31.

LUXAȚIILE PICIORULUI
LUXAȚIA TIBIO-ASTRAGALIANĂ
- stabilitatea astragalului în scoaba tibio-peronieră e asigurată de ligamentele proprii tibio
și peroneo-astragaliene + ligamentele tibio-calcaneene și peroneo-calcaneene =
ancorare fermă => astragalul și implicit piciorul se luxeaza rar izolat, fără fracturarea
maleolelor sau marginilor pilonului tibial
- luxația izolată e excepțională, asociată adesea unor hipoplazii maeolare
- mecanism de producere :
o torsiune violentă care îmbină rotația cu AB sau extensia
o uneori mecanism similar cu cel din luxația izolată a astragalului – inversiune
(eversiune) forțată a piciorului în equin
o e facilitată de producerea unui diastazis tibio-peronier

Clinic – există 4 forme clinice

- luxația posterioară :
o frecventă
o deformează sever piciorul : partea lui anterioară e scurtată, cu o proeminență
accentuată pe fața dorsală (marginea anterioară a tibiei); porțiunea calcaneană a
piciorului e alungită (marea tuberozitate pare mărită), tendonul ahilean mimează
un arc concav
o Rx – F/Ap = lărgirea scoabei bimaleolare, P – corpul astragalului e situat înapoia
marginii posterioare a tibiei
- luxația anterioară :
o rară
o semne clinice inversate față de cea posterioară : antepiciorul e alungit și în
equin, regiunea calcaneană e ștearsă (marea tuberozitate pare micșorată)
o tegumentele feței dorsale sunt întinse, lucioase; adesea sunt luxații deschise
- luxația internă / externă :
o pot avea la origine hipoplazie maleolară
o maleola opusă proemină sub tegument
o diametrul transversal al gleznei e mărit
Radiologic – Rx simplă F+P

Complicații :
- luxațiile deschise : primar sau secundar după necroză tegumentară
- necroza aseptică a astragalului
- ireductibilitatea luxației
- instabilități articulare cu subluxații recidivante
- artroză secundară

TRATAMENT
Ortopedic

1
- reducerea închisă de urgență a luxației sub anestezie : reface drumul parcurs de piciorul
luxat în sens invers :
o posterioară : manevra de scoatere a cizmei / descălțare
o anterioară : flexie dorsală puternică + împingerea spre posterior/înapoi a
piciorului
o internă / externă : tracțiune în ax + corectarea valgului / varului
- imobilizare gambă+picior în ap gipsat (1 lună)

Chirurgical :
- indicații : fracturi-luxații; prezența diastazisului; luxații ireductibile (reducere deschisă);
luxații vechi (artrodeză tibio-astragaliană)

LUXAȚIA SUBASTRAGALIANĂ
- e o formă particulară de luxație : calcaneul, navicularul și cuboidul împreună cu restul
piciorului se luxează față de astragal (astragalul rămâne pe loc – de unde și denumirea
de luxație periastragaliană); se referă la dislocația simultană a astragalului la nivelul
celor 2 articulații distale : talo-calcaneană și talo-naviculară; astragalul rămâne în scoaba
tibio-peronieră; disclocația se poate produce în orice direcție : înăuntru / în afară /
înapoi / înainte
- rară; mai frecventă la bărbați tineri
- mecanism de producere :
o inversiune forțată (AD + supinație) – luxație subtalară medială; în acest caz
sustentaculum tali acționează ca un fulcrum în jurul căruia piciorul se rotește
cauzând separarea astragal-calcaneu
o eversiune forțată – luxație laterală; în această situație piciorul pivotează în jurul
procesului anterior al calcaneului
o ligamentele calcaneo-naviculare rezistă la forțele care determină dislocația, în
timp ce forța de inversiune / eversiune e disipată prin ligamentele mai slabe
talonaviculare / talocalcaneene (interosos) = dislocație

