Sunteți pe pagina 1din 54

Reumatismul degenerativ

artroza vertebral (spondiloza)


MANIFESTRI CLINICE
Reumatism degenerativ artroze

o SIMPTOME
o

Durerea articulara

Redoarea articulara < 30

Reducerea mobilitatii(antalgic, osteofite, atrofii, anchiloze)

Impotenta functionala de diferite grade

SEMNE CLINICE
o Sensibilitate la palpare
o Marire de volum
o Tumefactie de parti moi
o Cracmente articulare
o Limitarea miscarilor active si pasive
o Deformari si anchiloze

Tratament de recuperare
msuri de igiena ortopedic a articulaiilor
posturri funcionale
mobilizri articulare fr ncrcare i din suspendare;
traciuni, manipulri n perioada cronic;
tonifieri musculare specifice, progresive
contracii izometrice ale musculaturii periarticulare;

corectarea staticii i mersului, eventual cu mijloace ortopedice


ajuttoare;
terapie ocupaional
hidrokinetoterapie.

SPONDILOZA
o
o
o
o

discului iv
Osteofitoza marginala
Scleroza subcondrala
Osteoporoza vertebrala

Cervicalgia
o Cauze:
o procese degenerative artrozice
o SASN
o Mai rar: traumatice, infecioase, tumorale, dureri viscerale
proiectate
o Simptomatologie:
o Durere cervical cu caracter cronic, contractur muscular
reflex, scderea mobilitii
o Durere iradiat: nevralgie Arnold, sindrom nevralgic cervicobrahial, sindrom de iritaie medular
o Tulburri auditive i vestibulare
o Tulburri vasculare

Nevralgia cervico-brahial

o Cauz: iritare sau compresiune elemente radiculare


cervicale: C5-C7 (cervicartroza, hernia de disc)
o Durere + parestezii distale accentuate de micrile
coloanei, efort de tuse i strnut
o Uneori dureri precordiale (afectare C6-C7)
o Contracturi musculare ale centurii scapulohumerale
o Crampe musculare

Tratament de recuperare
Obiective:
o Reducerea intensitii durerii
o Reducerea pn la eliminare a contracturilor musculare
o Redobndirea mobilitii
o Reechilibrarea tonusului muscular
Durere psihosomatic
o Isterie, psihoze, simulare, anxietate, depresie, stress
o tehnici de relaxare urmate de masaj sedativ al musculaturii
zonale i apoi de mobilizri progresive.
posturare diurn n minerv-guler i nocturn pe pern cervical i pat
dur
tehnici i metode de relaxare
reeducare postural a rahisului cervical i a centurii scapulare
mobilizri pasive i active ale coloanei cervicale n toate axele, la limita
de mobilitate i fr a provoca durere
contracii izometrice ale musculaturii paravertebrale
tonifieri musculare analitice ale musculaturii cervicale i dorsale

Tonifieri globale ale musculaturii cervicale, dorsale i scapulare: FNP,


metodele Klapp i Cotrel, exerciii autorezistive
hidrokinetoterapie, not, exerciii sportive adaptate
contientizarea posturii i aliniamentului corect n timpul activitii
fizice

Dorsalgia
Cauze:
o Artroze
o Leziuni musculare, ligamentare
o Procese inflamatorii reumatismale cronice: SASN
o Tulburri de postur, micri greite
durere: dorsalgie cronic sau acut (contractur reflex i limitarea
mobilitii)
Nevralgii intercostale, algii ale peretelui toracic i abdominal

Trat de recuperare al dorslagiei:


Datorate deficienelor de static vertebral:
manipulri n special n sindroamele interapofizare;
tehnici i metode de relaxare
gimnastic respiratorie
kinetoterapie specific de reechilibrare muscular
metoda coala spatelui
hidrokinetoterapie, sport terapeutic

Tratamentul de recuperare al dorsalgiei


Benigne ale tinerelor femei:

masaj decontracturant dorso-lombar precedat de termoterapie;


masaj sedativ urmat de tehnici de relaxare;
eventual traciuni dorsale uoare
exerciii de corectare poziional.
Psihosomatice: ca la cele cervicale.
Prin perturbri ale mecanicii articulare:
manipulri i/sau elongaii precedate de termoterapie, la care se
asociaz masaj decontracturant local kinetoterapie ca la dorsalgiile
datorate deficienelor de static vertebral.

Lombalgiile
CAUZE:
o Suferina esuturilor moi ct i a structurilor vertebrale (disc,
ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare,
pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.
Perioada acut
o dureri intense lombosacrate, cu sau fr iradiere ; bolnavul nu-i
poate calma durerile nici n decubit
o prezint contractur lombar, cu sau fr blocad.
Perioada subacut
o durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat
fr dureri, se poate deplasa prin camer
o poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin
limitat, durerea fiind suportabil dac nu-i mobilizeaz coloana.
Perioada cronic
o permite pacientului s-i mobilizeze coloana
o Durerile moderate, astfel nct nu mai adopt autoblocarea
lombar

o n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o perioad mai


lung de timp ; pot persista contracturi paravertebrale.
Perioada de remisiune complet
o ntre perioadele de boal evideniate clinic
n faza acut:
Obiectivele acestei perioade snt urmtoarele :
o reechilibrarea SNV (creterea tonusului vagal)
o relaxarea general, scderea iritaiei radiculare
o relaxarea musculaturii lombare dureroase.
o Adoptarea unor posturi antalgice :
o Postura de decubit ventral, cu o pern relativ mai dur sub
abdomen
o Patul nclinat n uor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului
carotidian).
o Decubit dorsal, cu capul i umerii ridicai pe o pern, genunchii
flectai cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tlpi
o Decubit lateral n coco de puc
o Decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90, gambele
sprijinindu- se pe un scunel sau o cutie
Relaxarea musculaturii lombare: exerciii de facilitare tip hold-relax,
diagonale Kabat
manipulri i / sau traciuni lombare n lumbago nehiperalgic.
n faza subacut:
se execut elementele fazei acute + introducerea progresiv a
elementelor fazei cronice.
asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei
lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i
psoasiliacului

o Metoda Williams faza I i mai trziu II


n faza cronic + lombalgiile psihosomatice:
dou obiective principale : continuarea asuplizrii lombare i tonifierea
musculaturii slabe.
repaus relativ cu evitarea surmenajului lombar
metoda de relaxare Schultzmanipulri i / sau elongaii
masaj vascular al membrului inferior n cazul purtrii unui lombostat
mobilizri analitice ale segmentului lombar;
Bascularea pelvisului - metoda Williams III;
exerciii izometrice ale musculaturii lombo-fesiere
asuplizarea psoas-iliac i ischiogambierilor
ntindere extensori lombari
tonifierea paravertebralilor, fesierilor, abdominalilor (pentru realizarea
unei poziii neutre delordozante i preluarea de ctre m abdominali a
unei pri din presiunea transmis discurilor)
metoda coala spatelui : contientizarea poziiei corecte a coloanei
lombare i bazinului, nzvorrea coloanei lombare
hidrokinetoterapie
terapie ocupaional

