REFERAT GRUPA 312

ENTORSELE DE GLEZNA

Definitie: Entorsa este o leziune traumatica creata de o perturbare tensionala a partilor moi cap-
sulo-ligamentare si periarticulare ce depaseste limitele fiziologice de stabilitate a articulatiei, dar
fara modificarea raporturilor dintre suprafetele articulare osteo-cartilaginoase. Forta ce produce
aceasta perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulatiei prin intermediul articu-
latiei. Ligamentele sunt fascicule rezistente de fibre elastice care leaga oasele intre ele si stabili-
zeaza  articulatiile. Ligamentul traumatizat poate prezenta mici leziuni sau se poate rupe complet.
Dintre toate articulatiile, glezna este o articulatie particular expusa entorselor deoarece, in sta-
bilitatea sa, rolul fundamental il au muschii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot apare dupa
traumatisme banale cu ocazia unui pas gresit printr-un mecanism de torsiune. Sunt predominant
pe compartimentul extern, in particular pe fascicolele fibulo-talar anterior si fibulo-calcanean.
Trebuie subliniat de la inceput ca entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care
intereseaza ligamentele articulatiei subtalare si mediotarsiene.

Etiologie. Entorsele de glezna intereseaza in majoritarea cazurilor grupele de varsta legate direct
de activitatea productiva, adolescentul si adultul tanar fiind expusi in mod deosebit in accidentele
de munca, de circulatie, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecarile, caderile pe teren
denivelat, aterizari gresite pe marginea piciorului etc.
Se produc prin mecanism de torsiune interna ( inversiune - supinatie + adductie ) sau de torsiu-
ne externa ( eversiune - pronatie + abductie ), dincolo de limitele de rezistenta mecanica ale liga-
mentelor articulare producand entorsa.
In ordinea frecventei cel mai expus este ligamentul fibulo-talar anterior ( ligamentul entorsei ),
fibulo-calcanean, tibio-fibular inferioara.

Clasificare – stadializare:
Leziunile ligamentelor variaza de la simple intinderi / destinderi sau rasuciri minore catre rasuciri
severe de ligamente. Se va face o stadializare a leziunii de catre medicul specialist:
- gradul I reprezinta intinderea sau o mica ruptura a ligamentelor, prezentand o usoara sensibilita-
te, edem si rigiditate. Este posibil mersul cu o mica durere
- gradul II reprezinta o rupere mai mare de ligamente dar nu totala cu durere, edem si echimoza
moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare si exista durere in timpul mersului
- gradul III reprezinta ruperea completa a ligamentului afectat insotita de edem si echimoze severe.
De cele mai multe ori mersul este imposibil intrucat glezna se poate deplasa in exterior si exista o
durere puternica, desi durerea initiala poate sa scada imediat in intesitate.
Edemul si intinderea echimozei au o oarecare corespondenta cu gravitatea entorsei.
Din punct de vedere clinic si terapeutic, deosebim in cadrul entorselor doua grade de lezari:
- entorsele usoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesat sunt intinse si
desirate, la care insa stabilitatea articulara este pastrata si functia articulara este normala, radio-
grafia este, de asemenea, normala;
- entorsele grave instabile sunt entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale insertiilor ligamenta-
re. Sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articulara, cu miscari anormale in sensul impus
de leziunea capsulo-ligamentara. Integritatea ligamentului nemaifiind pastrata, ele se pot insoti de
o luxatie trecatoare in momentul accidentului, iar instabilitatea articulara este evidenta clinic si
radiologic.
Din punct de vedere clinic, in miscarea de adductie a piciorului, marginea externa a talusului se
detaseaza de maleola fibulara si intre acestea spare un spatiu apreciabil la palpare.
Aceasta diferentiere a entorselor dupa gradul leziunii ligamentare, este importanta in practica
deoarece comporta atitudini terapeutice diferite.

CLINIC Semne si Simptome

In momentul accidentului, bolnavul acuza o durere vie la nivelul articulatiei si o impotenta func-
tionala uneori totala, urmata de tumefiere locala a regiunii prin hematom sau chiar hemartroza. De-
seori, durerea vie si insuportabiIa din momentul accidentului se calmeaza in cateva ore persistand
sub forma unei jene profunde, accidentatul reusind sa-si reia activitatea, dar impotenta functionala
si tumefactia se accentueaza. Ligamentele afectate se umfla si sunt dureroase. In general, cu cat
durerea este mai puternica, cu atat entorsa este mai severa.
In entorsa tibio-tarsiana prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomina pe fata externa a
gleznei. Tumefactia este importanta, dar echimoza se intinde inainte si sub maleola fibulara. Punc-
tele dureroase se gasesc la palpare in dreptul articulatiei tibio-fibulare inferioare si pe marginea
anterioara si varful maleolei externe asociindu-se la o hipertermie locala obiectivata prin termome-
trie cutanata. Miscarile in adductie sau inversiune redesteapta durerea la earful maleolei externe.
In entorsa tibio-tarsiana prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gasesc pe fata inter-
na a gleznei. Durerea la presiune se afla intr-un punct dedesubtul si inapoia maleolei tibiale. Mis-
carile de abductie si in eversiune redesteapta durerea in acelasi punct. Cand prin miscarea de ab-
ductie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls si odata cu el si ligamentul tibio-fibular anterior
rezulta o entorsa grava de diastazis tibio- fibular si subluxatie externa a talusului, leziune care va fi
evidentiata la radiografie in pozitie fortata.
In entorsele mediotarsiene, tumefactia si durerea la presiune se evidentiaza pe fata dorsala a
piciorului in dreptul interliniei articulare Chepart. Miscarea antepiciorului este dureroasa.
In entorsele subtalare, semnele clinice, ca durerea si tumefierea, sunt situate mai inferior sub-
maleolar, iar miscarea de supinatie a piciorului, este dureroasa.
Evolutie - evolutia entorsei stabile este favorabila si duce la vindecarea fara sechele in 3 sapta-
mani. Entorsele grave tratate, ca o entorsa simpla, constitute o cauza de infirmitate functionala
ulterioara prin instabilitatea dureroasa, expunand la recidive, la cele mai mici traume, sau la
osteoporoze algice si artroze.

