NGRIJIREA PACIENTULUI CU

ENTORS LA GLEZN

CUPRINS

1. Noiuni de anatomie i fiziologie

1.1. Sistemul osos
1.2. Sistemul articular
1.3. Sistemul osteoarticular
2. Prezentarea teoretic a entorselor
2.1. Definiie
2.2. Clasificare
2.3. Simptomatologie
2.4. Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial
2.5. Complicaii i sechele
2.6. Tratament
3. Acordarea ngrijirilor specifice pacientului cu entors la glezn
4. Planuri de ngrijire a pacienilor cu entors la glezn
4.1. Cazul I
4.2. Cazul II
4.3. Cazul III
5. Concluzii
6. Bibliografie

11. NOIIUNI DE
E ANATO
OMIE
I FIZIO
OLOGIE
E

1.1.

Sistem
mul osos

(
e alctuitt din 206 oase, conecttate ntre elee prin articuulaii, n
este
Sisteemul osos (scheletul)
majooritatea cazu
urilor. Roluul principal al acestuia este de a suuporta greuutatea corpuului, de a
perm
mite mobilitaatea acestuia i de a prooteja organeele interne.

mul osos esste mprit n:

n geeneral, sistem
- schheletul cefalic
- schheletul axial (cavitate tooracic, sterrn i coloanaa vertebral)
- schheletul apenddicular (membrele).

esutul osos:
Oasele sunt alctuite din esut osos, acesta fiind alctuit din matrice osoas i osteocite,
osteoblaste i osteoclaste (tipuri celulare). esutul osos este bogat vascularizat i are o
activitate metabolic intens. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat i muli ali
ioni.

Exist dou tipuri de esut osos:

- esut osos primar/ imatur: acest tip de esut este nlocuit cu esut osos matur, ns sunt
anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: n vecintatea suturilor oaselor late ale
craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un numr sczut de
elemente minerale i un numar crescut de osteocite.
- esut osos secundar (matur): este caracteristic adultului. Acesta este bogat n fibre de
colagen.
esutul osos se produce prin procesul numit osteogenez. Aceasta se produce prin:
- osificare de membran (endoconjunctiv): prin aceasta se formeaza majoritatea oaselor
late
- osificare encondral (endocartilaginoas): prin acest tip de osificare se formeaz
majoritatea oaselor lungi/scurte.

Creterea osoas este asociat cu resorbia parial a esutului deja format, n acest fel
facilitndu-se meninerea morfologiei osului n timpul creterii. Remodelarea osoas este
mult mai intens la copiii mici ns la aduli se desfoar concomitent n multe regiuni ale
scheletului, fiind independent de creterea osoas.
Componentele sistemului osos:
Craniul: este compus din opt oase (cutia cranian) i paisprezece (pentru fa).
Coloana vertebral reprezint scheletul axial al trunchiului, avnd o localizare posterioar
i median.

- este format din 33-34 de vertebre, dispuse metameric. Exist vertebre: cervicale (n
numr de 7), toracice (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5).
Toracele este alctuit din stern, coaste i vertebre toracice.
a) sternul
-

este
este

localizat
mprit

n:

partea

manubriu

anterioar
sternal,

corpul

median
sternal,

toracelui.

procesul

xifoid.

b) coaste - sunt n numr de 12 perechi, care fac legtura ntre coloana vertebral i
stern. Coastele sunt formate din os costal i cartilaj costal. Se difereniaz coaste
adevrate (se articuleaz cu sternul prin cartilaj propriu, sunt n numr de apte) i
coaste false (dintre care primele se articuleaz cu sternul prin intermediul altor
coaste iar ultimele sunt flotante, fr s ajung la stern).
Pelvis
- pelvisul osos (centura pelvin): forma acestuia este de trunchi de con cu diametrul
transversal mai mare, ca o consecin a ortostatismului. Rolurile pelvisului: susinere i
transmiterea greutii trunchiului n statica i locomoia biped, protecia organelor pelvine,
implicat n sarcin i natere.
Exist mai multe tipuri morfologice de pelvis:
a) tipuri pure
-

tip ginecoid (este tipul clasic feminin, cu diametrul transversal mai mare dect cel
antero-posterior)

tip android (tipul clasic masculin, ntlnit ns i la femei)

tip antropoid (turtit latero-lateral, cu diametrul antero-posterior mare i diametrul

transversal mic, este ntlnit mai adesea la femeile de ras neagr)

tip platipeloid (turtir n sens antero-posterior, diametru transversal foarte mare,

ntlnit mai des la femeile de culoare alb, ns este cel mai rar ntlnit tip
morfologic pelvin).

b) tipuri mixte

Oasele membrelor
- superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele.
- inferioare: femur, rotula, tibie, fibula, oase tarsiene, oase metatarsiene, falange.
Structura extern a oaselor:
- diafiza (esut osos compact)
- epifizele (lame dense de os compact care nvelesc osul spongios care conine mduva
roie)
- metafizele

Structura intern:
- periost
- os compact
- os spongios
- cartilaj hialin
- mduva roie
- mduva galben

1.2.

Sistemul articular

Articulaiile sunt zone de jonciune formate din totalitatea elementelor care particip la
unirea a dou sau mai multe oase adiacente sau la distan. Prin intermediul lor se permite
micarea fr frecarea suprafeelor osoase, distribuia forelor i amortizarea presiunilor
aplicate la acest nivel. De studiul articulaiilor se ocup artrologia sau syndesmologia.

Clasificarea articulaiilor:
- diartroze (articulaii sinoviale)
- sinartroze: sinostoza, sincondroza, sindesmoza.
- gomfoze: localizate la nivelul dintilor - alveolele dentare.

