lOMoARcPSD|5894272

15. FRACTURILE EXTREMITĂȚILOR DISTALE ALE OASELOR

ANTEBRAȚULUI

Sunt fracturile situate sub un plan care trece la 4cm deasupra interliniului articular
radiocarpian.
Etiopatogenie
- reprezintă 12% din totalul fracturilor; sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului
superior și cele mai frecvente fracturi ale radiusului
- sunt mai frecvente la femeile vârstnice (osteoporoză)
- mecanism de producere : indirect – cădere cu pumnul în hiperextensie (=cele 2
eminențe tenară și hipotenară fixează mâna pe sol => se tensionează ligamentele
anterioare ale pumnului care încarcă semilunarul și scafoidul; dacă acestea rezistă (și nu
apar instabilități carpiene) forțele se transmit radiusului => la nivelul EDR se dezvoltă
ventral forțe de tensiune și dorsal de compresiune => structura osoasă cedează =
fractură extraarticulară (dacă palma atinge solul simetric); poziția asimetrică a palmei la
contactul cu solul = distribuția forțelor se face inegal => apar forțe de forfecare (intern
sau extern) = apare și un traiect intraarticular; rar cădere cu pumnul în hiperflexie :
mecanismul e identic, doar că se inversează încărcarea coloanei radiale = fr. Goyrand-
Smith
Anatomie patologică. Clasificare
Fracturi extraarticulare
Pouteau - Colles (compresie-extensie): sediul fracturii se află la apx 20-25 mm deasupra
interliniului articular; caracteristică este cominuția și tasarea posterioară; rar e fără deplasare
(stabilă); de obicei epifiza se deplasează posterior, extern și se ascensionează (=scurtarea
radiusului + modificarea înclinației radiale anterioare/palmar tilt – devine 0 sau negativ)=
basculă dorsală, deplasare laterală (în baionetă) și supinație
Goyrand – Smith (compresie-flexie): sediul fracturii la 15-20mm deasupra interliniului
articular; fragmentul distal e basculat volar, deplasat lateral și în pronație
Gerard – Marchant : deplasare în baionetă accentuată(extern); se asociază cu fractura
stiloidei cubitale sau diastazis radio-cubital inferior

Fracturi articulare :
Parțiale
- fractură die-punch : fractură-înfundare a fosei semilunare a radiusului (conform lui
Castaing când majoritatea forțelor se concentrează la nivelul semilunarului acesta
percută epifiza și detașează un fragment postero-intern; există 3 situații : 1) fractură fără
deplasare 2) fractură parțial deplasată / diastazis interfragmentar care se reduce
datorită legăturilor capsuloligamentare din articulația radiocubitalăinferioară; 3/
1
 lOMoARcPSD|5894272

fragmentul rupe toate conexiunile capsulare și ascensionează tasând osul spongios =

die-punch)
- Rhea-Barton (marginală posterioară)
- Letenneur (marginală anterioară)
- Destot (prin penetrarea scafoidului)
- fracturile cuneene externe sau interne
- Chauffeur (Hutchinson) = stiloidă radială
Totale – în V, T, Y sau cominutive
Clasificarea anatomo-patologică :
- extraarticulare : vezi mai sus
- intraarticulare :
o cu 2 părți : Chauffeur, Barton, Letenneur, die-punch
o cu 3 părți : separarea fațetelor articulare cu scafoidul-semilunarul
o cu 4 părți : separarea frontală a fațetei semilunarului
o cu 5 sau mai multe părți
Clasificarea Gartland – Werley :
- Tip I – fracturi simple Pouteau-Colles, fără interesarea suprafeței articulare
- Tip II – fracturi Colles cominutive cu extensie intraarticulară, fără deplasare
- Tip III – fracturi Colles cominutive cu extensie intraarticulară cu deplasare
- Tip IV – fracturi extraarticulare fără deplasare

