13.

TRAUMATISMELE ARTICULAȚIEI COTULUI (FRACTURI, LUXAȚII,

ENTORSE)
LUXAȚIILE COTULUI
- ocupă locul 2 ca frecvență după LSH; sunt mai frecvente la copii

Clasificare
Anatomo-patologică :
- luxațiile ambelor oase
- convergente (articulația radiocubitală proximală este intactă)
- anterioare
- posterioare
- interne
- externe
- mixte
- divergente :
- anteroposterioare
- transversal
- luxațiile isolate
- de radius : anterioară / posterioară / lateral / în jos(la copii)
- de cubitus : existent lor reală e contestată

Luxațiile de cot se clasifică în luxații anterioare (foarte rare) și posterioare

(posterointerne și externe).

Luxațiile posterioare recente :

- cele mai frecvente luxații de cot
- de obicei e vorba de forme mixte : posterointerne sau externe
Mecanism de producere : de obicei indirect – cădere pe palmă cu cotul în hiperextensie
(antebrațul întins și ușor abdus). Traumatismul afectează aparatul capsuloligamentar dinspre
lateral spre medial când mecanismul e rotația posterolaterală – ultima structură afectată e
fasiculul ant al LCI; Traumatismul rupe mai întâi LCI sau smulge epitrohleea – articulația căscată
medial permite apofizei coronoide să treacă posterior = luxație. Radiusul, solidarizat de ulnă
prin aparatul ligamentar radioulnar superior, urmează ulna și rămâne posterior sau se poate
deplasa suplimentar intern sau extern (eventual ruperea LCE + anconeu; brahialul poate fi rupt
sau dezinserat partial de pe coronoidă).

Diagnostic clinic :
- atitudinea e similară cu cea din LSH : umărul de partea afectată e căzut, antebrațul
flectat e susținut de mâna sănătoasă
- impotență funcțională totală
- cotul e tumefiat, dureros, deformat (linia Malgaigne (linia care trece prin olecran,
epitrohlee și epicondil la un cot în extensie) și triunghiul Nelaton (la un cot flectat la 90°,
1
 epicondilul, olecranul și epitrohleea se găsesc în același plan frontal tangent la fața
posterioară a humerusului) sunt modificate) cu diametrul A-P mărit
- la palpare în plica cotului se evidențiază proeminența paletei humerale, iar posterior
plica tendonului tricipital; obligatoriu se palpează pulsul și sensibilitatea
- antebrațul de partea luxată pare mai scurt decât celălalt; de o parte și alta a olecranului
luxat se evidențiază 2 depresiuni, cea externă fiind reprezentată de capul radial, care
rulează sub mână în timpul mișcărilor pasive de prono-supinație limitate doar algic;
antebrațul prezintă mișcări de lateralitate neînsoțite de crepitații osoase.(mobilitate
anormală)
- în luxația posteroexternă antebrațul e în pronație, trohleea și epitrohleea formează o
creastă înăuntru
- în luxația posterointernă antebrațul e în supinație, condilul și epicondilul proeminând
extern; mișcările de lateralitate sunt foarte accentuate

Diagnosticul radiologic : Rx simplă AP și de profil

Diagnostic pozitiv ușor de stabilit clinic și Rx.
Diagnostic diferențial - fr. supracondiliene humerale (tr Nelaton nu e modificat)

Evoluție – tratate precoce evoluează favorabil, cu recuperare completă

Complicații precoce :
- ireductibilitatea (rară)
- instabilitatea postreducțională : f rară datorită stabilității intrinseci a cotului)
- fracturi asociate : epitrohlee (reducerea e imposibilă sau riscantă dacă se interpune în
articulație), coronoidă / olecran / cap radial (cause de instabilitate și recidivă)
- luxația deschisă
- leziuni vasculare (a. brahială)
- leziuni nervoase (n. cubital, n. median)
- sdr. Volkmann

Complicații tardive :
- redoarea de cot
- osificări heterotopice periarticulare
- artroza
- instabilitatea = luxații recidivante

