Curs 1- Recuperarea piciorului

Luxatiile la nivelul piciorului presupun pe langa ruperera lig si modificarea

raporturilor intre fetele articulare fara leziuni de tip osos adica fara fracturi,
subluxatiile se produc mult mai frecvent decat luxatiile propriu zise. Dg se pune in
urma confirmarii radiologice care sa confirmed aca exista sau nu si traseu de
fractura.
Cele mai frecvente localizarii ale luxatiilor sunt luxatia tibio-astragaliana care se
produce prin rotatie externa sau interna violenta, asociata cu abductie, extensie sau
inversie, luxatia sub astragaliana care este datorata flexiei plantare fortata cu
inversie care, presupune ruperera lig peri astragaliene si calcaneene cu deschiderea
articulatiei in afara, in ambele cazuri se impune reducerea luxatiei deci,
readucerera pieselor osoase in pozitiei osoase, se prefer aparatul gipsat,
preferandu-se ca imobilizarea sa dureze 4-6 sapt in urma carora apare artroza
subastragaliana care, in timp devine suparatoare, preferandu-se interventia
chirurgicala pt deblocarea articulatiei.
Luxatia medio-tarsiana cu interesarea partiala sau completa- bolta plantara este
turtita, producandu-se prin traumatism indirect respective cadere pe varf sau
rasucirea in cadeere a piciorului. Este nevoie de o reducere prin pierdere de sange
dupa care se aplica gipsul pt 3-6 sapt.
Fracturile piciorului- Fracturile gleznei si fracturile piciorului propriu zis.
In fracturile gleznei includem fracturile care intereseaza ultimii 10 cm ale oaselor
gambei si datorita posibilitatilor de fractura este necesara refacerea anatomica a
interliniei articulare.
Fracturile maleolare si fracturile plafonului scoabei tibio-peroniere deci a spatiului
delimitat de cele 2 maleole.
Fracturile gleznei se produc prin inversie fortata- supinatie cu adductie ; eversie-
pronatie cu abductie. Miscarile se fac in art subastragaliana (sup, pron). In mom in
care se produce miscarea foratata, ea antereneaza contractia reflexa a musculaturii
care rigidizeaza articulatia si, dat acestui fapt socul se transmite pensei tibio-
peroniere.
Socul vertical- exista mai multe posibilitati:
Fracturi supramaleolare- apar deasupra lig tibio-peronier inferior; datorita acestei
pozitii sunt extra articulare; in cazul acestor fracture reducerea este foarte grea, este
nevoie de o tractiune trans-calcaneana care sa reaseze fragmentele in continuitate
dupa care se pune un apparat gipsat, dar aceasta tehnica dezvolta sechele de tip
redoare articulara in 2/3 din cazuri, callus vicios mai ales varus sau pseudartroza,
oricare din aceste conditii determinand modificari statice si dinamice ale piciorului.
Este nevoie de tratament chirurgical dar vascularizatia este foarte slaba, existand
riscul pseudartrozei.
Fracturile maleolare: ele pot fi uni, deobicei bimaleolara, trimaleolara. In general
cele bimaleolare afecteaza stabilitatea laterala a articulatie. In functie de gravitatea
factorului vulnerant se pot rupe ligamentele daca factorul este mai puternic se
produc si smulgeri osoase, sau chiar fractura unei maleole, sau fractura ambelor
maleole si, fractura celor 2 maleole determina deplasarea capetelor articulare. Se
prefer sa se intervina cat mai urgent inainte de dezvoltarea edemului, se intervine
chirurgical inaintea kt, iar dupa aceea se pune o gheata pt mers. Chiar daca anterior
se prefera un alt tip de tratament, sechelele si complacatiile care apar nu indica sau
nu recomanda imobilizarile lungi. Pot aparea: edeme, flictene care pot merge pana
la necrozarea pielii dar, in cazul trat conservatoire apare callus vicios,
pseudartroza( nu determina tulburari functionale daca este plasata mai spre varful
maleolei, dar este greu tolerata daca traseul este prea pensa peroniera). Alte sechele
care apar pe mobilizari lungi este sindromul Folkman, aparitia redorilor articulare,
aparitia flebitelor, deplasarea secundara a fragmentelor osoase, artrozele
posttraumatice, si distrofia simpatico refelxa regionala.
