Fracturile Platoului Tibial

- Fracturile platoului tibial au urmatoarele particularitati: sunt

fracturi articulare, afecteaza o articulatie care functioneaza in
incarcare mare si prezinta o varietate mare a leziunilor.
- scopul tratamentului este acela de a restabilii congruenta
articulara, axul mecanic normal si stabilitatea si amplitudinea
miscarilor genunchiului.
Mecanism de producere
- mecanismul de producere al acestui tip de fractura este
reprezentat de incarcare axiala prin cadere de la inaltime sau
prin accidente rutiere cu solicitare fie in valg fie in var. Sediul
fracturii in plan sagital este determinat de gradul de flexie al
genunchiului.
- condilul femural actioneaza prin forte de forfecare si
compresiune producand in functie de calitatea osului diferite
tipuri de leziuni, la adultul tanar se produce separarea
fragmentului pe cand varstnicul cu osteoporoza s produce prin
infundarea sau separarea infundarea acestuia.
- asociaza leziuni majore de parti moi: cutanate, de menisc,
ligamentare, vasculare sau nervoase, nerv peronier.
Clasificarea Schatzker
Tipul I - este o fractura cu separare a condilului lateral ce apare
la adultul tanar cu os spongios rezistent
Tipul II - este o fractura separare-infundare a condilului lateral
ce apare la adult in a patra decada de viata la care osul
subcondral este mai putin rezistent fara sa prezinte osteoporoza
Tipul III - este reprezentat de infundarea izolata a platoului lateral la
batranii osteoporotici. Poate fi stabila sau instabila in functie de
localizare , dimensiuni, gradul de acoperire meniscala.
Tipul IV - este reprezentata de fractura condilului intern cu o
structura mai puternica decat a celui lateral. Ea apare prin incarcare
in var si axiala.
Tipul V - fractura bicondiliana este cel mai frecvent de forma unei
separari a condilului medial asociata unei infundari sau sepaari-
infundari a condilului lateral. Continuitatea metafizo-diafizara este
pastrata spre deosebire de tipul VI.
Tipul VI - rezulta in urma traumatismelor prin cadere de la inaltime
sau prin accidente rutiere si are forma unei fracturi bicondiliene
cominutiv care nu pastreaza continuitatea intre metafiza si diafiza.
Examen Clinic
- este necesar sa deducem din istoric daca traumatismul a fost
produs prin forte de mare energie deoarece in acest caz este
obligatorie cautarea activa a leziunilor de parti moi.
- de regula o fractura de platou tibial lateral este consecinta unuit
traumatism de mica energie.
- durere in punct fix, limitarea miscarilor active si pasive ale
genunchiului
- este obligatoriu examenul de parti moi, examinarea pulsului,
examen neurologic, determinarea presiunii intercompartimentale,
trebuie cautate contuziile profunde, flictenele hemoragice,
disparitia pliurilor cutanate, prezenta lor impune fixarea externa
temporara cu conversia la fixarea interna numai dupa refacerea
tesuturilor moi.
Examen radiologic
- de regula radiografii de fata si profil
- tomografia computerizata evalueaza gradul de cominutie
articulara
- RMN evalueaza atat leziunile osoase cat si pe cele ale tesuturilor
moi
Tratament
Principii de tratament
- in reconstructiile extremitatii proximale de platou tibial trebuie sa
se tina cont de urmatoarele particularitati
- panta antero-posterioara a platoului tibial este in jur de 10 grade
- platoul medial are o suprafata mai mare si este mai concav spre
deosebire de cel lateral, mai sus situat.
- cartilajul articular medial are o grosime de 4 mm si lateral de 3
mm.
- o treapta articulara de 3 mm produce cresterea tensiunii
intraarticulare ducand la uzura rapida a cartilajului hialin.
- imobilizarea mai lunga de 4 saptamani duce la redoare articulara,
in timp ce osteosinteza asociata imobilizarii are drept consecinta
unei redori si mai accentuate din acest motiv se impune mobilizare
precoce.
Schatzker recomanda unele principii generale in tratamentul
fracturilor de platou tibial.
