46.

DISCOPATIILE LOMBARE ȘI CERVICALE

DISCOPATIILE LOMBARE
Etiologie
- factori predispozanți :
o anomalii congenitale : sacralizări, lombalizări, spina bifida
o tipul constituțional – rar la persoane cu musculatură dezvoltată, mai frecvent la
obezi, sedentari
o insuficienția țesutului conjunctiv de susținere
- factori favorizanți :
o modificări fiziologice și patologice ale discului
o puncția lombară, sarcina, nașterea, afecțiuni anergizante
o posturi ocupaționale incorecte
o oboseala, frigul, umezeala
- factori determinanți : traumatismul puternic sau microtraumatisme repetate;
traumatismul acționează prin contractura puternică a musculaturii; discul e împins brusc
posterior și nu mai poate reveni în timp util la locul său
- factorii enumerați nu pot produce hernia decât dacă nucleul pulpos își păstrează
structura normală; dacă degenerează, nucleul nu mai herniază
- HDL se produce cel mai frecvent la nivelul L3-4-5 afectând rădăcinile L4-5 S1
Anatomie patologică
- după vârsta de 25 ani, discul intervertebral suferă un proces de involuție prin
depolimerizarea mucopolizaharidelor, se deshidratează, apar fisuri ale inelului fibros
- în flexie discul e împins înapoi și uneori nu mai are timp să revină la loc odată cu
extensia, nucleul pulpos e înpins posterior și trece printre fibrele inelului fibros
degenerat și vine în contact cu o rădăcină nervoasă = lombosciatalgii
- hernia se produce electiv pe discuri alterate, zona predilectă fiind reprezentată de
ultimele 2 discuri lombare deoarece :
o șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar
o lig longitudinal posterior e îngust în zona lombară
o discurile lombare au o înălțime maximă și nucleul pulpos e voluminos
o coloana lombară prezintă o lordoză mare și o mobilitate accentuată
- în general hernierea se produce postero-lateral deoarece lig longitudinal posterior se
opune hernierii obligând discul să se deplaseze postero-lateral; mai rar hernierea se
produce posterior determinând o iritație bilaterală a rădăcinii nervoase; foarte rar se
produce superior în plin corp vertebral, intraspongios cu aspectul de noduli cartilaginoși
Schmorl
- varietăți anatomo-patologice în HDL :
o protruzia discală – deformarea anatomică focală sau difuză a discului cu inel
fibros intact
o hernia discală = extruzia nucleului pulpos printr-o fantă a inelului fibros și care
poate comprima rădăcinile nervoase sau sacul dural; putem avea mai multe
varietăți anatomo-patologice în funcție de secțiune :

1
  secțiune transversală :
 aspect normal
 disc tumefiat – expansiune difuză circumferențială uneori
asimetrică dincolo de marginile corpului vertebral
 hernia de disc centrală – rară; se manifestă prin durere bilaterală
sau radiculopatie alternativă dr-stg
 hernia de disc paramediană – cea mai frecventă; comprimă
rădăcina nervului și emergența sa durală = radiculopatie
unilaterală
 hernia de disc foraminală – comprimă ambele rădăcini nervoase :
L4 de la același nivel și L5 de la nivel inferior
 extraforaminală – rară, comprimă rădăcina nervoasă L4 la nivelul
ggl spinal
 hernia de disc anterioară –rară; comprimă sau rupe lig
longitudinal anterior; e departe de rădăcinile nervoase și se
manifestă prin durere lombară
 secțiune sagitală :
 aspect normal
 disc tumefiat, lărgit
 hernia de disc subligamentară : fibrele inelului fibros sunt rupte,
dar lig longitudinal posterior e intact; nucleul pulpos se extinde
focal sub marginile corpului vertebral adiacent; poate rămâne la
nivelul discului din care provine sau poate migra caudal / cranial
pe sub lig posterior => fragmente libere discale subligamentare
 hernia de disc transligamentară : lig longitudinal posterior e rupt;
nucleul pulpos poate rămâne în legătură cu discul din care provine
prin fanta creată în ligament = hernia în butonieră sau hernia
expulzată
 hernia de disc cu fragmente libere – nucleul nu mai rămâne în
contact cu discul din care provine; fragmentele pot migra caudal
(mai frecvent) sau cranial / lateral
- cele mai frecvente variante de HDL :
o HDL L4-L5 : varianta postero-laterală / paramediană comprimă prima rădăcină L5
care iese la nivelul inferior
o L3-4 foraminală – comprimă rădăcina L3 la nivelul ggl spinal și L4 care e inferior
o L3-4 extraforaminală – comprimă ggl spinal la niv rădăcinii L3
- mecanismul durerii : nucleul pulpos e neinervat; sdr dureros apare când se fisurează
inelul fibros = lombalgii; când apare hernia lombalgia dispare și apare durerea cu
topografie radiculară; în determinismul durerii intervin :
o factori vasculari :
 HD produce congestie la nivelul durei și peridural = stază în venele mari
epidurale și peridurale;
 HD poate comprima a. radiculară = tulburări circulatorii pe rădăcină =
radiculită de stază – poate fi cauza durerilor persistente postoperator

