20.

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Anatomie :
Structura osoasă :
- e dispusă în 2 sisteme trabeculare mai importante (zone de rezistență crescută, unul
situat la nivelul capului femural, celălalt la nivelul masivului trohanterian
- sistemul trabecular de la nivelul capului femural e format din 2 evantaie :
o fasciculul / evantaiul de susținere (compresiune) Delbet care pornește de la
nivelul corticalei mediale a diafizei și merge ascendent spre suprafața superioară
portantă a capului femural
o fasciculul / evantaiul arcuat de sprijin (tracțiune) Duhamel – pornește de la
nivelul corticalei laterale a diafizei, trece pe sub baza marelui trohanter, are
direcție ascendentă spre linia mediană, e tangent la corticala superioară a colului
femural, apoi se răspândește în porțiunea medială a capului femural
- sistemul trabecular de la nivelul marelui trohanter e situat practic la unirea colului
femural cu marele trohanter și e format de ogiva de susținere cu cei 2 pilieri ai săi care
se sprijină pe cele 2 corticale medială și laterală; pilierii ogivei susțin compacta
supracervicală de la care coboară cuiul de boltă Delbet
- între aceste 2 sisteme de rezistență crescută există o zonă slabă – triunghiul Ward cu
mai puțin țesut osos trabecular, și care reprezintă sediul de elecție al fracturilor de col
femural
- după 60 ani se produce o resorbție a traveelor osoase care afectează în special sistemul
ogival trohanterian (mai ales pilierul extern), de unde frecvența crescută a fracturilor
bazicervicale și pertrohanteriene după această vârstă
- prezența osteoporozei e importantă, deoarece influențează tratamentul (un os
osteoporotic nu se pretează la fixare internă). Există un index radiologic Singh care
clasifică osteopenia în funcție de afectarea traveelor :
o gradul VI – toate fasciculele trabeculare sunt vizibile
o gradul V – accentuarea principalelor fascicule de compresiune / tracțiune (Delbet
și Duhamel); reducerea ogivei trohanteriene cu dispariția pilierului extern;
tringhiul Ward apare proeminent
o gradul IV – subțierea fasciculului principal de tracțiune (Duhamel); dispariția
sistemului secundar (trohanterian)
o gradul III – întreruperea fasciculului Duhamel (gradul III – osteoporoză definită)
o gradul II – doar fasciculul Delbet este proeminent
o gradul I – fascicul Delbet vizibil, dar subțiat, nu mai este proeminent
- capsula articulară e o structură fibroasă puternică care învelește capul femural și cea
mai mare parte a colului; anterior capsula se atașează la nivelul liniei intertrohanteriene,
iar posterior baza colului femural este extracapsulară
- unghiul cervico-diafizar N : 130+/-7°, anteversie 10+/-7°

Vascularizația :
- e asigurată de 3 surse majore :

1
 o inelul arterial extracapsular :
 e situat la baza colului femural
 e format posterior de o ramură mare a a. femurale circumflexe mediale,
anterior de o ramuri provenite din a. femurală circumflexă laterală; o
contribuție redusă o au ramurile provenite din aa. gluteale superioară și
inferioară
o arterele cervicale ascendente :
 provin din inelul arterial extracapsular
 perforează capsula anterior la nivelul liniei intertrohanteriene, iar
posterior trec pe sub fibrele capsulei
 se împart în 4 grupe (anterior, posterior, medial,lateral); grupul lateral e
cea mai importantă sursă vasculară a capului și colului femural
 dau naștere aa. metafizare și se termină prin anastomoze în inelul arterial
intraarticular subsinovial; acesta e frecvent lezat în fracturile colului
femural (de unde importanța vascularizației în fracturile colului femural);
din acest inel pleacă aa. epifizare laterale (principala sursă de irigație a
capului – 75%) și metafizare (irigă colul femural)
o a.a ligamentului rotund :
 provine din a. obturatorie sau circumflexa femurală medială
 ultima parte – a. epifizară medială (irigă 25% din cap) și se
anastomozează intraosos cu aa. epifizare laterale

Etiopatogenie
- 7% din totalul fracturilor
- în fracturile colului cu deplasare e afectată vascularizația => se produc frecvent NACF
sau pseudartroze
- frecvente la persoanele vârstnice (55-65 ani); după 70 ani din cauza osteoporozei (care
afectează inițial sistemul ogival trohanterian) predomină fracturile trohanteriene și
bazicervicale
- mai frecvente la femei (osteoporoză postmenopauză + senilă)
- uneori pe teren patologic (tumoral, postiradiere, osteoporoză marcată) sau fracturi de
stress
- mecanism de producere :
o indirect – frecvent :
 RE / torsiunea membrului – capul e fixat ferm de capsula anterioară și lig
iliofemurale, colul se rotește posterior = fractură cu cominuție
posterioară marcată;
 AB – fractura cu impactare postero-superioară (coxa valga)
 AD – fracturi dezangrenate (coxa vara)
o direct – rar : traumatism direct la nivelul marelui trohanter
o încărcarea ciclică – micro/macrofracturi – pe un os osteoporotic forțe normale
pot produce fracturi
o fracturi de stress – sportivi, militari (tineri cu activitate fizică intensă)