Diagnostic pozitiv - in entorsa se pune pe:

ex. clinic al pacientului ( anamneza, inspectia, palparea si in mica masura auscultatia ) -
pe prezenta semnelor si a simptomelor amintite. Se vor examina ambele glezne ale pacientului.
Intai cea sanatoasa si apoi cea traumatizata, astfel obtinandu-se date cu privire la structurile lezate
si cele indemne.
ex. paraclinice:
Examenul radiologic:
Glezna poate fi examinata radiologic cu ajutorul radiografiilor standard si, daca este nevoie, si cu
cel al radiografiilor dinamice.
Radiografiile standard sint urmatoarele:
- radiografia antero-posterioara a gleznei cu rotatia interna de 20 de grade:
- radiografia laterala a gleznei:
Examenul radiologic dinamic al gleznei:
Este indicat in entorsele grave care au indicatie operatorie. Radiografiile sint facute intotdeauna
comparativ cu partea contralaterala, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice
sint urmatoarele:
- radiografia antero-posterioara in stress a gleznei:
- radiografia laterala in stress a gleznei ( rg. de profil cu fortare in sertar anterior )
Examenul RMN:
Are avantajele neinvazivitatii si acuratetii diagnosticului. Datele RMN privind starea ligamentelor
investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirma de asemeni foarte bine leziu-
nile osteocondrale ale talusului, cit si pe cele ale tendoanelor peronierilor si ale tecilor lor. Dar nu
poate da informatii privitoare la instabilitatea cronica de glezna.

Diagnosticul diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii ( cu frac-
turile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului, fracturile maleola-
re, fractura fibulei proximale, fractura osteocondrala a domului talar ), neurapraxia nervilor perone-
ali superficial si profund, in entorse, durerea este la nivelul ligamentului Se face dg diferential si
prin radiografie.

