TRAUMATISMELE ARTICULARE

ENTORSE LUXATII RUPTURI LIGAMENTE SI TENDOANE TRAUMATISME MUSCULARE SI TENDINOASE DR. UNGURIANU SORIN CURS 2

DEFINITIE

Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsuloligamentar al unei articulatii, aceasta este supusa unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de miscare, producand, in acest mod, leziuni de desirare, de distensie sau de smulgere. Aceste leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu ingaduie deplasarea permanenta a epifizelor osoase; dar cand, prin gravitatea lor conduc la pierderea permanenta a contactului suprafetelor articulare, produc luxatia. Autorii clasici faceau din entorsa, primul stadiu al luxatiei, numind-o luxatia oprita la primul grad" (A. Par) sau luxatia temporara" (Vidal de Casis).

ENTORSELE

Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, ce apare ca expresie a unei tulburari functionale determinata de traumatizarea aparatului nervos, atat de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor si, pe de alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand de la alungirea pana la ruptura ligamentelor fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare.

Etiologie entorse
Frecventa cea mai mare este intalnita la barbatii adulti, in special la sportivi. Este rara la batrani, la care epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la copii, care au ligamentele suple si elastice.

Localizarea mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul. Celelalte localizari: articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, sunt mai rare.

Mecanism actiune

Traumatismul actioneaza, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar, produsa prin intermediul unuia din bratele de parghie articulare: se produce fie o exagerare a unei miscari normale eversiune fortata fie o miscare anormala inversiune.

Daca traumatismul este mai violent, atunci leziunea se produce la nivelul insertiei ligamentare osoase si apare fractura.

Anatomie patologica:
- leziuni ligamentare
- Leziunile articulare asociate -leziunile sinoviale - leziunile meniscale

- leziunile periarticulare Leziunille ligamentare: alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibilitate crescuta a ligamentului lezat. ruptura sau dezinsertia poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare zdrentuit; ruptura poate sa fie neta sau neregulata, putand interesa fibrele ligamentare la diferite niveluri si in diferite planuri. Dezinsertia se face, de obicei, cu srnulgerea unui mic fragment osos.

TIPURI DE ARTICULATII

Leziunile articulare asociate. Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera la aceasta.. Sinoviala, de asemenea, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se insoteasca de producerea unei hemartroze. Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte, contribuind la agravarea instabilitatii articulare. Leziunile periarticulare.Tesutul subcutant prezinta numeroase rupturi vasculare, care produc echimoze superficiale, ce apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care deformeaza articulatia.

ENTORSELE DE GENUNCHI

ETIOLOGIE

- FRECVENT LA SEXUL MASCULIN;

-

APARE MAI DES LA ADOLESCENTI SI TINERI PRIN ACCIDENTE DE SPORT, CIRCULATIE; LA FEMEI SUNT CAUZE PREDISPOZANTE: laxitatea artriculara, hipotrofia musculara, genu valgum mai accentuat, incataminte cu toc;

ANATOMIE GENUNCHI

ENTORSELE DE GENUNCHI
-

MECANISM DE PRODUCERE INDIRECT, CEL MAI FRECVENT PRIN: Miscari fortate in valgus sau varus Hiperflexie sau hiperextensie Torsiunea
FRECVENT: miscari combinate: abdutie, flexie si rotatie externa a gambei Intr-un prim timp se pun in tensiune formatiile capsulo-ligamenatere interne care daca se rup produc o hiperrotatie externa care intinde ligamentul incrucisat anterior si il rupe.

ENTORSELE DE GENUNCHI
ANATOMIE PATOLOGICA CLASIFICARE ENTORSE USOARE: fisura sau elongari ale fibrelor ligamentare, ce nu duc la instabilitate ENTORSE GRAVE: rupturi ale formatiunilor capsuloligamentare - triada lui ODonoghue: ruptura ligamentului colateral intern, ruptura meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anteroextern (LIAE);

colateral, ruptura capsulei articulare, ruptura calotei condiliene de aceeasi parte, ruptura meniscului si ruptura ligamentelor incrucisate.

