HERNIA DE DISC LOMBARĂ

Hernia de disc lombară constă din deplasarea unei porţiuni din

discul intervertebral, care poate fi o simplă protruzie de disc, când inelul
fibros al discului bombează şi pătrunde posterior în canalul rahidian, sau
hernia de disc adevărată, când, pe lângă inelul fibros pătrunde în canalul
rahidian şi nucleul pulpos.
După direcţiile în care se poate deplasa, le putem categorisi în:
— hernie anterioară fără simptome;
— hernie laterală, care numai în regiunea cervicală poate provoca o
compresiune a arterei şi nervului vertebral;
— hernie posterioară, unde prin ruperea ligamentului posterior, o parte
din disc şi nudleul pulpos pătrund în canalul rahidian, producînd o
compresiune medulară sau a rădăcinilor nervoase;
— hernie intraspongioasă, când platourile vertebrale cedează şi nucleul
pulpos pătrunde în corpul vertebral (vezi epifizita Scheuermann).
După academician Arseni în 65% din cazuri hernia este laterală, în 33%
mediană şi numai 2% bilterală.
Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi şi mai ales la cei care depun
munci fizice, la vârsta de 30—40 ani, iar ca localizare mai frecvent lombară,
apoi cervicală şi rar toracală.
Etiopatogenie sau etiologie
Există o seamă de factori care predispun la producerea herniei lombare
cum ar fi: malformaţii congenitale ale vertebrelor (lombalizare, sacralizare,
spina bifida etc.); alţi factori care favorizează, cum ar fi: munca în poziţie
defectuoasă (cu trunchiul aplecat), sarcina, şi modificările în structura
discului intervertebral, precum şi traumatismele coloanei vertebrale.

1
  supraponderabilitatea (greutatea în excs pune presiune pe discurile
din regiunea lombară)
 sedentarismul
 activităţile ce presupun ridicarea, împingerea, răsucirea sau aplecarea
trunchiului
 moştenirea genetică
Pentru a înţelege mecanismul de producere al herniei lombare trebuie
să avem clar în faţă pârghiile care se realizează la nivelul vertebrelor şi rolul
nucleului pulpos de a prelua sarcinile în timpul diverselor mişcări.
Închis fiind între pereţii discului, el nu se poate elibera de această
presiune decât prin herniere şi aceasta în cazul unui aparat de contenţie slab
(inel fibros sau cartilajul platourilor vertebrale), iar locul de herniere este cel
de minimă rezistenţă. Hernierea se produce numai la un nucleu pulpos
normal, deoarece la cel cu fenomene de degenerescenţă, cu toate condiţiile
mecanice create, hernia nu se produce.
Simptome
 durerea resimţită la nivelul spatelui, mâinilor, umerilor, picioarelor sau
zonei lombare - aceasta se înrăutăţeşte în timpul strănutului, tusei sau
când persoana respectivă stă într-o anumită poziţie
 amorţeli sau senzaţie de înţepătură la nivelul mâinilor şi picioarelor
 slăbiciune musculară, incapacitate de a ridica sau de a ţine strâns în
mână anumtie obiecte
De multe ori se întâmplă însă ca hernia de disc să fie lipsită de simptome
deranjante, iar pacienţii află că suferă de această problemă doar la un consult
de rutină sau în urma unei radiografii.
Hernia de disc se instalează treptat, pe măsură ce îmbătrâneşti, ca urmare a
degenerării şi pierderii de colagen din discurile intervertebrale. Acest lucru

2
favorizează întinderea excesivă, răsucirea sau ruptura unui disc
intervertebral. Şi ridicarea de greutăţi mari sau un accident la nivelul
coloanei vertebrale poate avea acelaşi rezultat.
 Durere in brat sau picior. Daca discul este in partea de jos veti resimti
durere intensa in fese, coapse si in picioare mai jos de genunchi. Aceasta
durere poate implica, de asemenea, o parte a labei piciorului. Daca discul se
afla la nivelul gatului, durerea va fi de obicei mai intensa in umar si brat.
Aceasta durere se poate trage in brat sau picior atunci cand tusiti, stranutati
sau miscati coloana vertebrala in anumite pozitii.
 Amorteala sau furnicaturi. Oamenii care au hernie de disc resimt adesea
amorteala sau furnicaturi in partea corpului deservita de nervii afectati.

