Entorsa de genunchi

Entorsele sunt traumatisme articulare acute produse prin exagerarea unei micri fiziologice peste limitele ei, sau prin executarea unei micri nefiziologice n articulaia respectiv. Raporturile anatomice dintre suprafeele articulare pot fi pentru moment modificate, dar ele revin spontan, imediat dup traumatism la poziia normal (anatomic). ntr-o entors sunt posibile urmtoarele leziuni: a) Leziuni ale elementelor articulare: ligamente, capsula articular, membran sinovial, suprafee articulare, etc. b) Leziuni ale esuturilor moi periarticulare: tegumente, esut celular subcutanat, muchi, nervi, vase de snge i limfatice. Entorsa apare rareori la copii care, avnd ligamentele suple, suport usor ntinderi ale acestora. La sportivi, fracvena entorselor este invers proporional cu gradul de antrenament, care realizeaz o bun elasticitate capsulo-ligamentar. Mecanismul suprasolicitrii capsulo-ligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) i prima formaiune care cedeaz este ligamentul, apoi, dac aciunea continu, capsula. Leziunile merg de la elongaii ( mici rupturi fasciculare, interligamentare), pn la rupturi (totale sau pariale) i dezinseii. Triada simptomatic - durere, tumefiere, impoten funcional se instaleaz dup accident la un interval variabil ca durat. Simptomatologia clinic i examenul radiologie ajut ncadrarea unei entorse n unul din cele trei grade de gravitate: 1. Entorse de gradul I (uoare)- leziunile ligamentare sunt minore, se vd numai la microscop. Articulaia i pstreaz stabilitatea i apare normal la examenul radiologic. 2. Entorsele de gradul II (medii)- leziunea caracteristic este ruperea parial (incomplet) a ligamentelor. Articulaia are o stabilitate micorat i examenul radiologic efectuat n poziie forat a articulaiei pune n eviden lrgirea spaiului articular. 3. Entorsele de gradul III (grave)- ligamentele sunt complet rupte sau smulse din punctele lor de inserie de pe os, articulaia devine instabil i examenul radiologic efectuat n poziia n care se gsete articulaia, evideniaz lrgirea spaiului articular i posibile fragmente osoase smulse odat cu ligamentele. Diagnosticul se pune pe baza datelor de: 1.Anamnez: care stabileste condiiile si modul de solicitare a articulaiei, intensitatea traumatismului si semnele subiective. 2. Examenul clinic- se face prin comparaie cu articulaia omoloag, descriindu-se semnele subiective i obiective locale. 3. Examenul radiologic- se face obligatoriu n cazul entorselor pentru a depista fragmentele osoase posibil smulse, fisurile i fracturile. Semnele clinice ale entorsei: 1. Durerea spontan este foarte vie, imediat dup traumatism i este localizat la nivelul articulaiei lezate, iradiind proximal i distal de articulaie. 2. Durerea provocat de examinator n scop diagnostic prin palparea articulaiei, permite localizarea leziunilor ligamentare, eventual depistarea unor fragmente osoase. 3. Impotena funcional- reprezint incapacitatea de a efectua micri voluntare n articulaia lezat. Ea apare imediat dup accident. n entorsele de gradul I dispare repede rmnnd doar o jen funcional, iar n entorsele de gradul III impotena funcional este total de la nceput, persistnd vreme ndelungat.
1

