Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
lOMoARcPSD|5894272
2
lOMoARcPSD|5894272
Biomecanica gleznei
- glezna are numai un grad de libertate : flexia (20°) și extensia (30°); pronația, supinația,
AB, AD (inversiune = AD + supinație; eversiune = AB + pronație) au amplitudine de 30°
dar nu se efectuează în articulația tibiotalară, ci în subtalară și mediotarsiană
FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
- extraarticulare situate sub 5 cm de articulație
- mecanism de producere : frecvent indirect – torsiune sau încărcare axială
- clinic : semnele de C+P ale fracturilor; la fracturile cu traiect oblic în jos și anterior -
picior de obicei în equin și pare subluxat posterior + deformare în crosă cu convexitatea
anterioară; traiect în jos și poaterior – deformare în barcă sau recurvatum – picior
alungit și pare subluxat anterior
3
lOMoARcPSD|5894272
FRACTURILE MALEOLARE
- printre cele mai frecvente fracturi
- afectează toate grupele de vârstă
- incidența cea mai mare se întâlnește la persoanele vârstnice și de sex feminin, fumători,
cu indice de masă corporală crescut.
- ca procentaj din totalul fracturilor de glezna, fracturile unimaleolare reprezinta 68%,
cele bimaleolare 25%, cele trimaleolare 5%, iar cele deschise 2%
Anatomie patologică
- leziunile osoase pot fi :
o unimaleolare (68%) : maleolă internă sau externă
o bimaleolare (25%)
o trimaleolare (5%)
- leziuni ligamentare :
o leziuni ale complexului lateral
o leziuni ale lig deltoid / complexului medial (asociate cu fractura de maleola
peronieră = echivalența de bimaleolară)
o diastazis tibio-peronier :
real – lezarea lig tibioperoniere
diastazis intraosos : ligamente intacte dar avulsionate cu unul dintre
tuberculii de inserție
pseudodiastazis (diastazis Destot) : AITFL și PITFL sunt intacte dar
aderente de fragmente diferite ale unei fracturi de maleolă peronieră
Clasificare
Anatomo-patologică :
- unimaleolare
- bimaleolare (Dupuytren joasă – fractură transsindemotică de peroneu + maleolă
internă, Dupuytren înaltă – fractură suprasindesmotică de peroneu la 7-8 cm + maleolă
tibială; Maissoneuve – col de peroneu + maleolă tibială)
- trimaleolare (Cotton)(bimaleolare + marginală posterioară)
- echivalențe de bimaleolare
Lauge-Hansen
- se bazeaza pe mecanismul de producere al leziunii; primul termen se referă la pozitia
piciorului (supinație sau pronație) în momentul traumatismului, iar cel de-al doilea la
direcția fortei deformatoare (AB, AD, RE); fiecare tip de fractură prezintă câteva stadii
ale leziunilor
4
lOMoARcPSD|5894272
- Tip A : fractura fibulei sub sindesmoză; se poate asocia cu fractura oblică sau verticală a
maleolei mediale; corespunde tipului supinație-adducție. Frecvent nu necesită
tratament chirurgical
- Tip B : fractura oblică sau spiroidă la nivelul sindesmozei; ligamentele sindesmotice
anterioare sunt rupte partial sau complet, dar cele posterioare sunt intacte; se poate
asocia cu fracturi ale maleolei interne si posterioare; corespunde tipului SER; sunt
tratate prin fixarea maleolei laterale
- Tip C : fractura fibulei deasupra sindesmozei; ligamentele sindesmotice sunt rupte si
frecvent se asociază cu o leziune medială; corespunde tipului pronatie-abducție. Pe
lângă fixarea peroneului necesită și fixarea sindesmozei
Clasificarea AO noteaza gamba cu cifra 4, aceasta fiind atribuita și maleolelor. Subîmparte cele
trei tipuri ale clasificării Danis-Weber în funcție de leziunile porțiunii mediale asociate:
5
lOMoARcPSD|5894272
Diagnostic clinic
- anamneza poate avea un rol important in stabilirea diagnosticului leziunilor gleznei prin
raspunsurile aflate la urmatoarele intrebari adresate pacientului: prin ce mecanism a
aparut leziunea? a fost inversiune sau eversiune? a reusit sa se mai sprijine pe picior
dupa accident? s-a auzit ceva in momentul traumatismului? a mai existat anterior vreun
alt traumatism al gleznei?
