Sechele de poliomielita: generalitati, soldul, genunchiul si piciorul paralitic, membrul toracic paralitic

Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan

Generalitati
Afectiune determinata de enterovirusul poliomielitic din familia Picornaviridae virus ARN 4 tipuri antigenice: Tipul I - 90% (predomina epidemic) Tipul II - 9% (eliminat) Tipul III - 1% (rar)

Istoric
asociat cu omul din cele mai vechi timpuri hieroglifele egiptene indic prezena din 1400 .Hr. gr. polios cenuiu + myelos mduv 1840 - Heinle caracterizeaz poliomielita izolat in 1909 de Karl Landsteiner si Erwin Popper 1954 - vaccinul Salk 1960 - vaccinul monovalent Sabin 1963 - vaccinul trivalent Sabin 1988 WHO decide eradicarea poliomielitei 1991 - Molla produce poliomielita in vitro de la virus ARN 2002 - producia completa de vaccin sintetic

1929 Drinker iron lung

 Incubatia este de 2 si 35 zile de zile se replica initial in nasofaringe si tractul digestiv apoi invadeaza tesuturile limfoide cu extindere hematologica secundara produce distructia neuronilor motori din cornul medular anterior (inflamatie si microhemoragii) 4 forme diferite: infectie inaparenta, poliomielita nonparalitica, boala abortiva boala paralitica.

Transmitere

 90% din indivizii infectati fac o forma inaparenta de boala 8% din cazuri infectia decurge sub o forma minora sau abortiva 1% din cazuri apare o meningita aseptica 1 - forma paralitica

Forma abortiva
Febra, slabiciune generala, cefalee. semne catarale (tuse, guturai) gastroenterita sau enterocolita. decurge benign cu insanatosirea peste 3-7 zile.

Forma meningiana
se asociaza cu forma abortiva de poliomielita. simptome meningiene, hiperestezia pielii si dureri la palparea traiectoriei nervilor. . in LCR - pleocitoza limfocitara moderata, care se normalizeaza peste 3 saptamani de la debutul bolii. maladia are o evolutie benigna

Forma paralitica
4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare si rezidual FAZA ACUTA incubatie (ore-3-4 zile): anxietate, insomnie, mialgii, cefalee - perioada de invazie: febra, oboseala, cefalee, varsaturi, fen. gastrointestinale, tahicardie, tulb. sfincteriene, triada: spasm muscular + disociatie neuro-musculara, incoordonare

PERIOADA PARALITICA: paralizie flasca cu hipotonie, abolirea ROT si a reflexelor cutanate; fara afectare senzitiva; dureri muscuare FORME CLINICE: Spinala Ascendenta Bulbara Bulbo-protuberentiala Mezencefalo-diencefalica Corticala FAZA DE CONVALESCENTA: 1-2 ani; inconstanta, lenta FAZA CRONICA (SECHELARA): paralizii definitive+ difomitati ale membrelor muschi atrofiati, hipotoni, flasci diformitati prin actiunea inegala a grupelor musculare

 legea WOLFF-DELPECH (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de conjugare determina o intarziere a activitatii osteogenice) legea DESSEL-HAGEN (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de crestere isi incetineste propria dezvoltare iar in zona anatomica opusa, unde presiunea este scazuta, o accelereaza)

Tratament

 doua tipuri de vaccinuri pentru prevenirea poliomielitei: cel inactivat administrat parenteral (VPI) si cel atenuat administrat oral (VPO) administrare la virsta de 2 luni, 4 luni si 6-12 luni poliomielita paralitica postvaccin nu exista tratament specific pentru poliomielita preventia este cheia tratamentului poliomielitei

Declinul poliomielitei

Membrul inferior poliomielitic

Deformare in flexie, abductie si rotatie externa a membrului (retractia tensorului fasciei lata si datorita greutatii membrului) Genu valgum si genu flexum prin cresterea osoasa si retractia tensorului; tractul iliotibial actioneaza ca o coarda abductie si flexie a tibiei

 Rotatia externa a tibiei cu sau fara subluxatia genunchiului RE este accentuata de retractia capatului scurt al bicepsului Torsiunea externa a femurului cand retractia in F si ABD a coapsei dureaza de mult anteversia femurala este mult accentuata/ luxatia soldului

 Inclinarea bazinului datorita F si Abd coapsei Accentuare lordozei lombare retractia in F bilaterala a soldului impinge partea superioara a bazinului inainte Soldul balant atrofia marcata a musculaturii din jurul articulatiei luxatii sau subluxatii ale capului femural

Releasing-urile - tehnica Campbell

Indicata in retractia in flexia a coapsei Abord Smith-Petersen Dezinsertia tensorului fasciei lata, mijlociului si micului fesier, sectiunea SIAS, dezinsertia musculaturii abominale de pe creasta iliaca Dezinsertia dreptului anterior de pe SIAI + redresare pelviana capsulotomie anterioara