Sinartrozele

Sunt articulaii imobile ale cror suprafee osoase sunt aprope n contact iar ntre
elementele scheletice exist un esut conjunctiv fibros sau cartilaginos:
1. Articulaii fibroase ntre suprafeele articulare exist esut conjunctiv bogat n fibre de
colagen i esut fibro-elastic (suturi, gomfoze, sindesmoze)
2. Articulaii cartilaginoase n acest caz elementele osoase sunt unite de un cartilaj hialin
sau de un disc fibrocartilaginos (sincondroze, simfize) .
Sinostoza: oasele sunt unite prin esut osos. Din cauza acestui aspect, articulaiile de acest
tip sunt imobile. Acest tip de articulaie este ntlnit la adult la oasele craniului.
Sincondroza: oasele sunt unite prin cartilaj hialin. Astfel de exemple sunt cartilajele
epifizare ale oaselor n cretere i ntre prima pereche de coaste i stern.
Sindesmoza: oasele sunt unite prin ligament interosos format din esut conjunctiv dens. Un
astfel de exemplu este simfiza pubian.

Diartrozele

Sunt articulaii cu mobilitate crescut. Acestea unesc oasele lungi (articulaia genunchiului,
a cotului).

Structura capsulei diartozelor este diferit n funcie de articulaie, dar n majoritatea

cazurilor, acesteia i se descrie un strat extern fibros i un strat intern sinovial.

O particularitate a diartrozelor este ca legtura dintre capetele osoase se realizeaz prin

intermediul unor ligamente i a unei capsule de esut conjunctiv. Aceast capsul cuprinde
cavitatea articular care la rndul ei conine lichid sinovial. Acesta are rolul de a facilita
glisarea suprafeelor articulare acoperite de cartilaj hialin dar i de a hrni cartilajul
articular.

Cartilajul articular conine fibre de colagen care sunt aezate n form de arcad ogival,
aceasta dispoziie avnd rolul de a distribui uniform forele generate prin aplicarea unei
presiuni, asupra masei tisulare. Un element important care contribuie la elasticitatea
cartilajului este respingerea electrostatic reciproc a gruprilor SH (sulfat) si COOH
(carboxil), ambele electronegative, din cadrul moleculei de glicozaminoglicani.

ocurile mecanice intermitente la care sunt supuse permanent articulaiile sunt atenuate de
cartilajul articular elastic. La nivel molecular, responsabili sunt proteoglicanii care rein
cantiti mari de ap, funcionnd astfel ca un amortizor biomecanic. n momentul aplicrii
unei presiuni, apa din matrice este deplasat n lichidul sinovial.

Clasificarea diartrozelor:
1. Diartrozele sunt clasificate din punct de vedere morfologic n:
- diartroze simple (acestea au o pereche de suprafee articulare)
- diartroze compuse (au mai mult de o pereche de suprafee articulare)
- diartroze complexe (sunt prevzute cu meniscuri / discuri articulare) .

2. Clasificarea diartrozelor n funcie de tipul suprafeelor articulare:

- plane (artrodii) - situate ntre dou oase care au suprafee articulare plane
- sferoidale
- de tip balama
- elipsoide (condilare)
- bicondiliene
- selare
- trohoide (de tip pivot)

3. Diartrozele sunt clasificate dup numrul de axe pe care le produce micarea n:

- diartroze uniaxiale
- diartroze biaxiale
- diartroze triaxiale
- diartroze poliaxiale

10

Structura diartrozelor:
1. Suprafee articulare
2. Cartilaj articular
3. Structuri intra-articulare (discuri articulare, meniscuri articulare, labrumuri, ligamente)
4. Capsula articular: este alcatuit dintr-o membran fibroas i una sinovial.

Toate articulaiile sinoviale sunt articulaii mobile, care permit, n funcie de morfologia
lor, urmtoarele micri:
- alunecare: micarea prin care o suprafa osoas plat se deplaseaz fa de o alt
suprafa osoas, din fa n spate, dintr-o parte n alta fr ca unghiul dintre aceste dou
oase s se modifice semnificativ.
- micri unghiulare (flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie): aceste micri
mresc unghiul dintre cele dou oase care formeaz articulaia.
- rotaia: micarea unui os n jurul axei sale longitudinale
- micri speciale (protracia, retracia, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea) .

Exemple de articulaii sinoviale:

- articulaia atlanto-axoidian
- articulaia intervertebral
- articulaie temporo-mandibular
- articulaia scapulo-humeral
- articulaia cotului
- articulaia radio-carpian
- articulaia coxo-femural

11

- articulaia genunchiului
- articulaia gleznei

Bursele i tecile tendinoase

Sunt nveliuri protectoare localizate la punctele de frecare, n mod special la nivelul
articulaiilor. Rolul acestora este de a amortiza micrile corpului care se articuleaz.

Exemple de burse:
- bursa seroas a oldului (articulaia coxo-femural)
- bursa suprapatelar (articulaia genunchiului).

Bursele sunt situate pe piele i pe oase, ntre tendoane i oase, ntre muchi i oase sau ntre
ligamente i oase, bursele nefcnd parte propriu-zis din articulaii. Ele seamn cu
capsulele articulare i sunt ca nite sculei aplatizai cu pereii alctuii din esut
conjunctiv fibros i sunt nvelii de o membran sinovial i conin o cantitate redus de
lichid sinovial. Rolul acestor burse este de a reduce frecarea ntre articulaii dar i ntre
structurile vecine, cnd o parte a corpului se afl n micare.