Sciatica vertebral comun, sciatalgiile:


n faza acut:
posturarea antalgic n uoar cifozare lombar traciuni continue
sau intermitente la pat;
masaj cu gheamasaj lombar decontracturant + masajul feselor i al
membrului inferior
exerciii de respiraie i relaxare
autotraciunea Cotrel

contracii statice ale musculaturii abdominale basculri de bazin


flexii-extensii ale membrelor inferioare, fr a determina durere.
n faza subacut i cronic: ca la lombalgii.
Cruralgia vertebral comun, meralgia parestezic (nevralgia
femuro-cutanat):
masaj decontracturant: lombar, fesier, cvadriceps;
elongaii vertebrale;
tonifierea erectorilor paravertebrali
relaxarea adductorilor coapsei

DUREREA LOMBAR HERNIA DE


DISC LOMBAR

Epidemiologie

60 90% dintre aduli au experiena unei dureri de spate dea lungul


vieii.
- incidena la vrsta de 35- 55 ani.
- 90% se rezolv n 6 sptmni
- 7% devin cronice
- M/ F sunt afectai n mod egal

n 85% nu se deceleaz niciodat explicaii fiziopatologice precise

Al cincilea motiv pentru care este consultat medicul

Hernia de disc lombar Tratament


Conservativ

Repaus moderat la pat

Manipulare spinal

Terapie fizic

Medicaie

AINS

Relaxante musculare

Narcotice (rar)

Chirurgical

Microdiscectomie

Incizie mai mic de 1,25 cm

Spitalizare de numai 24 ore

Rezultate bune n pn la 90% din cazuri

Rezultatele tratamentului chirurgical

Rezultate bune n 80-90% din cazuri

Durerea rezidual postoperatorie poate persista pn la 6 luni

Rezultatele sunt mai rele dac durerea a fost prezent mai


mult de 8 luni nainte de intervenia chirurgical (lezare
nervoas permanent ?)

Durerea lombar
A doua cauz obinuit de absenteism
Cauza principal de disabilitate la vrsta de 19-45 ani
Afectarea numrul unu n injuriile ocupaionale
Majoritatea episoadelor de durere lombar sunt autolimitate
Aceste episoade devin mai frecvente cu naintarea n vrst
DL este datorat obinuit stress-ului repetat asupra coloanei
dea lungul anilor (degenerare), dei o injurie acut poate fi
cauza iniierii durerii

Degenerarea discului
Cu vrsta i eforturi repetate, discurile coloanei
lombare pierd din nlime i din ap (os pe os)
Micarea anormal dintre oase conduce la durere

Degenerarea discului - Tratament


Conservativ
Repaus moderat la pat
Manipulare spinal
Terapie fizic
Medicamentos
AINS
Miorelaxante
Narcotice (rar)

Chirurgical

Fuziune lombar

nlocuire cu disc artificial

SAU

Indicaii pentru tratament chirurgical


Durere lombar care dureaz de cel puin 2 ani
Incapacitant

Rezistent la terapie fizic i medicamentoas


Aspecte RMN pozitive (modificri degenerative) la nivelul
L4-5 i/sau L5-S1
Pentru cazuri selectate:
Durere concordant pe discografie

Evaluare psihologic

Istoric natural

Recuperarea dintr-o DL nespecific este n general rapid 90% n 2


sptmni - dar unele studii afirm o recuperare mai puin rapid (2/3
la 7 sptmni)

Discurile herniate mai lente n ameliorare numai aproximativ 10%


sunt indicate pentru chirurgie dup 6 sptmni

Dup chirurgie, aspectele simptomatice i funcionale sunt uneori mai


bune (dar nu se noteaz o reinserare n munc mai rapid)

Examinarea fizic
Febr o posibil infecie
Sensibilitate vertebral nespecific i
nereproductibil ntre examinatori
Mobilitate spinal limitat nespecific (poate ajuta
n planificarea tratamentului fizic)
Dac este prezent sciatica sau pseudoclaudicaia
se ridic piciorul n extensie
Testul pozitiv reproduce simptomle sciaticii durere
care iradiaz spre genunchi (nu doar n spate)

Test sensibil ipsilateral nespecific: ncruciarea


piciorului este insensibil dar nalt specific
Rdcinile nervoase L-5 / S-1 sunt implicate n 95%
din hernierile de disc lombar

Investigarea funciei
98% din herniile de disc: L4-5; L5-S1
Afectare: motor i senzitiv L5-S1
L5: slbiciune a gleznei i flexie dorsal a
degetului mare
S1: Scderea reflexului gleznei
L5 & S1: Pierderea sensibilitii la nivelul
piciorului
Testul ridicrii piciorului este pozitiv dac durerea pe distribuia
sciatic este reprodus la unghiuri ntre 30 i 70 la flexia
piciorului. Flexia dorsal a piciorului exacerbeaz durerea

Durerea pe rdcinile nervoase

Asociate adesea cu radiculopatia

Sciatica
-disc herniat
-Stenoze ale foramenului sau spinale
-hipertrofia ligamentelor
-alte leziuni care umplu spaiul: chiti, tumori, abcese
-inflamaie viral sau autoimun

-poate apare fr implicarea periferic a nervului

Stenoza spinal

-claudicaia neurogenic (pseudo claudicaia)


la unul sau ambele picioare
-iradiere n fese, coaps, picioare
-durerea crete la extensie (ortostatism, mers)
-durerea descrete cu flexia (edere, oprirea mersului)
Terapie: DL nespecific

AINS

Miorelaxante

Manipulare spinal / terapie fizic (efecte limitate)

Temporizare pn cnd durerea persist >3 sptmni

50% se vor ameliora nainte de aceast perioad

ntoarcere rapid la activitile normale

Evitarea ridicrii de greuti mari, torsiune a trunchiului, vibraii

Terapii alternative: acupunctur i masaj

Chirurgia este ineficiet cu excepia:

sciatic, pseudoclaudicaie, spondilolistezis

Terapie: herniile de disc

Dac nu exist afectarea cozii de cal sau deficit neurologic progresiv:

Tratament ne-chirurgical minim o lun

Tratamente similare DL nespecifice

Narcotice (limitat)

Steroizi epidural (uneori ajut)

Dac durerea sever sau deficitele neurologice persist:

CT/ RMN/ de luat n considerare opiunea chirurgical

Disc-ectomia

Amelioreaz versus ne-chirurgical la 4 ani / ? 10 ani.