- subiectiv : pacientul prezintă durere și impotență functionala
- obiectiv incepe cu inspectia gleznei pentru identificarea echimozelor, tumefactiei,
deformarii regiunii si continua cu palparea zonei dureroase. Totusi, aparitia tumefactiei
este dependenta de timp si nu este un indicator sigur al prezentei sau severitatii leziunii.
In general, leziunile mai severe sunt insotite de tumefactii mai importante. Prezenta
crepitatiilor se identifica prin palparea maleolelor mediala si laterala. Se evalueaza, daca
este posibil, amplitudinea miscarilor de flexie plantara, dorsiflexie, inversiune si
eversiune si laxitatea ligamentara prin inclinarea talara si testul sertarului. Se
controleaza articulatiile supra si subiacenta zonei dureroase maxime. Fibula proximala
se palpeaza pentru excluderea unei potențiale fracturi tip Maisonneuve.
Prezenta durerii la compresiunea exercitata la cel putin 5cm deasupra gleznei poate
indica o leziune a sindesmozei( squeeze test).
- fracturile trimaleolare se însoțesc frecvent de luxații postero-externe ale piciorului
- scăderea diametrului AP în caz de subluxații în plan frontal, creșterea diametrului latero-
lateral în subluxațiile în plan frontal
- statusul neurovascular
Diagnostic radiologic
- seria de traumă a gleznei include : Rx simplă AP + L (fără încărcare) + Rx morteză (rotație
internă 15°
- CT – pentru fracturile de pilon tibial
- RMN – pentru leziuni ligamentare, cartilaginoase sau tendinoase
6
lOMoARcPSD|5894272
7
lOMoARcPSD|5894272
Diagnosticul diferential :
Evoluție. Prognostic
- în general consolidează fiind fracturi în os spongios; prognosticul e condiționat de tipul
fracturii (bi/trimaleolare prognostic nefavorabil comparativ cu unimaleolare), prezența
leziunilor osteocartilaginoase în cazul fracturilor-luxații, asocierea cu luxații / subluxații,
tratamentul aplicat, vârstă și eventualele complicații (cele tardive sunt frecvente fiind
vorba de fracturi articulare)
Complicații
Imediate
- fractura deschisă : deschiderea se produce mai frecvent medial (disocare postero-
externă a piciorului); imediat se reduce luxația și se imobilizează piciorul; se poate face
ORIF în urgență în funcție de leziunile de părți moi sau FE
- leziuni vasculo-nervoase : rare; pachetul tibial posterior în fracturi-luxații sau SPE în
Maissoneuve
- leziuni tendinoase – rare; t. tibialului posterior sau excepțional t. ahilean
- sdr de compartiment – extrem de rar
- fracturi asociate
Tardive
- calusul vicios :
o survine de obicei când fibula se vindecă cu scurtare sau în RE, ceea ce determină
o deplasare laterală a talusului (1mm deplasare a talusului scade suprafața de
contact cu 30%)
o tratament : dificil; alungirea peroneului și / sau osteotomie de derotare +
release de părți moi; dacă nu merge - artrodeză
- pseudartroza – frecventă la nivelul maleolei interne după tratament ortopedic
(tracțiunea fragmentului de către lig. deltoid, interpoziția de părți moi); pseudartroza de
peroneu e rară; tratamentul include avivarea fragmentelor, fixarea interna cu sau fara
grefa osoasa sau excizia fragmentului
- osteita
8
lOMoARcPSD|5894272
TRATAMENT