Lichidul sinovial
Este coninut i de burse i tecile tendinoase (un fel de burse cu aspect tubular care
nconjoar tendoanele supuse frecrii intense) i are rolul de a absorbi ocurile, de a
asigura oxigenul i nutrienii necesari celulelor cartilajului dar i de a elimina dioxidul de
carbon i deeurile metabolice din cartilaj. Datorit faptului c lichidul sinovial conine i
fagocite, acesta are i rolul de a elimina microorganismele i deeurile rezultate din uzura
fiziologic sau patologic a articulaiei.

12

Semne i simptome asociate unei articulaii:

- artralgia
- mrirea de volum a articulaiei - umflarea zonei respective
- roeaa local
- limitarea micrii n articulaia respectiv

Patologie articular:
- osteoartrita
- artrita reumatoid
- guta
- artrita acut
- artrita Lyme
- artrita tuberculoas
- sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjunctivita)
- spondilita anchilozant
- sindrom Felty

13

1.3.

Sistemul osteoarticular

Corpul omenesc este mprit n 4 segmente:

-

Cap

Gt

Trunchi

Membre

Capul reprezint segmentul superior i este format din craniu i oasele feei.
Gtul este segmentul care leag capul de trunchi.
Trunchiul cuprinde trei regiuni:
-

toracele

abdomenul

bazinul

Toracele este regiunea superioar a trunchiului, delimitat napoi de coloana vertebral,

nainte de stern, lateral de cele 12 perechi de coaste i n jos de muchiul diafragm. Cutia
toracic conine plmnii, inima, vasele mari, traheea, bronhiile i esofagul.

Abdomenul este regiunea de mijloc a trunchiului, conine organele digestiei: ficat, stomac,
intestin subire i gros, pancreasul precum i splina i rinichii.

Bazinul este regiunea inferioar a trunchiului, cuprinde vezica urinar, organele genitale
interne. Poriunea inferioar a bazinului este pelvisul.

Membrele sunt pri ale corpului legate de trunchi, care se clasific n membre superioare
i inferioare.

14

Membrele superioare cuprind patru segmente:

-

umr

braul este partea dintre umr i cot

antebraul reprezint seciunea dintre cot i mn

mna este partea terminal a membrului superior.

Centura membrului superior formeaz scheletul umrului i asigur legtura dintre oasele
membrului liber i toracele osos. Ea este constituit din dou oase: clavicula i scapula.

Membrele inferioare cuprind:

-

coapsa este poriunea dintre old i genunchi

gamba reprezint poriunea dintre genunchi i picior

piciorul este partea terminal a membrului inferior.

Centura membrului inferior se compune din dou oase coxale. Oasele coxale se unesc
nainte ntre ele, napoi cu sacrul i coccigele, formnd peretele osos al unei caviti
importante numit pelvis.

Aparatul locomotor ndeplinete funciile de micare ale diverselor pri ale corpului. Este
alctuit din sistemul osteo-articular specializat pentru funcia de susinere i sistemul
muscular pentru funcia de micare. Oasele au rol n susinerea muchilor i menin poziia
vertical a corpului. Articulaiile permit micrile oaselor. Ele sunt mobile, semimobile i
fixe. O articulaie este format dintr-o cavitate articular fix i un cap articular mobil,
nconjurate de o capsul articular. Muchii efectueaz micrile. Ei sunt inserai pe oase i
produc micarea lor prin contracii.

15

Deosebim dou categorii de muchi:

-

Muchii scheletici fixai pe oase sau muchi striai, care dau contracii i care
servesc pentru micrile corpului.

Muchii viscerali sau muchii netezi, sunt muchii organelor interne.

Scheletul omului este alctuit din peste 200 de oase de diverse forme - lungi, late,
scurte.

Scheletul capului este format din oasele cutiei craniene i oasele feei

Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebral, sternul i coastele.

Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de vertebre: 7 vertebre cervicale, 12

vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate ntre ele (sacrul) i 4-5
vertebre coccigiene sudate ntre ele.

Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrului superior, scheletul membrului

inferior.

Scheletul membrului superior este alctuit din osul braului sau humerus, oasele
antebraului: cubitus sau ulna (nuntru), radius (n afar) i oasele minii.

Scheletul umrului este constituit din dou oase: clavicula i scapula.

Scheletul membrului inferior este alctuit din osul coapsei sau femurul, oasele gambei:
tibia (nuntru) i peroneul (n afar), rotula naintea genunchiului, oasele piciorului.

Oasele bazinului cuprind ilionul, ischionul i pubis.

16

2. PREZENTAREA TEORETIC A ENTORSELOR

2.1.

Definiie

Entorsele sunt leziuni traumatice capsulo-ligamentare i periarticulare ce depesc limitele

fiziologice de stabilitate ale articulaiilor fr modificarea raporturilor dintre suprafeele
articulare osteocartilaginoase.

2.2.

Clasificare

Gradul I (entors uoar): elongaie ligamentar cu distorsiunea terminaiilor nervoase;

Clinic: durere de intensitate redus, jen funcional, tumefacie dureroas, mobilitate
normal, RX negativ.

Gradul II (entors moderat): ruptura ligamentar parial interesnd fibrele la diferite

nivele i n diferite planuri ale grosimii acestuia;
Clinic: durere vie, impoten funcional parial, mobilitate normal, RX negativ.

Gradul III (entors grav): ruptura ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase;
Clinic: durere vie, impoten funcional absolut, tumefacie voluminoas, echimoz
ntins, Rx: lrgirea unilateral a spaiului articular (Rx n poziii meninute).

17

18

19

2.3.

Simptomatologie

Aceasta este destul de srac, relatarea modului de producere de ctre pacientul care vine
cu articulaia dureroas ntr-un anumit punct, nsoit de tumefacia mai mare sau mai mic,
sunt principalele semne subiective.

Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele i inseriile lor,

recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea micrilor pasive i active, ne edific asupra
unei leziuni mai puin grave dect fractura sau luxaia. Examenul radiologic este
obligatoriu.

Evoluia entorsei tratate este, n general, bun. Entorsele neglijate sau insuficient tratate,
pot determina instabiliti articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.
Tratamentul este ortopedic.
Se imobilizeaz articulaia n poziia funcional pentru cel puin 21 de zile, timp necesar
cicatrizrii i nceputului de remaniere elastic a cicatricii fibroase.
Se poate asocia tratamentul antalgic i fizioterapia.
Se recomand reluarea imediat a micrii segmentelor neimobilizate i contraciilor
izometrice.
n cazul rupturilor ligamentare evidente i n cazul entorselor recidivante, se recuze la
chirurgie (suturi i plastii ligamentare).
Redorile articulare nerecuperabile prin fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase
sau jenante funcional, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiaz de tratament
chirurgical.

20

2.4.

Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial

Diagnostic pozitiv - n entors se pune pe:

-

examen clinic al pacientului (anamneza, inspecia, palparea i n mic msur

auscultaia) - pe prezena semnelor i a simptomelor amintite. Se vor examina
ambele glezne ale pacientului. nti cea sntoas i apoi cea traumatizat, astfel
obinndu-se date cu privire la structurile lezate i cele indemne.

examene paraclinice:

Examenul radiologic:
Glezna poate fi examinat radiologic cu ajutorul radiografiilor standard i, dac este
nevoie, i cu cel al radiografiilor dinamice.
Radiografiile standard sunt urmtoarele:
- radiografia antero-posterioar a gleznei cu rotaia intern de 20 de grade:
- radiografia lateral a gleznei:
Examenul radiologic dinamic al gleznei:
Este indicat n entorsele grave care au indicaie operatorie. Radiografiile sunt fcute
ntotdeauna comparativ cu partea contralateral, de cele mai multe ori sub anestezie.
Radiografiile dinamice sunt urmtoarele:
- radiografia antero-posterioar n stres a gleznei:
- radiografia lateral n stres a gleznei ( rg. de profil cu forare n sertar anterior )
Examenul RMN:
Are avantajele neinvazivitii i acurateii diagnosticului. Datele RMN privind starea
ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirm de
asemeni foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, ct i pe cele ale tendoanelor
peronierilor i ale tecilor lor. Dar nu poate da informaii privitoare la instabilitatea cronic
de glezn.

21

Diagnosticul diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii (cu
fracturile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului,
fracturile maleolare, fractura fibulei proximale, fractura osteocondral a domului talar),
neurapraxia nervilor peroneali superficial i profund, n entorse, durerea este la nivelul
ligamentului. Se face diagnostic diferenial i prin radiografie.

22

2.5.

Complicaii i sechele

La entorsele grave neglijate sau tratate incorect apar sechele:

-

instabilitate dureroas,

impoten funcional,

tumefacie (edem, hidartroza),

redoare articular,

atrofie muscular.

Examenul radiologic efectuat mai trziu poate identifica osteoporoza difuz Sudeck Leriche, osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri osoase, artroz.

23

2.6.

Tratament

Tratamentul are urmtoarele scopuri:

tratarea ortopedic sau chirurgical a leziunilor ligamentare;

combaterea reaciei vasomotorii nocive prelungite;

combaterea amiotrofiei musculare i prevenirea redorii articulare.

Tratamentul este n funcie de gravitatea entorsei:

1. entorsa uoar:
o

tnr, sportiv: infiltraie local cu novocain i hidrocortizon (pentru a

ntrerupe cercul vicios al tulburrilor vasomotorii), imobilizare cu fa
elastic, tratament fizioterapic cu cureni electrici (diadinamice, ionizri cu
xilin), ultrasunete, ntreruperea activitii sportive 7-10 zile i apoi reluare
progresiv.

adult, fr activitate sportiv: imobilizare cu aparat gipsat 14 zile (calmeaz

durerea, combate tulburrile vasomotorii, se resoarbe hidartroza).

2. entorsa medie: imobilizare gipsat 21-30 de zile, contracii musculare izometrice n

timpul imobilizrii, tratament fizioterapic (ultrascurte, ultrasunete, diaflux,
diadinamice), tratament de recuperare (dup suprimarea imobilizrii), reluare
progresiv a activitii.
3. entorsa grav:
o

tratament conservator: imobilizare gipsat 4-6 sptmni;

de preferat tratament chirurgical: explorarea cavitii articulare (pentru a

face un inventar lezional), refacerea esuturilor rupte cu reconstituirea
anatomiei normale. Dup operaie se practic imobilizare gipsat 4-6
sptmni cu contracii musculare izometrice sub gips, iar la scoaterea
aparatului gipsat tratament kinetoterapic pentru a preveni amiotrofia i
redoarea articular.