Chirurgia percutan i laser mai puin eficiente dect chirurgia


standard

Tehnicile artroscopice comparabile cu chirurgia standard

Terapie: Stenoze spinale

Abordarea conservatoare poate fi util

Pentru durerea sever i persistent laminectomie decompresiv

Chirurgie o mai bun nlturare a durerii i o mai bun recuperare


funcional

n 30% din cazuri apare recurena durerii severe n 4 ani:

10% sunt reoperai

Terapie: DL cronic

Adesea dificil de explicat

Exerciiul intensiv ajut (greu de meninut)

Terapia antidepresiv este util (dac exist depresie)

Opioizi pe termen lung nu sunt recomandai

Dirijare ctre un centru specializat de terapie a durerii

Terapia prin masaj este promitoare

Scopurile terapeutice optimizarea funcionrii cotidiene

Perspective pe termen lung

Herniile de disc i deficitele neurologice

Disc-ectomia - > ameliorare la 4 ani; ? Mai bine la 10 ani

Microdisc-ectomia similar standardului

Laser disc-ectomia mai puin eficient

Disc-ectomia artroscopic - promitoare

OLDUL N REUMATOLOGIE
Coxartroza

Articulaia oldului face parte din articulaiile portante, fiind


foarte important att n static, ct i n mers. Majoritatea afeciunilor
localizate la nivelul articulaiei coxofemurale, avnd caracter invalidant
major.
oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic
al membului inferior, ndeplinete dou funcii contradictorii:
stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii, sriturii,
oscilaia membrului inferior, n faza de pendulare.

La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni


reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare.
ARTROZA
Cunoscut i ca boal articular degenerativ sau artrita
wear and tear.
Boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a
cartilajului articular asociat unei remodelri a osului
subcondral i uneori unei inflamaii sinoviale
minime/moderate.
Distrugerea cartilagiilor poate fi de etiologii variate.
PREVALEN I EPIDEMIOLOGIE
Afecteaz aproximativ 60-90% din populaia de peste 65 ani
Sub 45 ani la cele dou sexe, este egal (ca frecven)
Peste 55 ani este mai frecvent la femei
OA nodoas, care implic articulaiile DIF i PIF, este mai
frecvent la femei i la rudele de gradul I de sex feminin

ROLUL CARTILAJULUI IN PRODUCEREA ARTROZEI


amortizeaz presiunile exercitate asupra articulaiei
n structura sa condroplastele ocupate apoi de condrocite joac rolul
unor pneuri (elasticitatea);
grosimea cartilajului articular este variabil (1-12mm) n funcie de
presiune ce se exercit pe suprafeele articulare.
Cartilajul articular:
nu prezint terminaii nervoase;
nu prezint vase de snge;
are un coninut de ap ridicat (50-60%) iar deshidratarea cartilajului
duce la micorarea elasticitaii;

este considerat un esut braditrof (cu metabolism redus).


Artroza este caracterizat prin 3 leziuni anatomice :
lezarea cartilajului articular care se fisureaz, apar ulceraii;
leziunea osului nsui care se decalcifiaz n zonele decoaptare
articular (osteoporoz) i se condenseaz n zonele de pensare
articular;
formarea la marginea articulaiei a micilor excrescene osoase
denumite osteofite.

MANIFESTRI CLINICE
Reumatism degenerativ -artroze
SIMPTOME
o Durerea articulara
o Redoarea articulara < 30
o Reducerea mobilitatii
(antalgic, osteofite, atrofii, anchiloze)
o Impotenta functionala de diferite grade
SEMNE CLINICE
o Sensibilitate la palpare
o Marire de volum
o Tumefactie de parti moi
o Cracmente articulare
o Limitarea miscarilor active si pasive
o Deformari si anchiloze

FACTORI DE RISC

metabolici (hemocromatoza)
inflamatori (RA, infecia)
vrsta
sexul
factori genetici
traumatismele
greutatea corporal
CLASIFICARE
Primar
Idiopatic
Localizat sau generalizat
Localizat: genunchi, old, coloana vertebral,
mini
Generalizat: articulaiile mari i coloan
articulaiile periferice mici i coloan
Mixte i coloan
Secundar
Post-traumatic
Congenital sau de dezvoltare
Localizat sau generalizat
Boala depunerii de calciu

Altele:
Inflamatorie
Necroz avascular
LOCALIZARE
IFD, IFP
prima articulaie carpometacarpal
suprafeele articulare cervicale/lombare
prima articulaie metatarsofalangian
oldurile
genunchii
Neobinuit
Pumn, coate, umeri, glezne
COXARTROZA
Definiie: artroza articulaiilor coxofemurale (CF)

50% din cazuri = secundar (viciu anatomic/de macroarhitectura


osoas la nivelul oldului - pe care trebuie s l cutm sistematic !)

Restul = forme primitive

Aspecte clinice
Durerea = principalul motiv al consultaiei medicale
o Topografie
Cea mai specific: la nivelul plicii inghinale
Iradiere: faa anterioar (antero-intern) a coapsei

Resimit la nivelul genunciului


o Orar

Durere mecanic

la efort; calmat n repaus

Nu trezete bolnavul din somn (cu excepia modificrilor de poziie din


somn/stadii avansate)
Poate exista o redoare matinal (durere de demaraj) < 15 - 30
minute
Rsunet funcional
Durerea influeneaz activitile cotidiene, mersul
De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele
Womac
mai ales la miscrile de rotaie (+ pantofi, + ciorapi etc.)
Diagnostul de artroz se bazeaz n primul rnd pe anamnez i pe
examenul obiectiv !
Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei nonartrozice (ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)

Examenul obiectiv al oldului:


n ortostatism (n timpul mersului)

Mers chioptat

Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie extern)

n clinostatism
Durere i/sau limitare a mobilitii articulare semn Patrick pozitiv

La nceput: limitarea rotaiei interne i abduciei

De notat: hipotrofia m. cvadriceps

Diagnostic radiologic
a. Radiografie de bazin: n ortostatism, din fa, cu membrele inferioare n
rotaie intern, la 20
b. ngustarea interliniei articulare (apreciat
comparativ)
Cel mai adesea supero-extern; mai rar global, supero-intern
c. Osteofitoz marginal
d. Osteoscleroz condensant a osului
subcondral (n zonele de hiperpresiune, pol
superior al capului femural i/sau acoperiul
cotiloidian)
e. +/- geode situate n zonele de condensare

Biologic

VSH, CRP = valori normale !