2
  o HD e tolerată atâta timp cât circulația a / v a rădăcinii e normală;
ortostatismul, frigul, umezeala pot determina o congestie în plexurile
venoase cu strangularea rădăcinii; căldura și repausul diminuă congestia
= durerea dispare
o factori mecanici :
 deplasarea post a discului comprimă lig longitudinal posterior cu iritarea
nervoasă = lombalgii
 deplasarea mai importantă = compresiune marcată pe măduvă =>
contractură lombară accentuată uni/blaterală cu dispariția lordozei ți
imobilitatea regiunii
 herniere = dureri radiculare
- dispariția în timp a durerii se poate datora :
o aparițieiu unui pat în corpul vertebral cu micșorarea volumului herniei
o revenirii parțiale a discului în spațiul intervertebral
o întreruperii anatomice / funcționale a rădăcinii senzitive (pareza cu anestezie)

Stadializare
- stadiul I : faza insuficienței discale dureroase; alterare degenerativă a nucleului prin
depolimerizare, urmată de alterarea inelului fibros; clinic = lombalgii
- stadiul II : faza de protruzie discală – nucleul pulpos împinge elementele inelulu care e
încă intact; clinic – lumbago extrem de dureros cu contractură musculară și scolioză
antalgică; ștergerea lordozei fiziologice (spate drept)
- stadiul III : apare simptomatologia de lombosciatică secundară hernierii discului
- stadiul IV : faza de discartroză; rx – osteofitoză; apare stenoza vertebrală; clinic – sdr de
coadă de cal cu fenomene foarte dureroase, tulburări sfincteriene, tulburări sexuale

Diagnostic clinic
- anamneza :
o nici un element anamnestic nu prezintă specificitate pt HDL
o durerea e elemnetul revelator în evoluția bolii - bolnavul cu HDL prezintă un
istoric de durere de spate progresivă sau mai frecvent un debut brusc cu durere
brutală ca un junghi, o arsură care iradiază descendent pe partea laterală /
posterioară a mb inferior sub genunchi, spre călcâi sau picior;
o durerea e agravată de mișcări specifice (flexie – împingerea post a herniei) și e
calmată de repaus; e mai mult iradiată pe dermatomul afectat (caracter
radicular) eclipsând durerea lombară; pe dermatomul afectat e însoțită de
parestezii și tulburări de sensibilitate
o mai rar o hernie masivă poate produce sdr de coadă de cal – durere bilaterală,
retenție urinară, pierderea controlului vezicii urinare / intestinale
o slăbiciunea (scăderea forței) dorsiflexiei piciorului fără durere
- examenul obiectiv

