lOMoARcPSD|5894272

18. FRACTURILE DE BAZIN

Anatomie
- inelul pelvin e constituit din cele 2 oase coxale articulate anterior la nivelul simfizei
pubiene și sacrum cu care coxalele se articulează posterior prin articulațiile sacro-iliace
- la nivelul pelvisului există 5 articulații : simfiza, 2 sacroiliace și 2 acetabulare (coxo-
femurale)
- spațiul delimitat de pelvis e împărțit de linia nenumită (terminală) în :
o bazinul mic (pelvisul adevărat) situat inferior de linia terminală care conține
organele pelvine : vezica urinară, uretra, rectul, uterul și vaginul la femei,
prostata la bărbați
o bazinul mare (falsul pelvis) – situat superior de linia terminală; formează etajul
inferior al cavității abdominale
- fiecare coxal e constituit din alte 3 oase :
o iliacul – cel mai mare; prezintă un corp gros situat inferior care formează
porțiunea superioară a acetabulului și o aripă subțire care se termină la nivelul
crestei iliace care se curbează între spinele anterioare (AI/AS) și cele superioare
(AS/PS) ale osului iliac; creasta iliacă e subcutanată, celelalte porțiuni sunt
acoperite de mm; creasta e palpabilă și pe ea se inseră mm peretelui abdominal :
oblicul intern și extern și m. transvers abdominal; grosimea maximă a crestei e la
apx 5cm posterior de SIAS, unde se inseră pilierul gluteal (care vine de la nivelul
acetabulului superior – și care e considerat a avea rol în transmiterea încărcării
de la membrul inf.); inserții la nivelul iliacului :
 fascia latta – jumătatea anterioară a suprafeței externe a crestei iliace
 cortexul extern al iliacului (aripii) – originea abductorilor șoldului, m.
fesieri mic, mijlociu, mare
 m. sartorius – SIAS
 dreptul femural – cele 2 capete direct și reflectat au originea la nivelul
SIAI și marginii cotilului
 cortexul intern – e acoperit în marea majoritate de m. iliac
 ligamentul inghinal pleacă de la nivelul SIAS
 jumătatea posterioară a cortexului intern servește ca pct de ancorare a
ligamentelor sacroiliace și furnizează suprafața articulară pt artic
sacroiliacă
 în porțiunea inferioară iliacul se îngroașă și se curbează formând marele
foramen sciatic (notchul mare sciatic); zonă f importantă pe aici trec :
 7 nervi = n. sciatic, n. fesier superior și inferior, n. rușinos intern,
nervul cutanat femural posterior, n. dreptului femural și al
obturatrului extern
 3 pachete vasculare : a și v gluteală sup, a și v gluteală inf, a și v
rușinoasă internă
 m. piriform
o ischionul : servește ca pct de transmitere a greutății în șezut;

1
 lOMoARcPSD|5894272

 tuberozitatea ischiatică – originea ischiogambierilor : semitendinos,

semimembranos și unul din capetele bicepsului femural
 fața laterală a ischionului anterior de tuberozitate – dreptul femural
 adductorul mare – tubeorizitatea ischiatică și ramul inferior al pubelui
 obturatorul intern are originea la nivelul lamei patrulatere (formată prin
unirea ischionului și ilionului)
 ceilalți RE scurți ai șoldului au originea la nivelul spinei ischiatice și
notchului sciatic inferior
o pubele – formează ce mai mare parte a ramurilor pubiene; medial – simfiza
pubiană care unește cele 2 oase pubiene printr-un disc de fibrocartilaj; la locul
de unire cu iliacul prezintă creasta pectineală care e formată parțial de peretele
anterior al acetabulului
 la nivelul pubelui se inseră mm. adductori ai șoldului – m. pectineu,
addcutorul lung, scurt și o porțiune a adductorului mare;
 m. obturator extern – parțial de pe pube, parțial de pe membrana
obturatorie
 în porțiunea superioară a pubelui se inseră dreptul abdominal; imediat
posterior de tuberculul pubian – inserția medială a lig. inghinal
- sacrul : servește la transmiterea încărcării de la nivelul scheletului axial la membrele
inferioare; superior L5, inferior – coccis, lateral articulațiile SI; în condiții normale
articulațiile SI sunt imobile
- ligamentele : printre cele mai puternice din organism;
o ligamente care unesc sacrumul cu iliacul cu rol de suport la nivelul artic SI:
 ligamentul SI anterior (fibre oblice și transverse – separă spațiul articular
SI de cavitatea pelvină)
 ligamentul SI posterior : 2 segmente : dorsal și interosos; interosos –
leagă tuberozitatea iliacă de cortexul sacrat posterior; deasupra – lig
dorsal
o ligamente care leagă sacrul cu ischionul – rezistă la deformările rotaționale ale
pelvisului
 lig sacrotuberale – leagă tuberozitatea ischiatică de sacru (rezistă forțelor
rotaționale în plan sagital)
 sacrospinoase – spina ischiatică de sacru (rezistă la RE)
o simfiza pubiană – ligamente superioare, inferioare + discul ficrocartilaginos
o ligamente care leagă sacrul cu coccisul