- foarte importantă e aprecierea stabilității fracturii
- stabilitate = deplasare insuficientă a fracturii ca să producă afectarea statusului
funcțional pe termen lung + capacitatea gleznei de a rezista la forțele fiziologice
obișnuite fără deplasare ulterioară
- fracturi instabile :
o luxația / subluxația talusului sau înclinația talară semnificativă
o când avem fractură de peroneu fără luxație/subluxație talus – criteriile
radiologice; leziune medială (deltoid, maleolă) = instabilitate; dacă deltoidul e
competent talusul va fi stabil în morteză chiar dacă există o fractură de peroneu;
dacă avem tumefacție /durere medială – Rx stress
o leziune posterioară = poate fi semn de instabilitate
o de regula, fracturile de tip Danis-Weber A sunt stabile, iar cele de tip B si C sunt
instabile
- obiective : reducerea anatomică a focarului de fractură, menținerea acesteia până la
vindecare și recâștigarea statusului functional
- indiferent de tipul tratamentului – reducere imediată în fracturile luxații
Ortopedic :
- indicații : fracturile nedeplasate sau stabile (chiar cu deplasare până în 5mm a
peroneului), fracturile deplasate la care s-a obținut o reducere anatomică care se
menține fără manipulări repetate, precum și contraindicațiile unei intervenții operatorii
- tehnica reducerii constă în parcurgerea inversă a mecanismului lezional al gleznei
- reducerea fracturii trimaleolare cu subluxație postero-externă a piciorului se face prin
manevra de ”scoatere a cizmei”.
Menținerea reducerii se face prin imobilizare ghipsată astfel:
fracturile unimaleolare în cizmă ghipsată 4-6 săptămâni cu sprijin la 2 săptămâni
9
lOMoARcPSD|5894272
Chirurgical :
- obiective : reducerea anatomică + fixare stabilă, cu posibilitatea inceperii cat mai rapide
a recuperarii functionale
- indicații :
o eșecul reducerii închise
o reducerea presupune o poziție anormală a piciorului
o fracturi instabile
o fracturi deschise
- tendința actuala este ca fractura articulară deplasată sa fie operată
- se consideră că intervenția trebuie facută înainte de apariția edemului sau după ce
acesta s-a resorbit(1-7 zile)
- este utilă folosirea antibioterapiei, tourniquet-ului, fixarea provizorie a ambelor fracturi,
testarea stabilitatii fixarii prin miscari, osteosinteza definitiva, confirmarea radiologica a
ambelor reduceri inainte de inchiderea plagii.
- aborduri :
o lateral : centrat de fibulă, anterior de tendoanele peronierilor (scurt și lung;
posterior de tertius); proximal – atenție la n. peronier superficial (mai ales în
fracturile înalte); poate fi prelungită anterior (fixarea t. Chaput sau anterioară a
sindesmozei) – obligatoriu evidențierea n. peronier superficial;
o postero-lateral – pt ORIF cu placă aplicată posterior : între t. ahilean și tendoanele
peronierilor; atenție la n. sural; util și pentru maleola posterioară; e nevoie de
disecția parțială a peronierilor din retinacul
o medial – incizie longitudinală centrată pe maleolă; anterior – atenție la v. safenă și n.
de acompaniament; posterior – prima structură e t. tibialului posterior
o anterior – pentru OS percutană indirectă a maleolei posterioare (atenție la n.
