Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vascularizația :
- e asigurată de 3 surse majore :
1
lOMoARcPSD|5894272
Eiopatogenie
- 7% din totalul fracturilor
- în fracturile colului cu deplasare e afectată vascularizația => se produc frecvent NACF
sau pseudartroze
- frecvente la persoanele vârstnice (55-65 ani); după 70 ani din cauza osteoporozei (care
afectează inițial sistemul ogival trohanterian) predomină fracturile trohanteriene și
bazicervicale
- mai frecvente la femei (osteoporoză postmenopauză + senilă)
- uneori pe teren patologic (tumoral, posiradiere, osteoporoză marcată) sau fracturi de
stress
- mecanism de producere :
o indirect – frecvent :
RE / torsiunea membrului – capul e ixat ferm de capsula anterioară și lig
iliofemurale, colul se rotește posterior = fractură cu cominuție
posterioară marcată;
AB – fractura cu impactare postero-superioară (coxa valga)
AD – fracturi dezangrenate (coxa vara)
o direct – rar : traumaism direct la nivelul marelui trohanter
o încărcarea ciclică – micro/macrofracturi – pe un os osteoporoic forțe normale
pot produce fracturi
o fracturi de stress – sporivi, militari (ineri cu acivitate izică intensă)
2
lOMoARcPSD|5894272
Anatomie patologică :
- în funcție de localizare : subcapitale și mediocervicale
- deplasare : rar impactate (în valg); rar fără deplasare; frecvent cu deplasare
- fragmentul distal e ascensionat, în AD și RE
- fragmentul proximal în lexie, RI și AB sau poziție intermediară
- instabilitatea e crescută de cominuția posterioară
Clasiicare :
Delbet (anatomică) :
- fracturi subcapitale
- mediocervicale
- bazicervicale
- doar primele 2 sunt adevărate fracturi de col
Garden :
- folosește drept criteriu orientarea sistemului trabecular al colului; oferă date asupra
gradului de deplasare și mai important indirecte asupra prognosicului
- doar pe incidența de F / AP se măsoară
o Garden I – fractură incompletă sau impactată (AB/coxa valga); traveele capului
sunt înclinate și ușor orientate în valgus formând cu traveele colului un unghi
deschis înafara
o Garden II – fracturi complete, fără deplasare; travee întrerupte dar cu direcție
normală
o Garden III – fracturi complete cu deplasare parțială; traveele colului au aspectul
de arc goic frânt, deschis spre înăuntru; sinoviala posterioară și repliul pecineo-
3
lOMoARcPSD|5894272
Clasiicarea AO / OTA
- femur 3; proximal 1; col femural – B
- B1 – fractură subcapitală cu minimă deplasare; B2 – fractură mediocervicală; B3 –
fractură subcapitală cu deplasare, neimpactată
Diagnosic clinic :
- în fracturile fără deplasare , incomplete, angrenate, de stress - semne discrete :
o durere moderată la baza tr Scarpa ampliicată de palparea la acest nivel sau de
percuția marelui trohanter; impotență funcțională ușoară / moderată; pacienții
pot merge șchiopătat; ușoară RE pe care bolnavul și-o poate corecta
- fracturi cu deplasare :
o durere la baza tr Scarpa ampliicată de palpare și tentaivele de mobilizare pasivă
o impotență funcțională totală – bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul
patului
o obieciv :
scurtare, RE, AD
semnul Laugier (palparea fragmentului distal al capului femural în tr.
Scarpa)
ascensionarea marelui trohanter :
marele trohanter se palpează deasupra liniei suprasimizare Peter
linia Schömaker trece pe sub ombilic (N – linia care trece prin
marele trohanter și SIAS întâlnește linia mediană a corpului la
nivelul ombilicului)
triunghiul Bryant e mai mic de partea bolnavă (N – linia care
prelungește marele trohanter în axul femurului + linia
perpendiculară pe ea ce trece prin SIAS + linia care unește SIAS cu
marele trohanter; N – triunghi dreptunghic isoscel; în fracturi e
scurtată prima linie)
Diagnosic radiologic :
- Rx simplă AP (în rotație internă 20° pentru a corecta anteversia colului) + L (aprecierea
cominuției posterioare)
- CT / RMN : teren patologic preexistent, fracturi de stress, fără deplasare, impactate
- Scinigraie – teren patologic
- Arteriograia supraselecivă – aprecierea viabilității capului femural
Evoluție. Prognosic
- fracturile Garden I, II : evoluție bună, consolidează, nu sunt scuite de complicațiile
tardive (coxartroxă secundară postraumaică)
4
lOMoARcPSD|5894272
Complicații :
- imediate : fractura de col e șocogenă în primele ore, apoi trombogenă; decompensări
ale afecțiunilor preexistente (IRC, DZ, IC,etc)
- precoce : determinate mai ales de poziția de decubit : escare, bronhopneumonii, infecții
urinare, trombolebite cu risc de TEP
- tardive :
o pseudartroza :
favorizată de lipsa periostului, vascularizația deicitară, prezența lichidului sinovial
cu factori inhibitori ai angiogenezei, efectul hematomului intracapsular care scade
aportul sanguin, ORIF inadecvată, cominuția posterioară (instabilitate), fenomenul
de resorbție osoasă a colului