- vascularizația : a iliacă internă - ia naștere din a iliacă comună la nivelul liniei terminale
alături de cea externă (la L4 aorta abdominală se împarte în iliacele comune); a iliacă
externă merge de-a lungul liniei terminale, trece pe sub lig inghinal și iese din pelvis; a
iliacă internă e cea mai importantă sursă pentru musculatura și viscerele pelvisului; se
împarte în 2 ramuri anterioară și posterioară;
o ramura anterioară dă naștere : a. obturatorii și rușinoasă internă, ombilicală,
fesieră inferioară, aa rectului și vezicii
o ramura posterioară : a. fesieră superioară, a iliolombară, aa sacrate laterale
2
 lOMoARcPSD|5894272

o în practică există numeroase variante

- inervație : plexul lombosacrat – se întinde anterior și lateral; ramuri importante : n.
sciatic, n. fesieri superior și inferior, n. obturator

- bazinul ca element anatomic are rol în statică, dinamică și de protecție; trasmite

greutatea corpului către membrele pelvine;
- există zone slabe la nivelul bazinului : zona găurii obturatorii, fundul cotilului, orificiile
sacrate, zona centrală a aripii iliace și zone rezistente : peretele superior al cotilului, linia
mediană a sacrului, regiunea retrocotiloidiană, pubele
- anatomic, inelul pelvin cuprinde 2 arcuri :
o anterior : simfiză, ramuri pubiene orizontale și verticale
o posterior : sacru/articulațiile și ligamentele SI / aripa iliacă porțiunea posterioară

Etiopatogenie
- fracturile de bazin sunt leziuni care pun în pericol viața; cei care supraviețuiesc au un risc
semnificativ de a dezvolta complicații – durere cronică, inegalitate de membre, disfuncții
sexuale, pareze etc
- reprezintă 3-8% din toate fracturile; mai frecvente la politraumatizați (20%, acetabul
15%)
- de obicei sunt consecința unor traumatisme de energie înaltă și se asociază cu leziuni
importante de părți moi și organe pelvine, șoc hemoragic – de unde mortalitatea
crescută
- frecvente la tineri (accidente), bătrâni (osteoporoză); rare la copii
- mecanism de producere :
o frecvent indirect
 compresiune A-P : scade diametrul A-P, se accentuează curburile; apare
fractura Voillemier transacrată (inițial se rupe arcul anterior, apoi lig SI
fracturează aripa sacrată)
 compresiune laterală : scade diametrul transversal, crește diametrul AP,
apare fractura Malgaigne (transiliacă)
 compresiune verticală : frecvent fractură transversă de sacru
 prin impact oblic = fracturi încrucișate ??
 contracturi musculare violente : decolări epifizare, fracturi de creastă
iliacă sau de SIAS
o rar direct
- inelul pelvin e afectat în cel puțin 2 locuri ÎNTOTDEAUNA (e un inel dooooh)

CLASIFICARE
- anatomopatologică
o fracturi izolate ale oaselor pelvisului : ischion, ilion, pube, sacru, coccige
o fracturi care întrerup continuitatea inelului pelvian (clasif Westerborne) :
 fracturi ale arcului anterior : simplă verticală anterioară și dublă verticală
anterioară
 fracturi de arc posterior : transiliacă și transsacrată
3
 lOMoARcPSD|5894272

 fracturi duble verticale homolaterale

 fracturi duble verticale încrucișate
 fracturi duble verticale bilaterale (cvadruple)
 fracturi atipice
o fracturi de cotil (Judet – Letournel)
 fracturi elementare : fractura peretelui posterior, coloanei posterioare,
fractura transversală, de perete anterior, coloanei anterioare
 fracturi mixte :
 fractura transversală cu separare verticală (în T sau Y)
 fractura transversală cu fractura de perete posterior
 fractura transversală cu fractura ambelor coloane
 fractura ambelor coloane
o disjuncții
 izolate : pubiană sau sacroiliacă
 luxații : luxația unui hemibazin, luxația sacrului, disjuncția celor 3 simfize
 conjuncția simfizară
o decolări epifizare