2
 Anatomie patologică :
- în funcție de localizare : subcapitale și mediocervicale
- deplasare : rar impactate (în valg); rar fără deplasare; frecvent cu deplasare
- fragmentul distal e ascensionat, în AD și RE
- fragmentul proximal în flexie, RI și AB sau poziție intermediară
- instabilitatea e crescută de cominuția posterioară

Clasificare :
Delbet (anatomică) :
- fracturi subcapitale
- mediocervicale
- bazicervicale
- doar primele 2 sunt adevărate fracturi de col

Böhler (patogenică – după mecanismul de producere) :

- fracturi prin AB (coxa valga / angrenate) : 15%
- fracturi prin AD (coxa vara / neangrenate) : 85%

Pauwels – în funcție de unghiul pe care traiectul de fractură îl face cu orizontala :

- demonstrează că fracturile cu traiect orizontal beneficiază de o presiune
interfragmentară crescută în focarul de fractură = favorizează consolidarea; traiect
vertical – forțele de compresiune din focar sunt înlocuite cu forțe de forfecare și
tracțiune = tendință la dislocare, pseudartroză; nu trebuie folosită în alegerea
tratamentului unei fracturi acute
o gradul I : unghiul < 30°
o gradul II : unghi între 30-50°
o gradul III : unghi > 50°

Astley-Cooper : intracapsulare și extracapsulare

Soeur :
- cu cioc distal (echivalent Pauwels I)
- cu cioc proximal (Pauwels II și III)

Garden :
- folosește drept criteriu orientarea sistemului trabecular al colului; oferă date asupra
gradului de deplasare și mai important indirecte asupra prognosticului
- doar pe incidența de F / AP se măsoară
o Garden I – fractură incompletă sau impactată (AB/coxa valga); traveele capului
sunt înclinate și ușor orientate în valgus formând cu traveele colului un unghi
deschis înafara
o Garden II – fracturi complete, fără deplasare; travee întrerupte dar cu direcție
normală

3
 o Garden III – fracturi complete cu deplasare parțială; traveele colului au aspectul
de arc gotic frânt, deschis spre înăuntru; sinoviala posterioară și repliul pectineo-
foveal mențin fragmentele fracturare solidare = o oarecare stabilitate; există o
vascularizație modestă prin intermediul repliului – șanse de evoluție favorabilă
o Garden IV – fracturi complete cu deplasare totală; traveele cunt paralele dar
decalate; grad mare de instabilitate; sinoviala întreruptă = vascularizație
compromisă

Clasificarea AO / OTA
- femur 3; proximal 1; col femural – B
- B1 – fractură subcapitală cu minimă deplasare; B2 – fractură mediocervicală; B3 –
fractură subcapitală cu deplasare, neimpactată

Diagnostic clinic :
- în fracturile fără deplasare , incomplete, angrenate, de stress - semne discrete :
o durere moderată la baza tr Scarpa amplificată de palparea la acest nivel sau de
percuția marelui trohanter; impotență funcțională ușoară / moderată; pacienții
pot merge șchiopătat; ușoară RE pe care bolnavul și-o poate corecta
- fracturi cu deplasare :
o durere la baza tr Scarpa amplificată de palpare și tentativele de mobilizare pasivă
o impotență funcțională totală – bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul
patului
o obiectiv :
 scurtare, RE, AD
 semnul Laugier (palparea fragmentului distal al capului femural în tr.
Scarpa)
 ascensionarea marelui trohanter :
 marele trohanter se palpează deasupra liniei suprasimfizare Peter
 linia Schömaker trece pe sub ombilic (N – linia care trece prin
marele trohanter și SIAS întâlnește linia mediană a corpului la
nivelul ombilicului)
 triunghiul Bryant e mai mic de partea bolnavă (N – linia care
prelungește marele trohanter în axul femurului + linia
perpendiculară pe ea ce trece prin SIAS + linia care unește SIAS cu
marele trohanter; N – triunghi dreptunghic isoscel; în fracturi e
scurtată prima linie)
Diagnostic radiologic :
- Rx simplă AP (în rotație internă 20° pentru a corecta anteversia colului) + L (aprecierea
cominuției posterioare)
- CT / RMN : teren patologic preexistent, fracturi de stress, fără deplasare, impactate
- Scintigrafie – teren patologic
- Arteriografia supraselectivă – aprecierea viabilității capului femural