Clasificarea Frykman :
- Tip I – fractură extraarticulară
- Tip II – fractură extraarticulară asociată cu fractura stiloidei ulnare
- Tip III – fractură care interesează articulația radiocarpiană
- Tip IV - fractură care interesează articulația radiocarpiană asociată cu fractura stiloidei
ulnare
- Tip V – fractură care interesează articulația radiocubitală
2
 lOMoARcPSD|5894272

- Tip VI - fractură care interesează articulația radiocubitală asociată cu fractura stiloidei

ulnare
- Tip VII – fractură care interesează articulațiile radiocubitală și radioulnară
- Tip VIII - fractură care interesează articulațiile radiocubitală și radioulnară asociată cu
fractura stiloidei ulnare

Clasificarea AO : radius – 2, epifiza distală – 3

A – extrarticulară cu subtipurile 1-3 în funcție de angulație și cominuție
B – parțial articulară cu subtipurile 1-3 în funcție de fragmentul lateral dorsal sau
palmar
C – complet articulară cu subtipurile 1-3 în funcție de gradul cominuției și interesarea
metafizei

Clasificarea Melone – urmărește impactul semilunarului asupra suprafeței articulare radiale în

crearea unor fragmente caracteristice :
- Tip I – fractură stabilă, fără deplasare, cominuție minimă
- Tip II – fractură tip die punch instabilă (cominuția corticalelor anterioară și posterioară)
IIA – reductibilă, IIB – ireductibilă (fractură cu impactare centrală)
- Tip III – fractură spike instabilă; deplasarea suprafeșei articulare și a fragmentului tip
spike radial
- Tip IV – fractură separare; complex medial instabil intens cominutiv + separarea și/sau
rotația fragmentelor distal și palmar
- Tip V – cominuție severă; leziuni importante ale părților moi

Clasificarea Castaing pentru fracturile Goyrand-Smith :

- Extraarticulare

3
 lOMoARcPSD|5894272

- Marginale anterioare simple

- Marginale anterioare complexe
Clasificarea Fernandez – bazată pe mecanismul de producere al fracturii
- Tip I : prin încovoiere metafizară (compresie-extensie sau compresie-flexie) : Colles,
Goyrand;
- Tip II : prin forfecare : Barton volar(Letenneur) sau dorsal, Chauffeur etc
- Tip III : fracturi prin compresia suprafeței articulare : die punch sau fracturi
intraarticulare cominutive
- Tip IV : fracturi – avulsie sau fracturi-luxatii radiocarpiene
- Tip V : prin mecanism combinat

Diagnostic clinic :
- Anamneză : traumatism
- durere / impotență funcțională pumn
- Inspecție : semnul Nelaton-Velpeau – deformarea regiunii în dos de furculiță;
deformarea în baionetă (axul mâinii ( MTC III ) nu e în prelungirea axului antebrațului –
deviat spe MTC IV-V); semnul Tillaux – proeminența pe fața internă a pumnului a capului
cubital
- Palpare : durerea circumferențială; ascensionarea stiloidei radiale prin orizontalizarea
liniei bistiloidiene (semnul Laugier)
- Goyrand-Smith : deformarea inversă a pumnului în burtă de furculiță
- obligatoriu examinarea cotului, carpului și porțiunii interne a pumnului pentru decelarea
leziunilor ligamentare asociate (VISI / DISI), fracturilor stiloidei cubitale, scafoidului,
capului radial (Essex-Lopresti)
- prezența/absența complicațiilor nervoase / vasculare / tegumentare (hematom
fracturar – semne de sdr. de canal carpian acut)

Diagnostic radiologic :
- Rx simplă AP și L
- repere normale :
o Rx față : unghiul radial / înclinația radială – 21-25°
o Rx față : lungimea / înălțimea radiusului (distanța între linia perpendiculară pe
axul lung al radiusului, care trece prin vârful stiloidei radiale și linia care trece
prin suprafața articulară a capului cubital) – 10-13mm
o Rx față : indicele radiocubital inferior : -2/+2mm
o Rx profil : palmar tilt / radial tilt / anteversia radială : unghiul format de linia care
trece prin suprafața articulară radială distală și linia perpendiculară pe axul lung
al radiusului : în medie 11°
- Rx oblică : evaluează cominuția în fracturile extraarticulare, în cele intraarticulare
separarea sau înfundarea suprafeței articulare, înfundarea fosetei semilunare etc.