Judet : articulare și nearticulare

Pick : stabile și instabile

TILE
- tip A : fracturi stabile
o A1 –fracturi de pelvis care nu interesează inelul pelvin
o A2 – fracturi stabile cu deplasare minimă a inelului pelvin
- tip B : fracturi instabile rotațional, stabile vertical
o B1 – open book (disjuncție simfizară sau fractură de arc anterior produse prin
compresiune AP)
o B2 – compresiune laterală ipsilaterală
o B3 – compresiune laterală controlaterală
- tip C : fracturi instabile rotațional și vertical
o C1 : fracturi unilaterale instabile vertical și rotațional (arc anterior+posterior)
o C2 : fracturi bilaterale
o C3 : asociate cu fractură de cotil

Young-Burgess – în funcție de mecanismul de producere

- fracturi prin compresiune laterală : fractură transversă a ramului pubian ipsilateral sau
controlateral față de leziunea arcului posterior (forța acționează lateral = compresiunea
oaselor situate anterior și posterior la nivelul inelului pelvin)
o LC tip I : fractură prin compresiune a sacrului (arc posterior) de obicei printr-un
foramen + fractură de ram pubian unilaterală / bilaterală; acest tip de fractură nu
afectează lig SI sau pe cele sacrotuberale și sacrospinoase; vertical stabile,
instabile rotațional; cele mai frecvente

4
 lOMoARcPSD|5894272

o LC tip II : fractură de aripă iliacă (care începe în porțiunea posterioară și se

termmină fie la nivelul artic SI și poate fi considerată o fractură-luxație SI –
frecvent sau la nivelul foramenului mare sciatic; fragmentul de aripă iliacă are
aspect de semilună frecvent- crescent fractures) + fractură de ram pubian
uni/bilaterală; fractura aripii creează instabilitate rotațională; vertical stabile –
nu sunt afectate lig SI posterioare sau cele sacrotuberale/sacrospinoase
o LC tip III – LC tip I sau II de partea impactului + fractură open-book controlaterală
(APC I); instabile rotațional, pot fi instabile și vertical

- fracturi prin compresiune AP : disjuncție pubiană sau fracturi longitudinale de ram +

afectare SI
o APC tip I : ușoară lărgire (sub 2 cm) a simfizei pubiene sau anterioară SI; lig
anterioare SI, sacrotuberale/sacrospinoase întinse dar intacte; lig SI posterior
intact

5
 lOMoARcPSD|5894272

o APC tip II : disjuncție anterioară evidentă SI cu lezarea lig ant SI / sacrotuberal /

sacrospinos + disjuncție de simfiză sau fr cu deplasare de ram; lig post SI intact;
instabile rotațional = open-book fractures – inelul pelvin e ca o carte deschisă
ținută posterior de lig post SI
o APC tip III : disjuncție completă SI cu deplasare laterală cu lezarea tuturor lig
inclusiv post SI (e o luxație de hemipelvis practic) + disjuncție de simfiză;
instabilitate mare rotațională și verticală

o fracturi prin compresiune verticală (vertical shear VS): cădere de la înălțime =

disjuncție pubiană sau deplasare verticală anterioară și posterioară (de obicei
prin artic SI, mai rar prin sacru sau creasta iliacă)
 arc anterior : fractură de ram uni/ bilaterală, rar disjuncție pubiană
 arc posterior : fractură de sacru sau disjuncție SI
- fracturi prin mecanism combinat : cea mai frecventă combinație e LC + VS

Jumper’s fracture – fractura sinucigașului prin cădere de la înălțime – mecanism

combinat; multe variante posibile; constant – separarea porțiunii centrale a sacrului de aripile
laterale, fractura trece prin găurile sacrului

Diagnostic clinic
- fractura de bazin e o leziune care amenință viața astfel că evaluarea inițială atentă e
esențială; elementul primordial e aprecierea gradului de stabilitate al bazinului

6
 lOMoARcPSD|5894272

- majoritatea fracturilor de bazin survin în cazul politraumatismelor; astfel evaluarea

inițială se face pe baza ATLS; la reevaluarea secunndară se examinează propriu-zis
pelvisul
- inspecția : se face cu bolnavul complet dezbrăcat; e foarte importantă depistarea unei
fracturi deschise de pelvis; sângerarea uretrală sugerează o ruptură de uretră, la femeie
– sângerarea uretrală / vaginală sugerează o fractură deschisă de pelvis; examenul
complet include tușeul vaginal / rectal; se inspectează atent perineul; echimoze
perineale, sacrate, inghinale, fesiere; scurtarea mb pelvin în fracturile instabile vertical;
RE a mb inferior în fracturile instabile rotațional
- palparea : examinatorul exercită presiune pe crestele iliace și încearcă să le apropie
(evidențiază instabilitatea în RI) și să le depărteze (instabilitate în RE); o singură dată se
fac aceste manevre (mișcarea fragmentelor afectează hemetomul și poate duce la
sângerare suplimentară); la palparea simfizei se poate percepe un gol în disjuncția
pubiană; durere în pliul inghinal (ram iliopubian), pliul genito-crural (ram ischiopubian)
- obligatoriu examen neurologic și status vascular
- leziuni asociate
Diagnosticul radiologic
- Rx simplă AP (intră în seria de urgență ATLS) + Rx inlet (cranială la 40°) și outlet (caudală
la 40°); L de sacru; oblică alară – bazinul înclinat 45° pe șoldul afectat; oblică obturatorie
– înclinație 45° a bazinului de partea sănătoasă
- CT : evidențiază detaliat fractura dar și hematomul;
- RMN : evidențiază leziunile ligamentare la nivelul pelvisului posterior; dificil de
interpretat din cauza edemului și hemtaomului local
- Ecografia : aprecierea existenței unei hemoragii sau alte leziuni asociate