TRATAMENTUL FIZICAL
Tratamentul de bază este repausul la pat, în decubit dorsal cu pernă
sub genunchi, pentru a reduce lordoza lombară şi a atenua conflictul
discoligamentar.
Manipulările vertebrale (tracţiuni în ax) îşi găsesc utilitatea la bolnavii
spitalizaţi.
Căldura se poate aplica după câteva zile de repaus, în perioadele
subacute şi cronice, având rol spasmolitic şi decontracturant, dar agravând
simptomatologia în perioasda acută, prin congestia concomitentă pe care o
produce. Unii autori moderni recomandă în perioada acută crioterapia cu
acţiune analgezică.
Electroterapia se poate realiza în următoarea formă:
— galvanizări, ionizări cu xilină, novocaină, salicilat în proporţie de 2%;
— curenţi diadinamici sau interferenţiali cu acţiune analgezică sau
antiinflamatoare;

3
 — unde scurte cu diatermie;
— ultrasonoterapia;
— rontgenterapie, 4-6 şedinţe în cazuri severe, rebele la tratament
(metodă tot mai rar folosită).
Balneoterapia (tratament balnear) se recomandă în perioadele de
remisie, în staţiuni ca: Felix, Eforie, Mangalia (unde se pot aplica şi
procedee de extensie subacvatică).
Tratamentul kinetic cu eficienţă diferenţiată, în funcţie de stadiul
clinic, va fi prezentat separat.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul persistenţei
simptomatologiei neurologice sau în cazul recidivelor frecvente şi
îndelungate. Se practică discectomie, decompresie prin laminectomie. Ca o
alternativă a discectomiei se practică chimionucleoliza.
Kinetoterapia în lombo-sacralgie
Starea clinică a pacientului orientează kinetoterapia şi ca obiective, dar
şi ca mijloace şi metode. Diferenţiem astfel patru perioade (după Sbenghe):
• Perioada acută caracterizată prin dureri intense lombo-sacrate (cu sau
fără iradiere). Bolnavul prezintă contractură lombară cu sau fără
blocadă iar durerile nu se calmează nici în decubit.
Perioada subacută în care durerile se calmează în decubit, bolnavul se poate
mişca în pat fără dureri, se poate deplasa pe distanţe mici şi poaste sta pe
scaun (un timp variabil) cu durere suportabilă, dacă nu-şi mobilizează
coloana(Crețu, 2003).
— Perioada cronică în care bolnavul acuză dureri în ortostatism şi mers
după o perioadă mai lungă, iar contracturile musculare paravertebrale
pot fi prezente sau nu. Pacientul nu mai adoptă autoblocarea lombară

4
 antalgică deoarece durerile sunt moderate şi el poate să-şi mobilizeze
coloana.
— Perioada de remisie completă poate apărea între perioadele de boală
evidente clinic, (fiind că lombo-sacralgia are cauză mecanică, se
admite că puseul dureros se poate oricând repeta.
A) Kinetoterapia în perioada acută
Obiectivele acestei perioade sunt:
— Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV)
— Relaxarea generală
— Scăderea iritaţiei radiculare
— Relaxarea musculaturii iombare
1. Reechilibrarea SNV
Majoritatea bolnavilor cu lombo-sacralgie acută prezintă o
hipersimpaticotonie cu răsunet asupra funcţiei cardio-circulatorii (tahicardie,
tensiune arterială crescută). Din acest motiv se urmăreşte creşterea tonusului
vagal şi implicit reechilibrarea SNV.
În combinaţie cu tratamentul medicamentos se folosesc şi câteva mijloace
fizical-kinetice:
— postura de decubit ventral, cu pernă mare sub abdomen pentru a reduce
lordoza lombară comprimând totodată plexul celiac. Dacă postura nu
este suportată se încearcă decubitul lateral „în cocoş de puşcă"
(ghemuit) presând o pernă în epigastru;
— repaus pe pat în uşor Trendelemburg (pentru excitarea sinusului
carotidian);
— masaj foarte blând (tip „mângâiere") a musculaturii paravertebrale;
căldură neutră în zona lombară.
Relaxarea generală