24

3. ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE

PACIENTULUI CU ENTORS LA GLEZN

Entorsa este o leziune traumatic creat de o perturbare tensional a prilor moi

capsuloligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate a
articulaiei, dar fr modificarea raporturilor dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase. Fora ce produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect
transmis articulaiei prin intermediul articulaiei. Ligamentele sunt fascicule rezistente de
fibre elastice care leag oasele ntre ele i stabilizeaz articulaiile. Ligamentul traumatizat
poate prezenta mici leziuni sau se poate rupe complet.
Dintre toate articulaiile, glezna este o articulaie particular expus entorselor deoarece, n
stabilitatea sa, rolul fundamental il au muchii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot apare
dup traumatisme banale cu ocazia unui pas greit printr-un mecanism de torsiune. Sunt
predominant pe compartimentul extern, n particular pe fascicolele fibulo-talar anterior i
fibulo-calcanean.
Trebuie subliniat de la nceput c entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care
intereseaz ligamentele articulaiei subtalare i mediotarsiene.
Entorsele de glezn intereseaz n majoritarea cazurilor grupele de vrst legate direct de
activitatea productiv, adolescentul i adultul tnr fiind expui n mod deosebit n
accidentele de munc, de circulaie, de sport.
Cauzele cele mai frecvente sunt alunecrile, cderile pe teren denivelat, aterizri greite pe
marginea piciorului etc.
Se produc prin mecanism de torsiune intern ( inversiune - supinaie + adducie ) sau de
torsiune extern (eversiune - pronaie + abducie), dincolo de limitele de rezisten
mecanic ale ligamentelor articulare producnd entorsa.
n ordinea frecvenei cel mai expus este ligamentul fibulo-talar anterior (ligamentul
entorsei), fibulo-calcanean, tibio-fibular inferioar.

25

Leziuunile ligam
mentelor variiaz de la simple
s
ntinnderi / destinnderi sau rsuciri minoore ctre
rsucciri severe de
d ligamentee. Se va facce o stadializare a leziu
unii de ctree medicul sppecialist:
- graadul I repreezint ntindderea sau o mic rupttur a ligam
mentelor, prezentnd o uoar
sensiibilitate, edeem i rigidittate. Este po
osibil mersuul cu o mic durere.

- gradul II reprezint o rupeere mai marre de ligameente dar nu total

t
cu duurere, edem i
echim
moz modeerate. Zonelle lezate sunnt sensibile la palpare i
exist durrere n timpuul
merssului.

- graadul III repreezint ruperrea complett a ligamenntului afectaat nsoit de edem i echimoze
severre. De celee mai multee ori mersu
ul este impoosibil ntrucct glezna se
s poate deeplasa n
exterrior i exisst o durerre puternic, dei durrerea iniiall poate s scad im
mediat n
intesitate.

26

Edemul i ntinderea echimozei au o oarecare coresponden cu gravitatea entorsei.

Din punct de vedere clinic i terapeutic, deosebim n cadrul entorselor dou grade de
lezri:
- entorsele uoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesat sunt
ntinse i deirate, la care ns stabilitatea articular este pstrat i funcia articular este
normal, radiografia este, de asemenea, normal;
- entorsele grave instabile sunt entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inseriilor
ligamentare. Sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articular, cu micri anormale
n sensul impus de leziunea capsulo-ligamentar. Integritatea ligamentului nemaifiind
pstrat, ele se pot nsoi de o luxaie trectoare n momentul accidentului, iar instabilitatea
articular este evident clinic i radiologic.
Din punct de vedere clinic, n micarea de adducie a piciorului, marginea extern a
talusului se detaeaz de maleola fibular i ntre acestea apare un spaiu apreciabil la
palpare.
Aceast difereniere a entorselor dup gradul leziunii ligamentare, este important n
practic deoarece comport atitudini terapeutice diferite.
n momentul accidentului, bolnavul acuz o durere vie la nivelul articulaiei i o impoten
funcional uneori total, urmat de tumefiere local a regiunii prin hematom sau chiar
hemartroz. Deseori, durerea vie i insuportabil din momentul accidentului se calmeaz n
cteva ore persistnd sub forma unei jene profunde, accidentatul reuind s-i reia
activitatea, dar impotena funcional i tumefacia se accentueaz. Ligamentele afectate se
umfl i sunt dureroase. n general, cu ct durerea este mai puternic, cu att entorsa este
mai sever.
n entorsa tibio-tarsian prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomin pe faa
extern a gleznei. Tumefacia este important, dar echimoza se ntinde nainte i sub
maleola fibular. Punctele dureroase se gsesc la palpare n dreptul articulaiei tibiofibulare inferioare i pe marginea anterioar i vrful maleolei externe asociindu-se la o
hipertermie local obiectivat prin termometrie cutanat. Micrile n adducie sau
inversiune redeteapt durerea la earful maleolei externe.

27

n entorsa tibio-tarsian prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gsesc pe faa
intern a gleznei. Durerea la presiune se afl ntr-un punct dedesubtul i napoia maleolei
tibiale. Micrile de abducie i n eversiune redeteapt durerea n acelai punct. Cnd prin
micarea de abducie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls i odat cu el i
ligamentul tibio-fibular anterior rezult o entors grav de diastazis tibio-fibular i
subluxaie extern a talusului, leziune care va fi evideniat la radiografie n poziie
forat.
n entorsele mediotarsiene, tumefacia i durerea la presiune se evideniaz pe faa dorsal
a piciorului n dreptul interliniei articulare Chepart. Micarea antepiciorului este dureroas.
n entorsele subtalare, semnele clinice, ca durerea i tumefierea, sunt situate mai inferior
sub-maleolar, iar micarea de supinaie a piciorului, este dureroas.
Evoluia entorsei stabile este favorabil i duce la vindecarea fr sechele n 3 sptmni.
Entorsele grave tratate ca o entors simpl, constitute o cauz de infirmitate funcional
ulterioar prin instabilitatea dureroas, expunnd la recidive, la cele mai mici traume, sau
la osteoporoze algice i artroze.