Evoluție. Complicații
- evoluția imediată e dependentă frecvent de leziunile asociate; fracturile stabile
evoluează în general favorabil fără complicații și fără sechele; cele instabile
(traumastisme de intensitate mare) și articulare evoluează cu complicații și sechele

Complicații imediate :
- locale :
o leziuni uretrovezicale : mai frecvent leziune de uretră : uretroragie, glob vezical;
leziune vezicală : fără uretroragie / fără glob vezical; ruptura vezicală
intraperitoneală = abdomen acut cu Douglas dureros; extraperitoneală =
împăstarea suprapubiană dureroasă; dacă la sondare vine sânge pe sondă –
ruptură de uretră; urină + sânge : leziune de uretră sau extraperitoneală de
vezică; nu vine nimic = ruptură intraperitoneală de vezică
o hemoragia internă : cea mai severă complicație a fracturilor de bazin; gravă,
produce șoc hemoragic; apare de obicei din focarul de fractură și prin lezarea
vaselor mici; rar e produs de o leziune vasculară a unui vas mare – a. iliacă
externă, a. epigastrică / hipogastrică
o leziuni nervoase – n. sciatic, obturator, plex sacrat

7
 lOMoARcPSD|5894272

o leziuni viscerale : organe genitale, abdominale, pelvine : disfuncții sexuale,

rupturi de rect, ileus paralitic (prin conpresiunea exercitată de hematomul
retroperitoneal)
o fractura deschisă - rar
- generale : șocul postraumatic hemoragic, leziuni asociate (polifracturi,
politraumatisme), boala tromboembolică, embolia grăsoasă, complicații asociate
imobilizării la pat
Complicații tardive
- locale :
o consolidarea vicioasă
o coxartroza secundară
o artroza sacro-iliacă cu durere persistentă
o tulburări de statică și dinamică – diformități de pelvis
o NACF
o compresiuni nervoase
o miozita osifiantă
o inegalitate de membre
- generale : sindromul postrombotic, osteoporoza asociată imobilizării, cele legate de
imobilizarea la pat

TRATAMENT
- tratamentul fracturilor de bazin e complex și trebuie asigurat de centre specializate în
acest sens
- majoritatea survin în cadrul unor politraumatisme
- tratamentul inițial include tratamentul șocului și al hemoragiei interne (vezi
politraumatisme – ATLS)
- posibilități de rezolvare a hemoragiei :
o angiografie cu embolizarea aa. sângerânde
o stabilizarea provizorie : FE anterior, clamp pelvian, cearșaf legat în jurul pelvisului
sau bandă pelviană (binder); pantaloni antișoc – mai bine nu, cresc riscul de sdr
de compatiment la nivelul mb inferioare
o hemostază chirurgicală directă odată cu fixarea; sau în cursul unor laparotomii
de urgență pentru leziuni viscerale abdominale; de preferat hematomul pelvin să
nu fie deranjat;
- există 3 categorii de pacienți cu fracturi de pelvis care au risc major de deces :
o pacienții hipotensivi, instabili hemodinamic (TA sistolică la prezentare ≤
90mmHG – mortalitate 50%)
o pacienții vârstnici – risc semnificativ mai mare comparativ cu tinerii
o pacienții cu fracturi prin traumatisme de energie-înaltă = fracturi instabile care
produc hemoragii masive; + frecvența mare a leziunilor asociate
- aborduri :
o Pfannenstiel – pacient în decubit dorsal sau poziție Trendelenburg (pentru ca
conținutul abodminal să se îndepărteze de simfiză); obligatoriu înainte sondă