5
 Este indicată scăzând tensiunea psihică determinată de durere şi, care
întreţine la rândul ei durerea, dar şi pentru efectul de decotracturare generală
(inclusiv a musculaturii paravertebrale.
Cel mai simplu mijloc constă în exerciţii de respiraţie profundă cu
expiraţie prelungită şi zgomotoasă, pacientul concentrându-se numai asupra
mişcărilor respiratorii.
Se pot utiliza şi mijloace mai complexe de relaxare, cum ar fi metoda
Jacobson şi Schultz care au la bază relaxarea progresivă pe baza principiului
de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţia) musculară, prin
antiteză cu lipsa de tensiune (relaxare).
Metoda se aplică frecvent în serviciile de kinetoterapie, în şedinţe
repetate, programul durând între 15 şi 40 de minute, trei părţi prolog
respirator, antrenament propriu-zis şi revenire.
Scăderea iritaţiei radiculare
Se recomandă atunci când există un proces patologic la nivel vertebral
intracanalicular.
Acest obiectiv se poate realiza prin:
— adoptarea unor posturi antalgice în decubit dorsal (cel mai frecvent cu
genunchii flectaţi), decubit lateral (în cocoş de puşcă) sau în orice altă
poziţie în care bolnavul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice
(decubit ventral, vezi Mc.Kenzie).
— tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizând
tracţiunea pe bazin cu o centură lată de la care cablul este tracţionat
prin scripete. Contrarezistenţa este dată de corpul pacientului, patul
fiind în Trendelenburg.
4. Relaxarea contracturii musculare lombare Este un obiectiv deosebit de
important deoarece contractura musculară declanşează prin ea însăşi durerea,

6
realizând un cerc vicios: contracţie musculară voluntară de apărare -
tulburări circulatorii musculare locale - acumulare de metaboliţi acizi -
durere - contractură involuntară - tulburări circulatorii musculare -
acumulare de metaboliţi acizi - durere - etc.
Metoda cea mai eficientă pentru obţinerea relaxării musculare lombare
inferioare şi reducerea consecutivă a durerii este aplicarea exerciţiului de
facilitare „hold-relax" (ţine-relaxează) modificat. Rezistenţa care se aplică
va fi moderată sau minimă. Contracţia este urmată de relaxarea muşchilor
activaţi şi exerciţiul se repetă.
Abordarea grupelor musculare se va face de la distanţă spre zona
afectată (de la abord indirect la abord direct).
Se utilizează poziţiile finale ale diagonaleor Kabat pentru membre, în
scopul influenţării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor
superioare vor influenţa musculatura superioară şi cea extensoare
superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenţa
musculatura inferioară abdominală şi pe cea a trunchiului inferior.
B) Kinetoterapia în perioada subacută
Obiectivele acestei perioade sunt:
— Relaxarea musculaturii contracturate
— Asuplizarea trunchiului inferior
— Relaxarea musculaturii contracturate
Este necesară pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului şi ea
implică:
- continuarea cu rezistenţă mai mare a izometriei prin metoda „hold-
relax";
trecerea la exerciţii active libere şi active cu rezistenţă cu contracţie izotonă,
executate pe tot parcursul diagonalei Kabat kinetoterapeutul realizând o