4
 lOMoARcPSD|5894272

- Tilted lateral view – Rx cu înclinarea radiusului la 22° față de sursa de raze – e folosită
pentru că elimină umbra stiloidei radiale și permite evaluarea fosetei semilunare
- Rx controlaterală – pentru aprecierea varianței ulnare și a unghiului scafolunar care
prezintă variații importante
- CT pentru fracturile intraarticulare

Diagnostic diferențial : contuzia/entorsa de pumn; luxația transscaforetrolunară a

carpului (același semn al dosului de furculiță dar e siuat mai jos); sdr Essex-Lopresti.

Evoluție. Prognostic – dogma benignității fracturilor EDR trebuie combătută : chiar dacă
sunt bine reduse se însoțesc frecvent de deplasări secundare și tulburări funcționale grave. Cel
mai important parametru pentru rezultatul funcțional este reducerea palmar-tilt (afectează atât
biomecanica radiocarpiană cât și pe cea radioulnară) – principalul efect fiind apariția în
majoritatea cazurilor a modificărilor artritice și limitarea mobilității, cu deformarea regiunii,
limitarea flexiei palmare și a forței de prehensiune. Scăderea unghiului radial sub 10° duce la
scăderea forței de prehensiune. Scurtarea radială determină reducerea amplitudinii
pronosupinației iar înclinarea cubitală e limitată.

Complicații
Imediate :
- fracturi deschise (rare)
- fracturi asociate (scafoid)
- leziuni nervoase (n. median – în fr Goyrand-Smith : sdr de canal carpian acut, n cubital)
- ireductibilitatea fracturii
- deplasarea secundară
Tardive :
- calusul vicios : frecvent
- rar pseudartroză
- artroza radio-cubitală
- ruptura tendonului lungului extensor al policelui (t. Lister)
- sdr de canal carpian (durere + parestezii mai ales nocturne, deficit de prehensiune,
hipoestezie/anestezie, atrofia eminenței tenare, percuția medianului la gâtul mâinii
determină dureri vii)
- SAND (dureri, tulburări vasomotorii, redoare articulară cu impotență funcțională)

TRATAMENT
Criterii Rx acceptabile :
- Scurtarea radiusului : nu mai mult de 2-3mm față de controlateral
- Palmar tilt – neutru 0°
- Treaptă intraarticulară sub 2mm
- Unghiul radial : scădere sub 5°
5
 lOMoARcPSD|5894272

Tratamentul ortopedic – este indicat în :

- fracturile extraarticulare fără deplasare : atelă gipsată/ ap gipsat ABP 4 săptămâni
- fracturi extraarticulare (Colles) cu deplasare : reducere (Bohler) : extensia e executată
de un ajutor care prinde cu o mână policele și cu cealaltă degetele II-III-IV +
contraextensie pe braț; după 5 minute chirurgul manipulează focarul cu podul palmei și
policele corectând bascula dorsală, deplasarea laterală; elementul care ne interesează la
RX control e prezența sau absența vidului postreducțional (cominuția posterioară reală –
Rx profil); dacă reducerea se menține – tratament ortopedic 6 săptămâni cu
imobilizarea suplimentară a cotului; control RX 1 zi, 5, 12. Dacă imobilizarea s-a realizat
în flexie palmară (nu exagerată (peste 30°) – crește semnificativ presiunea în tunelul
carpian și înclinație cubitală, la 3 săptămâni se schimbă gipsul cu imobilizarea pumnului
în poziție fiziologică; dacă nu se menține – tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical
Teoria celor 3 coloane : radială (stiloida radială și fosa scafoidă), intermediară (fosa
semilunară și notchul sigmoidian) și ulnară (stiloida ulnară, TFCC + ligamentele carpo-ulnare).
Datorită înclinației radiale de 22°, impactul scafoidului în suprafața articulară determină
forfecare la nivelul stiloidei și cedarea porțiunii laterale a corticalei – de aceea coloana radială
cel mai bine e stabilizată cu o placă-butress pe corticala externă. Coloana intermediară e
esențială pentru congruența articulară și funcția radiocubitală distală. Cedarea coloanei
intermediare apare ca urmare a impactului semilunarului în suprafața articulară cu cominuție
posterioară => pentru stabilizare cel mai bine placă butress dorsal pe suprafața ulnară a
radiusului.
Factorii asociați cu deplasarea secundară a unei fr. EDR :
- deplasarea inițială a fracturii : cu cât deplasarea e mai mare = traumatism de energie
mai înaltă – șanse mici ca fractura să fie stabilă
- vârsta : la pacienții vârstnici cu osteoporoză, aceste fracturi tind să se deplaseze tardiv
- extinderea cominuției metafizare
- deplasarea după reducerea ortopedică e un factor predictiv al instabilității – inutil de
încercat o altă reducere ortopedică