Entorsele minore pot fi tratate chiar de ctre pacient sub rezerva aplicrii corecte a
msurilor de prim ajutor (cel puin pn la momentul cnd pacientul poate ajunge la un
serviciu de specialitate). Se utilizeaz acronimul RICE - care semnific:
- R - rest - repaus,
- I - ice - ghea local aplicat cte 20 minute de 3-5 ori pe zi sau comprese cu ap rece,
pn cnd dispare edemul,
- C - compresie ( bandaj compresiv elastic in "8" ),
- E - elevation - ridicarea membrului inferior (aezarea articulaiei pe un plan uor mai nalt
fa de restul corpului pentru a preveni sau limita tumefacia)
La acestea se adaug medicaie analgetic cum ar fi acetaminofen sau antiinflamatoare
nesteroidiene, care pot ajuta n managementul durerii i al reducerii inflamaiei.
Se recomand uneori utilizarea atelelor sau crjelor care protejeaz articulaia.

28

La spital:
n entorsele uoare stabile, la care manifestrile clinice sunt reduse, se recomand
imobilizarea prin bandaj compresiv elastic, rulat n forma de "8", pt 10 -14 zile, sau ntrit
i cu clei zincat, numai n rare cazuri fiind indicat imobilizarea gipsat. Pacientul i
pstreaz capacitatea de deplasare cu relativ uurin.
Infiltraia anestezic local, nu este de recomandat dect n scopul examenului clinic
complet i a examenului radiologic n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i
continuarea activitii deoarece la sportivi, absena durerii i reluarea activitii, ar duce la
o agravare a leziunilor ligamentare.
Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatorii nespecifice care poate s lase un edem
cronic al gleznei, se pot asocia infiltraii cu hidrocortizon, hialuronidaz, alfachemotripsina
n locurile dureroase sau tratament fizioterapic (ultrascurte, diadinamice, diapuss, ionizri
cu procain i clorur de calciu), precum i roentgenterapie funcional (1-2 edine de
roentgenterapie a 50 r fiecare).
n entorsele grave instabile, se aplic o imobilizare ntr-un aparat gipsat gambier cu toc de
mers pn la cicatrizarea ligamentelor, n medie 3 - 6 sptmni n funcie de gravitatea i
complexitatea leziunilor ligamentare. Dup ndeprtarea gispului se va ncepe o recuperare
funcional prin micri active progresive i proceduri balneo-fizioterapice.
n instabilitatea grav a gleznei este indicat astzi i tratamentul chirurgical (WatsonJones) cu sutura ligamentar sau ligamento-plastie.
n entorsa de glezn asociat cu diastaza tibio-fibular este indicat tratamentul ortopedic
prin imobilizare n aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 sptmni, cu
mers fr sprijin i supraveghere continu, prin controale radiografice repetate. Obinuit
este necesar ca gipsul devenit larg s fie schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv se
indic tratamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin nurubare sau bulonaj.
nainte de reluarea sprijinului i mersului dup 6-8 sptmni, materialul metalic de
osteosintez va trebui extras pentru a permite micarea normal a talusului n scoaba tibiofibular.

29

Tratament ambulator (la domiciliu)

Exerciiile de refacere dup entorsa de glezn pot fi efectuate la domiciliu pentru a se
asigura o vindecare corespunztoare i a preveni durerea cronic i instabilitatea. Dac
dup o entors nu sunt efectuate exerciii de reabilitare, glezna poate rmne slbit i
instabil. Aproape 25% din persoanele cu entors de glezn prezint durere i slbire a
articulaiei pe termen lung.
La aproape 48 de ore de la traumatism, unii experi recomand bi alternante rece-cald
pentru a se diminua edemul i inflamaia.
n cazurile de entors minor de glezn, exerciiile de reabilitare ncep imediat dup
traumatism n paralel cu exerciiile de mers. n entorsele mai severe i mai dureroase este
posibil ca exerciiile de mers s nu poat fi efectuate, dei cu ajutorul crjelor i a gipsului
protector se poate susine greutatea n picior, cum de altfel i cu ajutorul altor dispozitive
de protecie i susinere a gleznei.
Dac durerea este sever se recomand purtarea crjelor sub control medical. n general,
dac durerea este suportabil, se ncearc mersul i susinerea greutii n picior folosind
crjele sau gipsul de protecie, ntruct aceste activiti fizice grbesc procesul de
vindecare.
Entorsele de glezn au nevoie de o medie de 6 sptmni pentru a se vindeca, dar n unele
cazuri pot s dureze chiar 4 luni n funcie de severitatea acestora. Un gips protector, un
suport elastic sau alte forme de susinere a gleznei trebuie purtate n tot acest timp pentru a
proteja ligamentele. Dup vindecarea gleznei, folosirea unui dispozitiv de suport al gleznei
ajut la prevenirea unui nou traumatism.
Exerciiile de ntindere pot fi reluate n mod normal i mai ales naintea unui exerciiu fizic
care previne o nou leziune. Chiar i dup ce glezna i-a revenit destul de bine, se vor
continua exerciiile de ntindere i balans i alte exerciii fizice controlate, de mai multe ori
pe sptmna pentru a se menine glezna ct mai stabil.