Clasificare
- luxația medială :
o cea mai frecventă (85%)
o calcaneul împreună cu restul piciorului e dislocat medial, în timp ce capul
talusului e proeminent la nivelul feței dorso-laterale a piciorului; navicularul e
dispus medial și uneori dorsal față de capul și colul astragalului
- luxația laterală :
o apar de obicei în urma unor traumatisme de energie înaltă
o prognostic mai rezervat comparativ cu cele mediale
o capul astragalului se palpează medial
- luxația anterioară / posterioară :
o foarte rare, de obicei asociate cu o luxație medială / laterală

2
 Diagnostic clinic
- semnele clinice generale ale luxațiiilor
- luxațiile subastragaliene deformează sever piciorul
- medială : piciorul e în inversiune (puternic supinat, planta privește înăuntru, calcaneul
culcat pe fața sa externă); maleola externă e proeminentă și ridică puternic tegumentele
- laterală : piciorul e în eversiune, maleola internă e proeminentă; capul talusului se
palpează subcutan (medial)
- posterioară – picior în flexie plantară, profilul t. ahilean e concav
- anterioară – picior în flexie dorsală, profilul calcaneului e micșorat
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L : dificil de interpretat din cauza deformării importante – greu de
obținut Rx corecte AP / L;
- criteriu important : într-o luxație subtalară/peritalară – relația normală a astragalului cu
tibia și peroneul; P – evidențiază luxația talo-naviculară (în cea medială – capul
astragalului e situat superior față de navicular și cuboid, laterală – inferior)
- CT – util pentru evidențierea fracturilor asociate, sau a unei subluxații talo-calcaneene

Complicații
- luxația deschisă (40% din cazuri) primar sau secundar
- ireductibilitatea luxației
- leziuni vasculo-nervoase : pachetul tibial posterior
- ON aseptică a talusului (mai frecvent în cele laterale – e afectat pediculul intern)
- artroza subastragaliană

TRATAMENT
- reducerea luxației e urgență – de obicei se reușește reducerea închisă sub anestezie
- reducerea : de obicei e necesară anestezie generală; flexia genunchiului (relaxează t.
ahilean); tracțiune în ax a piciorului; frecvent e necesară inițial accentuarea deformării
(a inversiunii în cele mediale, eversiunii – laterale) pentru deblocarea calcaneului; odată
deblocat – se parcurge drumul invers (flexia plantară + eversiune în mediale); se poate
apăsa și capul astragalului
- imobilizare în atelă până la remiterea fenomenelor locale; recuperare activ-pasivă cât
mai rpd; la 7 zile imobilizare în cizmă gipsată cu sprijin 4-6 săptămâni

Chirurgical :
- indicații : luxații deschise, luxații ireductibile (mai frecvent laterale – interpoziția
tendonului tibialului posterior; mediale – impactare talo-naviculară, prinderea capului
talar în retinacululextensorilor etc), fracturi-luxații
- luxații ireductibile – abord antero-medial longitudinal (de preferat evitarea zonei
tegumentare necrozate deasupra capului talar)

3
- în cazul în care nu e stabilă după reducerea deschisă – fixare subtalară / talo-naviculară
provizorie cu broșe / pini Steinman pentru 6-8 săptămâni

LUXAȚIA TOTALĂ A ASTRAGALULUI

- excepțional de rară
- se mai numește enucleerea talusului (Broca)
- mecanism de producere : prin accentuarea forțelor descrise la luxația subtalară :
extinderea forței de supinație (inversiune) care cauzează o luxație subtalară medială va
duce la o luxație totală laterală de talus (talusul e rotat 90°; capul e intern, domul –
anterior); invers accentuarea pronației (eversiunii) – luxație totală medială
- de obicei deschisă (uneori expulzare la distanță)
- e o luxație devastantă cu complicații severe :
o imediate : luxația deschisă, leziuni vasculo-nervoase, infecție
o tardive – ON aseptică a talusului (frecvent), artroza subastragaliană
- de obicei necesită reducere deschisă; atenția se direcționează inițial către părțile moi
- majoritatea autorilor recomandă inițial reducerea și păstrarea talusului talectomia și
artrodeza fiind păstrate pentru tratarea complicațiilor