peronier superficial și pachetul anterior)
- postoperator : imobilizare în ap. gipsat FP / GP fără sprijin 6s (bi/tri/maleola internă);
doar maleolă peronieră – mers cu sprijin în gips cât tolerează; diastazis – 6-8s fără sprijin
Maleola peronieră
- cele mai dificile – supinație-AD : cominuție mare
- ORIF cu placă / șuruburi /implanturi bioabsorbabile/ broșe K
- ORIF cu placă :
o abord lateral sau postero-lateral
o de obicei placă tubulară 1/3 (nu necesită mulaj – se mulează singură), rar în
fracturi intens cominutive sau calus vicios – plăci de reconstrucție sau DCP
10
lOMoARcPSD|5894272
Maleola tibială
- ORIF cu șuruburi / broșe K / hobanaj / placă
- reducerea e apreciată în 2 planuri prin disecția anterioară și vizualizarea articulației
- se folosesc de obicei 2 șuruburi parțial filetate 4.0mm perpendicular pe focar din vârful
maleolei (în caz de fractură transversă sau oblică) sau hoban (fragmente mici)
- în cazul fracturii de colicul anterior – de obicei componenta profundă a lig deltoid e
ruptă = fixarea coliculului nu asigură stabilitatea medială; dacă fragmentul de colicul e
mic poate fi excizat
- supinație-AD = fractură verticală; șuruburile nu se pun din vârf ci de pe fața medială a
maleolei interne perpendicular pe focar (orizontale); dacă se adaugă și o fractură prin
impactare a umărului maleolei – în unele cazuri e nevoie de grefă; în fractura verticală
se poate aplica și o placă
Maleola posterioară
- de obicei fragmentul e postero-lateral (avulsia PITFL în SER /PER)
- indicațiile sunt în funcție de mărimea fragmentului : fractura maleolei posterioare care
intereseaza >25%-30% din suprafata articulara, asociindu-se frecvent cu subluxatia
posterioara a talusului( instabilitate), necesita tratament chirurgical
- fragmentul este adesea mai mare decat se vede pe imaginea de profil, iar traiectul este
orientat oblic. Fractura include tipic si incizura, zona unde fibula se articuleaza cu tibia
pentru a forma sindesmoza
- reducerea fibulei si dorsiflexia facuta de chirurg duc la reducerea indirectă a maleolei
posterioare (prin PITFL); cel mai important factor în stabilizarea și reducerea maleolei
posterioare o reprezintă reducerea și fixarea adecvată a peroneului
- ORIF cu suruburi introduse dinspre posterior spre anterior sau invers, care asigura si
compresiunea sau placa si suruburi daca fragmentul se extinde la nivelul tibiei distale
Ligamentul deltoid
- poate fi reparat; nu e obligatorie în echivalențele de bimaleolare;
11
lOMoARcPSD|5894272
Sindesmoza
- lezionată de obicei prin PER, PA, mai rar SER; fracturile suprasindesmotice evidențiază
afectarea sindesmozei = obligatoriu de fixat (fără fixarea sindesmozei greu de apreciat
lungimea)
- dacă exista un diastazis tibio-peronier după reducerea fibulei la Rx normală sau de stress
!!!!!, acesta trebuie redus si fixat cu 1-2 suruburi plasate chiar deasupra sindesmozei
- rar, in leziunea izolata se poate aplica tratamentul cu un aparat gipsat peste genunchi si
bine mulat la nivelul maleolelor pentru 3 saptamani si apoi sub genunchi pana la 3 luni,
cu sprijin la 6 saptamani. Este obligatoriu controlul radiografic la 5, 10 si 15 zile de la
reducere. In caz de redeplasare se decide interventia chirurgicala
- șurubul de diastazis se pune clasic cu piciorul in dorsiflexie (angajarea diametrului
maxim al talusului) și trebuie să fixeze și nu să comprime sindesmoza; direcția este
dinspre posterolateral către anteromedial; poate fixa 3 sau 4 corticale; șurubul poate fi
cu filet continuu (recomandarea AO) sau parțial
- există controverse în ceea ce privește momentul sprijinului și momentul extragerii