Fractura pilonului tibial- fractura la nivelul plafonului pensei tibio-peroniere deci,
este o fractura articulara. Mecanismul poate fi un traumatism sagittal, cu
hiperflexie dorsala sau plantara, transvers, respective supinatie cu rotatie interna
sau pronatie si un mechanism vertical- cadere pe picior. Foarte rar fracturile scapa
de interventie chirurgicala.
Diastazisul tibio-peronier repr departarea capetelor distale ale oaselor gambei
datorita ruperii lig tibio-peronier inferior, cu sau fara smulgere osoasa, cu sau fara
fractura bimaleolara sau alta fractura. Clinic apar 3 aspecte:
- Tumefactia zonei
- Diametrul gleznei marit
- Mobilitate anormala a astragalului
Diastazisul apare doar daca nu se intervine chirurgical sau daca se produce
incarcerarea unui ligament lateral. De obicei se face reducerea cu instalarea unui
apparat gispat in jur de 6-8 sapt sau se intervine chirurgical cu introducerea unor
piese metalice.
Fracturile piciorului propriu-zis
1 Fracturile astragalului- nu sunt foarte frecvente, dar sunt extrem de grave. Se
produc prin cadere de la inaltime. Astragalul intra in 3 art
importate( subastragaliana, mediotarsiana si …) este acoperit in intregime de
cartilaj si nu prezinta insertii musculare fiind slab vascularizat. Principalul risc este
cel de ischemie- necroza ischemica intinzandu-se 4-5 sapt dupa traumatism.
Fractura se insoteste de luxatie sau subluxatie. Imobilizarea dureaza 6-10 sapt,
existand riscul prabusirii boltii plantare cu dezaxarea art si aparitia piciorului plat
posttraumatic. Ca sechela tardiva, artroza post fractura de astragal determina dureri
la sprijin si in timp anchiloza. Daca in urma traumatismului initial a aparut
necroza, e ava genera mult mai repede anchiloza. Destul de frecvent esecul
tratamentului determina necesitatea atrodezei pt a se obtine un picior stabil
nedureros.
2 Fracturile calcaneului- sunt cele mai frecvente fracture ale tarsului. Se produc
prin cadere de la inaltime, mai rar printr-un soc invers(explozii). Dupa Wats Jones,
fracturile calcanee se impart in: fracturile suprafetelor articulare
subastragaliene(articulare-talamice) si fracturile in afara articulatiei(fracturile extra
articulare). Ele pot fi cu deplasare sau nu, cu infundare orizontala sau verticala.
Consolidarea osului dureaza 3 luni, iar daca refacerea este insotita de osteoporoza
pot aparea infundari ulterioare. Principalele sechele sunt: deformarea in valg
dureroasa prin contracture de peronieri, deplasare craniala producandu-se relaxarea
tendonului Ahilean, mersul pe varf este imposibil, piciorul plat posttraumatic care
apare prin infundarea astragalului in calcaneu, artroza subastragaliana sau
mediotarsiana care fac ca mersul pe teren accidentat sa fie dureros si aparitia
talalgiilor.
Tratamentul este variabil in functie de gravitate, se indica un repaus de 2 sapt cu
fasa elastica pana sub genunchi apoi tratament de reeducare fizical kinetica fiind de
4 sapt, in tot acest interval pacientul nu incarca, apoi lent progresiv va face sprijin
progresiv in mers, aceasta atitudine Evita aparitia edemului si tulburarile vasculo-
nervoase.