8
 lOMoARcPSD|5894272

urinară și nazo-gastrică pentru decomprimarea abdomenului; incizie transversă

la 1 cm proximal de simfiză extinsă 3-4 cm lateral în fiecare parte față de linia
mediană (atenție la disecția subcutană – risc de lezare a cordonului spermatic și
lig. rotund); abordul e folosit pentru arcul anterior pelvian
o abordul prin fosa iliacă – pentru vizualizarea anterioară a artic SI; incizia e
paralelă cu creasta iliacă; începe la nivelul SIAS și e extinsă posterior; poate fi
folosit l=și pentru fracturile de aripă iliacă
o abord posterior : pt ORIF fracturii de sacru sau în disjuncțiile SI; pacient în
decubit ventral; pentru fracturile de sacru – incizie longitudinală între linia
mediană și SIPS; dacă e fractură bilaterală – incizie longitudinală mediană;
disjuncție SI : incizie la 1 cm lateral sau medial de SIPS extinsă 5 cm proximal,
5cm distal (oblică); acest abord pentru disjuncția SI poate fi folosit și pentru
fractura de aripă iliacă

Disjuncția simfizei pubiene

- poate fi transversală (frecvent), verticală (rară) sau AP (rară asociată cu leziuni vezicale)
- în leziuni APC I : tratament conservator (repaus, antialgice) deoarece ligamentele
posterioare pelvine sunt intacte, iar instabilitatea rotașională e minimă; au voie să
meargă cu sprijin cât tolerează, dar obligatoriu reevaluare la externare Rx (AP, outlet,
inlet) pentru a confirma că sunt tip I
- APC II : fixare anterioară (ORIF cu placi, mai rar FE definitiv) = astfel se reduce disjuncția
SI anterioară și se obține stabilitatea rotațională
- APC III : instabilă anterior și posterior = fixare anterioară (ORIF) + fixare posterioară a
articulației SI
- ORIF cu placă : abord Pfannenstiel; în APC II unii recomandă placă superior cu numai 2
găuri care să permită o oarecare mișcare, alții plăci cu 4-6 găuri pentru stabilitate mai
mare; APC III unii recomandă 2 plăci una superior una anterior = fixare biplană =
stabilitate mare
- FE : multiple variante; fie cu 3 fișe parțiale de fiecare parte în creastă începând de la 1
cm de SIAS orientate inferior către centrul aripii iliace (Slatis); sau cu câte o fișă în SIAI
direcționată către foramenul sciatic; nu asigură stabilitatea arcului posterior

Fracturile ramurilor pubiene

- marea majoritate pot fi tratate conservator; ligamentul inghinal care merge aprape
paralel cu ramul pubian superior e de obicei intact în fracturile de pelvis și conferă o
oarecare stabilitate a arcului anterior
- totuși fixarea chirurgicală oferă beneficii prin creșterea stabilității inelului pelvin; în
cazurile la care e necesară fixarea posterioară, trebuie luată serios în considerare și
fixarea anterioară; reducerea și OS restabilesc anatomia locală – previn probleme de
genul dispareuniei la femei determinată de impingementul vaginului de către ramul
pubian deplasat
- în plus fixarea reduce durerea și permite mobilizarea rapidă

9
 lOMoARcPSD|5894272

- fixarea se poate face cu FE anterior (ca mai sus) sau cu ORIF cu placă pe abord
Pfannenstiel; o altă variantă e fixarea percutană cu șuruburi (obiectivul e ca la fracturile
oaselor lungi : păstrarea lungimii și alinierii)

Fracturile ilionului
Clasificare
- fractura SIAS : prin mecanism direct sau indirect : contracția m. croitor / tensor f. latta
- fractura SIAI : prin contracția m. drept femural sau tracțiunea lig. iliofemural
- fractura crestei iliace
- fractura aripii iliace : paralelă cu creasta iliacă (Walther), orizontală, fractura Duverney
(linia nenumită)
- fracturile nearticulare sau ale crestei iliace sunt tratate de obicei conservator; aripa
iliacă e învelită de mm și se vindecă rapid; chiar dacă aceste fracturi nu afectează
stabilitatea pelvisului, produc discomfort pacientului – astfel mers cu cadru/cârje până
durerea cedează
- fracturile-avulsie de SIAS/ SIAI pot fi tratate chirurgical la tineri / sportivi : ORIF cu
șuruburi; abord prin fosa iliacă pentru SIAS, Smith-Petersen pentru SIAI
- ocazional, fracturile extraarticulare de aripă iliacă pot include întreag aripă cauzând
instabilitate = ORIF cu placă (abord de fosă iliacă) sau percutan
- fracturile articulare (crescent LC II) : ORIF cu placă pe abord posterior sau anterior
(abord de fosă iliacă) sau percutan cu șuruburi