șurubului; de obicei sprijin la 6-8s, EMOS la 6-8s de la sprijin
12
lOMoARcPSD|5894272
Clasificarea anatomo-patologică
- fracturi marginale anterioare, deplasate anterior si superior, de forma triunghiulară cu
baza la suprafața articulară și vârful spre diafiză; talusul se subluxeaza frecvent anterior
- fracturi marginale posterioare, deplasate posterior si superior,asociate frecvent cu
fracturi maleolare; talusul se subluxeaza posterior
- fracturi bimarginale, cu traiect in V sau Y (Rx profil); diafiza pătrunde între cele 2
fragmente ca un ic dislocându-le
- fracturi sagitale interne sau externe (fracturi cuneene) : cele mai rare
Clasificarea Mast-Spiegel-Pappas
- tip I : fracturi produse prin SER (cuneană externă + fractură de maleolă peronieră)
- tip II : fracturi produse prin torsiune (cuneană internă, fragmentul include și maleola
tibială)
- tip III : fracturi produse prin compresiune verticală (cominutive)
Diagnostic clinic
- subiectiv : durere și impotență funcțională
13
lOMoARcPSD|5894272
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L + Rx morteză
- fractură articulară = CT cu sau fără reconstrucție este de un real folos pentru aprecierea
zonelor impactate, iar RMN este necesar pentru evidentierea afectarii cartilajului
articular; leziuni vasculare - angiografie
Evoluție. Prognostic
- fiind produse în os spongios, evoluția este spre consolidare în 3-4 luni
- fiind fracturi articulare, prognosticul depinde de obținerea unei reduceri anatomice,
lucru greu de realizat în cele cominutive = artroze tibio-tarsiene invalidante
- complicații tardive frecvente
- din pacate, chiar daca se obtine o buna reducere si osteosinteza buna a fracturii, si,
consecutiv, o consolidare de calitate, artroza posttraumatica se poate dezvolta datorita
afectarii cartilajului articular.
Complicații
Imediate
- fractura deschisă (primar sau secundar)
- leziuni vasculo-nervoase = rare
Precoce
- osteitele / osteoartritele – complicații frecvente ale fracturilor deschise
- tromboflebite cu risc de TEP – rar
Tardive
- artroza postraumatică : cea mai severă și frecventă complicație (50%); e determinată de
caracterul intraarticular al fracturii și de imperfecțiunile tratamentului; tratament –
artrodeză
- pseudartrozele : sunt rare 5%
- calusul vicios
TRATAMENT
- trebuie să țină cont de vârsta și activitatea pacientului, de gradul de osteoporoză și
cominuție osoasă, de leziunile părților moi
14
lOMoARcPSD|5894272
Tratamentul ortopedic
- este indicat pentru fracturile nedeplasate / minimă deplasare
- sprijinul pe membrul afectat este permis progresiv dupa verificarea radiologica a consolidarii
focarului de fractura, in medie dupa 3 luni
- unele fracturi marginale anterioare se reduc ortopedic, imobilizand piciorul in equin in aparat
gipsat 3 luni
- fracturile marginale posterioare se reduc prin manevra “de scos cizma” si se imobilizeaza in
pozitie de talus in aparat ghipsat pentru aceeasi perioada de timp
Tratamentul chirurgical
- există încă controverse asupra anumitor aspecte ale tratamentului chirurgical:
momentul operator, folosirea placii sau fixatorului extern pentru osteosinteza, rolul
grefei osoase, rolul artrodezei primare a gleznei
- momentul operator este influențat de durata scursă de la traumatism, starea țesuturilor
moi, prezența leziunilor asociate, a fracturii deschise sau a afectării vasculare
- intervenția chirugicală definitivă în urgență nu e indicată aproape niciodată; de obicei la
zile / săptămâni de la traumatism (mai târziu dacă se alege ORIF cu placă)
- momentul operator e ales în funcție de starea tegumentului (edem – wrinkle test),
natura și întinderea flictenelor (sanguinolente / seroase / dacă s-au epitelizat sau nu),