Imobilizarea simpla de 6 sapt pt fracturile fara deplasare- daca fractura este
articulara cu deplasare este nevoie de tractiune transoasa dupa care se pune un gips
de 8 sapt si inca un gips de mers de 3 luni. In functie de fractura se incearca
mobilizarea pasiva fara incarcare. Refacerea anatomica este mai sigura decat
interventia chirurgicala. Exista si atitudinea de salvare care indica artrodeza de la
inceput sau in timp in conditiile in care exista un esec, iar bolnavul are dureri.
3 Fracturile scafoidului- apare daca subiectul cade pe degete sau daca traumatismul
a implicat o contractie brutala a tibialului posterior. Poate conduce la 2 complicatii:
necroza ischemica care determina artroza secundara dureroasa, fie, la piciorul plat
traumatic care determina artroza secundara a interliniei Schopen. Se sanctioneaza
prin reducere si aplicarea unui gips daca este vba de fractura fara deplasare, sau
daca e vba de smulgerea tubercului scafoidului prin contractia tibialului posterior
piciorul este in usoara supinatie. Imobilizarea este lunga(10 sapt), se incearca
sustinatori plantari. La fracturile cu deplasare se pune gips, dupa care se poarta
talonet.
Programul de recuperare pt glezna si picior presupune 4 etape:
1 In perioada de stat in pat folosim postura antidecliva, se fac mobilizari ale
articulatiilor libere, respectiv exercitii ajutate, masaj care activeaza troficitatea si
stimuleaza intoarcerea venoasa, program electric de recuperare, gimnastica
generala a tuturor articulatiilor libere pt ex active si gimnastica respiratorie
2 Perioada de mers in apparat gipsat- aparatele de mers sunt sau nu folosite in
functie de atitudinea initiala, dupa care se trece la mers cu incarcare progresiva, iar,
dupa aceasta etapa se adauga incarcare progresiva pe piciorul lezat si de ex
izometrice pe care daca exista apparat de mers se fac sub gips. Exercitiile trebuie
sa se prelungeasca pe tot lantul membrului inferior si, dupa scoaterea gipsului pe
masura incarcarii progressive urmeaza a3a faza
3 Indepartarea edemului cu refacerea mobilitatii articulare, fortei musculare mai
ales pe peronieri, reflexelor proprioceptive si in final pentru refacerea si
conservarea staticii piciorului.
Este nevoie de o etapa tardiva de recuperare in cazul calusurilor cu artroze
secundare sau blocarea mobilitatii si, in acest caz se adopta fie tratamente
conservatoire dar care nu duc la ameliorari, fie se intervine chirurgical; aceasta
interventie nu are rezultate bune intotdeauna si atunci se face artrodeza dar ca
piciorul sa nu fie dureros.
Ruptura tendonului Ahilean- la cca 2 cm de insertia pe calcaneu. Poate fi partiala
sau totala fiind importanta starea prea leziune. Tendonul Ahilean este destul de slab
vascularizat. Exista 2 semne caractrestice:
1 Ridicarea pe varf este 0
Clinic apare durerea, echimoza, edem moderat in zona, retractia musculaturii
moletului si uneori poate sa apara pe traiectul moletului o mica rupture, flexia
dorsala este mult mai ampla. Se foloseste orteza timp de 4-6 sapt, se instaleaza o
gheata de mers cu piciorul in equin, se recomanda talonete. Dupa imobilizare se
poate face un tratament de stimulare a troficitatii locale prin procedure electrice,
hidrotermo sau cu jet de apa sub presiune, masajul si dupa aplicarea lor se aplica
bandaj elastic si piciorul sta in pozitie antidecliva. Este nevoie sa se remodeleze
glezna prin ex active si passive si se fac exercitii progressive a muschiului triceps
in apa si la sala. Programul de kt urmareste:
1 scaderea edemului
2 combaterea redorii articulare
3 compensarea insuficientei tricepsului sural
Tulburarile statice ale piciorului- sunt posttraumatice dar pot fi si congnitale,
determinate de cause neuro centrale, reumatismale, reumatisme degenerative sau
inflamatorii, de unele boli osoase, purtarea unor piese de incaltaminte inadecvate,
imobilizari prelungite, profesii care implica ortostatismul, participa la aparitia
acestor deviatii supraponderalitatea.