Examenul LS = inutil ntr-o coxartroza clasic

Evoluie i prognostic

Variaii inter-individuale n ceea ce privete rapiditatea progresiei

ngustarea medie a spaiului articular = 0.2-0.3 mm/an

Pot exista episoade de condroliz (semi)-rapid ce puncteaz


evoluia

Unele forme nu evolueaz sau evolueaza lent (ndeosebi formele


superointerne)

Forme clinice

Secundare altei patologii a oldului


Fractur de cotil /de sprncean cotilodian

ON de cap femural

Coxit (SpA sau PR)

Displazie de old

Coxartroza rapid distructiv


Definiie: ngustare de spaiu articular > 50% (2 mm) n decurs de 1 an
Durere cu debut brutal, foarte intens, cu accenturi nocturne
Femei, > 65 ani, obeze
ngustare rapid a spaiului articular / fr osteofitoz !
Diferenierea de coxit impune puncia articular i analiza LS

Stadii evolutive
Coxartroza poate evolua n 3 stadii :
1. coxartroza debutant (D) apare o mic durere la mers
i ortostatism prelungit, semnele radiologice i clinice
sunt de mic importan.
2. coxartroza evoluat (E) durere crescut i chiar
persistent, apare limitarea amplitudinilor de micare i
poziiile vicioase.
3. coxartroza final (F) dureri vii, impoten funcional
marcat i atitudini vicioase ireductibile.
Tratament

reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal;

evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos;

mersul cu sprijin n baston n mna opus pentru SI i SE i pentru SF


n majoritatea cazurilor; n mna homolateral n cazurile severe din
SF, cu dureri accentuate i disfuncionalitate accentuat;

evitarea mersului pe teren accidentat;

evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului;

de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu


oldurile ntinse;

se vor prefera deplasrile cu bicicleta;

se vor purta pantofi cu tlpi moi;

se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n sus;

evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea


articulaiei i tendina la flexum a coapsei;

repausul pe un scaun mai nalt;

se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de


kinetoprofilaxie pentru old.

Coxartroza debutant

n scop antalgic i de mobilizare, de stimulare vascular, de scdere


aspasmului muscular datorat durerii :

masaj sub ap cald


mobilizri sub ap
cldura local (pern electric, sare de buctrie, parafin)
n puseu dureros :
comprese reci, repaus
masaj cu ghea

Reeducarea muscular :

rearmonizarea muscular a membrului inferior i a centurii pelviene i


stabilitatea acesteia reprezint un obiectiv esenial

Tonifiere pelvi-trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu), cvadriceps

lucru analitic i global (static i dinamic), manual i mecanoterapie.

Coxartroza evoluat
Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase la nivelul oldului,
membrului inferior ct i a trunchiului :
- exerciii de ntindere i relaxare muscular (adductori, piriform,
dreptul
anterior, tensorul fasciei lata, ilio-psoas, extensori)
- exerciii de suspensie pendulat asociat cu exerciii de relaxare
- posturi nedureroase, pasive i active, manuale sau prin scripetoterapie
contra :
- flexumului de old
- flexumului de genunchi
- adduciei i RE din old
- corectarea mersului i a staticii corporale pe ansamblu
- creterea amplitudinii de micare :
- mobilizri activo-pasive n toate planurile
- traciuni n ax i decoaptri

Coxartroza final
Tratament antalgic :
- electroterapie (ultrasunete, electro-stimulare de joas frecven)
- termoterapie
- masaj decontracturant, stimulativ circulator pe regiunea lombar, old i
membru inferior

- Relaxare
n puseul acut :
- repaus la pat mai multe ore pe zi
- mersul cu crje
- traciuni cu greuti de 1-2 kg de glezn

Precautii dupa artroplastia de sold


Evitarea instalrii ntr-un pat foarte jos sau moale. Se evit decubitul
dorsal pe partea operat. De preferat poziia decubit dorsal cu o pern ntre
picioare, meninnd o abducie a membrelor inferioare.
Pentru a v ridica din pat se procedeaz astfel: se creeaz un bloc cu
membrele inferioare lipite, genunchii extini i se pivoteaz pe fese ctre
partea operat. De la marginea patului v ridicai ajutndu-v de brae.
Urcarea i coborrea scrilor se face utiliznd o crj de partea operat
i o ramp de cealalt parte sau 2 crje. La urcare se avanseaz membrul
inferior de partea sntoas, iar la coborre cu membrul inferior afectat
Pentru a ridica un obiect de pe sol, cnd va aplecai n fa meninei
membrul inferior de partea operat n extensie.

GONARTROZA
Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior,
avnd rol deosebit n biomecanica membrului inferior. Stabilitatea
genunchiului n extensie i permite suportarea presiunilor mari exercitate de
greutatea corporal, iar amplitudinea mare a flexiei i asigur mobilitatea
necesar mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers.
Cea mai frecvent artroz a membrelor inferioare
o Localizare compartimental
a. Artroza femuro-patelar (ntre rotula i femur) 35%
b. Artroza femuro-tibial
Compartiment femuro-tibial intern (cea mai frecvent)
Compartiment femuro-tibial extern
c. Formele pot fi intricate
localizri: uni-, bi-, tricompartimentale

Artroza femuro-patelar
(frecvent: bilateral i simetric)
Durere:
localizat pe faa anterioara a G, cu iradiere descendent
declanat de punerea n extensie a G
n/dup poziie eznd prelungit
n poziie n genunchi
Examen obiectiv durere provocat prin:
extensia rezistiv a gambei
presiunea pe rotul cu G flectat

la mobilizarea rotulei n sens i prin manevra Zohlen: durere n


momentul n care examinatorul se opune ascensiunii rotulei n cursul
contraciei m. cvadriceps
Artroza femuro-tibial (2/3 din cazuri la femeile n postmenopauz)
o Durere
Principalul motiv pentru consultaia medical!
Descris adesea ca difuz la nivelul G
i/sau mai intens la nivelul compartimentului intern
La mers, la urcatul/cobortul scrilor,
Calmat de repaus, nu trezete pacientul din somn (cu exceptia
modificrilor poziionale)
durere mecanic (non-inflamatorie !)
n cursul evoluiei pot s apar episoade de activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturn
c. Prezena unui revrsat articular, abundant uneori

O sintez a procesului degenerativ al genunchiului


Cartilajul articular este distrus
Leziunile progreseaz mai adnc, spre osul
subcondral
Fragmente de cartilaj eliberate n articulaie
Matricea degenereaz
Eventual, complet pierdere a cartilajului
Osul este expus
Procesul la nivel celular

