Fracturile articulatiei gleznei

- fracturile articulatiei gleznei constau in afectarea maleolelor

si/sau a plafonului tibial al mortezei.
- prognosticul depinde de obtinerea unei reduceri anatomice ,
de evolutia de parti moi si de compromiterea stabilitatii si
mobilitatii gleznei.
Fracturile pilonului tibial
- acest tip de fractura afecteaza plafonul tibio-peronier, fiind
considerata fractura 1/3 distale a tibiei cu extensie
intraarticulara.
- este determinata de traumatisme de inalta energie, este
frecvent cominutiva asociindu-se cu leziuni de parti moi.
Mecanism de producere
- cel mai frecvent este cel indirect prin incarcare axiala,
intalnindu-se la schiori, soferi, cei care cad de la inaltime.
- forta de regula este verticala, talusul lovind plafonul tibial
producand leziuni prin infundare si separare.
- sunt importante pozitia piciorului in timpul impactului, in
flexie plantara forta este directionata posterior, iar in flexie
dorsala forta este directionata anterior.
Clasificare
Clasificarea AO (4,3)
Tip A - Fracturile tibiei distale extraarticulare (fracturi
supramaleolare)
A1 - metafiza simpla
A2 - metafiza cu fragment in fluture
A3 - metafiza complexa
Tip B - Fracturile tibiei distale cu interesare articulara partiala
B1 - prin separare
B2 - prin separare si infundare
B3- cominutiva
Tip C - Fracturile tibiei distale complet articulare
C1 - articulara si metafiza simpla
C2- articulara simpla si metafiza cominutiva
C3 - articulara cominutiva

Clasificarea Ruedi si Allgower

Tip 1 - Fractura fara deplasare a fragmentelor intraarticulare
Tip 2 - Fractura cu deplasare a fragmentelor cu incongruenta
articulara moderata
Tip 3 - Prezinta incongruenta articulara mare cu cominutie
Tip 4 - Fracturi spiroide ale tibiei distale cu extensie articulara
Clasificarea anatomo- patologica
- contine 4 tipuri
- Mariginale anterioare, deplasate anterior si superior
- Marginale posterioare, deplasate posterior si superior
- Bimarginale cu traiect in V sau Y
- Interne sau externe sagitale, sunt cele mai rare

Examen clinic
- durere si impotenta functionala, echimoza, deformarea
regiunii
- prin deplasarea fragmentelor si presiunea pe tegumente o
fractura inchisa poate sa se transforme intr-o fractura deschisa
secundar, prin necroza tegumentara
- edemul apare rapid fiind necesara reducerea si imobilizarea
urgenta

Examenul imagistic
- radiografii a/p si profil, CT cu sau fara recosntructie.
Tratament
- tratamentul trebuie sa tina cont de varsta si activitatea
pacientului, de gradul de osteoporoza si cominutie osoasa, de
leziunile de parti moi incojuratoare.
Tratamentul ortopedic
- este indicat pentru fracturile nedeplasate, fracturile deplasate
necomplicate la pacienti cu contraindicatie chirurgicala ( lezarea
severa a tesuturilor moi), la pacienti necooperanti.
- tratamentul ortopedic prezinta o serie de dezavantaje: lipsa
examinarii periodice a tesuturilor moi, pierderea frecventa a
reducerii, imposibilitatea reducerii anatomice.
- Fracturile marginale anterioare se reduc ortopedic imobilizand
piciorul in equin in aparat gipsat 3 luni.
- Fracturile marginale posterioare se reduc prin manevra de
scos cizma' si se imobilizeaza in pozitie de talus in aparat gipsat
3 luni.
- sprijinul pe membrul afectat este permis progresiv dupa
verificare radiologica a consolidarii focarului de fractura in
medie dupa 3 luni .
- Fracturile bimarginale de regula cominutive se trateaza prin
tractiune continua, rezultatetle sunt mediii daca suprafata
articulara nu este infundata. Necesita imobilizare timp de 6
saptamani la pat, urmata de imobilizare gipsata inca 6
saptamani.
Tratamentul chirurgical
- momentul operator este influentat de durata scursa de la
traumatism, conditia tesuturilor moi, prezenta leziunilor
asociate fracturii deschise sau a afectarii vasculare.
- frecvent necesita consult interdisciplinar, plastica sau vasculara
- tratamentul chirurgical al fracturilor marginale se recomanda
in caz de esec al tratamentului ortopedic, sau daca fragmentul
este mai mare de 1/3 din plafonul tibial.
- Tehnica chirurgicala presupune reducerea si osteosinteza
fibulei, expunerea si restaurarea plafonului tibial, fixarea
metafizei la diafiza cu placa sau fixator extern, grefarea osoasa a
defectelor, sutura plagii operatorii.
- Tratamentul provizoriu trebuie sa asigure stabilizarea primara
care este de regul obtinuta cu ajutorul fixatorului extern cu sau
fara fixarea fibulei si este indicat in prezenta unui edem local
marcat, ajuta la diminuare durerii, retragerea edemului, previne
retractia tesuturlor moi. Scopul este de a mentine alinierea si
lungimea nu de a obtine o reducere perfecta a suprafetei
articulare.
- Chirurgia definitiva se va practica atunci cand conditia
tegumentului este optima.
- fixare interna cu placa in T sau L
- fixator extern poate fi provizoriu sau definitiv daca se obtine o
reducere adecvata prin ligamentotaxis
- fixarei interna minim invaziva placi cu abord minim invaziv,
osteosinteza cu suruburi.
Conduita postopertorie
- presupune imobilizarea in atela, monitorizarea atnta a
tesuturilor moi
- incarcarea progresiva se face la 3 luni dupa verificarea
radiologica
Complicatii
- fractura deschisa, leziuni neurovasculare, prezenta de
subluxatii sau luxatii ale piciorului, necroza tegumentara
constituie o urgenta chirurgicala facand parte din complicatii
imediate.
- complicatii tardive, cele mai frecvente artroza postraumatica.
 Fracturile maleolare

