CURS 6

KINETOTERAPIA ÎN ALGIILE COLOANEI LOMBO-SACRATE

Caracteristici ale vertebrelor lombare:

- mărimea corpurilor vertebrale crește proporțional cu greutatea susținută în poziție verticală;
- arcul neural este o jumătate de cerc
- procesele costale sunt structuri osoase transversale, conectând apofizele transverse la corpul
vertebral
- articulațiile interzigomatice au rol în absorbția șocurilor și controlează mișcarea coloanei
vertebrale
- discul are caracteristici vâscoelastice
- ruptura discului apare la 3 N/mm², dar repetarea șocurilor de compresiune scade forța necesară
ruperii discului (așa se explică hernia de disc la pacienții expuși la vibrații)
- presiunea intradiscală la nivelul lui L3, care suportă aproximativ 60% din greutatea corporală,
la 20° flexiune anterioară corespunde unei încărcări de 200% a greutății corporale (1N=0,1 kg)
Presiunea din discuri scade prin creșterea presiunii toracice și abdominale. Aceasta explică
utilizarea corsetelor și întărirea peretelui abdominal la pacienții cu hernie de disc.

-Rădăcinile nervoase sunt mobile în mod normal. În medie, mobilitatea este de 1,5 mm pentru
rădăcina nervului L4; 3 mm pentru rădăcina nervului L5 și 5 mm pentru rădăcina nervului S1.
-Se examinează sensibilitatea, motricitatea extremităților și reflexele membrelor pelvine.
Reflexul genunchiului este pe rădăcina L4, iar cel ahilian pe S1.
- Cel mai important test al forței musculare este cel pe extensorul lung al halucelui, inervat de
rădăcina L5.
Mușchi testați în diagnosticul HDL sunt:
- m. cvadriceps (L2-L4);
- m. abductorii șoldului (L2-L4);
- m. tibial anterior (L4);
- m. gluteus medius (L5);
- m. extensori lungi și scurți ai degetelor (L5);
- m. peronier lung și scurt (S1);
-m. gastrocnemian și solear (S1, S2);
- m. mușchiul gluteus maximus (S1);

Studii evolutive:
1) PROTRUZIA SIMPLĂ a discului intervertebral (clinic= discopatia lombară):
 - irită ligamentul intervertebral comun posterior
- suferința este ligamentară
- durerea este intensă pentru că sunt foarte bine inervate – acest ligament
- structurile externe ale inelului
fibros
2) HERNIA SUBLIGAMENTATĂ a discului intervertebral (clinic= lombosciatica):
- irită sacul dural
- determină: - edemul rădăcinii corespondente
- suferință epidurală (rădăcina nu culisează în manșon)
3) HERNIA TRANSLIGAMENTARĂ POSTERIOARĂ, liberă, discului intervertebral
(clinic- hernia de disc):
- discul intervertebral alunecă de-a lungul rădăcinii și o blochează comprimând-o în gaura
de conjugare
- hernia poate avea caracter migrator cranio-caudal
- hernia poate fi:- postero-laterală
- medială
- bilaterală (,,în basculă,,)