3
 o bolnavul cu HDL are mersul greoi, lent și bine chibzuit (atent); se poate observa
contractura musculară paravertebrală și eventual atitudinea scoliotică cu
ștergerea lordozei lombare (poziție antalgică); convexitatea scoliozei e de partea
afectată dacă hernia e în afara rădăcinii (paramediană)și de partea neafectată
dacă hernia s-a produs direct pe rădăcină (centrală)
o puncte dureroase : palparea proceselor spinoase; semnul Forestier (durere
iradiată la presiunea paravertebrală); punctele Valleix – paraspinos, unghiul
sacrovertebral, pe articulația sacroiliacă, iliac (1/2 cestei iliace), fesier (incizura
ischiatică), femural (1/3 sup a coapsei posterior), peronier (posterior de capul
peroneului), achilean, calcanean, medioplantar
o manevre de provocare a durerii / elongație
 Lasegue – flexia de 90° a genunchiului și șoldului, apoi extensia gambei
declanșează durerea (HDL sub 30 ani 96,8% pozitiv, peste 30 ani
senzitivitatea testului scade)
 Behterev =Lasegue pe partea sănătoasă (hernie posterioară sau simulant)
 Kernig – flexia capului pe trunchi și a trunchiului pe mb inferioare; HDL –
flectează membrul bolnav
 Gowers – extensia coapsei pe bazin în decubit ventral
 Bonet – flexie 90° a șoldului și genunchiului urmată de AD+RI șold =
pozitiv în afecțiuni articulare
o teste neurologice :
 tulburări de sensibilitate : hipoestezie / anestezie
 areflexie : reflexul rotulian – rădăcina L4, ahilean S1
 deficit motor - hipotonie : m. cvadriceps (L2-4), abductorii șoldului (L2-4),
m. tibial anterior (L4), fesier mijlociu (L5), extensorii scurți/lungi ai
degetelor (L5), peronierii (S1), tricepsul sural (S1-2), fesierul mare (L5)
 durerea radiculară / radiculopatia : 95% din HDL apar la nivelul L4-5;
radiculopatia rădăcinii X = hernie la nivel X-1/X sau X (HD foraminală)
- radiculopatia L1 = durerea iradiază sub lig inghinal; DS (deficit senzitiv) - hipoestezie sub
lig. inghinal; DM (deficit motor) std II-III = sunt afectați flexorii șoldului
- radiculopatia L2 = durere pe fața ant a coapsei de la lig inghinal la unirea 1/3 medii cu
distală; DS – faa ant a coapsei; DM – std II-III – reducerea forței musculare a flexorilor
șoldului
- radiculopatia L3 = durerea iradiază pe fața ant a coapsei între lig inghinal și fața ant a
genunchiului până la tuberozitatea anterioară; DS – fața anteromedială a genunchiului;
DM – std II-III = deficit de adductori și cvadriceps; reflexele adductorilor și rotulian pot fi
diminuate
- radiculopatia L4 = durerea iradiază pe fața anteromedială a coapsei, genunchiului și
gambei până la regiunea supramaleolară; DS – cele 2/3 inferioare a feței mediale a
gambei și gleznei; DM – std II-III – cvadriceps; reflex rotulian absent/diminuat; stepaj la
mers; Trendelenburg +
- radiculopatia L5 = durerea iradiază pe fața posterioară a coapsei și fața laterală a
gambei, de la fesă la maleola externă; DS –fața anteroexternă a 1/3 distale a gambei și
partea medială a dosului piciorului și primele 3 degete ale piciorului; DM – std II-III =

4
 extensorul lung al halaucelui și degetelor, peronierii, tibialul anterior; stepaj la mers și
Trendelenburg +
- radiculopatia S1 : iradiază pe fața posterioară a fesei și gambei, de la nivelul fesei la
nivelul t. ahilean; DS = fața posterioară a gambei, călcâiul, marginea externă a piciorului
și ultimele 2 degete; DM – flexorii genunchiului, fesierul mare,RE ai șoldului; reflexul
rotulian / medioplantar absente sau diminuate

Examenul radiologic
- Rx simplă AP + LL a coloanei lombosacrate : exclude alte procese; rar apare triada Barr =
pensare globală, scolioză, scăderea lordozei lombare
- mielografia : poate evidenția amputația rădăcinilor nervoase; a fost înlocuită de CT
- CT : e investigația de bază, eventual cu substanță de contrast
- RMN – pentru mulți metoda suverană în depistarea și evaluarea modificărilor
morfologice ale discului; poate evidenția modificările discului înainte de alterarea
conturului discal (față de CT)

Diagnosticul diferențial al radiculopatiei lombosacrate

- cauze vertebrale : HDL, stenoze spinale, sdr dureroase postchirurgicale, traumatisme
vertebrale, spondiloliza și spondilolistezisul, infecții, tumori intra/extradurale, SA, PR,
hematom extradural, anomalii radiculare, siringomielia
- cauze extravertebrale : compresiuni ale plexului lombosacrat și ramurilor lui (abcese,
tumori, hematoame), compresiuni extrapelvine ale n. cutanat femural, sciatic, crural
(tumori, hematoame), patologia șoldului (coxartroză, NACF, periartrite), patologia
articulației sacroiliace, patologia osoasă a bazinului, arteriopatii (aorto-iliace, femuro-
poplitee), durerea psihogenă, neuropatia diabetică, herpes zoster