Trasplantarile musculare
In paralizia musculaturii abductoare a soldului operatia Lange transplantarea musculaturii sacrolombare pe marele trohanter Tehn. Ober transplantarea tensorului fasciei lata si a musculaturii sacrolombare pe marele trohanter

Tenica Sharrard
Transferul tendonului psoasului si iliacului din posterior spre anterior pe marele trohanter sau printr-un canal in ilium (Weisinger)

 In soldul balant osteotomiile si artrodeza Osteotomie de varizare a femurului in subluxatia paralitica a soldului osteotomie de bazin Salter sau Chiari Artrodeza in luxatia ireductibila, dureroasa, artrozica; contraindicata in paralizia m. abdominale. F=20, Abd=0, R=0.

Genunchiul poliomielitic
Dezechilibru muscular Genu flexum in paraliziile de cvadriceps cand ischiogambierii sunt normali sau partial afectati Genu valgum prin retractia bicepsului si a tensorului fasciei lata

Genu flexum
Tenh. Wilson 2 incizii mediala si laterala, se alungesc tendoanele B, ST, SM, DI + capsulotomie posterioara Tehn. Herbert 1 incizie externa, alungirea tendonului B + capsulotomie posterioara Daca este prezent genu valgum osteotomie supracondiliana de femur

Paralizia cvadricepsului
In paraliziile incomplete transferul croitorului si a tensorului fasciei lata pe rotula (tehn. Ober) In paraliziile complete, cu marele fesier, ischiogambierii si tricepsul sural indemni trasplantarea pe rotula a ischiogambierilor (B, ST, SM)

 Transferul B poate genera luxatia rotulei; se foloseste B si ST (tehn.Crego si Fischer) P.O AG CP 3 saptamani, urmat de atela nocturna 6 saptamani

Genu recurvatum
Genu recurvatum tip I prin paralizia cvadricepsului, tricepsul sural este normal; apar deformari osoase: platoul tibial devine oblic, alungit posterior si inclinat inainte; extremitatea superioara tibiala se incovoaie posterior rezultand o subluxatie posterioara a tibiei tip II prin paralizia ischiogambierilor si a tricepsului sural hiperlaxitatea partilor moi

 GR tip I osteotomie tibiala (Irwin) GR tip II op. Heyman refacerea lig. Laterale, da frecvent recidive Genunchi instabil artrodeza

 Osteotomie supratuberoziara de tibie - tehn. Campbell

Piciorul equinus
Produs prin paralizia si retractia tricepsului sural La copii mici ghete ortopedice cu redresarea echinului Dupa 8 ani - transplantarea musculara a gambierului posterior Dupa 10-12 ani dubla artrodeza stabilizatoare

Piciorul valgus echin si plat valgus

Produs prin paralizia gambierilor si a supinatorilor piciorului Paralizia gambierul posterior picior plat valgus Paralizia gambierul anterior picior valgus echin

Tehnica Lapidus
Flexor halucis longus folosit ca depresor al MT I Transferul tibialului anterior posterior pe navicular

Artrodeza Grice

Tripla artrodeza
Artrodeza subtalara, calcaneocuboidiana si talonaviculara Cea mai eficienta in corectia diformitatilor grave

Piciorul talus
Apare in paralizia tricepsului sural + gambierului posterior tehn. Westin si Defiore tenodeza tricepsului sural la peroneu

Tenodeza calcaneana, tehnica Westin

Tenotomie achileana, peroneus brevis si longus, detasarea insertiei m. tibialis anterior Fixarea la peroneu printr-un orificiu la 2 cm de epifiza

Paraliziile centurii scapulare

Obiectivele transferului tendinos: Asigurarea fortei motorii necesare repunerii in functie a unui muschi/grupe musculare paralizate Eliminarea efectului deformant al unui muschi cand antagonistul lui este paralizat Imbunatatirea stabilitatii prin imbunatatirea echilibrului muscular

Factorii ce influenteaza selectia unui tendon pentru transfer

Muschiul transferabil sa fie suficient de puternic (minium 4) Capatul eliberat pentru a fi transferat, va fi detasat aproapa de insertia tendonului paralizat Trebuie directionat liniar intre originea sa si noua insertie Tendonul transferat trebuie pastrat in teaca sa Pediculul vasculonervos al muschiului transferat trebuie prezervat cu orice pret

 Articulatia asupra careia va actiona muschiul transferat sa fie libera si mentinuta intr-o pozitie satisfacatoare Tendonul transferat trebuie atasat ferm de os sub o tensiune mai mare decat in mod normal Agonistii sunt preferati antagonistilor Rata de miscare similara cu cea a muschiului pe care il va ranforsa