1) LOMBALGIA ÎN PROTRUZIA SIMPLĂ

Cauze:
- efort fizic supradimensionat: - de obicei în flexie asociat cu rotația trunchiului
- o simplă dezechilibrare redresată rapid
Durerea: - se instalează brusc, cu blocarea instantanee sau tardivă a mobilității coloanei
vertebrale
- este amplificată de – tuse
- strănut, etc.
Datorită relației strânse dintre elementele neurale, grăsime și vene, durerea radiculară este adesea
multifactorială. Va trebui distinsă durerea produsă de fațetele articulare față de durerea produsă
de modificările de inervație a discului. De asemenea, va fi deosebită durerea radiculopatiei
afectând rădăcina nervului față de durerea din ganglionul spinal. Fiecare dintre aceste elemente
necesită terapie specifică și diferită.
La bolnavul cu radiculopatie, compresiunea mecanică a nervului nu este singura cauză.
Există factori vasculari constant implicați, ceea ce explică efectul favorizant al repausului la pat,
la fel ca și acutizarea durerii prin tuse. Manipulările vertebrale sunt legate de durerea de la
nivelul fețelor articulare și în foramen, unde deplasarea pe fracțiuni de milimetru poate ușura
presiunea elementelor neurale.
De obicei există o poziție antalgică, care calmează durerea.
Examenul obiectiv decelează:
- contractură musculară paravertebrală uni/bilaterală
- limitarea mobilității coloanei vertebrale în toate sensurile, mai puțin în sensul poziției
antalgice
 - dezaxarea mișcării de flexie a trunchiului
Tratament:
 Repaus: - cât mai mult timp (24/24)
- în poziția antalgică
 Tratament fizical: - termoterapie locală
- electroterapie: - curenți de joasă și medie frecvență
- curent galvanic
- curent diadinamic
- curenți interferențiali
- ultrasonografie
 Instruirea bolnavilor asupra factorilor de risc:
- obezitatea, frigul, umezeala, mișcările bruște, necontrolate.
- căratul greutăților: - într-o mână, pe cap, pe umăr
- efectuarea incorectă a unor gesturi uzuale care necesită efort fizic
 Programe adecvate kineto-educaționale cu următoarele obiective:
- conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului și
menținerea permanentă a posturii corecte a coloanei vertebrale lombare indiferent de:
- poziția capului sau de
- activitățile desfășurate
- zăvorârea coloanei lombare, având ca scop blocarea în timpul efortului a segmentului
afectat
- menținerea forței musculare pentru musculatura: - abdominală
- paravertebrală inferioară
-fesieră

2) LOMBALGIA ÎN STADIUL DE LOMBOSCIATICĂ

Anamneza se face mai atent: - circumstanțele în care a apărut, dacă este primul episod
- vechimea suferinței
- rezultatele tratamentelor anterioare
Examenul obiectiv:
- este de finețe: - inspecție, palpare, percuția apofizelor spinoase
- cuprinde: - examenul static și dinamic al coloanei vertebrale
- examenul obligatoriu al articulațiilor sacroiliace
-bilanțul muscular
- evidențiază –sindromul dureros
-sindromul radicular
- tulburări de sensibilitate: furnicături, amorțeli, arsuri,
hipo/hiperestezii
 - tulburări ale reflexelor: achilean ( în afectări L5-S1),
rotulian (L2-L3, L3-L4)
- tulburări motorii: pareze, paralizii, hipotonii și atrofii
musculare
- tulburări sfincteriene și sexuale
Perioade evolutive:
- Perioada acută: - dureriile sunt intense, nu se calmează nici în decubit;
- există contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă
-Perioada subacută: - durerile din decubit dispar
- bolnavul: - se poate mișca în pat fără dureri mari
- poate să stea pe scaun timp limitat
- se poate deplasa prin cameră cu condiția să nu-și
mobilizeze coloana vertebrală lombo-sacrată.
-Perioada de cronicizare: - bolnavul își poate mobiliza coloana vertebrală, dar aceste
dureri declanșează durere moderată
- în ortostatism durerile apar după un interval mai mare de
timp
-persistă contractura musculaturii paravertebrale.
Perioada de remisiune completă: - dintre episoadele algice
- bolnavul este asimptomatic
- există riscul repetării acelorași greșeli
Tratament:
- Repaus
- Tratament medicamentos cu substanțe: -antiinflamatorii nesteroidice (AINS)
- decontracturante
- Tratament fizio-kinetic individualizat în funcție de perioada evolutivă:
- Perioada acută: - tratament ca în protruzia simplă
- Perioada subacută: - se îmbogățește cu proceduri fizicale
- e bine să se desfășoare în spital, sub o atentă supraveghere a
răspunsului organismului
- se începe și tratamentul kinetoterapeutic
- pentru parezele periferice sunt necesare programe de
electrostimulare musculară cu curenți de joasă frecvență
- pentru relaxarea musculaturii lombare se recomandă exerciții de
tip hold-relax
- pentru asuplizarea trunchiului inferior, se recomandă programul
Williams, metoda McKenzie
- Perioada de cronicizare: - se continuă kinetoterapia prin consolidarea asuplizării
coloanei vertebrale lombare
- se pune accent pe tonifierea musculaturii trunchiului
 - scopul tonifierii musculaturii abdominale și a celei
extensoare lombare – în ortostatism, trunchiul inferior – să realizeze o poziție neutră a pelvisului
- să creeze o presiune abdominală care să
preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare
-să lucreze pe: - mușchii paravertebrali
-psoas iliac
- mușchii abdominali
- mușchii fesieri mari
Perioada de remisiune completă:- tratamentul balnio-fizioterapeutic în stațiuni de profil:
Băile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol.
Kinetoprofilaxia are trei obiective:
- conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinuluui
- zăvorârea coloanei vertebrale în timpul efortului fizic
- menținerea forței musculare.