7
contrarezistenţă uşoară pe întreaga diagonală. Ordinea de lucru a grupelor
musculare va fi tot distalo-proximal(Crețu, 2003).
- Asuplizarea trunchiului inferior
Se realizează prin programe de relaxare musculară. Programele
cuprind exerciţii de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin,
întinderea musculaturii paravertebrale şi a muşchiului psoas-iliac (care
este şi extensor al coloanei lombare).
Astfel de exerciţii sunt cuprinse în programul Williams, din care în
această etapă se aplică faza I (2 săptămâni).
După aproximativ două săptămâni, în partea a doua a stadiului
subacut, exerciţiile devin mai complexe şi se poate trece la faza a-ll-a a
programului Williams. Tot în această a doua etapă din perioada subacută se
fac în plus, şi exerciţii „din atârnat" la spalier.
B) Kinetoterapia în perioada cronică
C) Obiectivele principale sunt:
— Asuplizarea lombară (în continuare)
— Tonifierea musculară
1 .Asuplizarea lombară
Se urmăreşte obţinerea aceloraşi efecte menţionate la perioada subacută, şi
anume:
- ameliorarea basculării pelvisului prin exerciţii din cea de-a lll-a fază a
programului Williams;
- întinderea flexorilor şoldului (în special întinderea tensoruiui fasciei
lata), deoarece aceştia sunt muşchi ce lordozează coloana lombară şi
retractura lor (care este frecventă) limitează mobilitatea lombară. Se
fac exerciţii conform schemelor Kabat, aplicând principiile tehnicii
„hold-relax".

8
 - întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând
„hold-relax" pe antagonişti (musculatura flexoare) decât pe agonişti
(musculatura paravertebrală).
2. Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului Scopul este ca trunchiul
inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, menţinerea unei poziţii
neutre a pelvisului şi, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de
preluare a unei părţi din presiunea transmisă discurilor. Pentru acest motiv se
urmăreşte în special tonifierea musculaturii abdominale şi extensoare
lombare. După cum se ştie obţinerea unei poziţii neutre (intermediare,
delordozante) a lombei ţine de întinderea musculaturii extensoare lombare
(extensorii paravertebrali şi psoasiliacul) dar şi de tonifierea abdominalilor
(care trag în sus de pube) şi a fesierilor mari (care trag în jos de faţa
posterioară a bazinului), deci muşchii care vor realiza bascularea bazinului
cu delordozare(Crețu, 2003).
Pe măsură ce forţa şi flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează
exerciţiile se complică (principiul progresivităţii).
Pentru tonifierea abdominalilor şi fesierilor se pune accent pe
izometrie (5-6 sec). Decubitul lateral este poziţia din care se poate activa
musculatura abdominală izolat, fără să fie implicaţi şi flexorii şoldului.
În general exerciţiile de tonifiere a musculaturii abdominale şi extensoare
lombare pot fi folosite în aşa fel încât să realizeze şi o tonifiere a
musculaturii rotatorii a trunchiului inferior(Crețu, 2003).
D) Kinetoterapia în perioada de remisiune completă
În acastă perioadă, când practic suferinţele lombo-sacrate au încetat,
kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundară, urmărind prevenirea
recidivelor.

9
 Programul de kinetoprofilaxie secundară a fost denumit „şcoala
spatelui"(school back) şi a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un
regim igienic de cruţare bazat pe tehnici comportamentale.
Obiectivele kinetoprofilaxiei în lombo-sacralgie sunt:
— Controlul posturii corecte a coloanei lombare şi bazinului;
— Autoblocarea coloanei lombare;
— Menţinerea (creşterea) forţei musculare.
1. Controlul posturii corecte a coloanei lombare şi bazinului
Se realizează prin controlul permanent al ţinutei corijate (neutre) a
coloanei lombare, indiferent de poziţia corpului sau de natura activităţilor
desfăşurate. Acest lucru este posibil prin:
— adoptarea unor posturi corecte în diverse situaţii:
- în decubit dorsal - cu umerii uşor ridicaţi şi genunchii flectaţi;
- în decubit lateral - cu coapsele şi genunchii în flexie;
- în ortostatism cu pantofi fără tocuri; urmărirea din profil, în oglindă,
a retragerii peretelui abdominal şi delordozării lombare etc;
- în şezând - cu linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 8-10°;
picior peste picior; lipirea spatelui de spătar; tragerea aproape de
volan a scaunului când şofează etc.
- practicarea constantă, acasă, a exerciţiilor de delordozare prin bascularea
bazinului;
- însuşirea unor mişcări cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici
comportamentale):
- ridicarea obiectelor de jos, a unei greutăţi, prin genuflexiuni cu
flexie şi din şolduri, cu ambele mâini, greutatea purtându-se la
nivelul bazinului cu braţele întinse (nu la nivelul pieptului);