LUXAȚIILE MEDIOTARSIENE
- se produc la nivelul interliniului Chopart
- mecanism de producere :
o indirect (frecvent) – torsiune violentă a piciorului hiperflectat = căderi pe vârful
piciorului (equin) sau răsuciri cu piciorul fixat
o direct (rar) – traumatism care turtește bolta piciorului
- clasificare :
o totale (cu pierderea contactului dintre tarsul anterior și cel posterior) : plantare
și dorsale
o parțiale (numai o parte a interliniului e interesată) : talo-naviculare plantare /
dorsale

Clinic :
- semnele clinice generale ale luxațiiilor : deformarea piciorului, scurtarea lui, durere vie,
impotență funcțională totală
- deformarea e dictată de sensul luxației : în luxația plantară, bolta longitudinală e
ștearsă, chiar convexă (picior plat), palpându-se treapta formată de capul astragalului; în
luxația dorsală – picior cavus
- hiperextensia degetelor în luxațiile dorsale / hiperflexia în cele plantare
Radiologic – tranșează diagnosticul
TRATAMENT
- reducere închisă sub anestezie generală sau rahidiană : tracțiune în ax a antepiciorului +
apăsare în sensul invers producerii luxației + imobilizare în ap. gipsat 4 săptămâni

4
- reducere deschisă / sângerândă în caz de luxație ireductibilă; fixare cu broșe K 3-4 s +
imob cu cizmă gipsată încă 3-4 săptămâni
- luxații vechi sau reduse dar artrozice / dureroase : artrodeză mediotarsiană

LUXAȚIILE TARSOMETATARSIENE
- luxațiile izolate la nivelul interliniului Lisfranc sunt mult mai rare (articulație complexă),
mai frecvente fiind fracturile luxații
- artculația Lisfranc reprezintă zona de tranziție între mediopicior și antepicior; e
constituită din cele 3 articulații MTS-cuneene și 2 cuboido-MTS
- alinierea și stabilitatea acestei articulații este esențială pentru funcționarea normală a
piciorului
- suprafețele articulare mediale și laterale ale cuneiformelor și cuboidului contribuie la
formarea arcului / boltei transverse a piciorului; MTS cu capetele lor formează
jumătatea distală a arcului longitudinal
- avem o coloană medială (astragal + navicular + 3 cuneiforme + MTS I,II,III) și una laterală
(calcaneu + cuboid + MTS IV / V); aceste 2 coloane pot fi considerate laturile unui
triunghi baza fiind reprezentată de ligamentul tranvers MTS
- la nivelul articulațiilor tarso-metatarsiene există o diferență de mobilitate – primele 3 au
cam o 1/3 din mobilitatea articulațiilor coloanei laterale; punctul maxim de mobilitate al
coloanei mediale e articulația talo-naviculară, laterală – articulațiile tarso-MTS IV și V
- coloana medială nu e uniformă ca mobilitate; e poate fi subîmpărțită într-un picior
medial (I) și unul mijlociu (II / III), coloana laterală reprezentând piciorul lateral;
articulația tarso-MTS rază I e de 3 ori mai mobilă decât II și III (la nivelul ei se inseră
tibialul anterior și peronierul lung); la nivelul piciorului mijlociu există o stabilitatea
intrinsecă asigurată de conformația osoasă și numeroasele ligamente de la acest nivel –
formează un braț rigid pe care celelalte 2 (piciorul medial și cel lateral) îl ajustează; la
nivelul piciorului lateral se inseră peronierul scurt și tertius (baza MTS V amândoi)
- conformația osoasă a articulațiilor tarso-metatarsiene : prima are o suprafață largă, de
obicei 3cm înălțime, o bază plantară largă și un apex dorsal; a II-a și a III-a sunt mult mai
mici, triunghiulare ca formă și cu apexul plantar; a IV-a și a V-a sunt trapezoidale și
situate într-un plan plantar separat;
- stabilitatea regiunii e dată de baza MTS II și mai ales de conformația ligamentară :
o ligamentele plantare sunt mult mai puternice decât cele dorsale
o multiple ligamente se suprapun la nivelul bazelor MTS II-III-IV-V
o ligamentul Lisfranc – cel mai mare și mai puternic ligament al complexului;
pleacă de pe aspectul lateral plantar al cuneiformului medial și se inseră pe
aspectul plantar medial al bazei MTS II; reprezintă singura conexiune între
piciorul medial și cel mijlociu și lateral (e o conexiune indirectă între MTS I și II)