gradul cominuției, amploarea intervenției planificate, tehnica de stabilizare aleasă
- aborduri : în prezent e recomandată folosirea de mini-aborduri percutane pentru ORIF
cu placă sau șuruburi; rar abord anteromedial clasic – de preferat modificat cu incizia
lateral de creasta tibiei (plan muscular pt acoperirea implantului = în caz de necroză
implantul nu va fi expus imediat); aborduri antero-laterale; încaz de FE – miniaborduri
pentru reducere
- fracturile pilonului tibial prezintă 3 caracteristici importante : leziune articulară +
distrucție metafizară care separă tibia distală de restul diafizei + leziuni importante de
părți moi; pentru un rezultat bun tratamentul trebuie să rezolve aceste probleme
- tratamentul provizoriu trebuie sa asigure stabilizarea primară = în urgență e obligatorie
reducerea; piciorul poate fi imobilizat într-o atelă FP sau ap gipsat; totuși în majoritatea
fracturilor de platou talusul nu poate fi menținut redus sub gips; în această situație
pentru a menține lungimea și alinierea există mai multe opțiuni :
o extensia continuă transcalcaneană și menținerea poziției ridicate pe o atelă
Braun-Böhler;
o FE simplu (2 fișe în diafiză + 2 în calcaneu și astragal = fixator în T) de preferat
articulat; avantajos față de extensie fiindcă pacientul poate fi mobilizat, eventual
externat până la operația definitivă; indicat și în fracturi deschise, politraume, sdr
de compartiment
o în prezent se recomandă FE (ideal articulat) + fixarea fibulei în urgență; este
indicat in prezenta unui edem local marcat; ajuta la diminuarea durerii si
retragerea edemului, usureaza schimbarea pansamentelor si vindecarea plagilor
in fracturile deschise, previne retractia tesuturilor moi care, altfel, ar ingreuna in
plus interventia chirurgicala. Scopul este de a mentine alinierea si lungimea si nu
de a obtine o reducere perfecta a suprafetei articulare prin ligamentotaxis. Va fi
15
lOMoARcPSD|5894272
- Fixatorul extern poate fi uniplan, circular (Ilizarov) sau hibrid (fișe la diafiză + broșe
inferior) este folosit ca mijloc de osteosinteza pentru fracturile cominutive severe,
pentru fractura deschisa sau in cazul leziunilor tegumentare care contraindica
interventia chirurgicala. Poate reprezenta tratamentul temporar pana la vindecarea
leziunilor tegumentare sau definitiv, daca se obtine o reducere adecvata prin
ligamentotaxis. Se folosesc doua tipuri de fixatoare: articulate sau nearticulate. Primele
permit mobilitatea gleznei in plan sagital, fiind folosite in principal in prezenta leziunilor
tesuturilor moi, fara o afectare importanta a suprafetei articulare. Fixatoarele rigide
asigura consolidarea fara posibilitatea mobilizarii gleznei. Reducerea este obtinuta prin
folosirea de pini care au si rolul de a asigura stabilitatea osoasa.
- creșterea acurateții reducerii suprafetei articulare poate fi realizata prin folosirea CT-ului
intraoperator sau a artroscopiei
- artrodeza este susținuta de putini autori ca tratament initial al fracturii. Ea se practica
dupa consolidarea fracturii si vindecarea leziunilor tesuturilor moi, in prezenta artrozei
posttraumatice, ca un procedeu de salvare, dupa ce alte tratamente nu au avut
rezultatele dorite. O alta modalitate de tratament in acest stadiu este artroplastia totala
de glezna
- Conduita postoperatorie presupune imobilizarea in atela, monitorizarea atenta a
tesuturilor moi, mobilizarea precoce cand calitatea imobilizarii si a osului o permit.
Incarcarea progresiva se face la 3 luni, dupa verificarea radiologica a consolidarii
focarului de fractura; în cazul plăcilor blocate – sprijin parțial la 6s, complet la 8-12s.
16