4
 Evoluție. Prognostic
- fracturile Garden I, II : evoluție bună, consolidează, nu sunt scutite de complicațiile
tardive (coxartroxă secundară postraumatică)
- Garden III – există șanse de evoluție bună prin reducere și OS
- Garden IV – fără tratament nu consolidează niciodată; evoluează frecvent spre
complicații;
- colul femural nu are periost = consolidarea se face prin calus endosteal și nu e posibilă
decât în lipsa oricărui diastazis interfragmentar => necesitatea unei reduceri anatomice
+ OS cu compresie în focar

Complicații :
- imediate : fractura de col e șocogenă în primele ore, apoi trombogenă; decompensări
ale afecțiunilor preexistente (IRC, DZ, IC,etc)
- precoce : determinate mai ales de poziția de decubit : escare, bronhopneumonii, infecții
urinare, tromboflebite cu risc de TEP
- tardive :
o pseudartroza :
 favorizată de lipsa periostului, vascularizația deficitară, prezența lichidului sinovial
cu factori inhibitori ai angiogenezei, efectul hematomului intracapsular care scade
aportul sanguin, ORIF inadecvată, cominuția posterioară (instabilitate), fenomenul
de resorbție osoasă a colului
 e regula după tratamentul conservator al fracturilor cu deplasare, apare în 20-30%
după tratamentul chirurgical, chiar corect efectuat
 colul consolidează până la 6 luni; dacă nu există semne radiologice de consolidare
sau durerea persistă postoperator se ia în considerare întârzierea în consolidare (3
luni) sau pseudartroza (6 luni)
 tratament :
 vârstnici – artroplastie de șold
 tineri : există o clasificare (Leighton) a pseudartrozelor post-fractură col femural la
tineri :
o tip I : fixare inadecvată sau reducere neanatomică
 apare relativ rapid (în primele 6 s postoperator);
 majoritatea pacienților nu prezintă nici un semn de vindecare la nivelul
focarului
 colul femural e de obicei în varus cu angulație P-A a fracturii; capul
femural poate fi subluxat postero-inferior
 tratament : abord anterolateral / posterolateral / osteotomie intrafocală
+ EMOS / realinierea capului și colului – ORIF eventual cu grefă
vascularizată Meyer (din m. pătrat femural)
o tip II : degradarea MOS cu deplasarea fracturii
 apare tardiv, peste 3 luni postoperator
 deformare în varus cu deplasare secundară postero-inferioară a capului și
colului

5
  tratament : osteotomie intertrohanteriană de valgizare(Pauwels) : scopul
e de transformare a unei fracturi Pauwels III într-o fractură Pauwels I; se
folosesc plăci la 100-120°
o tip III : pseudartroză fibroasă fără deplasare și MOS intact
 foarte rară
 pacientul acuză durere moderată, fatigabilitate crescută la mers
 tratament : cura pseudatrozei fibroase – alezaj și ORIF (DHS sau lamă-
placă) eventual cu grefă

o NACF :
 apare la 11% din fracturile de col fără deplasare; rata ajunge la 60-80% în
fracturile cu deplasare;
 favorizată de sediul subcapital al fracturii, reducerea tardivă; apare
frecvent în primii 2 ani
 tratament : artroplastie totală; (hemiartroplastia pentru NACF sau
pseudartroză produce precoce cotiloidită – deci mai degrabă NU);
o coxartroza postraumatică – degenerarea întregii articulații; tratament –
artroplastie

TRATAMENT
Conservator (Lucas-Championnière):
- doar la pacienții care refuză intervenția sau cu risc major anestezico-chirurgical
- mobilizare precoce cu cârje/cadru când durerea e suportabilă
- tapotaj, gimnastică respiratorie, prevenirea escarelor
Chirurgical :
Fracturile fără deplasare / impactate G I / II :
- CRIF cu șuruburi canelate AO :
o 3 șuruburi paralele AO 6,5mm în triunghi sau triunghi inversat : primul șurub e
cel distal plasat la nivelul cortexului inferior, apoi celelalte 2 unul la nivelul
cortexului posterior – postero-superior, celălalt la nivelul cortexului anterior –
anterosuperior; această configurație triangulară scade riscul apariției unei
fracturi de stress la nivelul micului trohanter;
o NICIODATĂ șuruburile să nu fie plasate în cortexul lateral sub micul trohanter –
risc crescut de fracturi subtrohanteriene de fragilitate
o Reducerea închisă– tehnica Whitman (tracțiune, RI și AB); dacă nu reușește se
poate încerca o reducere în flexie (șoldul flectat la 90° și piciorul RE + șoldul
tracționat și în RI)
o Reducerea acceptabilă :
 mai degrabă în valg decât var;
 indexul de aliniere Garden (unghiul format de sistemul trabecular medial
al capului și corticala medială; Rx AP – unghiul format de cap și col = 160°,
L - 180° - pe aceeași linie) : acceptabil – între 155-180° pe ambele
incidențe