- fractura articulara cu instabilitate necesita reducere deschisa si
osteosinteza
- congruenta articulara se poate restaura prin reducere deschisa si
osteosinteza
- daca reducerea deschisa si osteosinteza sunt indicate insa exista
contraindicatii generale atunci se practica tractiune si cu mobilizare
precoce.
Tratament ortopedic
- tractiune supramaleolara pe atela Brown cu mobilizare precoce
sau orteze cu mobilizare controlata, acestea au ca scop mentinera
axarii membrului inferior cu toleranta de maxim 7 grade si pastrarea
mobilizarii genunchiului.
Indicatii: fracturi fara deplasare sau incomplete, fracturi stabile ale
platoului tibial, osteoporoza avansata, tare biologice asociate,
fracturi infectate.
- recuperarea incepein saptamanile 1-2 cu scopul de a atinge 90
grade in saptamanile 3-4. Pacientul continua sa poarte orteza 8-12
saptamani iar sprijinul este permis incepand cu saptamanile 4-6.
- in fracturile cominutive recuperarea este mai prudenta cu
mobilizare incepand in saptamanile 3-6 si permiterea sprijinului la
8-12 saptamani.
Tratament chirurgical
- indicatii absolute si imediate : fracturile deschise, fracturile
asociate cu sindrom de compartiment si fracturi cu leziuni vasculare
asociate.
- indicatii relative de tratament chirurgical putand fi temporarizate:
fracturi instabile ale platoului tibial lateral, fracturi deplasate ale
platoului medial, fracturi deplasate bicondiliene.
- una din situatiile care trebuie temporizate este politraumatismul
fie pentru stabilizarea starii generale fie pentru necesitatea altor
interventii situatii in care fractura se fixeaza extern.
- se amana fixarea interna in cazul afectarii severe a tesuturilor moi,
pana ce starea lor permite abordul chirurgical. In aceasta situatie
daca temporizarea durea mai mult de 2 zile trebuie instalata
tractiunea pe atela Brown.
Tratamentul fracturilor tip Schatzker I
- acest tip de fractura asociaza deseori leziuni meniscale daca
fractura este cu deplasare. Necesita o investigatie preoperatorie cu
o examinare RMN, iar daca leziunea este confirmata este
recomandat ca interventia sa contina un timp artroscopic pentru ca
apoi sa se treaca la reducere deschisa cu osteosinteza.
- In cazul in care meniscul nu este afectat se poate recurge la
reducere inchisa fixare percutana cu 2, 3 suruburi.
Tratamentul fracturilor tip Schatzker II
- abordul chirurgical presupune o incizie parapatelara externa cu
artrotomie transversa submeniscala sau transmeniscala ce impune
atentie la pastrarea si reperarea meniscului.
- Tehnica de reducere presupune vizualizarea si ridicarea
fragmentului infundat.
- este necesara plombarea defectului subarticular
- fixarea se face cu suruburi cu saibe daca fragmentul nu este
cominutiv sau placa si suruburi.
Tratamentul fracturilor Schatzker III
- fixarea sa face cu suruburi de 6,5 sau 7 mm introduse paralel cu
platoul sau se poate folosi placa cu suruburi.
Tratamentul fracturilor Schatzker IV
- se asociaza frecvent cu leziuni de parti moi, necesita investigatii
suplimentare precum RMN, arteriografia.
- osteosinteza necesita de regula placa si suruburi.
- detasarea eminentei intercondiliene presupune reinsertia ei cu
surub sau fir de sutura.
Tratamentul fracturilor Schatzker V, VI
- sunt fracturi bicondiliene, asociaza leziuni neurovascularre
importante si se complica adesea cu sindromul de compartiment.
- astazi se prefera tehnica indirecta de reducere cu ajutorul
distractoarelor femurale sau a penselor de reducere
- osteosinteza se realizeaza de preferinta cu suruburi canelate
pentru fixarea condililor in timp ce pentru refacerea continuitatii cu
diafiza placa laterala periostala sau fixator extern pe medial in cazul
cominutiei importante a condilului de aceea parte sau fixatorul
monocadru.
Complicatii
- fracturi deschise - tratament antibiotic cu cefalosporine pentru tip
I si II la care se adauga aminoglicozid pentru fracturile tip III
- leziuni vasculare
- leziuni ligamentare
- complicatii tardive: infectia, pseudartroza, artroza postraumatica,
redoare articulara.