3) LOMBALGIA ÎN HERNIA TRANSLIGAMENTARĂ A DISCULUI

INTERVERTEBRAL (HERNIA DE DISC LOMBARĂ = HDL)
Tratament: intervenție chirurgicală
Recomandarea medicului.

Coloana lombosacrată oferă condiţii optime realizării unui important procent din
amplitudinea totală de mişcare a coloanei vertebrale: 40° din totalul amplitudii de flexie a întregii
coloane, 30° din totalul amplitudii de extensie şi 35° din totalul amplitudii de înclinaţie
laterală se realizează din segmentul lombar şi lombo-socrat. Poziţia de tranziţie între
trenul superior şi cel inferior transformă coloana lombo-sacrată într-un veritabil centru al
solicitărilor biomecanice, atât în statică, cât şi în dinamica corpului omenesc. Aceste solicitări se
concretizează prin exercitarea unor presiuni de valori diferite asupra nucleelor pulpoase ale
discurilor intervertebrale;

Fracturile coloanei vertebrale pot fi însoţite sau nu de leziuni medulare. Fractura fără
interesare medulară se produce prin tasare şi este întâlnită în regiunea cervicală, unde din cauza
poziţiei fațetelor articulare avem de-a face mai des cu entorse sau luxaţii. La coloana toracală şi
lombară se produc frecvent fracturi ale corpului vertebral sau fracturi-luxaţii. Fractura de corp
vertebral prin tasarea anterioară, „în pană de despicat lemne”, este întâlnită mai frecvent, iar prin
tasare laterală, mai rar. În loviturile mai puternice cedează şi partea posterioară a corpului
vertebral, dând fracturi cominutive.
 Tratament:

Tasarea simpla, fără complicaţii neurologice, se tratează prin repaus la pat, fără
imobilizare în aparat ghipsat. Se începe imediat reeducarea funcţională, folosind exerciţii de
extensie a trunchiului din poziţiile culcat dorsal şi ventral şi chiar pe genunchi cu sprijin pe
palme.

În fracturile cu tasări mari sau cominutive, coloana se imobilizează timp de 2 – 3 luni în

corset ghipsat, apoi 2-3 luni intr-un corset uşor. Corsetul de ghips are o fereastră abdominală.
După uscarea ghipsului şi trecerea şocului, bolnavul se poate ridica pentru a se obişnui cu
mersul în poziţia lordozată în care îl tine corsetul.

Din săptămâna III se încep exerciţiile pentru refacerea tonusului musculaturii spatelui,
prin mişcări de braţe, picioare şi cap, executând în special contracţii izometrice. Pentru
musculatura abdominală se execută, din culcat pe spate, mişcări cu membrelor inferioare. De
asemenea se vor executa exerciţii de respiraţie diafragmatică.

- O dată cu scoaterea corsetului ghipsat bolnavul va continua programul de exerciţii din etapa
precedentă, în plus se urmăreşte recuperarea mobilităţii coloanei vertebrale. Din cauza
ghipsului, bolnavul se obişnuieşte să meargă fără torsiuni din trunchi, deci fără pasul pelvin.
Pentru corectare sunt indicate exerciţii de mers cu răsuciri de trunchi, linia umerilor trebuie să fie
inversă cu linia bazinului.

- Mobilizarea coloanei continuă cu mişcări laterale, având genunchii în extensie în timpul

mişcării. Având în vedere poziţia de hiperlordoză în care a fost menţinut pacientul în timpul
imobilizării, se urmăreşte reechilibrarea statică. Programul de mişcări va continua 2-3 luni de la
scoaterea ghipsului, fiind completat cu elemente specifice profesiei bolnavului.

- În concluzie: 1. În tasarea simplă (fără corset ghipsat) se recomandă exerciţii de extensie pentru
tonifierea spatelui, din poziţiile: culcat dorsal şi ventral şi pe genunchi cu sprijin pe palme.

2. În fracturile complicate şi imobilizate în aparat ghipsat, se recomandă din săptămâna a 3 –a

exerciţii izometrice pentru muşchii paravertebrali şi abdominali.