Micrile pasive, efectuate de examinator n scop diagnostic sunt posibile dar evideniaz o laxitate articular anormal (deplasarea capetelor osoase pstreaz poziia anatomic). 4. Tumefierea articulaiei este datorat tulburrilor circulatorii de la nivelul articulaiei, manifestndu-se prin: a) Edem - acumulare de lichid, n esut celular subcutanat, cu infiltraia hidric a pielii. b) Acumulare de lichid intraarticular, ce poate fi hidrartroz (hipersecreie de lichid sinovial) sau hemartoz (acumulare de snge provenit de la vasele rupte de la nivelul capsulei articulare). Cnd lichidul se acumuleaz rapid intraarticular, presupunem c este snge, iar cnd lichidul se acumuleaz n timp intraarticular, presupunem c este lichid sinovial (deoarece lichidul sinovial se secret treptat). In cazul edemului, pielea este lucioas i transparent cu tergerea cutelor obinuite i pierderea elasticitii. Prin apsarea ei pe un plan osos profund, apare o depresiune local, numita godeu. In entorsele uoare, articulaia pstreaz aspectul normal iar n cele medii i grave sunt terse contururile osoase, iar articulaia se prezint mrit de volum. 5. Culoare tegumentelor- imediat dup traumatism articulatia prezint o culoare normal a tegumentelor, sau o uoar hiperemie datorat impactului direct cu agentul cauzal. La 24-48 de ore dup accident apar echimozele (vnatile) localizate periarticular i distal de articulaie, reprezentnd manifestarea clinic a vaselor de snge rupte extracapsular. Apariia echimozei este un semn obligatoriu pentru indicaia de a efectua un examen radiologic al articulaiei pentru a exclude o fractur. 6. Temperatura local a tegumentelor de la nivelul articulaiei este crescut datorit vasodilataiei produse direct de agentul cauzal sau reflex datorit durerii. Entorsa genunchiului Se ntlnete destul de des, ocupnd locul al doilea dup cea a gleznei. Entorsa genunchiului se observ n special la sexul masculin care este mai expus agresiunilor traumatice. Cu toate acestea i femeile fac deseori entorse datorit unor cauze predispozante, ntre care: o laxitate ligamentar crescut, un genu valgum fiziologic ceva mai accentuat, hipotrofia muscular i mersul cu nclminte avnd tocuri nalte. Elementele de stabilizare pasiv a genunchiului sunt alctuite dintr-un pivot central reprezentat de ligamentele ncruciate i din dou fruri capsulo-ligamentare laterale: pivotul central constituie axul micrilor de rotaie i contribuie la meninerea suprafeelor articulare femuro-tibiale n uoar compresiune; ligamentele colaterale (intern i extern) controleaz stabilitatea n valg sau var, iar capsula mpreun cu toate ligamentele, stabilitatea rotatorie. Entorsele genunchiului pot prezenta leziuni ale ligamentelor laterale (intern i extern) i leziuni ale ligamentelor incruciate (anteroextern i posterointern). Leziunile ligamentelor laterale sunt cele mai frecvente n entorsele genunchiului i anume este lezat ligamentul lateral intern. Lezarea lui se produce in abducie a genunchiului. 1. Leziunile ligamentului lateral intern se manifest prin durere pe faa intern a genunchiului care se accentueaz n flexia de peste 45 i tumefacie a articulaiei. Abducia pasiv forat a gambei provoac durere violent. Punctele dureroase la palpare sunt pe faa cutanat a condilului femural intern si pe faa intern a extremitii proximale a tibiei. Dac ligamentul este rupt complet, abducia pasiv a gambei cu genunchiul n extensie permite o micare anormal n acest sens. Genunchiul este instabil la sprijin.

Leziunile ligamentului lateral extern se manifest prin durere pe faa extern a genunchiului, punctele dureroase la palpare fiind la nivelul inseriei ligamentului. Micrile pasive forate de adducie a gambei provoac dureri violente. Ligamentele ncruciate prin rupere mpiedic mersul normal, dnd micarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher). Cnd este rupt, ligamentul ncruciat anterior permite alunecarea gambei nainte iar cel posterior, alunecarea gambei napoi.

2.