Matricea cartilajului are un coninut crescut de ap i coninut sczut


de proteoglican

Aceasta este diferit de modificrile care apar cu vrsta cartilajul se


usuc

Creterea activitii proteinazelor comparativ cu a inhibitorilor de


proteinaze

Produii de degradare a cartilajului determin o reacie de tip


inflamator a sinovialei

Citokinele determin degenerarea matricei cartilajului. De unde provin?

condrocite

Ciclul distruciei ncepe

Apare creterea osoas compensatorie crete densitatea osoas


subcondral

Proliferarea osoas la nivelul marginilor articulare

osteofite

Se crede c acestea reprezint os nou format ca rspuns la


degenerarea cartilajului

Determin restricia micrii articulaiei

Ce trebuie urmrit pe radiografie

Modificrile radiologice sunt vizibile relativ trziu n evoluia bolii

Scleroz subcondral

Spaiul articular se ngusteaz, n special unde exist stress

Chiti subcondrali

Osteofite

Mineralizarea osului ar trebui s fie normal

Spaiul articular se ngusteaz acolo unde este mai mult stress

Osul subcondral s-a ngroat

Supra-cretere osoas

ngustarea asimetrica a spaiului articular

- Osteofitoz

- Osteoscleroz subcondral (geode +)

- + Deviaii axiale

Biologic: absena sindromului inflamator nespecific (VSH i CRP n


limite normale

Examinarea articulaiei

Durerea liniei articulare poate indica afectarea capsulei sau meniscului

Pentru evaluarea durerii liniei articulare se execut testul de stress n


varus sau valgus.

Se aplic stress pe articulaie, se plaseaz degetele direct pe linia


articular pentru analiza durerii; un clanc sugereaz afectarea
meniscului, crepitaiile indic afectarea cartilajului

Pacientul ntins pe masa de examinare cu muchii picioarelor


relaxai

Se preseaz rotula i se elibereaz apoi rapid

Rotula revine vizibil

Ce semnific?

O efuziune lichidian mare n articulaia genunchiului

Rotula balotabil balotant

Pacientul cu muchii piciorului relaxai

Se comprim buzunarul supra-rotulian cu policele , palma i indexul

Se comprim n jos i lateral astfel nct orice exces de fluid s se


adune medial

Se percut cu blndee pe lichidul colectat i se observ efectul pe


partea lateral

O umplere pe partea lateral indic prezena unei cantiti mici de


revrsat lichidian n articulaie

Examinarea

Cu blndee, linia articular

Mrirea oaselor articulaiei

+/- efuziuni lichidiene

Crepitaii

Scderea amplitudinii micrilor

Durerea mecanic se poate nsoi de accentuare nocturn datorat


modificrilor de poziie, i de redoare matinal ntodeauna 30
minute

Forme clinice
Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz + condrocalcinoz
Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit
Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON) de condil
femural/tibial intern
o Forme de gonartroz secundar:
Artrit
Condrocalcinoz
ON
Boala Paget osoas
Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant de leziuni
degenerative meniscale

Stadii evolutive
I- stadiul iniial incapacitate uoar i intermitent a genunchiului n mers,
uoar hipotrofie a cvadricepsului, crepitaii moderate;
II- stadiul evoluat dureri intense in ortostatism si mers, limitarea
mobilitii pn la 90, creterea in volum a genunchiului, crepitaii, uor
flexum, hoptrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitatea
genunchiului in mers i uneori deviaii laterale;

III- stadiul final dureri i in repaus, inflamaie, mobilitate sub 90,


deformatii ale articulaiei in flexum, varus, valgus, mers greu cu bastonul.

Evoluie i prognostic
-

Extrem de variabil: perioade dureroase alternativ cu perioade


nedureroase

Factori de prognostic negativ:


a. Prezena revrsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)

Tratament
Non-farmacologic
Farmacologic

Nu exist intervenii medicamentoase dovedite c ar modifica


boala

Analgezice

AINS: amelioreaz simptomele dureroase dar sunt controversate n


utilizarea de lung durat n OA non-inflamatorii (din cauza riscurilor
versus beneficii)

Analgezice narcotice

Corticosteroizi (i.m.)

Ageni condroprotectivi

Anti-deprimante

Non-farmacologic

Dovezi rezonabile ale eficacitii

Exerciiul previne atrofia muscular

Terapia fizic: Hidroterapia/cldur/rece, bi cu parafin

Scderea ponderal

Educaie

nclminte ortopedic/proteze

Consult psihologic pentru un plan de recuperare.

Tratament

o Evitarea mersului i ortostatismului prelungit

o Scdere n greutate

o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps

Kinetoterapia n gonartroz trebuie s urmeze cteva principia


importante:
- trebuie s se lucreze prudent , s nu se declaneze durerea i criza
inflamatorie;
- nu se lucreaz cu ncrcare( se lucreaz din poziiile decubit sau
eznd);
- la fiecare edin articulaia genunchiului trebuie inclus n program
pentru stabilitatea membrului inferior n general dar i pentru echilibrul
general al pacientului.

OBIECTIVE

Combaterea durerii;

Prevenirea ncrcrii articulare;

Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil;

Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului;

Meninerea / creterea amplitudinii de micare;

Asigurarea stabilitaii genunchiului;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.

Pentru gonartroza stadiul I :

exerciii de respiraie
exercitii pentru facilitarea circulatiei
rularea corect a piciorului .
nvarea folosirii unui baston n timpul puseelor dureroase.
evitarea schioptatului.

Pentru gonartroza stadiul II:

mobilizri active i pasive ale patelei,

mobilizri ale genunchiului (active cu descarcare i suspensii),

bicicleta fr flexie complet i fr rezisten ( artroza femuropatelar)

combaterea flexumului

posturi de extensie cu degajare articular

recuperarea deficitului de rotaie( intern n genu-valgum extern n


genu-varum i flexum)

Fora muscular

- cvadriceps mai ales n artroza femuro-patelar izometrie cu rezistene


uoare i repetiii numeroase, ajutnd la stabilitate.
- tensorul fasciei lata
- ischio-gambieri
- reechilibrarea extensorilor-flexorilor
- triceps exerciiile izometrice sau izotonice cu curs proximal i distal

corectarea problemelor de static ( genu varum, valgum ,flexum)i al


dezechilibrului patelar.

Pentru genu varum se corecteaz axa femuro-tibial cu un suport talonier


intern.
Pentru genu valgum un suport talonier extern.

Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt:


- meninerea unei greuti corporale normale;
- evitarea ortostatismului i a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin n baston;
- evitarea poziiilor de flexie maxim;
- evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului;
- micri libere de flexie extensie dup un repaus mai prelungit
- corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor nalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi.
artroscopia nu este recomandat pentru curarea non-specific a
genunchiului
Utilizat pentru fixarea structural a leziunilor, sub control vizual
(repararea rupturilor de menisc, nlturarea fragmentelor de menisc
care produc simptomele)

nlocuirea articulaiei

Dac toate celelalte variante terapeutice rmn ineficiente i


durerea este sever

Pierderea funciei articulaiei

Articulaiile rmn funcionale 8-15 ani, fr complicaii

SUFERINELE REUMATOLOGICE ALE PICIORULUI


GUTA - ARTROPATIE MICROCRISTALIN
regina bolilor si boala regilor

Glezna i piciorul alctuiesc un tot funcional, reprezentnd a treia


prghie principal a membrului inferior, adaptat structural celor dou
funcii: statica i locomoia.

Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile


componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra
deplasrii n spaiu a individului, dar i asupra meninerii staiunii
bipede caracteristice omului.

Examenul obiectiv al piciorului se efectueaza n strns legtur cu cel


al membrelor inferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a
coloanei vertebrale dorsale i lombare.

Inspecia se adreseaza mai multor elemente.

Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de


picior.

Conform clasificrii propus de Lelivre, exist ase tipuri, n raport cu


lungimea degetelor: egiptean, standard, grec, egal I-II, ptrat i halomegalic

Se observa existena unor deformaii ale degetelor (anomalii


congenitale, diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan)
sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus, valgum, balant).

Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate


exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase.

Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze


reumatismale, ct i generale(diabet, afeciuni renale, cardiace,
venoase).

Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema


unor inflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a
tendonului Achile).

Palparea va cuprinde mai multe etape.

Controlul raporturilor reperelor osoase maleole.

Punctele dureroase se depisteaza prin palparea cu pulpa indexului a


anumitor zone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor
laterale, interlinia articulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i
V, articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase

i tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar


medial, bursa seroas retroahilian.

Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului.

Se determin temperatura local.

Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la


gamb. Bilanul neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale,
profunde i reflexelor osteoteninoase.

Bilanul vasculotrofic vizeaz: boala varicoas, claudicaia


intermitent, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioas i la
artera tibial posterioar.

Mobilitatea pasiv i activ. Aplitudinea de micare se va msura


cu goniometrul. Este limitat in artrozele i artritele articulaiilor
piciorului. Bilanul muscular se adreseaz att muchilor gambei, ct i
celor proprii ai piciorului

Studiul podoscopic. Se determin conturul i forma amprentei


plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificrile survenite n
timpul mersului.

Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice


anumitor afeciuni sau pot reprezenta forme particulare de debut ale
altora.

Dintre acestea amintim:

- artritele reumatismale;

- procesele degenerative;

- tulburrile statice;

- algoneurodistrofiile simpatice;

- traumatismele;

- infeciile;

- tumorile;

- reumatismele abarticulare;

- bolile metabolice cu localizare i articular.

Tratamentul kinetic de recuperare n


afeciunile piciorului.
Recuperarea mersului- PRINCIPII
La nceput, exerciiile se execut din poziia de decubit dorsal, apoi
eznd, continundu-se din ortostatism. n final, se fac exerciii de mers,
fug, salturi i jocuri.
Aplicarea kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce, nainte de
constituirea leziunilor osteocartilaginoase ireversibile i a deformailor
ireductibile.
Dac deformaiile sunt constituite, trebuie s se stabileasc cu precizie
dac acestea in de oase, articulaii, de ligamente sau de muchii
periarticulari.
Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu funcional, care s
precizeze ct mai precoce orice tulburri ale sprijinului piciorului pe sol,
tulburri ale mersului sau ale memoriei kinestezice i coordonrii micrii
membrelor.
Exist situaii n care tulburrile morfofuncionale sunt prezente la toate
cele trei pri ale piciorului; programele de kinetoterapie se vor ntocmi
separat pentru fiecare segment afectat.
nainte de ntocmirea programului kinetic se va stabili gradul de
reductibilitate a deformaiilor piciorului i de reversibilitate a leziunilor. n
cazurile reductibile i reversibile, cnd articulaiile sunt mobile
kinetoterapia are dou obiective principale: creterea forei grupelor
musculare hipotrofice i decontracturarea celor hipertone. n celelalte
cazuri, kinetoterapia este util numai postoperator.
n reeducerea gleznei i piciorului se recomand mai multe metode:
Mobilizri pasive analitice;
Posturri

Mobilizri active analitice n urmtoarea succesiune: flexia degetelor,


extensia degetelor, flexia dorsal a piciorului, adducia-supinaia piciorului,
abducia-pronaia piciorului, circumducia la nivelul gleznei.
Mobilizrile active se fac la nceput fr gravitaie, apoi cu gravitaie i n
final, contra unei rezistene.
Individualizarea programului va ine cont de tipul deformaiei, de gradul de
reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice i de cele
hipertone sau cu tendin la retractur.

ARTRITA MICROCRISTALINA - GUTA

Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL - pragul de


saturaie plasmatic
2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
exces de producie de acid uric - deficit de eliminare renal
o Cristalele sunt responsabile de:
accesele articulare acute = guta acut
constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari,
intraosoi, subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic

Etiologie
o Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+
obezitate, HTA, DZ hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie (hiperuricemie major, gut sever, precoce, litiaz
renal, encefalopatie)
o Secundar:
insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
tratament cronic cu diuretice tiazidice
hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
Tablou clinic
Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii:
I. Hiperuricemie asimptomatic

II. Artrit acut


III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente
IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente
Hiperuricemie asimptomatic
Hiperuricemie -concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de
saturaie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiaz (urica)

Majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a


vieii)

- tendina de apariie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei


- riscul de nefrolitiaz uric proportional cu nivelul uricemiei si
magnistudinea uricozuriei/24 h

La 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de


colici renale

II. Artrita gutoas acut


Primul atac acut de gut:
o La barbai: ntre 40 i 60 de ani
o La femei: dup 60 ani
o Monoarticular (85-90%) I MTF
- + in ordinea frecvenei: antepicior, glezn, clcai, genunchi,
gatul minii, degete, cot
- NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, ATM
- Bursit: burs prepatelar i olecranian

Clinic:
o Debut brutal, exploziv, nocturn,
o n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem
de dureroas, foarte sensibil (! Nu suport ciorapul, cearceaful, pantoful,
etc)
o Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH
o Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri)
o Evoluia (spontan): variabil
atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile
atacuri severe, cu durat de zile/sptmni
n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent

III. Guta intercritic

o Termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut


o Majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni 2 ani
o Atacurile recurente:
debut mai puin brutal
poliarticulare
mai severe
dureaz mai mult
rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet
! modificrile radiologice (alterrile structurale) pot progresa chiar n
absena tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu
hiperuricemie
important i atacuri acute frecvente

IV. Guta cronic tofacee

Faza cronic
prezena tofilor gutoi

afectare poliarticular (cu durere cvasicontinu/fr perioade


intercritice nete)

a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor


gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i durata
hiperuricemiei
c. Localizarea tofilor: variabil
d. Evoluia tofilor:
cretere insidioas n dimensiune + pusee de inflamaie acut n jurul lor
distrucii extensive la nivelul structurilor osteoarticulare i depozite tofacee
subcutanate impresionante (n special la nivelul minilor i

picioarelor)

Diagnostic pozitiv - artrita acut gutoasa

Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei cristalelor de urat


monosodic (MSU) in lichidul sinovial

Examinare n lumina polarizat: cristale MSU - strlucitoare (puternic


birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia
n care sunt paralele cu axul de referin [])

Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare,


intraleucocitare, scobitoare & maslin

Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12

1. episoade de artrit acut


2. Inflamaie dezvoltat maximal n 24 h
3. Episoade de afectare monoarticular

4. Roea la nivelul artriculaiei afectate


Art. MTF I dureroas sau tumefiat
6. Afectare unilateral MTF I
7. Afectare unilateral tars
8. Hiperuricemie
9. Rspuns prompt la colchicin
10. Tumefiere asimetric a articulaiei (radiologic)
11. Chiste subcorticale/fr eroziuni (radiologic)
12. Culturi negative LS (n cursul atacului acut)

Limite (criteria ACR):

1. Nu toate procesele inflamatorii ce intereseaz halucele, chiar la


pacienii cu hiperuricemie, sunt cauzate de gut

2. Unii pacieni cu gut sunt normouricemici n cursul atacului acut


3. i alte boli pot remite (parial) la colchicin: pseudoguta, tendinita
calcifianta, artrita din sarcoidoz, PR, FM etc.
4. prezena concomitent a mai multor boli (gut + artrita
septic/condrocalcinoz/artroz) este posibil

Diagnostic pozitiv - gut cronic tofacee (+ atacuri acute recurente)

Prezenta tofilor

Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) artropatie uratic


cronic (tofacee):

Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice asociate cu osteofitoz


marginal)

Prezervarea ndelungat a interliniei articulare

Absena osteoporozei juxtaarticulare

+/- calcifieri la nivelul tofilor

+/- anchiloz osoas (tardiv)

1. Diagnosticul de gut nu necesit nici o investigaie complementar


dac avem de-a face cu o artrit acut a art. MTF-I (podagr).
Raspunsul prompt la colchicin test diagnostic !

2. n caz de gut cronic, prezena tofilor este deasemenea


cvasipatognomonic

3. n absena artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazeaz


pe analiza LS

Diagnostic diferenial - gut cronic tofacee


o Poliartrit reumatoid
o Artroza eroziv
o Pseudogut
Tratament gut- 3 obiective terapeutice
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenelor
3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor
Tratament guta acuta- 4 opiuni terapeutice:

AINS (terapia preferat)

colchicin

corticosteroizi

analgezice

Gut
- MTF I, IF I, T-MT +
- Monoarticular, bilateral asimetric

- Eroziuni epifizare, scleroz marginal, overhanging edge, osteofitoz


marginal, fr ngustare

de spaiu, fr osteoporoz juxtaarticular

Artrita reumatoid
- MCF (II, III), IFP, RC +
- Bilateral, simetric
- Eroziuni marginale, fr scleroz/osteofitoz, cu ngustare de spaiu
articular, cu osteoporoz juxtaarticular
Obiective

Profilaxia redorilor, anchilozelor induse de imobilizarea antalgic;

Prevenirea contracturilor i atrofiilor musculare ;

Stimularea funciilor neurovegetative i metabolice ale organismului

crioterapia- este folosit n scderea inflamaiei, relaxare muscular se folosete sub form de comprese locale reci, pung cu ghea sau
spray

ultrasunete

cureni diadinamici- cureni de joas frecven, pentru efectele


antalgice i miorelaxante;

cureni interfereniali- cureni frecven medie, pentru decontracturare

Gimnastica medical bazata pe exerciii analitice n care nu se


recomand mobilizarea articulaiilor afectate n timpul puseelor.

n perioada intercritic se recomand:

mobilizri articulare ale membrelor inferioare dinspre distal spre


proximal

exerciii cu rezisten moderat cu obiecte portative,

mobilizri ample pn la limita maxim a micrii fr tensiuni finale

gimnastic respiratorie

Intensitatea efortului n cadrul programului kinetoterapeutic va fi


judicios gradat pentru evitarea apariiei strii de oboseal sau
mpotriva accenturii durerii.

Pe msur ce durerile dispar se introduc exerciii active cu rezisten.

Este recomandat hidrokinetoterapia i masajul articular, periarticular


i pe toate grupele musculare ce deservesc articulaiile afectate.

Se va acorda o atenie deosebit prezenei tofilor gutoi care


contraindic mobilizarea cu tensiuni finale, traciuni i scuturturi ale
segmentelor.

Tratament ortopedic i chirurgical

:
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Colagenozele- definiie
Includ un spectru larg de boli i condiii care au manifestri
sistemice i mecanisme imunologice i inflamatorii
idiopatice
o Natura sistemic vine la nivelul esutului conjunctiv i a
vaselor, care sunt sediul modificrilor patologice
o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare colagenoz : criterii
clinice sugestive specificitate & sensibilitate inalt
o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
Tipuri de colagenoze
Lupus eritematos sistemic - LES

Poliartrita reumatoida - PAR


Sclerodermie sistemica - ScS
Dermato/ polimiozita - DM/PM
Sindom Sjogren - SSj
Policondrita recidivanta
Boala mixta de tesut conjunctiv BMTC
Manifestri comune
Artralgii/artrite
Fenomen Raynaud
Mialgii
Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate
Sindrom sicca
Serozite
Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scdere ponderal
Alte manifestri: alopecie, tromboze, etc
Sindrom inflamator
Sindrom disimunitar (AAN)
Lupusul eritematos systemic
o Boal inflamatorie sistemic care afecteaz multiple organe (practic toate)
o Cea mai cunoscut/ frecvent ntre bolile de esut conjunctiv - model clinicopatogenetic
pentru grupul colagenozelor
o Asociat cu producerea de anticorpi antinucleari i distrucia tisular mediat imun
o Spectrul clinic al LES este larg

Variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i amenintoare de
via
Evoluia bolii este caracterizat de perioade de recderi i remisiuni
Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au redus
semnificativ mortalitatea