TRATAMENT
Conservator
- HDL are un prognostic favorabil la majoritatea pacienților; există o serie de factori de
prognostic favorabil în evoluția tratamentului conservator al HDL
o absența semnului Lasegue încrucișat
o extensia CV nu reproduce durerea
o extensia mare sau sechestrarea discului
o scăderea sau reducerea cu peste 50% a durerii radiculare după primele 6s de la
debut
o răspuns pozitiv la tratamentul cu corticoizi
o nivel de condiție fizică generală bun
o absența stenozei spinale
o remisiunea progresivă a deficitului neurologic în primele 12s
- în urgență principalul scop al tratamentului e calmarea durerii
- tratamentul conservator constă în repaus, extensia CV, AINS, miorelaxante,
corticosteroizi, reeducare musculară, TENS (stimulare electrică nervoasă transcutanată)
- în primele 3 luni majoritatea HDL au o evoluțe favorabilă

5
 - au indicație chirurgicală deficitele neurologice profunde care timp de 6s nu dau semne
de recuperare
Chirurgical – îndepărtează radiculopatia, nu influențează durerea lombară
- indicații :
o absolute : sdr cozii de cal și deficitul neurologic motor progresiv
o relative : ineficacitatea tratamentului conservator după 6-12s fără semne de
ameliorare; sciatica recidivantă; deficit motor semnificativ cu semnul Lasegue
semnificativ pozitiv; HDL într-un canal stenotic; deficite neurologice recidivante
- principii :
o chirurgul nu face chirurgia discului ci decomprimă o rădăcină nervoasă
o scopul e obținerea unei rădăcini nervoase libere, mobile și neagresionată
intraoperator
o cicatricea postop trebuie să fie cât mai mică
o chirurgul nu trebuie să producă instabilitate vertebrală iatrogenă
o abordul posterior se face pentru laminectomia sau discectomia standard și
discectomia microchirurgicală
- contraindicații ale tratamentului chirurgical :
o primul episod de lombalgie sau sciatică la care nu s-a încercat tratament
conservator adecvat
o dureri lombare intermitente asociate ocazional cu dureri de natură neprecizată,
cu iradiere în mb inferioare, cu un rezultat imagistic neclar
o istoric prelungit de lombalgie intermitentă cu rezultat neclar al mielografiei
o lombalgia și sciatica intermitentă cu o mielografie ce arată o leziune pe un loc
fără durere
o ameliorarea stării pacientului prin scăderea durerii sau involuția deficitelor
neurologice
- anestezie generală sau spinală cu soluții hipobare sau epidurală
- poziționarea pacientului : decubit lateral cu deschiderea spațiului de operat prin crearea
unei convexități; decubit ventral cu frângerea mesei pentru desființarea lordozei
lombare sau cu pelotă sub crestele iliace
- se marchează preoperator reperele sub control radiologic
- abord median posterior cu un spațiu peste și unul sub leziune; părțile moi se disecă doar
pe partea leziunii; abordarea HDL se face a.î. să nu se producă instabilitate –
hemilaminectomie parțială sau laminectomie parțială și artrectomie parțială
- postoperator : mobilizare imediată sub antialgice
- se mai poate face discectomie lombară percutană sau chemonucleoza

DISCOPATIILE CERVICALE
- apar ca urmare a modificărilor degenerative de la nivelul coloanei cervicale;
degenerescența produce instabilitate, instabilitate care determină accentuarea
progresiei degenerescenței și apariția osteofitozei și a discopatiei; discopatia poate fi
centrală cu mielopatie sau laterală cu radiculopatie
- herniile pot fi :