30

Exerciiile de reabilitare variaz n funcie de preferinele fizioterapeuilor:

-

Exerciii de micare ale gleznei

Exerciii de ntindere ale gleznei

Exerciii de ntrire a musculaturii

Exerciii pentru control i balans

DIAGNOSTIC DE NURSING:
1. Durere determinat de lezarea ligamentelor prin traumatism
2. Disconfort datorat imobilizrii n aparat gipsat, durerii i edemului local manifestat
prin poziie antalgic, imobilitate.
3. Diminuarea mobilitii locale datorat imobilizrii n aparat gipsat, durerii i
edemului local manifestat prin dificultate n mers.
4. Alterarea circulaiei locale determinat de leziunea ligamentar i mijloacele de
imobilizare manifestat prin echimoze, edem local.
5. Deficit de autongrijire datorat dificultilor de deplasare manifestat prin inuta
neglijent, aspect nengrijit.
6. Alterarea somnului determinat de durere i disconfort local manifestat prin
insomnie, stare de agitaie i iritabilitate.
7. Alterarea imaginii de sine i a stimei de sine datorate lezrii ligamentare,
incapacitii temporare de munc manifestat prin anxietate, stare de agitaie,
iritabilitate sentiment de inutilitate (mai ales n cazul sportivilor a cror carier
depinde de mobilitatea segmentului respectiv).
8. Anxietate determinat de necunoaterea evoluiei entorsei manifestat prin stare de
iritabilitate, nelinite.
9. Potenial de accidentare datorat dificultii n mers prin prezena leziunii
ligamentare i a aparatului gipsat.
10. Potenial de complicaii determinat de evoluia posibil recidivant a entorsei.

31

4. PLANURI

DE

NGRIJIRE

PACIENTULUI

CU

ENTORS LA GLEZN
4.1.

CAZUL I

Culegerea datelor:
Nume: F. M.
Vrsta: 32 ani
Sex: M
Diagnostic: entors glezn dreapt; edem dur post-traumatic
Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior
drept, edem dur post-traumatic.
Antecedente heredo-colaterale: neag
Antecedente personale, fiziologice i patologice: neag bolile infecto-contagioase, neag
alergii medicamentoase sau alimentare.
Comportament: fumtor 5 igri pe zi; curent consumator de alcool.
Medicaie de fond: nu
Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat,
acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv
pentru care se adreseaz serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.
Investigaii:
-

Radiografie glezn dreapt fa si lateral

RMN

Analize: HLG, VSH, uree, creatinin, glicemie, AST, ALT, coagulogram

32

Tablou clinic general:

-

Stare general satisfctoare

Stare nutriie bun

Facies dureros

Talie 170cm; greutate 90kg

Stare de contien contient

Tegumente, mucoase, facies natural colorate

Sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Sistem muscular bine reprezentat

Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional glezn, edem

dur post-traumatic glezn dreapt.

Aparat respirator torace normal conformat, respiraii ample n ambele arii

pulmonare

Aparat cardio-respirator cord n limitele corespunztoare vrstei; TA = 130/70

mmHg

Aparat digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal

Ficat, ci biliare, splin normale

Aparat uro-genital loji renale libere, nedureroase la palpare, miciuni fiziologice

spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de sim orientat temporo spaial (OTS)

Tratament
-

Algocalmin f3 = IM/IV

Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan

Osseor plic 1/zi per os

Diazepam 1 tb per os

Imobilizare provizorie pe atel gipsat

Poziie procliv

Refrigerare local

33

Epicriz:
Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul
inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie
pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice,
AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

Recomandri la externare:
-

Menine imobilizarea gipsat 14/21 zile

Nu calc n membrul inferior afectat, pn la scderea edemului

Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore

Eviden la medicul de familie

Regim igieno-dietetic

Refrigerare local

Regim deiodat

Poziie procliv

Reet:
-

Fraxiparine 0,4 ml 1 ser /zi subcutan 14 zile sub monitorizare coagulogram

Tador cp XIV 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic

Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi

Algocalmin 1 cp la nevoie

34

4.2. CAZUL II

Culegerea datelor:
Nume: B. V.
Vrsta: 53 ani
Sex: M
Diagnostic principal: luxaie glezn cu deplasare; diagnostic secundar: entors glezn
dreapt.
Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior
drept, edem dur post-traumatic.
Antecedente heredo-colaterale: neag
Antecedente personale, fiziologice i patologice: neag bolile infecto-contagioase, neag
alergii medicamentoase sau alimentare.
Comportament: fumtor 15 igri pe zi.
Medicaie de fond: nu
Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat,
acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv
pentru care se adreseaz serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.
Investigaii:
-

Radiografie glezn dreapt fa si lateral

RMN

Analize: HLG, VSH, uree, creatinin, glicemie, AST, ALT, coagulogram

35

Tablou clinic general:

-

Stare general satisfctoare

Stare nutriie bun

Facies dureros

Talie 180cm; greutate 95kg

Stare de contien contient

Tegumente, mucoase, facies natural colorate

Sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Sistem muscular bine reprezentat

Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional glezn, edem

dur post-traumatic glezn dreapt.

Aparat respirator torace normal conformat, respiraii ample n ambele arii

pulmonare

Aparat cardio-respirator cord n limitele corespunztoare vrstei; TA = 130/70

mmHg

Aparat digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal

Ficat, ci biliare, splin normale

Aparat uro-genital loji renale libere, nedureroase la palpare, miciuni fiziologice

spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de sim orientat temporo spaial (OTS)

Tratament
-

Algocalmin f3 = IM/IV

Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan

Osseor plic 1/zi per os

Diazepam 1 tb per os

Imobilizare provizorie pe atel gipsat

Poziie procliv

Refrigerare local

36

Epicriz:
Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul
inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie
pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice,
AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