6
  unghiul cervico-diafizar – 130-50°
 sub 15° valg; nici un fel de var nu e acceptat
 sub 15° angulație A-P (Rx profil)
 treaptă sub 2 mm
o de preferat în urgență (primele 24h)
o postoperator – mers cu cadru / cârje FĂRĂ sprijin 3-4 luni
- OS cu DHS + eventual șurub antirotator:
o Avantaje : rezistență biomecanică crescută comparativ cu șuruburile,
minimizarea riscului de fractură subtrohanteriană secundară creșterii stressului,
compresiune în focar ăn timpul reducerii
o Dezavantaje : abord mare, riscul de defecte rotaționale ale capului în momentul
introducerii șurubului
Fracturile cu deplasare GIII/IV :
- ORIF cu șuruburi paralele (vezi mai sus); la pacienții cu un unghi Pauwels ridicat (II, III) se
pot folosi suruburi intersectate pentru reducerea fragmentului medial
- Reducerea deschisă – abord anterolateral sau anterior; se plasează un pin în capul
femural putând fi astfel manevrat
- ORIF cu DHS + șurub antirotator superior
- Hemiartroplastie : P Moore (fixare slabă femurală, risc de cotiloidită crescut) – nu ar
trebui folosită decât excepțional : peste 80 ani, pacienți care se deplasează puțin; la fel
proteza Thompson; de preferart hemiartroplastia modulară unipolară sau bipolară cu
posibilitatea cimentării cozii la pacienții osteoporotici (la bipolară polietilena se uzează
rapid – nu mai e considerată așa superioară unipolarei)
- Artroplastia totală de șold – e preferată de unii; risc mai mare de dislocare timpurie
decât hemiartroplastia, operație mai mare, pierdere sanguină mare. E indicată mai ales
la pacienții cu modificări degenerative la nivelul cotilului

Situații speciale
- Fracturi de col femural asociate cu fracturile diafizei femurale :
o Fracturi fără deplasare de col femural : reducere și OS cu tijă anterogradă de
femur și șuruburi de col plasate prin tijă (tijă de reconstrucție Rusell-Taylor,
universală de femur) SAU șuruburi pentru col și tijă retrogradă de femur
o Cu deplasare de col : unii autori susțin OS inițială a colului (reducerea diafizei e
menținută temporar cu un clamp = clește de os??) alții susțin OS inițială a diafizei
- Parkinson asociat :
o Necontrolat medicamentos + fracturi fără deplasare = OS cu șuruburi / DHS +
șurub antirotator
o Necontrolat + fracturi cu deplasare = hemiartroplastie uni/bipolară (nu e indicată
artroplastia totală – risc crescut de luxație)
o Controlat la bolnavi mai tineri + fracturi fără deplasare = OS cu șuruburi
- Hemiplegie asociată :
o greu de redus din cauza hipertonicității musculare; la cei cu spasticitate
redusă/moderată – OS, spasticitate marcată – hemiartroplastie

7
- fracturile de col femural post-iradiere :
o secundare radioterapiei mai ales în cancerele ovariene, uterine
o apare brusc durerea inghinală, coapsă medială sau de șold; caracteristic durerea
precede stabilirea diagnosticului cu câteva săptămâni / luni; se accentuează
treptat – mers șchiopătat + coxa vara
o radiologic – semnul precoce e apariția unei benzi sclerotice; frecvent subcapital
o diag diferențial – cu fracturile de col tipice, sau pe metastaze
o tratament – fără deplasare – OS; cu deplasare și durată de viață normală – OS
sau hemiartroplastie; durată limitată – prima indicație e durerea :
hemiartroplastie cimentată bipolară
- fracturile de col pe os patologic tumoral (metastaze)
o prima indicație : durerea
o tratament : hemiartroplastie / artroplastie totală cimentată
- fracturile de col + hiperparatiroidism :
o tineri cu stoc osos bun – OS; dacă Pauwels III sau avem o coxa vara preexistentă
pe lângă OS se practică și osteotomie intertrohanteriană
o vârstnici cu stoc osos redus – artroplastie totală

Complicațiile tratamentului chirurgical :

- pseudartroza
- NACF
- Osificări heterotopice