6
 o postero-laterale : intraforaminale – predomină deficitul senzitiv
o ventro-laterale : predomină deficitul motor
o centrale – foarte rare
- cel mai frecvent sunt afectate C5-6 și C6-7, urmează C4-5; celelalte herniază rarisim
Diagnostic clinic
- tabloul clinic cuprinde mai multe grupe de simptome :
o durerea locală profundă – în fazele inițiale; sediu cervical, uneori iradiată spre
umăr, alteori cu puncte dureroase inter-scapulo-vertebrale sau cu limitarea
antalgică a rotației și extensiei gâtului; de obicei semnele se remit spontan în
câteva zile – 1 sau 2s
o radiculopatia – manifestarea cea mai frecventă; durerea cuprinde regiunea
cervicală cu iradiere pe braț și antebraț – fără a putea trage concluzii asupra
rădăcinii implicate după traiectul descris; de cele mai multe ori caracteristic
pentru rădăcina implicată e porțiunea distală a durerii : C6 – se distribuie în
police și index; medius – C7, ultimele 2 degete – C8T1; durerea radiculară e
uneori extrem de intensă împiedicând bolnavul să se odihnească; se calmează
parțial în anumite poziții : cu mb superior ridicat și poziționat sub ceafă, mâna
strânsă la piept etc; radiculopatia e întotdeauna unilaterală (chiar dacă are în
antecedente un episod controlateral); durerile bilaterale au altă etiologie decât
cea discală
o sdr de compresiune radiculară – durere e prezentă de cele mai multe ori (poate
fi absentă) și se asociază întotdeauna cu semne de deficit neurologic :
 deficit de sensibilitate la nivelul dermatoamelor corespunzătoare
 deficit motor radicular la nivelul miotoamelor corespunzătoare
 ROT diminuate
 întotdeauna ca și radiculopatia sdr de compresiune radiculară e
unilateral; deficitele neurologice sunt discrete, simptomatologia e
dominată de durere
o sdr de compresiune medulară acută –rar; declanșat brusc de un efort adeseori
minor (mișcare bruscă a capului de ex); deficitele neurologice e foarte variată de
la semne minime la deficite grave care sunt foarte rare(pacient neambulator);
rar poate apărea semnul Lhermite (descărcare cordonală) – la hiperflexia capului
și gâtului pacientul resimte o senzație de curent electric coborând pe coloană
sau membre – totuși semnul nu e specific sau frecvent în HD cervicală
o sdr de compresiune medulară cronică – simptomele se instalează lent, în ani de
zile; = sdr de neuron motor central – pe primul plan e spasticitatea; pacientul
merge greu, cu pași mici, fără să îndoaie genunchii; obiectiv – reflexe
polikinetice, clonus inepuizabil, Babinski foarte evident; de obicei această
simptomatologie e întâlnită în stenozele degenerative ale canalului cervical
- examenul obiectiv
o DS / DM / areflexie
o se pot efectua o serie de teste care diferențiază radiculopatia din HDL de alte
cauze de radiculopatie :

7
  teste de elongație – pacient în ortostatism, se tracționează în jos mb
superior afectat, pacientul face flexia forțată controlaterală a gâtului =
durere prin elongarea plexului brahial
 testul de AB al umărului – în HDL se reduce durerea
 tracțiunea axială a regiunii cervicale – decubit dorsal, se tracționează în
ax gâtul – dispare simptomatologia
 testul de compresiune cervicală – se apasă pe vertex = accentuarea
simptomatologiei
 radiculopatia X = HD la nivel X-1/X
- radiculopatia C5 : durere/DS – braț lateral și cot; DM – hipotonie deltoid și biceps;
reflexul bicipital absent / diminuat
- radiculopatia C6 : durere/DS – antebraț lateral, degete I-II; DM – biceps + extensor
radial al carpului; reflexele bicipital / brahioradial absente / diminuate
- radiculopatie C7 : durere / DS – deget III; DM – triceps, flexorii carpului și ai degetelor;
reflexul tricipital absent/diminuat
- radiculopatie C8 : durere/DS – degete IV-V; DM – interosoși, flexorii carpului/degetelor
- radiculopatie T1 : durere/DS – fața internă a cotului; DM - interosoși
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP/LL/ ¾ dr/stg – exclude alte cauze; în hernia de disc propriu-zisă (moale) nu
prezintă modificări
- investigația de elecție e RMN
- CT / mielografie / mieloCT

Diagnostic diferențial – tumori, procese compresive periferice (EMG), infecții, afecțiuni

neurologice, anomalii ale a. vertebrale, afecțiuni periferice, patologia umărului
Prognosticul e bun în durerea locală profundă și radiculopatie care de obicei cedează la
tratament conservator; prognosticul rămâne bun și în sdr de compresiune radiculară; rezervat
în sdr de compresiune medulară acut /cronic

TRATAMENT
Conservator – indicații :
o durere locală profundă sau radiculopatii (tratament minim 3s maxim 2-3 luni)
o sdr de compresiune radiculară dacă deficitele neurologice motorii nu sunt mari și
nu au semnificație funcțională importantă (frecvent)
- constă în repaus +/- imobilizare relativă a gâtului (cel mult guler Philadelphia); AINS /
corticoizi; balneo-fizioterapie
Chirurgical
- indicații : sdr de compresiune medulară / pacienți cu compresiune radiculară
semnificativă / pacienții care nu prezintă ameliorare după tratament conservator
- în herniile centrale sau cele cu osteofitoză compresivă : abord anterior cu discectomie și
fuziune; posterior în cele posterolaterale; în rest ca la HDL