Piciorul plat- insuficienta musculo-ligamentara congenitala , subluxatia tarsului.
Recunoaste 3 stadii: flasc, functional, slab, reductibil, de gradul I. Bolta plantara
cade numai la sprjin pe sol. Cand este in decubit are bolta planatara. In ortostatism
are tendinta sa cada in valg, este pronat, iar tendonul ahilean este in afara. Uneori,
ante piciorul este abdus. Se constata ca banda externa de sprijin este mult mai lata
decat ar trebui si concavitatea interna scade foarte mult. Maleola interna proemina
dat pozitiei calcaneului, si, uneori sub maleola se vede capul astragalului care este
inclinat. Uneori apare chiar si tubrculul scafoidului inainte. Piciorul poate fi
dureros sau nu.
Piciorul plat contractat- spastic sau de gradul II care este produs prin contracture
persistenta a peronierilor. Pe plantigrama concavitatea se sterge. Piciorul este
dureros la inversie, gamba este dureroasa.
Piciorul plat fixat- rigid de gradul III- marginea interna este chiar convexa,
deformarea este accentuate, rigiditatea creste si apare o artroza deformanta la nivel
astragalo-scafoidian, astragalo-calcanean, si, scafo-cuneiforma. In timp apar
durioanele plantare in zonele de presiune mare, bursitele si prabusirea boltii
plantare.
Complicatii: halus valgus, halus rigid, degete in ciocan
Tratamentul pt piciorul plat este de mai multe feluri: orthopedic( sustinatoare
plantare, apar dureri la mers sau ortostatism, incaltamintea trebuie sa fie cu talonet
cu toc lat de 2-4 cm si nu trebuie purtat fara toc), tratament conservator( orteze de
repaus, reducerea contracturilor sub anestezie), terapie chiurgicala (post operator se
pune un gips mulat timp de cca 4 sapt, gips de mers cca 4 sapt iar dupa cele 2 luni
se face program kt, si, se poarta sustinatoare plantare).
Program kinetic in piciorul plat are urmatoarele obiective:
-tonifierea musculaturii intrinseci si extrinseci
-intindrea pronatorilor si a flexorilor dorsali
-remobilizarea articulatiilor piciorului pt a oferi supletea acestuia
Exercitiile pt controlul piciorului plat se fac cu piciorul gol, exercitiile se repeat de
2-3 ori pe zi. Se fac ex de flexie extensie degete, rulare pe sprijin extern si intern
din stand pe varfuri, din pozitia asezat culegere pietricelelor cu degetele de la
picior, mers pe marginea externa cu degetele puternic flectate, etc. Postura
piciorului sa fie corectata in asa fel incat sa corecteze postura intregului corp.
Piciorul scobit- apare mult mai rar. Este de 3 grade:
-gradul I cu scaderea marginii externe a amprentei plantare
-grad II-marginea externa este intrerupta
-grad III-marginea externa dispare sis cade amprenta degetelor
Piciorul scobit se insoteste de piciorul equin sau talus; clinic se constata o
excavatie planatara, cu gibozitate dorsala datorita faptului ca oasele tarsului isi
schimba raporturile intre ele. Aceasta gibozitate este data de oasele metatarsiene,
capul astragalului si cuneifome. Tendoanele muschilor extensori sunt tensionate,
incat se produce retractura ultimei falange a degetelor ne mai existand contactul
acestei pe sol. Sprijinul se face doar pe calcaneu si capetele metatarsienelor
producandu-se durioane dureroase.