Fracturile de sacru
- clasificarea Denis :
o fractura aripii sacrate lateral de foramen
o fractura foramenului sacrat fără afectarea canalului medular
o fractura canalului medular situată medial de foramen
- anatomopatologică : orizontale (frecvent S3-4) sau verticale; în H, T, U sau λ
- fracturile prin compresiune buckle / bucket handle mâner de galeată (LC I) sunt în
general stabile prin conservarea lig posterioare SI = tratament conservator (repaus la pat
o lună)
- fracturile complete cu deplasare sunt în general instabile și sunt tratate chirurgical :
o fracturile aripii sacrate : abord posterior - ORIF cu placă; dacă fragmentul lateral
e mic se pune o placă care trece de artic SI pe iliacul posterior fixându-se și la
acest nivel; sau OS cu șuruburi iliosacrate percutan
o fracturile găurilor sacrate : plăci scurte care nu trec de linia mediană a sacrului
(de preferat 2 pentru a preveni rotația în jurul unui singur punct de fixare)
o fracturile corpului sacrat – plăci care trec de linia mediană (de preferat 2)

Disjuncția SI
- APC II : în care lig posterioare SI sunt intacte, refacerea stabilității rotaționale e
suficientă : fixarea arcului anterior (fixarea disjuncției simfizare sau a fracturii de ram)
reduce și disjuncția anterioară SI

10
 lOMoARcPSD|5894272

- APC III : în care disjuncția e completă, stabilizarea e necesară; pe lângă fixarea arcului
anterior e necesară și fixarea posterioară
- fixarea posterioară se poate face deschis prin abord posterior sau anterior : ORIF cu
placă; sau percutanat cu șuruburi iliosacrate
- jumper’s fracture : ORIF cu plăci care se întind de la o aripă la alta sau percutan cu
șuruburi iliosacrate

Plasarea percutană șuruburilor iliosacrate – pacient în decubit dorsal; broșa ghid e

trecută prin piele și e fixată în tăblia externă a ilionului în dreptul articulației sacroiliace;
verificarea punctului de intrare se face prin Rx AP, inlet și outlet; reducerea se face prin
tracționarea membrului inferior cu șoldul în flexie; translația laterală a ilionului se poate reduce
prin presiune directă cu țepușa canulată; se introduce broșa cât de departe posibil (unii o trec
prin artic SI controlaterală la fel ca și șurubul pentru stabilitate maximă); atenție la găurile
sacrate; nu e tot timpul posibil să fie perpendiculară pe focar; șuruburi parțial filetate sau
complet dacă nu se dorește compresie
Plasarea percutană șuruburilor în LC II crescent fractures – dacă reducerea percutană
nu reușește, abord anterior; mecanism de producere – LC = RI a hemibazinului = reducerea se
face în RE + AB șold; dacă avem și translație laterală a aripii față de creastă– se reduce cu o
țepușă; fragmentul de creastă poate fi manevrat cu o broșă; direcția șurubului drept de la
nivelul SIAI la SIPS (astfel trece deasupra cotilului în porțiunea cea mei densă a ilionului); pentru
pct de intrare Rx incidența Teepee (oblică obturatorie), ulterior oblică alară
Plasarea șuruburilor percutan în fracturile de ram
- șuruburile pot fi plasate anterograd sau retrograd pentru ramul pubian superior
- anterograd : pct de intrare – linia care unește vf marelui trohanter și porțiunea densă a
ilionului cam la 4-5 cm posterior de SIAS; la slabi – la mijlocul acestei linii; grași – mai
aproape de creastă; reducerea se face prin tracțiune, RI sau RE sau AB șold; o fișă sau o
broșă poate fi introdusă în aripa iliacă pentru a ajuta la rotarea hemibazinului
- retrograd – când fractura e situată mai medial (mai aproape de simfiză); pct de intrare –
tuberculul pubian; direcția – postero-inferior față de SIAI

anterograd retrograd
Tratamentul în funcție de clasificarea Tile
- A – conservator
- B1 = fixare anterioară
11
 lOMoARcPSD|5894272

- B2,3 rotație > 30°, scurtare > 1,5 cm = fixare; altfel – conservator
- C – fixare anterioară și posterioară
Postoperator – mers cu cadru / cârje cu sprijin cât suportă???

FRACTURILE ACETABULULUI
- acetabulul e o cavitate emisferică cu o suprafață articulară în formă de potcoavă
inversată care înconjură fosa cotiloidiană nearticulară
- e constituit din 2 coloane care se îmbină într-un Y inversat văzut din lateral:
o coloana anterioră – se întinde de la creasta iliacă către simfiza pubiană și
formează peretele anterior al acetabulului; e formată din creasta iliacă, spinele
iliace, jumătatea anterioară acetabulară și pube
o coloana posterioară – se întinde de la marele foramen sciatic (scobitura sciatică
sau notchul), include peretele posterior acetabular și continuă către ramura
inferioară pubiană și tuberozitatea ischiatică;
- plafonul sau domul acetabular (îmbinarea superioară a celor 2 coloane) e porțiunea
suprafeței articulare care suportă greutatea (portantă); refacerea lui anatomică cu
centrarea capului femural e esențială pentru tratamentul conservator / chirurgical;
plafonul e întărit de creasta liniei nenumite, de aceea e mai rezistent
- lama patrulateră e adiacentă peretelui medial al acetabulului (fundul cotilului) și
formează peretele lateral al micului bazin (pelvisul adevărat)
- eminența iliopectinee = proeminența coloanei anterioare care e situată direct deasupra
capului femural
- lama patrulateră și eminența iliopectinee sunt formațiuni subțiri și adiacente capului
femural care limitează tipul de fixare ce poate fi folosit în această zonă