e regula după tratamentul conservator al fracturilor cu deplasare, apare în 20-30%
după tratamentul chirurgical, chiar corect efectuat
colul consolidează până la 6 luni; dacă nu există semne radiologice de consolidare
sau durerea persistă postoperator se ia în considerare întârzierea în consolidare (3
luni) sau pseudartroza (6 luni)
tratament :
vârstnici – artroplasie de șold
ineri : există o clasiicare (Leighton) a pseudartrozelor post-fractură col femural la
ineri :
o ip I : ixare inadecvată sau reducere neanatomică
apare relaiv rapid (în primele 6 s postoperator);
majoritatea pacienților nu prezintă nici un semn de vindecare la nivelul
focarului
colul femural e de obicei în varus cu angulație P-A a fracturii; capul
femural poate i subluxat postero-inferior
tratament : abord anterolateral / posterolateral / osteotomie intrafocală
+ EMOS / realinierea capului și colului – ORIF eventual cu grefă
vascularizată Meyer (din m. pătrat femural)
o ip II : degradarea MOS cu deplasarea fracturii
apare tardiv, peste 3 luni postoperator
deformare în varus cu deplasare secundară postero-inferioară a capului și
colului
tratament : osteotomie intertrohanteriană de valgizare(Pauwels) : scopul
e de transformare a unei fracturi Pauwels III într-o fractură Pauwels I; se
folosesc plăci la 100-120°
o ip III : pseudartroză ibroasă fără deplasare și MOS intact
5
lOMoARcPSD|5894272
foarte rară
pacientul acuză durere moderată, faigabilitate crescută la mers
tratament : cura pseudatrozei ibroase – alezaj și ORIF (DHS sau lamă-
placă) eventual cu grefă
o NACF :
apare la 11% din fracturile de col fără deplasare; rata ajunge la 60-80% în
fracturile cu deplasare;
favorizată de sediul subcapital al fracturii, reducerea tardivă; apare
frecvent în primii 2 ani
tratament : artroplasie totală; (hemiartroplasia pentru NACF sau
pseudartroză produce precoce coiloidită – deci mai degrabă NU);
o coxartroza postraumaică – degenerarea întregii ariculații; tratament –
artroplasie
TRATAMENT
Conservator (Lucas-Championnière):
- doar la pacienții care refuză intervenția sau cu risc major anestezico-chirurgical
- mobilizare precoce cu cârje/cadru când durerea e suportabilă
- tapotaj, gimnasică respiratorie, prevenirea escarelor
Chirurgical :
Fracturile fără deplasare / impactate G I / II :
- CRIF cu șuruburi canelate AO :
o 3 șuruburi paralele AO 6,5mm în triunghi sau triunghi inversat : primul șurub e
cel distal plasat la nivelul cortexului inferior, apoi celelalte 2 unul la nivelul
cortexului posterior – postero-superior, celălalt la nivelul cortexului anterior –
anterosuperior; această conigurație triangulară scade riscul apariției unei
fracturi de stress la nivelul micului trohanter;
o NICIODATĂ șuruburile să nu ie plasate în cortexul lateral sub micul trohanter –
risc crescut de fracturi subtrohanteriene de fragilitate
o Reducerea închisă– tehnica Whitman (tracțiune, RI și AB); dacă nu reușește se
poate încerca o reducere în lexie (șoldul lectat la 90° și piciorul RE + șoldul
tracționat și în RI)
o Reducerea acceptabilă :
mai degrabă în valg decât var;
indexul de aliniere Garden (unghiul format de sistemul trabecular medial
al capului și coricala medială; Rx AP – unghiul format de cap și col = 160°,
L - 180° - pe aceeași linie) : acceptabil – între 155-180° pe ambele
incidențe
unghiul cervico-diaizar – 130-50°
sub 15° valg; nici un fel de var nu e acceptat
sub 15° angulație A-P (Rx proil)
treaptă sub 2 mm
o de preferat în urgență (primele 24h)
6
lOMoARcPSD|5894272
Situații speciale
- Fracturi de col femural asociate cu fracturile diaizei femurale :
o Fracturi fără deplasare de col femural : reducere și OS cu ijă anterogradă de
femur și șuruburi de col plasate prin ijă (ijă de reconstrucție Rusell-Taylor,
universală de femur) SAU șuruburi pentru col și ijă retrogradă de femur
o Cu deplasare de col : unii autori susțin OS inițială a colului (reducerea diaizei e
menținută temporar cu un clamp = clește de os??) alții susțin OS inițială a diaizei
- Parkinson asociat :
o Necontrolat medicamentos + fracturi fără deplasare = OS cu șuruburi / DHS +
șurub anirotator
o Necontrolat + fracturi cu deplasare = hemiartroplasie uni/bipolară (nu e indicată
artroplasia totală – risc crescut de luxație)
o Controlat la bolnavi mai ineri + fracturi fără deplasare = OS cu șuruburi
- Hemiplegie asociată :
o greu de redus din cauza hipertonicității musculare; la cei cu spasicitate redusă/
moderată – OS, spasicitate marcată – hemiartroplasie
- fracturile de col femural post-iradiere :
o secundare radioterapiei mai ales în cancerele ovariene, uterine
o apare brusc durerea inghinală, coapsă medială sau de șold; caracterisic durerea
precede stabilirea diagnosicului cu câteva săptămâni / luni; se accentuează
treptat – mers șchiopătat + coxa vara
7
lOMoARcPSD|5894272