lOMoARcPSD|5894272

11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Sunt cuprinse fracturile situate între un plan care trece prin marginea superioară a
tendonului marelui pectoral și un altul situate la apx 8 cm (4 lățimi de deget) de interliniul
aricular al cotului.

Eiopatogenie :
- mai frecvente decât fracturile extremității superioare humerale; reprezintă apx 3%
dintre fracturile scheletului
- mai frecvente la adulți
- mecanism de producere : mai frecvent indirect (hiperlexie – cădere pe mână sau
cot=oblică/ hiperextensie / torsiune = fractură spiroidă/ rar prin contracții musculare
violente la sporivi); rar direct
- pariculare ca evoluție sunt fracturile pe os patologic și cele obstetricale

Clasiicare
Anatomopatologică :
- sediul de elecție al acestor fracturi este la unirea 1/3 medii cu cea distală, zona de
minima rezistență a diaizei;
- în funcție de inserțiile musculare se pot descrie 3 sedii diferite de fractură :
- fracturile înalte situate între inserția deltoidului și cea a marelui pectoral în
care fragmentul superior e tras înăuntru și anterior de marele pectoral, iar cel
inferior se dispune verical sub greutatea membrului
- fracturile joase situate sub inserția deltoidului în care fregmentul superior e
tras în abducție și antepulsie de către deltoid, iar cel inferior în sus și înăuntru
de coracobrahial sau se va așeza verical
- fracturile situate mai distal în care manșonul format de triceps și brahialul
anterior poate limita deplasarea
- pe lângă angulația și încălecarea fragmentelor există frecvent și un decalaj
prin rotația fragmentului distal
-
AO – cea mai uilizată : humerus – 1, diaiză – 2
A – fracturi simple : 1 – spiroide; 2 – oblice (peste 30°); 3 – transverse (sub 30°)
B – fracturi cu fragment intermediar : 1 – de torsiune (spiroide); 2 – de lexiune; 3 –
fragmentat
C – fracturi cominuive : 1 – prin torsiune; 2 – segmentare (bifocale); 3 – neregulate

1
 lOMoARcPSD|5894272

Diagnosic clinic :
- anamneză : traumaism, os pathologic etc…
- semnele de ceritudine și probabilitate ale fracturilor (echimoză/tumefacție/deformarea
în crosă,etc,..); măsurarea distanței acromion-epicondil arată scurtare față de partea
sănătoasă
- obligatoriu cercetarea pulsului la niv. a. radiale și a sensibilității și mobilității în teritoriul
nervului radial
Diagnosic radiologic : Rx simplă față și proil; în cazul leziunilor vasculare asociate –
angiograie; rar CT când există un deicit rotaional important; os pathologic – scinigraie / CT /
RMN
Diagnosic diferențial : contuzia brațului, rupture bicepsului brahial etc.

Evoluție : cele necomplicate au evoluție favorabilă spre consolidare în 6-8 săptămâni (cele
spiroide sau oblice consolidează mai repede decât cele transverse – contact interfragmentar
mai mare). În cele tratate chirurgical consolidarea e mai lentă.

2
 lOMoARcPSD|5894272

Complicații
Imediate :
- interpoziția de părți moi : lipsa crepitațiilor osoase, ireducibilitatea fracturii
- fractura deschisă : rar întâlnită
- leziuni ariculare asociate (umăr, cot)
- leziunile nervoase : cel mai frecvent n. radial la nivelul șanțului de torsiune (fr. Holstein-
Lewis – fr. spiroidă 1/3 medie cu distală + lezarea n. radial) : aitudine caracterisică cu
mâna căzută în gât de lebădă, anestezia feței dorsale a primului spațiu
intermetacarpian, lipsa mișcărilor de supinație a antebrațului, de extensie a mâinii și
degetelor și de abducție a policelui; alte leziuni nervoase (n. median, cubital) sunt
excepționale
- f rare (1-2%) – mai frecvent a. humerală profundă : sdr de ischemie acută periferică
Tardive :
- pseudartroza : clinic – persistența mobilității anormale nedureroase în focar la 2,5-3luni,
radiologic – absența calusului; mai frecvent la fr. transverse; sunt în general bine
tolerate de pacient; mai frecvent la cazurile tratate chirurgical
- calusul vicios : mai frecvent la cazurile tratate ortopedic; e bine suportat dacă
antrenează o scurtare mai mica de 3 cm sau rotație sub 30°, angulație sub 15°
- redoare ariculară (umăr, cot) : rezultatul imobilizării îndelungate

