Fracturile Subtrohanteriene

- regiunea subtrohanteriana a fost definita ca fiind potiunea dintre

micul trohanter si un plan orizontal de sectiune care trece la 5 cm
distal de acesta.
- sunt cel mai des intalnite la politraumatizati.
- tratamentul fracturilor subtrohanteriene este exclusiv chirurgical.
Examen clinic
- durere, impotenta functionala totala
- la inspectie tumefiere, deformare
- la palpare exacerbarea durerilor
- examinarea neurovasculara este importanta
Clasificarea AO
Tip A - fracturi subtrohanteriene simple
A1 - spiroida
A2 - oblica
A3 - transversa
Tip B - fracturi subtrohanteriene cu fragment intermediar in fluture
B1 - cu fragment intermediar spiroid
B2 - cu fragment intermediar prin incovoiere
B3 - cu fragment intermediar cominutiv
Tip C - Fracturi subtrohanteriene cominutive complexe
C1 - fractura segmentara simpla
C2 - fractura segmentara complexa
C3 - fractura spiroida sub micul trohanter
C4 - fractura spiroida complexa
Clasificarea Seinsheimer
Tip I - Fractura fara deplasare <2 cm deplasare
Tip II - Fracturi dublu fragmentare: transversa, spiroida cu micul
trohanter atasat de fragmentul proximal, spiroida cu micul trohanter
atasat de fragmentul distal
Tip III - Fracturi cu 3 fragmente
Tip IV - Fractura cominutiva
Tip V - Fractura subtrohanteriana si intertrohanteriana
Clasificarea Russel Taylor
Tip I - fracturi cu foseta piriforma intacta: micul trohanter atasat sau
detasat de micul trohanter.
Tip II - fracturi cu extensie la foseta pisiforma: stabila, instabila
Tratament

Tratament conservator
- in cazul adultilor tratamentul ortopedic se realizeaza prin tractiune
continua timp de 8-12 saptamani urmata de aparat gipsat circular
femuro podal. Complicatii: redoare genunchi, pseudartroza in varus.
Tratament chirurgical
- astazi tratamentul chirurgical al fracturilor subtrohanteriene este de
electie.
- tije centromedulare zavorate proximal si distal asigura stabilitate
focarului de fractura.
- Lama placa la 95 grade se potriveste fracturilor subtrohanteriene ce
intereseaza micul si marele trohanter
- Fixatorul extern este rar folosit in tratamentul fracturilor
subtrohanteriene, indicatia ar fi in fracturile deschise severe tip IIIB.
Ingrijirea postoperatorie dupa fixare centromedulara
- mersul permis cu sprijin partial si incarcare progresiva daca exista
un stoc osos bun si un contact de minim 50 la suta intre corticalele
fragmentelor fracturate, mersul fiin permis cu sprijin partial si
incarcare progresiva initial cu ajutorul a 2 carje inlocuite ulterior la 3
saptamani de o singura carja de partea neoperata, sanatoasa.
- vindecarea completa necesita 12-14 saptamani.
- pentru pacientii operati cu placa DCS la 95 grade , incarcarea
progresiva a membrului pelvin incepe la 4-6 saptamani, iar
mobilizarea cu ajutorl a 2 carje poate incepe din a 2sau 3 zi
postoperator.

Fracturile diafizare ale femurului

- sunt situate intre orizontala care trece la 5 cm proximal de micul
trohanter si pana la 10 -12 cm deasupra condililor.
- fracturile diafizei femurale reprezinta principala cauza de
morbiditate si mortalitate la pacientii implicati in traumatisme de
inalta energie.
Morbiditatea este determinata de : scurtarea membrului, alinierea
deficitara, redoare de genunchi, complicatii post ingrijire a fracturii
Mortalitatea poate rezulta din: fracturi deschise, embolie grasoasa,
sindromul de detresa respiratorie, insuficienta de organe, soc
- pierderile de sange in focarul de fractura intre 800 si 1600 ml. , sunt
fracturi socogene si trombogene facand necesara transfuzia a 2-3
unitati de sange izogrup, izoRh.
Examen clinic
- durere, impotenta functionala totala
- la inspectie se constata tumefierea coapsei si deformare, coapsa ia
aspectul de crosa cu convexitatea antero-externa, scurtarea intre 2-8
cm
- la palpare exacerbarea durerilor.

Clasificarea discriptiva
- pot fi : inchise sau deschise
- in functie de localizare : 1/3 proximala, medio-diafizara si 1/3
distala
- in functie de traiectul de fractura: transverse, oblice,spiroide.
- dupa angulatie: var sau valgus
- dupa gradul de cominutie: segmentare, cu fragment intermediar,
cominutive.
Clasificarea AO
3.2A - fracturi diafizare simple
A1 - spiroida
A2 - oblica
A3 - transversa
3.2B - fracturi diafizare cu fragment intermediar
B1 - cu fragment intermediar spiral
B2 - cu fragment intermediar prin ioncovoiere
B3 - cu cominutia fragmentului intermediar
3.2C - fracturi diafizare complexe
C1 - spiroide
C2 - segmentare
C3 - neregulate
Clasificarea Winquist-Hansen
Fractura segmentara - dubla fractura a diafizei femurale
Gradul I - fractura minima, fara cominutie, fractura cu un mic
fragment <25% din grosimea diafizei femurale
Gradul II - fractura prezentand un fragment <50% din grosimea
diafizei
Gradul III - fractura cu un fragment >50% din grosimea diafizei
Gradul IV - fractura cu cominutie circumferentiala

Tratament
- identificare leziunilor ce pun viata in pericol la politraumatizati
- consta in combaterea durerii
- imobilizare temporara
Tratamentul ortopedic
- tractiune indirecta tegumentara
- tractiune transcheletata de obicei 4-6 luni dupa acest interval se
realiza conversia catre un aparat gipsat inca 3-6 luni.
- aparatele de imobilizare circulara, ortezele se pot aplica dupa 6-8
saptamani de tractiune sau pot fi folosite ca tratatemnt primar dupa
1-2 saptamani de tractiune. Acestea se mentin 13-14 saptamani.
Tratament chirurgical
- fixator extern in cazul fracturilor deschise tip IIIB, IIIC
- fixare cu placa de compactare si suruburi: indicatii in cazul
fracturilor diafizare cu extensie metafizara proximala sau distala,
existenta unor injurii arteriale majore. Are ca si dezavantaje: abord
extins, risc de infectie crescut, devitalizarea fragmentelor, din punct
de vedere mecanic placile de compactare sunt inferioare tijelor
centromedulare
- fixare cu tija centromedulara: asigura o fixare stabila prin zavorarea
endomedulara, centrul de rezistenta apropiat de centrul de
rezistenta al osului, calusul fracturar este in mod prograsiv incarcat
ceea ce accentueaza vindecarea, nu distrug hematomul fracturar,
pacientul se poate mobiliza timpuriu.
Complicatii
- infectia
- injurii nervoase
- consolidare intarziata
- pseudartroza
- calus vicios
- redoare de genunchi
- sindrom de compartiment rar intalnit
- osificari heterotopice