Tratament
- de obicei se reduc ortopedic sub anestezie locală, generală, fără anestezie : pacient în
decubit dorsal / tracșiune axială a antebrațului semiflectat fără a face extensie /
contraextensie pe brat / flectarea cotului și eventual se impinge cu policele olecranul
spre față; după reducere e indicat să se mobilizeze cotul în toate direcțiile (cât suportă
pacientul) pentru a verifica stabilitatea
- imob BABP maxim 7-14 zile pentru confort; se inițiază mobilizarea activă cât mai repede
posibil în funcție de complianța pacientului
2
 Tratamentul chirurgical :
- în luxațiile ireductibile ortopedic sau reductibile dar instabile; în caz de complicații
- metode : repararea ap. capsulo-ligamentar, artrosinteza temporară, fixator extern
articulat
- repararea și reinserarea părților moi : la pacienții vârstnici e de obicei suficientă
reinserarea LCE și anconeului cu ancore sau suturi transosoase pe epicondilul lateral; la
majoritatea pacienților tineri (unde sunt traumatisme de energie înaltă) e necesară și
refacerea complexului intern cu reinserția pe epicondilul medial prin ancore sau suturi
transosoase și a capsulei anterioare pe coronoidă; la câteva zile postoperator se începe
recuperarea activă;
- artrosinteza temporară transolecraniană în luxațiile reductibile dar instabile la pacienți
vârstnici /tarați ; (2 broșe K îndreptate posterior pentru a compensa translația
anterioară a trohleei față de diafiza humerală); EMOS la 3-4 s cu începerea recuperării
- fixator extern articulat cu începerea mobilizării active imediat postoperator
- luxația posterioară asociată cu fractură de cap radial :
- util CT (pentru a exclude o fr. de coronoidă)
- capul radial e esențial pentru stabilizarea cotului dacă LCI e rupt
- tratament : ORIF / artroplastie / rezecție cap radial + repararea LCE
- sau imobilizare gipsată 30 zile
- luxația posterioară asociată cu fr. de coronoidă și fr. de cap radial = triada nefastă :
obligatoriu CT; tratament : ORIF coronoidă sau repararea capsulei anterioare, ORIF sau
artroplastie cap radial + reparare LCE
- osificările heterotopice : frecvent în m. brahial; cele care nu evoluează au contur
radiologic net; tratament : radioterapie antiinflamatorie / eventual extirpare după 2 ani
- redoare de cot : kinetoterapie / artroliză / exceptional rezecție artroplastică
- luxațiile posterioare vechi = peste 3 săptămâni; în funcție de vârstă și profesie –
reducere sângerândă (obligatoriu la copii), artrodeza, artroplastia sau rezecția
artroplastică

Luxațiile posterioare recidivante :

- afecțiune rară
- conformația osoasă este principalul stabilizator articular; LCI are rol important în
stabilitatea în valgus; LCE nu are rol în stabilitatea în varus
- cauze de instabilitate : incizura trohleară modificată (malformată congenital / post
fracture de coronoidă / olecran / cap radial, după distrucții netraumatice de olecran sau
coronoidă), lipsa capului radial, LCI insufficient
- tratament : plastia coronoidei cu grefon (Milch) / tenodeză activă / reconstrucția LCI

Luxațiile anterioare ale cotului :

- se produc ca urmare a fracturării olecranului sau insuficienței congenitale a olecranului
- în cele incomplete, antebrațul e în poziție de rectitudine și pare alungit, olecranul și
coronoida se palpează anterior; în cele complete membrul e scurtat, cu antebrațul în
flexie accentuată
3
 - incomplete se reduc ușor prin flectarea treptată a antebrațului concomitent cu
împingerea olecranului în jos și înapoi; complete : tracțiune puternică pe extremitatea
superioară a antebrațului care e tras în jos și înapoi
- complicații – leziuni nervoase prin elongarea n. median sau cubital

Luxațiile izolate ale capului radial :

- rar izolate, de obicei asociate cu fractura de cubitus (Monteggia)
- cel mai frecvent se luxează anterior, rar posterior și f. rar extern
- LCE, lig inelar și capsula sunt rupte
- luxațiile anterioare : pot fi interesate ramurile n. radial; clinic se palpează capul radial
sub plica cotului în timpul manevrelor de prono-supinație; reducere : tracțiune în axul
antebrațului în supinație cu cotul flectat și presiune pe capul radial spre posterior;
imobilizare gipsată 2-3 săptămâni cu cotul la 80-90°
- luxațiile posterioare : reducere în pronație și extensie
- tratamentul chirurgical e rezervat luxațiilor ireductibile, celor instabile
- pronația dureroasă a copiilor mici = subluxație capului radial; frecvetn la copii între 5-11
ani; reducere : flexie și supinație