Indicațiile tratamentului chirurgical :

- fracturi intraarticulare cu deplasare
- fracturi deschise
- fracturi carpiene asociate
- leziuni neurovasculare / tendoane asociate
- eșecul tratamentului ortopedic
- fracturi bilaterale
- membru controlateral dizabilitat

6
 lOMoARcPSD|5894272

Metode
- broșaj percutan : metoda Kapandji (broșe introduse intrafocal cu fixarea de partea
opusă cominuției – acționează ca butress; dezavantaj – tendința de deplasare a
fragmentului proximal în direcția opusă broșei, nu neutralizează încărcarea axială ca
fixatorul extern), Py- Desmanet (prin stiloida radială în canal). Broșajul percutan e
indicat în fracturile extraarticulare
- fixator extern : 2 fișe în MTC II – 2 în diafiza radială, eventual combinat cu broșaj;
neutralizează încărcarea axială; eventual grefă sau substituent pentru completarea
defectului; dezavantaj – risc de distracție exagerată care se asociază cu rezultate
funcționale foarte proaste
- fixator extern sau broșaj percutan + artroscopie de pumn pentru vizualizarea reducerii
(minim 5 zile pentru evitarea extravazării lichidului)
- ORIF cu placă blocată volar sau dorsal (abordul e decis de localizarea cominuției; dacă e
cominuție și palmar și dorsal se preferă abordul palmar); sau 2 plăci conform teoriei
coloanelor (când e necesară și fixarea coloanei radiale)
- se pot asocia plăci cu broșe, grefă în funcție de tipul fracturii
- pentru fracturile stiloidei radiale care se asociază frecvent cu lezarea lig. Interosos
scafolunar – repararea ligamentului și OS stiloidei cu brosă, șurub
- fracturile stiloidei ulnare (60-70% însoțesc fr EDR) : fixare cu broșe în cazul fragmentelor
mari (de obicei se asociază cu leziuni ale TFCC – complexul fibrocartilaginos triunghiular
– reducerea poate să nu fie suficientă)
- fracturile prin compresiune-flexie (Goyrand) au indicație chirurgicală

Tratamentul complicațiilor :
- fractura deschisă : de preferat fixator extern
- calusul vicios : osteotomie de corecție și ORIF cu placă cu sau fără rezecția capului
cubital (Darrach-Moore), osteotomia de scurtare a cubitusului (Milch) – când avem doar
scurtarea radiusului, iar palmar tiltul și congruența articulară sunt satisfăcătoare,
pseaudartroza intenționată cu fixarea capului cubital la EDR (Sauve-Kapandji)
- pseudartroza –excepțională; se ține cont de fragmentul distal osteoporotic : osteotomie,
avivare, eventual grefă , refacerea lungimii radiusului; artrodeza pumnului – indicații
excepționale