Prim ajutor medical n cazul entorsei

Const n repaos articular, prin imobilizarea provizorie n poziie antalgic a segmentului de membru respectiv (semiflexie luat spontan dup accident)-imobilizarea genunchiului se face prin aplicarea de benzi adezive,fa elastic sau cu atela pneumatic; combaterea durerii cu antialgice i infiltraii de novocain prin ultrasunete sau curent diadinamic; diminuarea hemoragiei prin aplicaii locale reci, bandaj compresiv i linitirea (sedarea) accidentatului. n cazul rupturilor ligamentare masajul este contraindicat cci poate grbi fibrozarea sau cicatrizarea ligamentului rupt n poziie ntins, anulnd rolul lui n articulaie. n entorsele de gradul I tratamentul const n imobilizare provizorie 3-4 zile cu vindecarea n 7 zile. La 48 de ore dup accident se aplic fizioterapie, masaj al musculaturii regionale i exerciii de tonificare a musculaturii care ajut funcia ligamentelor. Exerciiile vor fi fcute n aa fel nct s nu pun sub tensiune ligamentele lezate. Se vor utiliza proceduri foarte simple de fizioterapie ca de exemplu: aplicarea de cldur uscat pe articulaia respectiv (pung de cauciuc cu ap cald, scule cu sare sau cu nisip nclzit). Entorsele de gradul II necesit imobilizarea n aparat gipsat 2-4 sptmni dup care sunt indicate 2-3 sptmni de fizioterapie, gimnastic medical i masaj. Prin imobilizare se urmrete cicatrizarea corect a sistemului ligamentar. Fr aceast imobilizare, articulaia se vindec dar rmne slab i predispus la recidiv. Entorsele de gradul III necesit imobilizarea n aparat gipsat 1-3 luni i/sau intervenia chirurgical dup care urmeaz 1-2 luni de recuperare prin: fizioterapie, gimnastic medical i masaj. Reeducarea funcional trebuie s nceap nc din perioada imobilizrii, prin contracii statice alternate cu relaxri ale musculaturii regionale i exerciii de ntreinere general pentru segmentele sntoase ale corpului, iar dup nceperea imobilizrii trebuie aplicat tratamentul complex cu masaj, hidro i fizioterapie, exerciii de mobilizare articular si de tonifiere a musculaturii regionale. Leziunile de menisc Meniscurile sunt formaiuni cartilaginoase semilunare care se gsesc ntre suprafeele articulare ale femurului i tibiei. Ele sunt uor mobile, deplasdu-se nainte la extensia genunchiului i napoi la flexie. Meniscurile se pot rupe atunci cnd se efectueaz o micare necoordonat ntre micrile condililor femurali si micrile meniscului. a) Meniscul intern se rupe cnd piciorul este fixat pe sol ncrcat cu greutatea corpului cu genunchiul n flexie i se imprim coapsei o micare brusc de rotaie intern i de extensie. Meniscul este strivit ntre cele dou extremiti (femur i tibie). b) Meniscul extern se rupe cnd n aceleai condiii coapsa execut o micare de rotaie extern brusc i de extensie. Leziunile meniscului intern sunt cele mai frecvente.
3

Leziunile de menisc se manifest ciclic prin: semiflexie, durere i tumefacia articulaiei. Blocajul genunchiului poate ceda la o micare la scurt timp sau la cteva zile dup accident. La o nou micare identic cu cea care a produs accidentul blocajul reapare. Prim ajutor medical Atunci cnd se instaleaz blocajul genunchiului se administreaz antialgice, calmante i decontracturante, ncercnd deblocarea genunchiului, prin micri de pendulare a gambei, nsoite de micri mici de rotaie. Dup blocare se imobilizeaz articulaia cu o atel plasat posterior genunchiului, dup care se transport accidentatul la spital. Dac nu s-a reuit deblocarea, se imobilizeaz genunchiul n flexie i se transport accidentatul ntr-un serviciu medical, unde se face deblocarea cu ajutorul anesteziei locale i imobilizarea corespunztoare. Tratamentul leziunilor de menisc presupune imobilizarea n aparat gipsat 4-6 sptmni i dup caz intervenia chirurgical. Recuperarea dup redorile postoperatorii ale genunchiului Redoarea postoperatorie se instaleaz ca urmare a lipsei de micare i const din punct de vedere anatomo-patologic , n apariia n articulaie a unui esut de fibroz, care trebuie dizolvat progresiv, prin exerciii active i pasive. Etapele de recuperare ale redorilor postoperatorii sunt: Etapa I (24 de ore): Decubit dorsal: - imobilizare la pat, cu genunchiul aezat la 900 pe atela Braun (gradul de flexie poate varia conform avizului chirurgului ortopedist). Etapa a II-a (zilele 2-7): Decubit dorsal: - poziii alternante de flexie de 900 cu extensie complet pe planul patului (in prima zi alternarea se face la ase ore, a doua zi la patru, iar a treia la dou ore) - Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat. Etapa a III-a ( zilele 8-14): Decubit dorsal: - Micri pasive de flexie si extensie, cu dispozitive cu greuti, alternnd cu micri active (2-3 ore pe zi) Durata edinei 15-20 de minute. - Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10) - Flexia activ a gambei pe coaps (3x4) - Flexia activ a coapsei pe bazin, cu gamba n extensie (3x3) - Aceeai micare cu membrul inferior sntos - Exerciii de respiraie nsoite de micri ale membrelor superioare. Etapa a IV-a ( zilele 15-21): Masajul coapsei (5 minute) Durata edinei 15-20 de minute; Decubit dorsal: Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10) Flexia activ a gambei pe coaps (4x4) Flexia activ a coapsei pe bazin, cu gamba n extensie (3x3) Aceeai micare cu membrul inferior sntos Exerciii de respiraie nsoite de micri ale membrelor superioare Flexia pasiv a gambei pe coaps (5x2). Stnd:
4