FRACTURILE DE OLECRAN
- frecvente la adulți
- sunt fracturi articulare și orice decalaj intraarticular se soldează cu artroză
postraumatică de cot; tracțiunea exercitată de inserția tricepsului brachial determină un
diastazis interfragmentar care nu poate fi redus ortopedic; datorită acestor
particularități se tratează exclusiv chirurgical (excepție – fără deplasare / incomplete)
- mecanism de producere : indirect – frecvent prin contracture tricepsului : cădere pe
mână cu antebrațul flectat; direct : de apărare

Clasificare
Anatomică (Merle DAubigne) :
- fracturile vârfului olecranului (extraarticulare – prin smulgere datorită contracției
tricepsului)
- fracturile corpului olecranului
- fracturile bazei olecranului

Colton (în funcție de deplasarea fragmentelor) :

- tip I : fracturi fără deplasare
- tip II : fracturi cu deplasare :
A – prin avulsie / extraarticulară
B – oblică sau transversal
C – cominutive
D – fracturi-luxație
Rieneau – clasificarea fracturilor bazei olecranului :
- tip I : simple
4
- tip II : cu subluxație
- tip III : cu luxație
MAYO :

Diagnostic clinic :
- semnele clinice de probabilitate și certitudine ale fracturilor
- la palpare se evidențiază întreruperea continuității osoase sub forma unui șanț
- dispare extensia activă a cotului
- absența crepitațiilor osoase datorită diastazisului interfragmentar
- obligatoriu puls + sensibilitate (pt. cubital în special : senzitiv și motor (pensa auriculară
etc))
Diagnostic radiologic : Rx simplă F+P
Diagnostic pozitiv : ușor clinic+radiologic
Diagnostic diferențial : fracturile paletei humerale, luxațiile posterioare de cot.
Evoluție : correct tratate evoluează favorabil spre consolidare
Complicații :
- precoce : fractura deschisă
5
 - tardive : redoarea artciulară, pseudartroza (în special după tratament ortopedic) strânsă
(bine tolerată) sau laxă (atrofia tricepsului, scade forța și amplitudinea extensiei),
consolidarea vicioasă eventual cu compresiunea n. cubital, artroza postraumatică de cot
Tratament
- majoritatea au indicație de tratament chirurgical
- excepție fac fracturile fără deplasare (=diastazis mai mic de 2mm care nu crește la flexia
cotului la 90° și dacă pacientul poate efectua extensia activă a cotului) sau incomplete
care se imobilizează în ap. gipsat BABP cu cotul la 90° pentru 3-4 săptămâni
Tratamentul chirurgical :
- avantaje : reducere anatomică, posibilitatea mobilizării rapide, menținerea stabilității
cotului și a forței extensiei
- la orice metodă de OS se pot asocial șuruburi interfragmentare
- metode : ORIF cu cerclaj de sârmă în cadru sau 8; ORIF cu hoban pe brose K sau șurub
centromedular, șurub lung de compresiune AO 6,5 mm în fracture oblice fără risc de
basculare sau în fracturile asociate cu leziuni ale diafizei cubitale, ORIF cu placă (Zuelzer)
în fracturile cominutive sau fracturile luxații
- olecranectomia partial proximală Buck-McKeevar : când nu se poate efectua ORIF
(cominuție mare), după eșecul ORIF, pseudartroze, fracture vechi sau deschise tip III;
pentru a nu destabiliza cotul fragmentul excizat nu trebuie să cuprindă porțiunea
orizontală a coronoidei; după excizie se reinseră tricepsul

FRACTURILE DE CORONOIDĂ
- se asociază frecvent cu luxațiile de cot, cărora le pot conferi un character instabil
- mecanism de producere : indirect – cădere pe mână în ușoară flexie, contracture
brahialului
Clasificare :
- anatomopatologică : fără deplasare (fragmentul e atașat la periost sau capsulă) și cu
deplasare (fragmentul e atașat la brachial)
- Regan-Morrey : tip I – avulsia vârfului; tip II – fragmentul reprezintă sub 50% din
coronoidă; tip III – peste 50%
Simptomatologie : este estompată, flexia e dureroasă, cu sau fără echimoză Kirmisson,
cu sau fără blocaj articular
Complicații : consolidarea vicioasă, osificări heterotope, instabilitate articulară cu luxații
recidivante.
Tratament : în cele fără deplasare – imobilizare scurtă 1-2 săptămâni; în cele cu
deplasare fragmentul e chirurgical : fragment mic (tip I-II) – excizie, sutură transosoasă;
fragment mare (tip III) – ORIF cu șurub din anterior sau posterior