10
 - luarea obiectelor uşoare de jos prin poziţia „de cumpănă" cu
aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt
membru inferior rămânând întins înapoi;
- aplecarea în faţă (la chiuvetă, masă) nu din coloană ci prin flectarea
şoldurilor, coloana vertebrală rămânând neutră etc
2. Autoblocarea coloanei lombare
Se urmăreşte blocarea în timpul efortului a segmentului afectat,
învăţarea menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării, cu totul
independente, a membrelor faţă de trunchi.
Tehnica autoblocării cuprinde patru stadii:
— Stadiul I - autoblocarea rahisului lombar în poziţie neutră,
concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziţii imobile
din ortostatism, sezând şi decubit, respirând lent şi profund, urmărind
alungirea corpului, gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor şi rahisului.
Se conştientizează imobilitatea corpului.
— Stadiul II - menţinând trunchiul imobil (blocat) se mobilizează
complet independent membrele. Lomba trebuie să fie delordozată (în
şezând, decubit dorsal, ortostatism).
— Stadiul III - mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesă unică.
Ex: - ridicarea din pat prin rostogolire laterală;
- din şezând, ridicări şi aşezări pe un scaun fără mobilizarea coloanei.
— Stadiul IV - în care cele învăţate în primele trei stadii sub
îndrumarea kinetoterapeutului, se aplică selectiv, în activitatea cotidiană,
profesională sau la domiciliu.
Ex: - modul în care se ridică din pat sau de pe scaun;
- ridicarea greutăţilor;
- şofatul;

11
 - modul în care se împinge o mobilă etc
3. Menţinerea (creşterea) forţei musculare
Acest obiectiv este destinat musculaturii trunchiului inferior şi
fesierilor şi se realizează prin toată gama de exerciţii ce solicită aceste
grupe musculare (vezi şi „tonifierea musculaturii slabe a trunchiului" din
perioada cronică).
Tratamentul medicamentos
Medicamente eliberate fara reteta. Daca durerea este usoara pana la
moderata puteti lua un medicament calmant care se elibereaza fara reteta ,
cum ar fi ibuprofenul (Advil, Motrin, altele), acetaminofen (Tylenol, altele)
sau naproxen (Aleve, altele). Multe dintre aceste medicamente prezinta risc
de hemoragie gastro-intestinala iari dozele mari de paracetamol pot
deteriora ficatul.
Narcotice. In cazul in care durerea nu se amelioreaza cu medicamente
uzuale, medicul va poate prescrie narcotice, cum ar fi codeina sau o
combinatie hidrocodon-acetaminofen (Vicodin, Lortab, altele),insa este un
tratament de scurta durata.Efectele adverse ale acestui medicament sunt
stare de sedare, greata, stare de confuzie si constipatie.
Medicamente pentru calmarea durerii nervilor. Anumite medicamente cum
ar fi gabapentina (Neurontin), pregabalin (Lyrica), duloxetina (Cymbalta),
tramadol (Ultram, Ryzolt) si amitriptilina va pot ajuta la calmarea durerii
nervilor. Acestea au efecte secundar mai putin periculoase decat ale
narcoticelor, de aceea sunt prescrise mai des.
Relaxante musculare. Anumite relaxante musculare, cum ar fi diazepam
(Valium) sau cyclobenzaprine (Flexeril, Amrix) sunt utile in tratarea
durerilor si mai ales daca aveti spasme la nivelul membrelor.

12