Flexia i extensia gambei pe coaps (5x5). eznd : Ridicare n stnd (5x1). Mers cu bastonul. Etapa a V-a ( zilele 22-45): Decubit dorsal: Masajul coapsei (5 minute) Durata edinei 35-40 de minute; Exerciii de respiraie nsoite de micri ale membrelor superioare Flexia i extensia alternativ a gambelor pe coaps (3x4) bicicleta (3x5) Flexia activ a coapsei pe bazin, cu gamba n extensie (3x3) Aceeai micare cu uoar rezisten manual aplicat la nivelul gleznei (5x5) Abducii alternative ale membrelor inferioare (4x2) Abducii simultane cu uoar rezisten manual (3x2). Decubit ventral: Extensia membrului inferior operat Extensia alternativ a membrelor inferioare, cu uoar rezisten manual (3x2) Flexia i extensia pasiv a gambei pe coaps (4x4) eznd : Extensia i flexia alternativ a gambelor pe coapse (4x4) Extensia i flexia alternativ cu rezisten manual (4x4) Flexia i extensia pasiv a gambei pe coaps (3x8). Etapa a VI-a ( zilele 46-60) Decubit dorsal: Masajul coapsei (5 minute) Exerciii de respiraie nsoite de micri ale membrelor superioare Durata edinei 40-45 de minute; Flexia i extensia alternativ a gambelor pe coaps (3x4) Flexia i extensia alternativ a coapsei pe bazin, cu gamba n extensie (4x3) bicicleta (4x8) Flexia i extensia gambei pe coaps a membrului inferior operat cu ajutorul dispozitivului (6x5) Flexia alternativ a coapselor pe bazin cu gamba n extensie cu rezisten manual (3x3) Abducii alternative ale membrelor inferioare (4x3) Decubit dorsal cu o minge medicinal inut ntre glezne: Flexia simultan a coapselor pe bazin (5x1). Decubit ventral: Extensia i flexia activ a gambelor pe coapse (3x3) Flexia i extensia pasiv a gambei pe coaps a membrului inferior operat (6x4) Extensia alternativ a membrelor inferioare (3x3). eznd : Extensia i flexia activ alternativ a gambelor pe coapse (5x4) Aceeai micare cu rezisten manual (4x4) Genuflexiuni ( cu faa la scara fix, apucat de ipc) (6x3). Mers normal fr baston. Etapa a VII-a ( zilele 61-75) Repetarea exerciiilor din etapa precedent, mrindu-se numrul de repetri.

Masajul in entorsa de genunchi In caz de entors a genunchiului, exudatul care se acumuleaz in articulaie mpinge nafar peretele anterior al capsulei articulare i, sfrindu-se n partea de sus a articulaiei, mpinge rotula n sus. Dup masajul prealabil al coapsei, pacientul ndoaie genunchiul. Prin neteziri i friciuni concentrice, fcute cu eminenele tenare pe marginile rotulei, se caut s se goneasc lichidul din partea de sus a articulaiei n esuturile vecine moi. Pentru a preveni revenirea lichidului, eminenele degetelor ader bine pe articulaie. Succesiunea procedeului de friciune este urmtoarea: degetele, aezate de ambele pri ale regiunii superioare articulaiei, alunec n jos pe prile laterale ale rotulei, pn la spaiul articular; de aici alunec mai departe pn la spaiul popliteu, apoi revin la rotul i coboar pn la tuberozitatea anterioar a tibiei. Cnd genunchiul este ndoit la maximum, degetul maseorului, ncepnd de la rotula, ptrunde mai energic n spaiul dintre femur i tibie. Se trece apoi la spaiul popliteu i, prin micri de friciune fcute cu degetele, se ptrunde adnc sub tendoanele muchilor flexori, n profunzimea articulaiei. Piciorul celui masat se sprijin pe suport sau pe genunchiul maseurului. n masajul oricrei articulaii trebuie concentrat atenia asupra masrii tecilor tendoanelor i a cutelor capsulei articulare, pentru a strivi prile compacte ale extravazatelor i exudatelor i, eliminndu-le, le ndreptm pe traiectul cilor limfatice.