Tratament
Entorsele minore pot fi tratate chiar de catre pacient sub rezerva aplicarii corecte a masurilor
de prim ajutor ( cel putin pana la momentul cand pacientul poate ajunge la un serviciu de speciali-
tate ) Se utilizeaza acronimul RICE - care semnifica:
- R - rest - repaus,
- I - ice - gheata local aplicata cate 20 minute de 3-5 ori pe zi sau comprese cu apa rece, pana
cand dispare edemul,
- C - compresie ( bandaj compresiv elastic in "8" ),
- E - elevation - ridicarea membrului inferior ( asezarea articulatiei pe un plan usor mai inalt fata de
restul corpului pentru a preveni sau limita tumefactia )
La acestea se adauga medicatie analgetica cum ar fi acetaminofen sau antiinflamatoare neste-
roidiene, care pot ajuta in managementul durerii si al reducerii inflamatiei.
Se recomanda uneori utilizarea atelelor sau carjelor care protejeaza articulatia
La spital:
In entorsele usoare stabile, la care manifestarile clinice sunt reduse, se recomanda imobilizarea
prin bandaj compresiv elastic, rulat in forma de "8", pt 10 -14 zile, sau intarit si cu clei zincat, numai
in rare cazuri fiind indicata imobilizarea gipsata. Pacientul isi pastreaza capacitatea de deplasare
cu relativa usurinta.
Infiltratia anestezica locala, nu este de recomandata decat in scopul examenului clinic complet
si a examenului radiologic in pozitie fortata si nu pentru suprimarea durerii si continuarea activitatii
deoarece la sportivi, absenta durerii si reluarea activitatii, ar duce la o agravare a leziunilor liga-
mentare.
Pentru a preveni dezvoltarea reactiei inflamatorii nespecifice care poate sa lase un edem cronic
al gleznei, se pot asocia infiltratii cu hidrocortizon, hialuronidaza, alfachemotripsina in locurile dure-
roase sau tratament fizioterapic ( ultrascurte, diadinamice, diapuss, ionizari cu procaina si clorura
de calciu ), precum si roentgenterapie functionala ( 1-2 sedinte de roentgenterapie a 50 r fiecare ).
In entorsele grave instabile, se aplica o imobilizare intr-un aparat gipsat gambier cu toc de mers
pana la cicatrizarea ligamentelor, in medie 3 - 6 saptamani in functie de gravitatea si complexitatea
leziunilor ligamentare. Dupa indepartarea gispului se va incepe o recuperare functionala prin mis-
cari active progresive si proceduri balneo-fizioterapice.
In instabilitatea grava a gleznei este indicat astazi si tratamentul chirurgical ( Watson-Jones ) cu
sutura ligamentara sau ligamento-plastie.
In entorsa de glezna asociata cu diastaza tibio-fibulara este indicat tratamentul ortopedic prin
imobilizare in aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 saptamani, cu mers fara spri-
jin si supraveghere continua, prin controale radiografice repetate. Obisnuit este necesar ca gipsul
devenit larg sa fie schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv se indica tratamentul chirurgical
de reducere precoce a diastazei prin insurubare sau bulonaj. Inainte de reluarea sprijinului si mer-
sului dupa 6-8 saptamani, materialul metalic de osteosinteza va trebui extras pentru a permite mis-
carea normala a talusului in scoaba tibio-fibulara.
Tratament ambulator ( la domiciliu )
Exercitiile de refacere dupa entorsa de glezna pot fi efectuate la domiciliu pentru a se asigura o
vindecare corespunzatoare si a preveni durerea cronica si instabilitatea. Daca dupa o entorsa nu
sunt efectuate exercitii de reabilitare, glezna poate ramane slabita si instabila. Aproape 25% din
persoanele cu entorsa de glezna prezinta durere si slabire a articulatiei pe termen lung.
La aproape 48 de ore de la traumatism, unii experti recomanda bai alternante rece-cald pentru
a se diminua edemul si inflamatia.
In cazurile de entorsa minora de glezna, exercitiile de reabilitare incep imediat dupa traumatism
in paralel cu exercitiile de mers. In entorsele mai severe si mai dureroase este posibil ca exercitiile
de mers sa nu poata fi efectuate, desi cu ajutorul carjelor si a gipsului protector se poate sustine
greutatea in picior, cum de altfel si cu ajutorul altor dispozitive de protectie si sustinere a gleznei.
Daca durerea este severa se recomanda purtarea carjelor sub control medical. In general, daca
durerea este suportabila, se incearca mersul si sustinerea greutatii in picior folosind carjele sau
gipsul de protectie, intrucat aceste activitati fizice grabesc procesul de vindecare.
Entorsele de glezna au nevoie de o medie de 6 saptamani pentru a se vindeca, dar in unele ca-
zuri pot sa dureze chiar 4 luni in functie de severitatea acestora. Un gips protector, un suport elas-
tic sau alte forme de sustinere a gleznei trebuie purtate in tot acest timp pentru a proteja ligamen-
tele. Dupa vindecarea gleznei, folosirea unui dispozitiv de suport al gleznei ajuta la prevenirea unui
nou traumatism.
Exercitiile de intindere pot fi reluate in mod normal si mai ales inaintea unui exercitiu fizic care
previne o noua leziune. Chiar si dupa ce glezna si-a revenit destul de bine, se vor continua exerci-
tiile de intindere si balans si alte exercitii fizice controlate, de mai multe ori pe saptamana pentru a
se mentine glezna cat mai stabila.
Exercitiile de reabilitare variaza in functie de preferintele fizioterapeutilor:
Exercitii de miscare ale gleznei
Exercitii de intindere ale gleznei
Exercitii de intarire a musculaturii
Exercitii pentru control si balans

DG DE NURSING:
1. Durere determinata de lezarea ligamentelor prin traumatism
2. Disconfort datorat imobilizarii in aparat gipsat, durerii si edemului local manifestat prin
pozitie antalgica, imobilitate.
3. Diminuarea mobilitatii locale datorata imobilizarii in aparat gipsat, durerii si edemului local
manifestata prin dificultate in mers.
4. Alterarea circulatiei locale determinata de leziunea ligamentara si mijloacele de imobilizare
manifestata prin echimoze, edem local.
5. Deficit de autoingrijire datorat dificultatilor de deplasare manifestat prin tinuta neglijenta,
aspect neingrijit.
6. Alterarea somnului determinata de durere si disconfort local manifestat prin insomnie, stare
de agitatie si iritabilitate.
7. Alterarea imaginii de sine si a stimei de sine datorate lezarii ligamentare, incapacitatii
temporare de munca manifestata prin anxietate, stare de agitatie, iritabilitate sentiment de
inutilitate ( mai ales in cazul sportivilor a caror cariera depinde de mobilitatea segmentului
respectiv ).
8. Anxietate determinata de necunoasterea evolutiei entorsei manifestata prin stare de
iritabilitate, neliniste.
9. Potential de accidentare datorat dificultatii in mers prin prezenta leziunii ligamentare si a ap.
gipsat.
10. Potential de complicatii determinat de evolutia posibil recidivanta a entorsei.