- tibia distala, fibula distala si talusul formeaza articulatia gleznei

considerata o trohleartroza, le sunt unite prin capsula articulara
si ligamentele inconjuratoare.
Anatomie si biomecanica
Complexul ligamentar lateral
- ligamentul talofibular anterior- primul lezat in entorsele
laterale prin flexie plantara
- ligamentul calcaneofibular, cel mai rezistent ligament lateral ,
primul lezat in entorsele prin flexie dorsala
- ligamentul talofibular posterior
Complexul ligamentar medial sau deltoid
- prezinta 2 componente
- superficiala - prezinta fibre superficiale talotibiale,
naviculotibiale si calcaneotibiale.
- profunda - este cea mai puternica portiune a acestui complex
si este alcatuita din fibre profunde talotibiale anterioare si
posterioare.
- Sindesmoza este reprezentata de articulatia tibiofibulara
distala prezentand urmatoarele ligamente: tibiofibular anterior,
tibiofibular posterior, tibiofibular transvers, membrana
interosoasa.
- regiunea gleznei este strabatuta de tendonul achilian,
tendoanele muschiului tibial posterior,flexor lung al degetelor si
al halucelui, tendoanele muschiului tibial anterior, extensor lung
al halucelui si al degetelor, peronier lung si scurt.
- dintre vasele regiunii fac parte artera tibiala anterioara si
posterioara, vena safena mare si mica iar inervatia este
asigurata de nervii peronier superficial si profund, tibial
posterior si sural.
- valorile normale ale extensiei 20 grade si flexie 40 grade
- cel putin 10 grade de dorsiflexie sunt necesare pentru un mers
normal.
- stabilitatea intrinseca este data de conformatia si congruenta
oaselor ce alcatuiesc articulatia, iar cea extrinseca de prezenta
complexului ligamentar medial si lateral de capsula si de fortele
musculare dezvoltate in jurul gleznei.
Portiunea mediala: este alcatuita din maleola mediala, fata
mediala a talusului si componentele ligamentare superficiala si
profunda ale ligamentului deltoid. Leziunile apar prin actiunea
fortelor de pronatie si abdcutie.
Avulsia portiunii distale ale maleolei mediale tinde sa apara la
varstnici deoarece rezistenta ligamentara este mai mare decat
cea osoasa.
Portiunea laterala: portiunea laterala este alcatuita din fibula
distala, fata laterala a talusului si ligamentele colaterale laterale
ale articulatiei gleznei . Lezarea maleolei laterale apare prin
actiunea fortelor de rotatie externa si supinatie.
Lezarea maleolei posterioare capare prin rotatie externa si
supinatie sau pronatie.
Mecanisme de producere ale fracturilor maleolare.
Clasificari
- fracturile de glezna pot fi clasificate ca fracturi unimaleolare,
bimaleolare si trimaleolare atunci cand este interesata si
portiunea posterioara a plafonului tibial.
Clasificarea Lange-Hansen
- se bazeaza pe mecanismul de producere al leziunii.
Supinatie-adductie
1 - ruptura ligamentului lateral si/sau fractura transversa prin
avulsie a maleolei peroniere sub nivelul articulatiei.
2 - fractura verticala a maleolei tibiale.
Supinatie-rotatie externa
1 - ruperea ligamentului tibio fibular anterior
2 - fractura oblica/spiroida a fibulei distale la nivelul
sindesmozei
3 - ruperea ligamentului tibiofibular posterior sau fractura
maleolei posterioare
4 - fractura maleolei mediale sau ruptura ligamentului deltoid.
Pronatie-abductie
1 - fractura transversa a maleolei tibiale distal de interliniul
articular sau ruptura ligamentului deltoid
2 - ruptura ligamentului sindesmotic
3 - fractura oblica scurta sau orizontala a fibulei deasupra
nivelului articulatiei frecvent cu un fragment in fluture.
Pronatie-rotatie externa
1 - fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura
ligamentului deltoid
2 - ruptura ligamentului tibiofibular anterior cu sau fara ruptura
membranei interosoase
3 - fractura oblica scurta a fibulei deasupra nivelului articulatiei
4 - ruptura ligamentului tibiofibular posterior sau fractura
avulsie a maleolei posterioare.
Pronatie-dorsiflexie
1 - fractura maleolei mediale
2 - fractura marginii anterioare a plafonului
3 - fractura supramaleolara a fibulei
4 - fractura marginala posterioara a plafonului.