TRATAMENT
Conservator / ortopedic :
- majoritatea fracturilor diaizei humerale pot i tratate ortopedic : chiar dacă nu se obține
o reducere anatomică, evoluția este favorabilă (datorită mobilității ridicate a umărului și
cotului, defectele rotaționale, axiale, de angulație sunt bine tolerate funcional)
- ipuri de imobilizare : atelă humeropalmară cu epolet completată cu U (ip Merle D
Aubigne), gips de atârnare Caldwell; cea mai bună metodă – descrisă de Sarmiento :
funcional bracing – orteză personalizată care permite mobilizarea cotului și umărului și
care funcționează pe principiul contracției musculare acive cu corectarea
angulației/rotației (în medie 10 săptămâni)
- în cazul leziunii asociate de n radial se adaugă atelă de postură cu mâna în extensie

Chirurgical :

Indicații :
- eșecul tratamentului ortopedic : scurtare peste 3cm, angulație peste 15°, rotație peste
30°
- fracturi segmentate / etajate (loaing elbow)
- fracturi pe os patologic
- fracturile cu extensie ariculară (umăr/cot)
- fracturi deschise
- leziuni vasculare / nervoase asociate
- fracturile bilaterale de humerus
3
 lOMoARcPSD|5894272

- fracturile de membru inferior asociate care necesită sprijin în membrul superior la

recuperare
- arsuri / plăgi împușcate asociate
- artroza cronică cot/umăr asociată
- fracturile la politraumaizați / pacienți necomplianți (afecțiuni neurologice)
- obezitate

Aborduri :
- antero-lateral : indicat pentru fracturile 1/3 medii și superioare care necesită ORIF cu
placă; avantaje : poziția pacientului în caz de politraumă (semișezut), posibilitatea
exinderii abordului în caz de patologie asociată a umărului și posib. evidențierii distale a
n radial; dezavantaje : diicultatea aplicării unei plăci pe marginea lateral
supracondiliană care este subțire, lipsa accesului la coloana medială, cicatricea
ulterioară
- posterior : pentru fracturile 1/3 distale, în special cele cu extensie ariculară; pacient în
decubit ventral sau lateral; avantaje : accesul la ambele coloane, ușurința aplicării plăcii,
posibilitatea evidențierii n radial, cubital; dezavantaje : riscul lezării n radial cu o placă
care trece de ½ diaizei (nervul va trece direct peste placă), poziția inoportună pentru un
pacient politraumaizat, imposibilitatea exinderii sigure a abordului pentru capul și
colul humeral
- lateral : pentru fracturile din cele 2/3 distale; e ideal pentru fr ip Holstein-Lewis care pe
lângă ORIF necesită explorarea n radial; e un abord lateral al cotului (Kocher) exins la
nivelul diaizei humerale; avantaje : posibilitatea vizualizării n radial, tratării unei
patologii asociate laterale a cotului, poziția pacientului; dezavantaje : lipsa accesului la
coloana medial
- antero-medial : pentru fracturile asociate cu lezarea a brahiale. Permite vizualizarea
excelentă a brahiale, n median și ulnar, dar e diicil de efectuat.