FRACTURILE DE CAP RADIAL

- apar frecvent la adulți
- mecanism de producer : indirect – cădere cu sprijin pe palmă = încărcare axială cu
accentuarea valgusului fiziologic = contact cap radial cu condilul humeral extern =
fractură
6
 Clasificare
Mason : tip I – fractură separare, o simplă fisură sau fractură cu minimă deplasare (sub
2mm) nu afectează prono-supinația; tip II – fracturile cu deplasare (peste 2mm și afectaare sub
30 % a suprafeței articulare) care limitează prono-supinația; tip III – fracturi cominutive;
Johnston : tip I – fără deplasare, II – cu deplasare, III – cominutivă, IV – luxație posterioară de
cot asociată
Bakalim : tip I – fără deplasare, II – cu deplasare, III – cominutivă, IV – subcapitală fără
deplasare, V – subcapitală cu deplasare

Diagnostic clinic :
- specifică este durerea la prono-supinație în condițiile în care flexia și extensia sunt
nedureroase; durerea este accentuată de palparea capului radial concomitent cu
efectuarea prono-supinației
- uneori se palpează un relief osos dur, dureros sub lungul supinator = semnul unei
fracture cu deplasare (Hamilton)
- semnele de fractură asociate cu dureri la nivelul antebrațului și pumnului sugerează
posibilitatea existenței unui sdr Essex-Lopresti
Diagnostic radiologic : Rx simplă F+P, sau incidență radiocapitelară (oblică la 45°);
CT/RMN pentru evidențierea leziunilor de părți moi.
Diagnostic diferențial : entorsă de cot, fractură de condil humeral extern.
Evoluție și prognostic : în funcție de tipul fracturii, prezența leziunilor asociate. Evoluția
e favorabilă în tipul I.
Complicații :
- redoarea de cot mai frecvent în flexie-extensie decât în prono-supinație
- compresiunile nervului cubital prin calcificări
- cubitus-valgus post-rezecție
- luxația radio-cubitală inferioară
- artroza
Tratament
- în fracturile tip Mason II e foarte important să știm dacă există un blocaj al prono-
supinației = puncție articulară cu evacuarea hemartrozei urmată de injectarea de xilină
sau marcaină; după instalarea anesteziei se efectuează pasiv mișcări de prono-supinație
iar cu policele celeilalte mâini se palpează capul radial; testul e + dacă mișcarea e
blocată parțial sau total
- în fracturile tip I și tip II fără blocaj mecanic tratamentul este conservator – imobilizare
scurtă 3-4 zile urmată de recuperare
- în fracturile tip II cu blocaj mecanic : ORIF cu șuruburi (AO, Herbert sau biodegradabil)
sau plăci în T / L
- tip III – artroplastie, rezecție de cap radial !!!!! nu se rezecă capul radial în caz de triadă
nefastă sau sdr Essex Lopresti
- în fracturile Johnston IV rezecția capului radial ar produce o instabilitate articulară
marcată : astfel se încearcă păstrarea capului radial; dacă nu e posibil se reconstruiește
LCI; în caz de triadă nefastă – se practică OS coronoidei sau repararea capsulei
anterioare, repararea LCE și ORIF sau protezarea capului radial
7
 Fractura Essex-Lopresti
- e reprezentată de o fractură de cap radial asociată cu o luxație radiocubitală inferioară
- fiindcă există leziuni importante ale membrane interosoase, o eventuală rezecție a
capului radial duce la ascensionarea radiusului, de aceea trebuie evitată
- indicația terapeutică e dependentă de tipul fracturii de cap radial; dacă fractura de cap
radial poate fi tratată conservator se practică reducerea ortopedică a disjuncției
radiocubitale inferioare; dacă necesită tratament chirurgical – ORIF cap radial +
artrosinteza radiocubitală inferioară provizorie????????????