Etiopatogenie
- mecanism de producere :
o indirect – frecvent : cădere de la înălțime pe piciorul hiperflectat
o direct – strivire (compresiune)

5
 Clasificare :
Quenu și Kuss – împarte MTS în 2 porțiuni care se pot luxa împreună sau separat : spatula (MTS
II-V) și coloana (MTS I)
- luxații totale :
o convergente / homolaterale (50% din cazuri) :
 plantare
 dorsale
 interne (imposibile fără fractura bazei MTS II)
 externe
 mixte (cel mai frecvent dorso-laterale)
o divergente : MTS I e deplasat medial (poate antrena și cuneiformul I, eventual și
tuberculul fracturat al navicularului = luxația columno-spatulară Quenu și Kuss);
MTS II-V sunt deplasate de obicei dorso-lateral
- luxații parțiale :
o columnare, de obicei infero-mediale
o spatulare – unul / mai multe MTS sau toate MTS în bloc

Hardcastle
- tip A : luxații totale convergente – dislocare medială sau laterală
- tip B : luxații parțial convergente :
o B1 – dislocare medială (columnare)
o B2 – dislocare laterală (spatulare)
- Tip C : luxații divergente :
o C1 : parțiale
o C2 : totale

Diagnostic clinic :
- tablou clinic foarte variat de la semne de entorsă ușoară la deformări impresionante
- bolta plantară e accentuată în luxațiile dorsale / dispărută în cele plantare
- atenție la traumatismele acestei regiuni : 20% dintre luxații sunt trecute cu vederea

6
 - clinic : durere la nivelul mediopiciorului + dificultate la mers; edemul feței dorsale a
piciorului; deformare variabilă (poate fi reductibilă spontan), tumefacție marcată (până
la sdr de compartiment) sau apare târziu
- luxația convergentă dorso-laterală : extern proemină baza MTS V, intern – o depresiune
în fața cuneiformului I
- luxația divergentă columno-sptaulară : picior scurtat, lățit la nivelul bazei MTS, spațiul
dintre primul și al 2-lea MTS e foarte lărgit
- obligatoriu status neurovascular
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP / P / oblică internă la 30° de preferat de stress (încărcare) deoarece se pot
reduce spontan și fără stress nu evidențiem leziunile ligamentare
- AP – permite vizualizarea alinierii marginii laterale a cuneiformului I cu baza MTS I și
marginea medială a bazei MTS II cu cuneiformul II
- oblică internă la 30° : alinierea marginii mediale a MTS III cu cuneiformul III și marginea
medială a MTS IV cu marginea medială a cuboidului
- CT : pentru evidențierea leziunilor ligamentare și a fracturilor asociate

Complicații :
- traumatisme de energie înaltă : leziuni asociate de părți moi, luxații deschise
- luxații ireductibile (ex. interpunerea tibialului anterior înapoia MTS I)
- fracturi asociate frecvent