- pentada Trillat: ruptura unui ligament

ENTORSELE DE GENUNCHI

SIMPTOMATOLOGIE

INSPECTIE: GENUNCHI TUMEFIAT CU GAMBA IN SEMIFLEXIE; DUREREA DUFUZA, PROFUNDA CE SE ACCENTUIAZA LA ORICE MISCARE A ARTICULATIEI; ECHIMOZA PRECOCE. PALPAREA: CAUTAREA PUNCTELOR DUREROASE: CERCETAREA MISCARILOR ARTICULARE ANORMALE

DIAGNOSTIC

CLINIC: este orientativ, nu da semne certe de rupturi de menisc sau ligamente, PARACLINIC: RADIOGRAFIA DE FATA, PROFIL RMN: arata toate leziunile - diagnostic de certitudine ARTROSCOPIA

TRATAMENT
FUNCTIONAL: POZITIE PROCLIVA, GHEATA LOCAL ANTIINFLAMATORII LOCAL SI PER-OS; EVITAREA INCARCARII PE O PERIOADA DE 5-7 ZILE IMOBILIZARE IN BANDAJ ELASTIC; PUNCTIE ARTICULARA APARAT GHIPSAT GAMBOPODAL, IN FUNCTIE DE LEZIUNILE ADIACENTE: - FARA LEZIUNI LIGAMENTARE: 2 SAPT. - CU LEZIUNI LIGAMENTARE: 3 SAPT.

TRATAMENT CHIRURGICAL - CLASIC PRIN ARTROTOMIE - ARTROSCOPIC

MENISCECTOMIA; LIGAMENTORAFIA CU REINSERTIE; LIGAMENTOPLASTIE: - ligament compozit - ligamnet din tendon rotulian - ligament din tendon semitendinos

ENTORSELE DE GLEZNA
-

CELE MAI FRECVENTE MECANISM DE TORSIUNE: Miscare de inversiune fortata, adductiesupinatie: Miscare de eversiune fortata, abductiepronatie. TABLOU CLINIC: DIFERIT DE MECANISM In entorsa prin inversiune: puncte dureroase inaintea si sub virful maleolei externe. In entorsa prin eversiune: durere sub si inapoia maleolei externe.

ENTORSELE DE GLEZNA -TRATAMENT

IN ENTORSELE USOARE, DE GRADUL I, PRIN DISTENSIA CAPSULEI ARTICULARE,SE PREFERA O IMOBILIZARE ELASTICA, GHEATA LOCAL SI ANTINFLAMATORII LOCAL SI PER-OS.

IN ENTORSELE MEDII ( GRADUL II); -APARAT GIPSAT GAMBOPODAL 2 SAPT. -ANTINFLAMATORII

IN ENTORSELE GRAVE (GRADUL III): APARAT GIPSAT 4 SAPT, FARA SPRIJIN, ANTIINFLAMATORII SUTURA CAPSULOLIGAMENTARA

ENTORSELE MEDIOTARSIENE

LOCUL 3 CA FRECVENTA TABOU CLINIC: durere la nivelul metatarsienelor pe fata anterioara a piciorului cu edem local si rgf. Negativa; TRATAMENT: imobilizare in bandaj elastic, gheata local si antiinflamatorii, sau imobilizare ghipsata pentru 10-14 zile.

PENTRU CELELALTE ENTORSE, IMOBILIZARE GHIPSATA SCURTA DE 7-10 ZILE CU TRATAMENT ANTIINFLAMATOR

RUPTURI LIGAMENTE SI TENDOANE

RUPTURA RUPTURA RUPTURA RUPTURA RUPTURA

TENDON ACHILIAN TENDON CVADRICIPITAL TENDON SUPRASPINOS LIGAMENT ROTULIAN TENDON EXTENSOR DEGET

RUPTURA TENDON ACHILIAN

Cel mai mare tendon al corpului uman MECANISM DE PRODUCERE; - cresterea activitatilor sportive - contractie violenta. - Ruptura de tendon Achilian apare la locul unde se realizeaza legatura sa cu muschiul sau la insertia pe calcaneu, iar in unele cazuri, ruptura tendonului Achile poate fi precedata de o perioada de tendinita, ceea ce slabeste tendonul. In majoritatea cazurilor ruptura este totala, dar poate fi partiala

Semnele clinice : -anamneza: pacient care incepe o activitate sportiva, de obicei neincalzit si care la alergare simte o pocnitura la nivelul calcaneului:mi-a dat cineva cu o piatra -palparea unei depresiuni care uneori se si vede reprezentand locul intreruperii; -durerea, -echimoza, -un edem moderat,

retractia musculaturii moletului, posibilitatea unei dorsiflexii mai crescute decat normal; imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente ( ridicarea pe varfuri);

EXAMENE PARACLINICE RADIOGRAFIA DE PROFIL: - Poate arata o dezinsertia a tendonului cu pastila osoasa calcanenana.

ECOGRAFIA: arata o zona de continuitate RMN: arata locul si ruptura tendonului

TRATAMENT

TENORAFIA cu fire de ata si cu tendon plantar

TRATAMENT
TENOPLASTIE CU TENDON SCURT PERONIER: Se practica in rupturile vechi sau cand desirarea tendonului este mare.