Recomandri la externare:
-

Menine imobilizarea gipsat 14/21 zile

Nu calc n membrul inferior afectat, pn la scderea edemului

Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore

Eviden la medicul de familie

Regim igieno-dietetic

Refrigerare local

Regim deiodat

Poziie procliv

Reet:
-

Fraxiparine 0,4 ml 1 ser /zi subcutan 14 zile sub monitorizare coagulogram

Tador cp XIV 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic

Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi

Algocalmin 1 cp la nevoie

37

4.3.CAZUL III

Culegerea datelor:
Nume: A. G.
Vrsta: 22 ani
Sex: M
Diagnostic: entors glezn stng;
Motivele internrii: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional a membrului inferior
stng.
Antecedente heredo-colaterale: neag
Antecedente personale, fiziologice i patologice: neag bolile infecto-contagioase, neag
alergii medicamentoase sau alimentare.
Comportament: fumtor nu.
Medicaie de fond: nu
Istoricul: pacientul sufer un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forat,
acuz dureri, impoten funcional a membrului inferior, motiv pentru care se adreseaz
serviciului pentru investigaii i tratamente de specialitate.
Investigaii:
-

Radiografie glezn stng fa si lateral

RMN

Analize: HLG, VSH, uree, creatinin, glicemie, AST, ALT, coagulogram

Tablou clinic general:

-

Stare general satisfctoare

Stare nutriie bun

Facies dureros

38

Talie 183cm; greutate 90kg

Stare de contien contient

Tegumente, mucoase, facies natural colorate

Sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Sistem muscular bine reprezentat

Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impoten funcional glezn, edem

dur post-traumatic glezn dreapt.

Aparat respirator torace normal conformat, respiraii ample n ambele arii

pulmonare

Aparat cardio-respirator cord n limitele corespunztoare vrstei; TA = 130/70

mmHg

Aparat digestiv abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal

Ficat, ci biliare, splin normale

Aparat uro-genital loji renale libere, nedureroase la palpare, miciuni fiziologice

spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de sim orientat temporo spaial (OTS)

Tratament
-

Algocalmin f3 = IM/IV

Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan

Osseor plic 1/zi per os

Diazepam 1 tb per os

Imobilizare provizorie pe atel gipsat

Poziie procliv

Refrigerare local

Epicriz:
Pacientul se interneaz n serviciul nostru cu dureri i impoten funcional n membrul
inferior stng. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practic imobilizarea provizorie
pe atel gipsat, refrigerare local, poziie procliv. A primit tratamentul cu antialgice,
AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

39

Recomandri la externare:
-

Menine imobilizarea gipsat 14/21 zile

Nu calc n membrul inferior afectat, pn la scderea edemului

Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore

Eviden la medicul de familie

Regim igieno-dietetic

Refrigerare local

Regim deiodat

Poziie procliv

Reet:
-

Fraxiparine 0,4 ml 1 ser /zi subcutan 14 zile sub monitorizare coagulogram

Tador cp XIV 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic

Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi

Algocalmin 1 cp la nevoie

40

5. CONCLUZII

Entorsele reprezint un traumatism articular care presupune pstrarea raporturilor

extremitilor osoase i continuitii aparatului capsuloligamentar, n general, acesta fiind
afectat parial.

Toate vrstele pot fi interesate, dar persoanele n activitate, trecute de vrsta adolescenei
(20-60 de ani) i n special brbaii (cu precdere sportivii) dein procentajul cel mai mare.
Glezna i genunchiul sunt cel mai des interesate.

Mecanismul suprasolicitrii capsuloligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) i

prima formaiune care cedeaz, este ligamentul, apoi, dac aciunea continu, capsula.
Leziunile merg de la elongaii (mici rupturi fasciculare intraligamentare), dilacerri fr
ntreruperea

continuitii,

pn

la

rupturi

pariale

totale

(sau

dezinserii).

Rupturile capsulare se pot continua cu rupturi sinoviale. Uneori, prin breele capsulare pot
hernia poriuni de sinoviala care, dup cicatrizarea capsulei, rmn sub forma unor chiste
(chiste artro-sinoviale).

Zone reflexogene importante, capsula i ligamentele determin tulburri neurovasculare

imediate (edem, cianoz, hidrartroz) i tardive (edem trofic, osteoporoz, redori articulare
dureroase, miatrofii).

Simptomatologia este destul de srac, relatarea modului de producere de ctre pacientul

care vine cu articulaia dureroas ntr-un anumit punct, nsoit de tumefacia mai mare sau
mai mic, sunt principalele semne subiective.

41

Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele i inseriile lor,

recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea micrilor pasive i active, ne edific asupra
unei leziuni mai puin grave dect fractura sau luxaia. Examenul radiologie este
obligatoriu.

Evoluia entorsei tratate este, n general, bun. Entorsele neglijate sau insuficient tratate,
pot determina instabiliti articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.
Tratamentul este ortopedic. Se imobilizeaz articulaia n poziia funcional pentru cel
puin 21 de zile, timp necesar cicatrizrii i nceputului de remaniere elastic a cicatricii
fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic i fizioterapia.

Se recomand reluarea imediat a micrii segmentelor neimobilizate i contraciilor

izometrice. n cazul rupturilor ligamentare evidente i n cazul entorselor recidivante, se
recuze la chirurgie (suturi i plastii ligamentare). Redorile articulare nerecuperabile prin
fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante funcional, sinovitele
cronice secundare, deasemeni beneficiaz de tratament chirurgical.

42

6. BIBLIOGRAFIE

1. "Anatomia articulaiilor",http://nyp.org/health/joint-anatomy.html
2. "Anatomie introductiv: articulatii",http://www.leeds.ac.uk/chb/lectures/anatomy4.html
3. "Histologie", Luiz carlos Junqueira, editura medical Callisto, pg 149-150, pg 134-152
4. "Patologia articulaiilor", http://premedicaluniversity.com/joint-pathology/
5. "Anatomia omului", V. Ranga, editura CERMA, Bucuresti, pg 6-30
6. "Sistemul osos",http://biology.clc.uc.edu/courses/bio105/bone.htm

43