 Evaluarea musculara (0 -5) Planing-ul transferului tendinos Momentul optim: dupa 18-24 luni de la stadiul acut al bolii; pana cand tesuturile cicatriciale nu au fost inlocuite

0 absenta contractiei 1 Contractie palpabila 2 - Deplaseaza articulatia dar nu impotriva gravitatiei 3 Miscare antigravitationala 4 - Miscare antigravitationala + rezistenta 5 - Normal

Umarul
Transferul portiunii mijlocii a trapezului prelulgita cu fascia lata pe v-uldeltoidian (Leo Mayer)

Tehnica Baterman
Tehn. Mayer modificata Rezectia unei portiuni a spinei omoplatului P.O imobilizare in AG TB 45

Tehnica Saha
Portiunile superioare si mijlocie ale trapezului sunt mobilizate lateral Eliberarea insertiei claviculare, acromiale, spinale si fixare pe humerus cu suruburi P.O imobilizare in AG TB 45

Tehnica Harmon
Folosita in paraliziiile partiale ale deltoidului Trasferul portiunii posterioarea a deltoidului pe 1/3 externa a claviculei Previne luxatia anterioara si imbunatateste abductia P.O imobilizare in AG TB 75 6 sapt. Si atela inca 4 luni

Paraliziile subscapularului supraspinosului si subspinosului

Tehn. Saha: Utila cand 2 din 3 muschi sunt afectati Transferul marelui dorsal/ marelui rotund sau transferul posterior al micului pectoral

Artrodeza umarului
Utila cad paralizia muschilor umarului este importanta De electie in luxatiile paralitice, cu muschii antebratului si ai mainiii functionali Miscarile omoplatului compenseaza lipsa mobilitatii articulatiei F=0, ABD=30 si RI=30

Transferurile musculare si tendinoase pentru restabilirea flexiei cotului

Plastia de flexie Steindler Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell) Transferul marelui dorsal (Hovnanian) Transfer unei portiuni a marelui pectoral (Clark) Transferul m.sternocleidomastoidian (Bunnell) Transferul m.pectoralis minor(Spira) Transferul tendonului m.marelui pectoral (Brooks si Seddon)

Plastia de flexie Steindler

Transferul insertiilor comune a muschilor epitrohleeni proximal 5 cm pe fata anterioara a humerusului (deformare in pronatie) Carroll si Gartland - transferul proximal si lateral prelungit cu grefa din fasci lata P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie de 120 2 sapt. Urmat de atela pentru inca 6 saptamani

Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell)

Prelungirea tendonului tricepsului cu fascia lata/ tendon si inserat pe tuberozitatea bicipitala (pull out) P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie si rotati indiferenta 2 sapt. + atela 4-6 sapt. Firul se extrage la 4-6 sapt. Recuperarea incepe de la 6 saptamani

Transferul tendonului m.marelui pectoral(Brooks si Seddon)

Transferul m. marele pectoral prelungit cu lunga portiune a bicepsului brahial Contraindicat in paraliziile complete ale bicepsului brahial

Transferul marelui dorsal (Hovnanian)

Transferul originii si corpului marelului dorsal pe brat si ancorarea originii sale in apropierea tuberozitatii bicipitale

Transferurile tendinoase in paralizia tricepsului

Extensie gravitationala Transferul 1/3 posterioara a deltoidului pe triceps (Moberg) varianta modificata (Castro-Sierra)

Antebratul
Tehn. Zancolli - alungirea tendonului distal al bicepsului, redirectionarea segmentului distal in jurul capului radial (intern), sectionarea membranei interosoase Tehn. Blount osteoclazia manuala a 1/3 medii a radiusului si cubitusului (<12 ani)

Mana restabilirea opozabilitaii policelui

Tehn. Riordan foloseste FCS al D IV trecut printr-o bucla statica la nivelul portiunii distale a cubitalului anterior P.O atela 3 sapt

Tehnica Brand
foloseste FCS al D IV trecut prin grosimea scurtului abductor, superficial de carligul osului cu carlig.

Tehnica Burkhalter
Traqnsferul EPI, redirectionat in jurul fetei cubitale a pumnului atunci cand FCS D III sau IV nu au functionalitate optima P.O - imobilizare in flexie minium 3 saptamani

Restabilirea adductiei policelui

Tehn. Brand foloseste FCS D IV redirectionat transpalmar si inserat pe fata radiala a policelui

 Tehn. Boyes transferul lungului supinator / radial extern pt. restabilirea adductiei policelui.

Bibliografie
Antonescu D Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008 Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007 Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Daniel, Thomas M;Robins, Frederick C.; Polio; University of Rochester Press: Rochester, 1997 Denischi A., O. Medrea i colab. - Tratat de patologie chirurgical (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc., 1988 Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005 Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington, 1988 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington, 1988

MULTUMESC