Metode de tratament chirurgical :

ORIF cu placă :
- este în coninuare gold-standard-ul în fracturile diaizei humerale
- rată crescută de consolidare, rată scăzută de complicații, permite recuperarea
funcțională rapidă; se poate uiliza în fracturile localizate atât proximal cât și distal; e
sigură și eicientă în fracturile deschise, nu se asociază cu morbiditate a umărului sau
cotului, permite upper-arm weight-bearing
- complicații rare : lezarea n radial, infecție, refracturare
- abord de preferat : anterolateral pentru cele 2/3 proximale, posterior pentru 1/3 distală
- de obicei se folosesc DCP sau LCCP (low contact compression plate) de 4,5 mm; avantaje
LCP față de DCP : ușor de mulat, permit dispunerea șuruburilor la unghiuri mai mari, au
găuri bidirecționale de compresie, stress-shielding mai scăzut, aport vascular crescut din
cauza contactului limitat
- se mai pot uiliza plăci cu șuruburi blocate

4
 lOMoARcPSD|5894272

- !!!! minim 3-4 șuruburi de o parte și alta a fracturii; dacă e posibil e ideal de ixat
fragmentele mari cu un șurub prin placă sau separat (crește cu 30-40% soliditatea
montajului); în caz de abord antero-lateral obligatoriu de veriicat distal placa pentru a
nu i prins n radial; scopul este asigurarea unei stabilități suiciente pentru a permite
mobilizarea imediată a umărului și cotului

OS centromedulară
- ije clasice (Ender, Rush, Kuntscher) – istorice nu asigură stabilitate rotațională sau
axială; Seidel – nu se mai folosește datorită complicațiilor
- de obicei ije blocate
- se pot insera anterograd sau retrograd
- indicații : fracture segmentale, pe os patologic, la pacienți cu obezitate morbidă, arsuri
la nivelul focarului etc.
- de evitat la pacienții cu patologie preexistentă a umărului
- dezavantaje : locul de inserție (lez de coafă, impingement etc)
- !!!!!!!! de evitat alezaj excesiv (risc de lezare a n radial), de evitat la pacienții cu canal
sub 9 mm; blocaj distal – percutan lat-med : risc de lezare a n radial., ant-post – risc de
lezare a a. brahiale, n median, n musculocutan; de preferat blocaj cu abord minim; ija
măsurată exact – prea lungă risc de distracție în focar sau impingement subacromial;
unii preferă acromioplasie minima sau secționarea lig coracoacromial pentru
minimizarea impingementului; la cei cu fr de mb inf asociate stabilitatea trebuie sa ie
opimă!!!!

Fixator extern
- o formă subopimală de ixare
- doar în fracturile deschise infectate sau intens contaminate, arsuri, fracturi deschise ip
IIIB / C

Leziunile de n radial asociate :

- majoritate sunt de ip neurapraxie, deci recuperarea spontană e regula
- în traumaisme de energie înaltă sau fracture deschise prognosicul e mai rezervat
- dacă nu apare vreun semn clinic sau pe EMG de recuperare la 3-4 luni e indicată
explorarea
- dacă fractura are indicație de ORIF se explorează obligatoriu n radial; dacă e lezat se
repară; dacă e secționat complet se marchează capetele, ulterior grefă după
consolidarea fracturii; dacă nu e lezat și la 3-4 luni nu sunt semne de recuperare
explorare+grefă

Pseudartroza
- cauze : fractura deschisă, osteoporoză (eșecul mecanic al OS), alcoolism, eroare tehnică
în cursul tratamentului chirurgical (dimensiuni neadecvate ale plăcii, distracție în focar,
șuruburi dispuse eronat) după tratament ortopedic
- tratament :

5
 lOMoARcPSD|5894272

o EMOS, debridare până la os sângerând, refacerea canalului medular, corectarea

deformării, compresie stabile + / - grefă
o ORIF sau ija; în cele hipervasculare stabilizarea e suicientă, în cele avasculare -
grefă coricospongioasă, ibula vascularizată sau alogrefă de humerus