Clasificarea Danis-Weber
- se bazeaza pe localizarea fracturii fibulei fata de interliniul
articular.
Tip A - fractura fibulei sub plafonul tibial, se poate asocia cu
fractura oblica maleola mediala
Tip B - fractura oblica sau spiroida la nivelul sindesmozei,
ligamentele sindesmozei nterioare rupte partial sau total dar
cele posterioare sunt integre, se poate asocia cu fracturi ale
maleolei interne si posterioare.
Tip C - fractura fibulei deasupra sindesmozei, ligamentele
sindesmotice sunt rupte si adesea se asociaza cu leziune
mediala.

Clasificarea AO (4,4)
Tip A - Fractura fibulara infrasindesmotica
A1 - izolata
A2 - cu fractura maleolei mediale
A3 - cu fractura posteromediala
Tip B - Fractura fibulara transsindesmotica
B1 - izolata
B2 - cu leziune mediala
B3 - cu leziune mediala si fractura posterolaterala a tibiei
Tip C - Fractura fibulara suprasindesmotica
C1 - diafizara simpla
C2 - diafizara complexa
C3 - fractura proximala a fibulei.
Examen clinic
- durere si impotenta functionala
- echimoze, tumefactii, deformari ale regiunii
- prezenta crepitatiilor, discontinuitate osoasa
- amplitudinea miscarilor de flexie,dorsoflexie , inversiune,
eversiune afectat algic si functional
- se palpeaza si fibula proximala pentru a exclude o potentiala
fractura Maisonneuve
- prezenta durerii la 5 cm deasupra gleznei poate indica o
leziune a sindesmozei.
Examen imagistic
- cuprinde 3 incidente principale: a/p, laterala, pentru morteza.
- sunt de urmarit congruenta articulara, lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei. Formula lui Merle D'Aubigne AB<BC/2
- incidenta pentru sindesmoza se face cu piciorul rotat intern
15-20 grade.
- unghiul talo crural este de 83 grade
- alte investigatii ce pot ajuta la stabilirea diagnosticului sunt,
artrografia, CT, RMN.
Diagnosticul dierential se face cu: osteocondrita disecanta a
talusului, fractura metatarsului V, fractura procesului anterior al
calcaneului, fractura procesului lateral al talusului, fractura
cuboidului, uxatia tendoanelor peroniere.
Tratament
- incepe cu diferentierea unei leziuni stabile de una instabila
- in general fractura maleolara fibulara sau tibiala izolata si
nedeplasata este stabila.
- pentru aparitia instabilitatii leziunea ligamentara sau fractura
trebuie sa intereseze atat partea mediala cat si cea laterala a
articulatiei.
- fracturile bi- sau trimaleolare sunt intotdeauna instabile si
sunt tratate prin reducere deschisa si fixare interna. Toate
fracturile maleolei mediale cu deplasare sunt reduse si fixate
deschis pentru a restabilii congruenta normala a gleznei si
integritatea ligamentului deltoid.
- prezenta durerii la nivelul maleolei mediale si un spatiu medial
liber de peste 5 mm pe incidenta mortezei conduc catre un
diagnostic prezumtiv de ruptura a ligamentului deltoid daca
este prezenta o fractura fibulara cu deplasare (echivalenta).
Acest tip de leziune se trateaza ca o fractura bimaleolara.
- Tratamentul initial este combaterea durerii, aplicatii locale
reci, imobilizare provizorie si pozitia procliva a membrului
afectat
Tratamentul ortopedic
- scopul tratamentului este reducerea anatomica a focarului de
fractura , mentinerea acesteia pana la vindecare si recastigarea
statusului functional
- indicatiile acestui tip de tratament pot fi fracturile nedeplasate
sau stabile, fracturile deplasate la care s-a obtinut o reducere
anatomica care se mentine fara manipulari repetate precum
contraindicatiile unei interventii chirurgicale.
- trebuie tinut cont ca de regula fracturile Denis Weber A sunt
stabile iar cele B si C sunt instabile.
- tehnica reducerii consta in parcurgerea inversa a
mecanismului lezional al gleznei.