TRATAMENT

TRATAMENT

POSTOPERATOR, INOBILIZARE IN APARAT GHIPSAT FEMURO-PODAL CU FLEXIE GENUNCHI LA 45 GRADE SI EQUIN AL GLEZNEI PENTRU 4 SAPT., URMAT DE APARAT GHIPSAT GAMBOPODAL DE MERS PENTRU INCA 2 SAPT. LA 6 SAPT. MERS CU UN INALTATOR DE 2-3 CM, KINETOTERAPIE

RUPTURA TENDONULUI CVADRICIPITAL

Tendonul cvadricipital reprezinta bratul de actiune al muschilor din regiunea anterioara a coapsei - vast lateral, intermediar, medial si dreptul femural =muschiul cvadriceps care prin intermediul tendonului cvadricipital se insera la polul superior al rotulei. Rotula este legata de tibie printr-un tendon propriu - tendonul patelar. Extensie in articulatia genunchiului

Rupturile de tendon cvadricipital

partiale - tendonul este inca unitar complete - se prezinta ca doua bucati separate. Atunci cand tendonul este rupt complet, muschiul nu mai este ancorat de rotula. Fara aceasta insertie, atunci cand muschiul cvadriceps se contracta, in articulatia genunchiului nu mai are loc extensia. APARE LA PERSOANE DE SEX MASCULIN PREDOMINENT, PESTE 40-50 ANI

CAUZELE RUPTURII

Traumatismul

O ruptura de cvadriceps apare de obicei in urma unei suprasolicitari cu genunchiul in flexie. Un astfel de exemplu este o aterizare ciudata in timpul unui meci de baschet. Daca fortele care apar in timpul aterizarii depasesc rezistenta tendonului, apare ruptura.
Rupturile apar de asemenea si prin mecanism direct: impact la nivelul genunchiului cu o suprafata dura sau prin taiere.

CAUZELE RUPTURII
Slabirea tendonului Un tendon slabit se rupe mai usor. Exista cateva situatii in care tendonul este slabit:

Tendinita. Tendinita cvadricipitala este mai frecventa la cei care alearga sau practica sporuri ce implica salturi. - Bolile cronice: insuficienta renala cronica, conditii asociate cu dializa renala, hiperparatiroidismul, guta, leucemia, artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, diabetul zaharat, infectia, bolile metabolice. - Utilizarea steroizilor. - Fluorchinolonele. Acest tip special de antibiotic a fost asociat cu rupturile de tendon cvadricipital. - Imobilizarea.

Cand un tendon cvadricipital se rupe, apare frecvent un zgomot si o senzatie de smulgere. Apoi apare durerea si inflamatia. Simptomele aditionale includ: - O incizura la polul superior al rotulei, de unde tendonul s-a rupt - Denivelarea regiunii - Limitarea miscarii - Incapacitatea de a face extensia gambei

SIMPTOMATOLOGIE

TRATAMENT

NUMAI CHIRURGICAL TENORAFIE CU REINSERTIE LA BAZA ROTULEI PRIN TUNELE OSOASE LONGITUDINALE; TENOPLASTIE, IN CAZUL LEZIUNILOR MAI VECHI DE 10-14 ZILE, SAU CAND RETRACTIA TEGUMENTARA ESTE MARE SI NU PERMITE TENORAFIA. Tenoplastia se face cu lambou din tendonul cvadricipital sau prin alungire in Z. Postoperator, aparat ghipsat pentru 3-4 sapt, kinetoterapie

RUPTURA DE TENDON-LIGAMENT ROTULIAN

Tendonul rotulian face parte din complexul os-tendon-os-tendon al genunchiului. produce extensia activa, stabilitatea genunchiului El este partea fix, imobil a acestui complex care n timpul unui traumatism direct sau indirect la nivelul genunchiului, de obicei nu cedeaz, dac structurile ligamentare sunt intacte. FIIND FIX ESTE NUMIT SI LIGAMENT ROTULIAN

In cadrul unui traumatism direct (cdere pe genunchi) sau indirect ( contractur brusc i puternic a cvadricepsului), se poate produce in primul caz, o ruptur a cvadricepsului sau fractur a rotulei n al doilea caz i, aproape

niciodat ruptura tendonului rotulian

SIMPTOMATOLOGIE

ANAMNEZA: CADERE DE LA ALT NIVEL CU CONTRACTURA BRUSCA CVADRICEPS; INSPECTIE: GENUNCHI ,MARIT DE VOLUM, GLOBULOS, DUREROS; NU POATE FACE EXTENSIA ACTIVA A GAMBEI PE COAPSA; DEPRESIUNE SUBROTULIANA ASCENSIUNEA ROTULEI

EXAMEN RADIGRAFIC COMPARATIV: IN STANGA: GENUNCHI CU ROTULA NORMAL IN DREAPTA: RUPTURA DE TENDON ROTULIAN

TRATAMENT NUMAI CHIRURGICAL