip III : fractura glenei
- tip IV : fractura corpului scapulei
După localizare Damholt și Zdravkovic :
- tipul I : fracturile corpului
- tipul II : fracturile apofizelor (acromion și coracoidă)
- tipul III : fracturile unghiului supero-extern : extraarticulare (colul glenei) și
intraarticulare (glena)
Ideberg : (istorică) clasificarea fracturilor de glenă :
4
- tip I : avulsia marginii anterioare cu sau fără LSH anterioară
- tip II : fractura orizontală cu sau fără LSH inferioară
- tip III : fractura oblică
- tip IV : fractura orizontală extinsă până la marginea medială a scapulei
- tip V : tip IV la care se asociază o fractură de col
Kuhn - pentru fracturile de acromion :
- tip I A : avulsie
- tip I B : fractură completă
- tip II : fractură cu deplasare care nu micșorează spatial subacromial
- tip III : reducerea spațiului subacromial
Diagnostic :
Clinic :
- în fracturile fără sau cu minima deplasare tabloul clinic e sărac
- în fracturile corpului : deformarea regional caracteristică – tumefacție triunghiulară
+ semnele de certitudine/probabilitate
- în fracturile colului scapulei : umărul deformat ca în LSH (diag dif – semnul Berger
absent, umărul poate fi mobilizat cu durere)
- leziuni asociate : contuzie pulmonară / pneumothorax, paralizie de plex brachial,
fracture costale, TCC, TVL etc.
Radiologic :
Radiografia simplă :
- față / AP și profil axillar pentru colul glenei, glenă, acromion
- oblice speciale pentru coracoidă (Stryker notch view, inclinația capului etc)
CT – pentru fracturile de glenă sau coracoidă
Diagnostic diferențial :
- greu fără Rx cu LSH sau contuzie umăr
- clinic ușor cu fr. de claviculă
- os acromiale sau hipoplazia de glenă (Rx bilateral)
Evoluție : de obicei favorabilă
Complicații :
- fracturile de acromion : pseudartroză, consolidare vicioasă (reducerea sp.
intrarticular = impingement)
- fracturile de glenă : instabilități articulare cornice
Tratament
Ortopedic – cel mai frecvent: imobilizare în eșarfă sau b. Dessault 7-10 zile urmată de
mobilizare precoce; până la 3s în cazul celor cu deplasare
Chirurgical :
Indicații :
- fracturile glenei cu fragment important și instabilitate articulară
- fracturile colului cu deplasare peste 1cm și angulare peste 45°
- fracturile acromionului Kuhn II și mai ales III
5
- fractura coracoidei asociată disjuncției AC
- fractura corpului cu deplasare foarte mare
Fracturile glenei :
- tip I : în funcție de mărimea fragmentului (1/4 – 1/3) și stabilitate : abord anterior
Bankart (deltopectoral) sau posterior Judet (de la baza acromionului spre medial,
inferior de spină apoi pe marginea medială a scapulei) și OS cu șuruburi
- tip II : uneori e necesară reducerea sângerândă a LSH și OS cu șurub a fragmentului
- tip III : deplasare peste 5 mm : OS cu șurub și repararea leziunilor complexului
suspensor (fr. acromion, fr. claviculă, luxația AC)
- tip IV : OS șurub la fracturile cu mare deplasare mai ales dacă fragmentul e translat
extern
- tip V : e o combinație între tipurile II și IV.
Fracturile acromionului :
- tipurile Kuhn II și III : reducere și fixare cu bandă de tensiune cu sau fără șurub
Fracturile coracoidei :
- fracturile izolate nu au indicație chirurgicală; în special în cazul asocierii cu luxația AC
e necesară ORIF
Fracturile corpului scapulei :
- exceptional se operează : DCP sau de reconstrucție
Fracturile colului scapulei :
- cele cu deplasare mare sau instabile (floating shoulder) : ORIF placă
- postoperator : imobilizare scurtă (câteva zile 2-3), exerciții de pendul, după 3s exerciții
de tonifiere a coafei rotatorilor