Incidenta
Femeie, ntre 15 i 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici > caucazieni
Orice varst, crete mult la varsta sexual activ
Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1)
La barbate apare mai tarziu
de 3-4 ori mai frecvent la rasa neagr ! Forme mai severe
Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt manifestrile
cele mai frecvente

Manifestri generale

o Astenie, oboseal
o Alte: febr, stare de ru, anorexie, scdere ponderal, etc

Manifestri musculoscheletale

o Artrite/ artralgii
acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar
reumatoid
Uneori asociere cu PAR - RHUPUS
o Artropatia cronic noneroziv (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra
o Osteonecroz avascular cap femural
o Mialgii + frecvent/ miozit rar < 5%/ miopatie medicamentoas
(corticoterapie, antimalarice, etc)

o Fibromialgie
Leziuni lupus-specifice
o Acut
Rash malar n fluture(a)
Eritem generalizat arii expuse la soare, fotosensibilitate
Leziuni buloase
Leziuni orale, afte dureroase sau nu dintre cele mai frecvente, mai
ales la debut (b)
o Subacut
Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales
zone expuse la soare (c)
o Cronic
Lupus discoid localizat
Lupus discoid generalizat
Lupus profundus
Leziuni orale cronice
Alopecie noncicatricial, generalizat sau circumscris
MANIFESTRI CARDIOVASCULARE
o Pericardita- cea mai frecvent manifestare
o Miocardita- rar, tablou nespecific
o Endocardita valvulopatia - mai ales mitral
sufluri, vegetaii adesea multivalvulare,
o Coronarita mai rar
o Ateroscleroza coronarian !!!
Boala coronarian precoce - frecvent

precoce, mecanisme comune imuninflamatorii


o Cardiomiopatia hipertensiv
MANIFESTRI PLEUROPULMONARE
o Pleurita/pleurezia
frecvent 30-60%, adesea asimptomatic, asociat pericarditei
o Pneumonita acut lupic - rar, greu de difereniat de ! Pneumonia
infecioas
o Hemoragia intraalveolar - foarte grav
o Boala interstiial pulmonar cronic
o Hipertensiunea pulmonar
o Embolia Pulmonar
o Shrinking lung syndrome
o Infecii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare
MANIFESTRI RENALE
o Cea mai serioas dintre afectri determin prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluie insidioas
o Leziuni histologice renale de grade diferite pan la 100% din pacienii cu
LES
Examen urin
Nicturia anun instalarea disfunciei glomerulare
Urina spumoas asociat cu proteinurie nsemnat
Hematurie microscopic, proteinurie, cilindrii
Insuficiena renal - acut + excepional
- cronic rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
AFECTAREA NEUROPSIHIC

o Difuz
Cefalee refractar
Convulsii generalizate
Meningit aseptic
Stri confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
Disfuncii cognitive
Modificri de dispoziie i afectivitate depresie, anxietate
Hemoragie subarahnoidian
Hemoragie intracranian
Psihoz delirant sau halucinatorie
Alterarea strii de contien
Com
Focal
AVC sau AIT
Convulsii focale
Tromboza sinusurilor venoase
Tulburri motorii ex. Coree
Mielopatie: mielit transvers sau afectare sfincterian
Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
Polineuropatie: acut/cronic, senzitiv/ motorie/ vegetativ
Mononeuropatie: izolat sau multiplex
Pseudoscleroz multipl
EVOLUIE, PROGNOSTIC
o Spectrul clinic larg de la forme uoare i benigne la manifestri
amenitoare de via

o Recderi/remisiuni
Prognostic
Rata supravieuire la 10 ani 90 %
Rata supravieuire la 20 ani 70 %
o Deces
Infecii ! Imunodeprimai
Evenimente vasculare acute
Rar boal activ, vasculit SNC, insuficiene terminale de organ rinichi
ATS precoce!!!
Tratament recomandri generale
Stilul de via trebuie adaptat pentru a asigura odihn suficient,
exerciiu fizic cu msur i
o diet echilibrat .
Msuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera
profesionala trebuie
regandita.
Soarele si infectiile sunt cei mai mari dumani ai pacientilor cu LES
Evitarea expunerii la soare !
Evitarea medicamentelor cu potenial de fotosensibilizare (ex antibiotice)
Creme cu factori de protecie > 15SPF
Controlul infeciilor
Protecie antibiotic n cursul procedurilor stomatologice i endoscopice
Vaccinarea antigripal, antipneumococic !
Factorul hormonal
Evitarea anticoncepionalelor

Sarcina nuanare !
Protecia cardiovascular
Evitarea factorilor de risc cardiovasculari
Protecie cardiovascular Aspirin 125mg/zi, statine
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antimalarice (Hidroxiclorochin i clorochin)
Corticosteroizii- prednison, metilprednisolon
Ciclofosfamid
Azathioprin
Methotrexat
Hormoni sexuali
Terapii biologice
Alte terapii nonmedicamentoase: transplant, chimioterapie
Exerciiile aerobice pot mbuntii capacitatea aerobic la
pacienii cu LES form moderat.
Exerciii de cretere a forei sunt iniiate cnd este cazul.
Oboseala poate mpiedica progresul unor pacieni.
Exerciii izometrice pentru pacienii cu inflamaii articulare, n
special old i pentru cvadriceps pentru a menine stabilitatea
biomecanic.
Exerciii izotonice pot fi utilizate cnd inflamaia este absent
sau redus.
Activiti legate de transferuri i ambulaie sunt importante
pentru meninerea mobilitii.
Dac durerea este prelungit peste 1-1,5 ore dup activitate,
exerciiile trebuiesc reduse n intensitate i/sau durat.

Exerciii cu creterea amplitudinii de micare (ROM) n


prezena inflamaiei pot crete durerea. Exerciiile izometrice pot
fi tolerate mai bine.
Posturrile pot preveni contracturile articulare la pacienii cu
LES. A nu se utiliza perina sub un genunchi dureros.
Piscina - mediu excelent pentru efectuarea exerciiilor la nivelul
articulaiilor inflamate, att datorit flotabilitii n ap
(descrcare articular), ct i efectului calmant al apei calde.
ajut pacienii s-i recapete independena funcional la maximum
posibil n ciuda problemelor cauzate de boal.
Activitile zilnice (hrnirea, mbrcatul, mbierea, ngrijire i
gospodrire) sunt ncurajate i pot necesita antrenament cu
echipament, tehnici i proceduri speciale.
Oboseala este unul din cele mai frecvente simptome ntlnite la

pacienii cu LES. TO poate fi util n nvarea pacientului a unor tehnici


de conservare a energiei, utiliznd echipament adaptat.