3. După scoaterea ghipsului: - aceleaşi exerciţii; - mobilizarea coloanei cu flexia executată cât
mai târziu;

- reechilibrarea bazinului; - exerciţii de respiraţie tip toracic; - reeducarea mersului.

Intervenţiile chirurgicale ce se efectuează pe coloana vertebrală se pot împărţi, din punct de

vedere al diferenţierii condiţiilor de recuperare, în 3 mari grupe:

A. Intervenţiile care se adresează exclusiv ţesuturilor moi.

B. Intervenţiile care se adresează segmentului osteo-articular, fără a urmări fixarea acestuia:
laminectomii, ridicarea arcului vertebral posterior în spondiloză, etc.

C. Intervenţii care se adresează segmentului articular cu scopul de a-l fixa: artrodeze posterioare,
postero-laterale, sau inter - transversale.

Planul terapeutic post-operator de recuperare a funcţiei coloanei lombosocrate de 5 etape

succesive:

Etapa I. Perioada post-operatorie de imobilizare la pat;

Etapa II. Reluarea poziţiei ortostatice şi a mersului cu segmentul sacrolombar blocat;

Etapa III. Reluarea progresivă a mişcărilor la nivelul segmentului sacrolombar;

Etapa IV. Readaptarea profesională şi sportivă;

Etapa V. Reintrarea în activitatea normală. Ca durată, aceste etape succesive variază în

raport cu tipul intervenţiei chirurgicale efectuate.

- Etapa I. - După intervenţiile din categoria A ea este de numai 1-2 zile.

- După intervenţiile din categoria B, imobilizarea la pat are acelaşi caracter de

relativitate. Din a 3-a zi de la operaţie din poziţia şezând se încep mişcări respiratorii, mişcări ale
capului şi respiratorii, mişcări ale capului şi membrelor superioare şi inferioare.

- După intervenţiile din categoria C, imobilizarea la pat capătă un caracter absolut.

Planul patului trebuie să fie dur fără pernă, făcând răsuciri în pat după orar fix (de 2-3 ori) ele
fiind asistate şi dirijate. Masajul restului corpului joacă un rol important în acest caz.

- Etapa II. Trecerea de la clinostatism la ortostatism se face numai la indicaţia chirurgului

ortoped. - După intervenţiile de tip A, trecerea se poate face după 3-4 zile şi nu pune probleme
deosebite.

- După intervenţiile de tip B se poate trece la poziţia ortostatism după 5-10 zile, sub
protecţia unui corset.

- După intervenţiile de tip C, trecerea este posibilă după 30 zile, obligatoriu însă sub
protecţia unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe pubis şi stern (în cazul coloanei
lombare).

- Etapa III. Moment important al programului de recuperare cu reluarea mişcărilor la nivelul

segmentului lombo-sacrat operat.

- După intervenţiile de tip A, etapa a III- a începe după 10-14 zile de la operaţie şi constă
în mişcări active uşoare de flexie, înclinaţie laterală şi rotaţie a coloanei. Amplitudinea este
progresiv crescătoare cu condiţia să nu existe durere. Mişcările de extensie a coloanei sunt
interzise.

- La fel se procedează şi după intervenţiile de tip B şi C, dar după 30-60 de zile respectiv
90-120 zile, când examenele radiografice confirmă consolidarea focarului de artroză.

- Etapa a IV-a. Recuperarea funcţională progresivă continuă îmbinându-se cu un program

progresiv de readaptare profesională. Pe lângă programele din etapa a III–a care se amplifică, ca
durată şi intensitate, se introduc o serie de exerciţii asemănătoare celor pe care bolnavul le
efectuează la locul de muncă sau în ramura de sport practicat.

- Etapa a V-a. Corespunde cu reintegrarea şi activitatea obişnuită, respectând un minim de

indicaţii medicale: - să continue un program de gimnastică; - să adopte numai anumite poziţii; -
să evite diferite tipuri de mişcări; - să poarte în continuare un lombostat (la indicaţia medicului);
- să nu poarte pantofi cu tocuri înalte.

Orice mişcare a coloanei cu genunchii extinşi este contraindicată. Recuperarea după fracturi-
luxaţii cu interesare medulară, operate, reprezintă de fapt recuperarea, para sau tetra - plegilor
sub cele 2 forme evolutive: în prima fază - forma flască; în a doua fază, după instalarea
automatismului medular - forma spastică.