TRATAMENT
- reducere de urgență sub anestezie generală sau rahidiană : tracțiunea antepiciorului cu
contraextensie pe gambă + apăsarea MTS în sensul invers producerii luxației
- indicațiile tratamentului ortopedic : treaptă sub 2 mm la nivel tarso-metatarsian în orice
plan + fără semne de instabilitate articulară la Rx de stress / încărcare; ap gipsat 3-4 s
fără sprijin, apoi parțial până la 6 s; la 10 zile post-reducere Rx stress;
- în caz de luxații ireductibile – reducere deschisă
- tratament chirurgical : abord longitudinal – 2 incizii : una la nivelul spațiului interMTS I-II
(permite evidențierea pachetului + acces la cele 2 artic tarso-MTS) și una la nivelul MTS
IV (permite vizualizarea celorlalte 3 articulații)
- după obținerea reducerii – fixare cu broșe K, sau de preferat cu șuruburi
- !!! – întotdeauna ultimul fixat e MTS I; IV se fixează înainte de V; dacă III, IV sunt fixate
de obicei nu mai e nevoie de fixat V; la fracturile care afectează peste 50% din suprafața
articulară – artrodeză primară
- EMOS – 6-9 luni sau asimptomatic

LUXAȚIILE METATARSO-FALANGIENE
HALUCE
- cea mai frecventă; mecanism de producere – hiperextensia halucelui
- stabilitatea articulară e asigurată de capsula ligamentară și complexul ligamentar

7
 - capsula e subțire și cu rezistență scăzută dorsal; plantar e mai groasă, se inseră pe baza
falangei proximale; plantar e mai subțire la nivelul capului MTS – aici se găsesc cele 2
sesamoide; între ele și plantar de lig. intersesamoidian trece tendonul flexorului lung al
halucelui
- pe sesamoidul medial se inseră capul medial al flexorului scurt al halucelui și o porțiune
din adductorul halucelui (cealaltă se inseră pe tuberculul medial plantar al falangei
proximale); acest complex motor asigură rezistența dinamică a halucelui la valgus
- rezistența dinamică la varus e asigurată de : capul lateral al flexorului scurt care se
inseră pe sesamoidul lateral odată cu capetele transvers și oblic al adductorului
halucelui (nu prezintă inserție pe tuberculul lateral al falangei)
- nu există inserții tendinoase la nivelul capului MTS; există doar 2 seturi importante de
ligamente care fixează capul MTS în articulație : lig colaterale medial și lateral (se prind
pe baza falangei) și ligamentele metatarso-sesamoidiene medial și lateral

Clasificarea Jahss
- tip I : luxație dorsală fără afectarea complexului sesamoidian (de obicei nu merge redusă
închis)
- tip II A : luxație cu afectarea longitudinală a fasciei plantare și lig. intersesamoid
(distanța între sesamoide e crescută)
- tip II B : afectarea parțială a fasciei plantare cu afectarea sesamoidului lateral sau medial
- tip III A : dezinserarea completă a complexului plantar de pe baza falangei proximale
- tip IIIB : IIIA + afectarea unui sesamoid
Clinic – aspect în Z, semnele generale ale luxațiilor. Radiologic Rx simplă AP / L
Tratament
- reducere închisă (la fel ca la police) + imobilizare 3 s
- reducere deschisă : abord dorsal longitudinal
- instabilitate : refacerea complexului plantar (abord medial) sau artrosinteză temporară
- luxații vechi : rezecția bazei falangei

Celelalte articulații MTS-falangiene similar

LUXAȚIILE INTERFALANGIENE
- de obicei afectează articulațiile IFP; sunt frecvent dorsale
- încărcare axială aplicată capătului degetului
- reducere închisă prin tracțiune , fixare cu benzi 2-3s
- deschisă
- rezecție artroplastică în cele vechi

LUXAȚIILE TENDOANELOR PERONIERILOR

8
9