- Reducerea fracturilor trimaleolare se face prin manevra de
scoatere a cizmei.
- Mentinerea reducerii se face prin imobilizare ghipsata astfel:
- fracturile unimaleolare in cizma ghipsata 4-6 saptamani cu
sprijin la 2 saptamani
- fracturile bimaleolare in cizma ghipsata 6-8 saptamani cu
sprijin la 4 saptamani
- fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului in aparat
gipsat femuropodal 3 saptamani cu glezna in talus apoi aparat
gipsat gambiero podal pana la 3 luni cu glezna la 90 grade cu
sprijin la 6 saptamani.
Control RX la 5 10 si 15 zile
Tratament chirurgical
- scopul este de a obtine o reducere anatomica si o fixare
stabila, cu posibilitatea inceperii cat mai rapide a recuperarii
functionale.
- indicatiile acestui tratament sunt: fracturi instabile, fracturi
deschise, cand nu s-a reusit reducerea inchisa.
- tendinta actuala este ca fractura articulara deplasata sa fie
operata.
- se considera ca interventia trebuie facuta inainte de aparitia
edemului sau dupa acesta s-a resorbit (1-7 zile).
- este utila folosirea antibioterapiei, fixarea provizorie a ambelor
fracturi, testarea stabilitatii fixarii prin miscari inainte de
inchiderea plagii.
- Tratamentul fracturilor de glezna poate fi sistematizat in
functie de clasificarea Denis-Weber.
- dupa obtinerea reducerii, fracturile maleolei laterale tip A pot
fi fixate cu hobanaj sau surub maleolar.
- pentru fracturile tip B se pot folosi 1-2 suruburi de
compresiune, placa de neutralizare semitubulara fixata cu
suruburi.
- in fracturile tip C placa semitubulara cu suruburi este folosita
cel mai des. Este indicata si osteosinteza cu brose Kirschner
sociata sau nu cu cerclaje.
- fractura de tip Maisonneuve nu necesita fixare, existand riscul
de afectare a nervului peronier.
- reducerea maleolei laterale determina reducerea talusulu si a
maleolei mediale, spatiul liber medial >2 mm impune
explorarea regiunii mediale pentru interpunerea de parti moi.
- Fracturile maleolei interne aparute prin avusie, izolate cu
minima deplasare se pot trata ortopedic. Asocierea cu fractura
maleolei laterale necesita fixarea cu hobanaj sau 2 suruburi
maleolare.
- fractura maleolei posterioare care intereseaza > 25% din
suprafata articulara asociiindu-se frecvent cu subluxatia
posterioara a talusului necesita tratament chirurgical. Fixarea
se face cu suruburi introduse dinspre posterior spre anterior
sau invers, sau placa cu suruburi.
- daca exista un diastazis tibioperonier acesta trebuie redus si
fixat cu 1-2 suruburi plasate chiar deasupra sindesmozei.
Surubul de diastazis se pune clasic cu piciorul in dorsiflexie,
directia este dinspre posterolateral catre antero-medial,
incarcarea se face la 6-8 saptamani dupa scoaterea surubului la
4-6 saptamani.
Complicatii
- pseudartroza apare mai frecvent la nivelul maleolei mediale
datorita interpunerii de parti moi.
- Calus vicios se asociaza de regula cu scrutarea si malrotatia
fibulei distale.
- necroza cutanata
- infectia
- artroza postraumatica
- distrofia simpatica reflexa se previne printr-o reducere
adecvata si o recuperare precoce
- sindromul de compartiment
- sinostoza
Fracturile deschise de glezna
- leziunile de dimensiuni mici au caracteristicile similare
fracturilor inchise si se trateaza corespunzator
- leziunile de dimensiuni mari necesita un tratament complex,
necesita un tratament chirurgical de urgenta care consta in
debridare si lavaj abundent cu ser fiziologic 6-10 l, asociat cu
tratament antibiotic initial cu spectru larg apoi in functie de
antibiograma. Se practica reducere si fixare interna daca plaga
nu a fost intens poluata sau fixator extern daca sunt necesare
reluari ulterioare, debridari.