Etiopatogenie
- mecanism de producere :
o frecvent indirect : apar prin transmiterea forțelor de la nivelul femurului la pelvis
prin intermediul capului femural; tipul de fractură rezultat e dependent de
poziția șoldului în momentul impactului precum și de direcția și intensitatea
traumatismului :
 o încărcare axială aplicată femurului cu șoldul flectat = capul lovește
peretele posterior acetabular
 în RI și AD – poate să apară o luxație de șold fără fractură
 poziție neutră a șoldului – fractură de perete posterior
 șold în AB = fractură trasversă + fractură de perete posterior
 adesea în cadrul sindromului tabloului de bord (șold în AB/RE/flexie)
- anatomie patologică : leziuni asociate (57% din cazuri) – de cap femural (eroziuni,
fracturi, fracturi osteocartilaginoase), leziuni de capsulă (afectează vascularizația capului
femural), leziuni de a./ v. fesieră superioară sau de n. sciatic

Clasificare
Letournel-Judet

12
 lOMoARcPSD|5894272

- fracturi elementare : perete posterior / coloană posterioară / perete anterior / coloană

anterioară / transversală
- fracturi mixte / asociate : fractură de perete posterior + coloană posterioară / fractură
de perete anterior + hemitransversă posterior / fractură transversă + perete posterior /
fractura în T / fractura ambelor coloane
- cele mai frecvente sunt fracturile de perete posterior (30%); ele se asociază frecvent cu
impactarea marginală a suprafeței articulare (fragment osteocondral impactat în urma
contactului cu capul femural care e dislocat)
- fracturile coloanei posterioare : Rx AP – linia ilioischiatică, marginea posterioară și ramul
inferior sunt afectate; marginea posterioară e afectată într-un singur pct (față de
fractura de perete posterior unde e afectată în 2 pct); oblica alară arată fractura ramului
ischiopubian și a marginii posterioare; capul femural urmează deplasarea posterioară și
medială a coloanei
- fracturile peretelui anterior : rare 1%; marginea anterioară e afectată în 2 pct;
- fracturile transverse : singurele fracturi elementare care separă linia nenumită în 2
fragmente : superior iliac și inferior ischiopubian; capul e dislocat medial și cranial; se
subîmpart în fracturi transtectale (trec prin dom), juxatatectale (prin suprafața articulară
la nivelul vârfului fosei cotiloidiene) și infratectale (prin fosa cotiloidiană)

AO – pelvis 6; acetabul 2; încorporează conceptele clasificării Letournel

- tip A : parțial articulară cu afectarea unei singure coloane
o A1 = fractură de perete posterior
o A2 = coloană posterioară
o A3 = perete / coloană anterioară
- tip B : parțial articulară cu componentă transversă
o B1 = fractură transversă pură
o B2 = fractură în T
o B3 = coloană anterioară + hemitransversă posterioară
- tip C : complet articulară, ambele coloane sunt interesate
o C1 = extensie spre creasta iliacă, varietate mare
o C2 = extensie către marginea anterioară a ilionului, varietate mică
o C3 = extensie către articulația SI

Diagnostic clinic
- anamneză : mecanismul de producere (sdr panoului de bord)
- la examinare clinică – atenție la leziunile asociate (57% din cazuri) mai ales fracturi la
nivelul genunchiului (sdr de bord); 30% din cazuri leziuni de n. sciatic
- semnele generale ale fracturilor
- inspecție : la nivelul coapsei, șoldului, pelvisului – revărsat Morel-Lavallé
- la examinare semne de luxație de șold; de multe ori o fractură de cotil cu deplasare
importantă poate avea dislocația capului fără flexia, RI și AD mb inferior; mb inferior
poate fi RE sau în poziție neutră și doar puțin scurtat
- echimoza Delbet în șanțul fesier

13
 lOMoARcPSD|5894272

- relieful trohanterian șters în luxațiile centrale (semnul Aliss)

Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP (intră in seria de urgență ATLS) + incidențele Judet (oblică obturatorie și
oblică alară); eventual Rx inlet și outlet – pentru evidențierea leziunilor asociate de bazin
- Rx simplă AP :
o repere radiologice :
 linia iliopectinee – coloana anterioară
 linia ilioischiatică – coloana posterioară
 marginea / buza posterioară – coloana sau peretele posterior
 marginea / buza anterioară – coloana sau peretele anterior
 plafonul – suprafața articulară superioară
 lacrima – relația între coloane

o oblică alară :
 notchul sciatic mare și mic : coloana posterioară (marginea posterioară a
liniei nenumite)
 lama patrulateră a ischionului - coloana posterioară (marginea
posterioară a liniei nenumite)
 buza anterioară : perete sau coloană anterioară
 aripa iliacă : coloana anterioară
 plafonul : suprafața articulară superioară
o oblică obturatorie :
 pelvic brim?? = coloana anterioară
 buza posterioară = coloana sau peretele posterior
 gaura obturatorie = afectarea coloanei
 plafon = suprafața articulară superioară
- CT și CT cu reconstrucție oferă detalii importante asupra mărimii fragmentelor

Complicații
- artroza postraumatică rezultatul incongruenței articulare
- paralizia de n. sciatic : frecventă în dislocările posterioare

14
 lOMoARcPSD|5894272

- osificări heterotopice secundare lezării musculare prin traumatism sau în urma chirurgiei

TRATAMENT
- fracturile de acetabul sunt produse în general de traumatisme de energie înaltă iar
leziunile asociate sunt frecvente
- managementul inițial se bazează pe protocolul ATLS
- în urgență reducere închisă sub anestezie și RX, eventual tracțiune transcheletică dacă e
dislocația e instabilă
- tratamentul chirurgical nu se face de obicei în urgență decât în fracturile deschise sau o
fractură asociată cu o luxație de șold ireductibilă, leziuni vasculare sau paralizii
- fracturile de acetabul se asociază uneori cu fracturi de pelvis; e important de stabilit
tipul fracturii asociate – dacă e necesară o fixare posterioară a pelvisului, ea trebuie
făcută înaintea fixării cotilului pentru a realiza un pelvis posterior stabil la care să putem
reduce cotilul
Conservator
- indicații :
o fracturile cu deplasare sub 2 mm : fără sprijin 6-12s în funcție de fractură
o fracturile cu unghiul acoperișului / domului > 45° pe Rx AP și incidențele Judet
(unghiul domului : unghiul făcut de o linie verticală ridicată din centrul capului și
linia care unește centrul capului cu localizarea fracturii la nivelul suprafeței
articulare); NU se aplică în fracturile ambelor coloane
o fracturile fără subluxația capului femural în 3 incidențe, fără tracțiune
o fracturile de perete posterior care interesează sub 40% din lățimea peretelui pe
CT
o fracturile care nu afectează cei 10mm craniali ai articulației pe CT
o pacienții politraumatizați cu multiple leziuni; sau cei cu alte contraindicații
anestezice
o pacienții vârstnici osteoporotici la care nu se poate obține o fixare stabilă
o în fracturile cominutive le ambelor coloane se obține în unele cazuri o
congruență secundară articulară (fragmentele sunt libere să se miște
independent de restul ilionului)
- mers fără sprijin până la 3 luni
- reducere închisă cu tracțiune continuă - reducere metoda Rowe : timp I – tracțiune
supracondiliană asociată cu tracțiune lateral; timp II – AB + RI; timp III – AD + tracțiune
transcheletică supracondiliană sau vertical prin marele trochanter continua (8-12s);
mers cu sprijin tardiv 4-6 luni
Chirurgical
- obiective : reducerea anatomică a suprafeței articulare cu restabilirea congruenței
articulare cap-cotil
- indicații :
o care țin de fractură : incongruența cap-acetabul în orice incidență; fracturile cu
deplasare peste 2mm la nivelul domului, fragmente intraarticulare, lipsa
congruenței secundare în fracturile ambelor coloane, fracturile cu arcul domului

15
 lOMoARcPSD|5894272

< 45°, fracturile de perete posterior care interesează peste 50% din suprafața
articulară, asigurarea stocului osos pentru artroplastie, fractura deschisă
o care țin de membrul inferior : paralizia de sciatic, fractură de femur / genunchi
de aceeași parte
o care țin de pacient : politraumatizați
- momentul intervenției de obicei minim 2-3 zile după traumatism, mai sigur la 7 zile;
maxim 3s
- aborduri :
o Kocher-Langenbeck : fractură de coloană / perete posterior, coloană + perete
posterior, transverse, transverse + perete posterior, fracturi în T
o Ilioinghinal : perete anterior, coloană anterioară, ambe coloane, perete anterior
+ hemitransversă posterior
o Iliofemural extins Letournel : rezervat fracturilor mixte operate după 3s
o Aborduri combinate
- OS cu plăci de reconstrucție și șuruburi; au fost descrise și tehnici percutane în fracturi
cu deplasare redusă

16