Tratament: orthopedic( sustinator transversal retro-capital, toc cu adaos pt corectia
varului, pantofi cu locasi pt calcaneu), interventie chirurgicala( sectionari ale
partilor moi sau alungiri de tendon), artrodeze sau osteotomii la nivelul tarsului
Programul de recuperare are 3 obiective:
-asuplizarea apofizei planatare
-intinderea tendonului ahilean, a extensorului comun al degetelor, a peronierului
-tonifierea flexorilor degetelor
Se aplica proceduri de masaj si termoterapie, planta picior gamba, dupa care se pot
face exercitii de intindere pasiva si ex posturale active: urcatul scarilor cu sprijin in
degete sau antepicior, mers pe calcaie rotind varfurile. Toate aceste ex urmaresc
intinderea tendonului ahilean astfel incat, sa se combata ridicarea exagerata a boltii
piciorului. Daca e vba de un picior plat grad I sau II se face talonet si tratament
fizical, iar daca este vb de complicatie se intervine chirurgical apoi recuperare, iar
daca tratamentul chirurgical nu se este agreat se poarta incaltaminte speciala toata
viata.
Programul kinetic al piciorului- forta musculara dezvoltata la nivelul piciorului,
80% se consuma si doar 20% repr miscarea propriuzisa. Rolul muschilor este
diferit: tricepsul sural daca piciorul este liber-flexor plantar, daca piciorul este fixat
pe sol-stabilizator. Este important pt finalul fazei de sprijin de mers. Solearul este
mult mai sensibil la intindere decat gemenii. Din solear partea sa medial este mai
mult mobilizatoare iar partea sa laterala-stabilizatoare. Tibialul anterior-flexor
dorsal, nu participa in sustinerea boltii dar este singurul muschi active in faza de
balans al piciorului si pedalaj pe bicicleta. Peronierii sunt activi in flexia planatar,
inactivi in dorsiflexie, forta lor actioneaza pe tars nu pe glezna, faza de sprijin a
mersului, stabilizator, fac parte din musculature postural, importanti in statica pe
tocurile inalte.Tibialul posterior este inversor doar daca este asociat cu flexie
plantara, iar musculature intrinseca este activa in orice miscare desfasurata in
ortostatism, asigura stabilizarea piciorului in propulsie si actioneaza in articulatiile
subtalare
Obiectivele programului kinetic in orice patologie a piciorului urmaresc:
-refacerea stabilitatii
-mobilitatii si functionalitatii
-refacerea mobilitatii- posturari corectate din dd sau ghemuit pt flexie, extensie,
supinatie si pronatie, mobilizari passive (alunecarile anterioare si posterioare si
tractionarile in ax, decompresive) mobilizarile autopasive( la inceput analitice,
ulterior combinate, flexie plantara cu extensie degete, flexie dorsala cu flexie
degete, flexie plantara cu inversie, flexie plantara cu eversie, eversie si extensie
degete, inverse si flexie degete)
Antrenamentul se face pe diverse instalatii de pedalare cu arc, sisteme de scripete
si se realizeaza si prin exercitii de mers pe diverse tipuri de teren.
-refacerea fortei musculare care se realizeaza analitic deci tonifierea flexorilor
dorsali, tibial anterior cu extensor propriu haluce si extensor comun al degetelor,
tonifierea extensorilor pt flexia plantara simetrica lucrand 3 grupe musculare
respectiv: triceps sural, extensorii interni, tibialul posterior, flexorul propriu al
halucelui, flexorul comun al degetelor
Musculatura abdominala si prin extensie musculature abductoare a piciorului se
lucreaza prin ex contra greutate si prin ex selective: abd, extensie contra rezistenta,
abd flexie contra rezistenta
Musculatura add si supinatoare: tibialul anterior, extensorul propriu al halucelui,
tibialul posterior cu lungul flexor al halucelui
Dupa ce primele 2 obiective sunt atinse se urmareste abilitatea piciorului.
-refacerea stabilitatii controlate pe flexie, extensie tibio-trsiana sip e inversie
eversie
-refacerea controlului muscular si abilitatii piciorului in ortostatism