12.

FRACTURILE EXTREMITĂȚII DISTALE A HUMERUSULUI

Sunt reprezentate de fracturile cu sediul sub linia care trece la 8 cm (4 laturi de deget)
deasupra interliniului articular al cotului. Sunt mai frecvente la copil.

Anatomie :
- extremitatea humerală distală are aspectul unei furci care susține între brațele sale axul
suprafeței articulare – acest triunghi e esențial să fie refăcut pentru ca fractura să aibă
stabilitate mecanică ; cele 2 brațe sunt reprezentate de coloanele paletei : laterală care
pornește de la nivelul metafizei și se termină cu capiteliul și medială care se termină cu
porțiunea nearticulară a epicondilului medial; trohleea e porțiunea cea mai medială a
segmentului articular fiind dispusă între capitulum și epicondilul medial

- un alt aspect important e faptul că epifiza inferioară e proiectată anterior cu 45° față de
axul diafizei; prezența fosetelor olecraniană și coronoidiană e o conformație care
favorizează mișcările de flexie-extensie
- coloanele și mosorul sunt zonele de os cu densitate maximă, în timp ce la nivelul
fosetelor densitatea e redusă = inserția implantelor doar la nivelul coloanelor sau
mosorului
- refacerea coloanelor, respectarea anteversiei și fosetelor sunt dezideratele de anatomie
funcțională pe care trebuie să-l îndeplinească tratamentul fracturilor

Etiopatogenie :
- reprezintă 2% din totalul fracturilor, și cca o treime din fracturile humerusului; repartiția
în funcție de vârstă prezintă 2 vârfuri ale incidenței : unul la băbați între 12-19 ani,
celălalt la femei după 80 ani

1
Clasificare
Anatomo-patologică :
- fracturi supracondiliene
- transcondiliene
- intercondiliene (cu sau fără componentă supracondiliană)
- unicondiliene (condil medial sau lateral)
- epicondiliene (epicondil medial sau lateral)
- ale suprafețelor articulare : capiteliu, diacondiliene
AO : humerus -1, extremitate distală 3
A – fracturi extraarticulare : A1 – fractură avulsie (epicondil)
A2 – supracondiliene simple
A3 – supracondiliene cominutive
B - fracturi partial articulare : B1 – condil extern (în plan sagital lateral)
B2 – condil intern (în plan sagital medial)
B3 – în plan frontal (tangențiale)
C – intraarticulare : C1 – Y simplu
C2 – Y cominutiv
C3 – cominuție marcată

2
Jupiter – tine cont de teoria coloanelor (2 coloane + axul articular( tie-arch))

3
Diagnostic radiologic – Rx simplă F+P; CT cu reconstrucție pentru a preciza gradul de cominuție
în fracturile complexe supra și intercondiliene, mărimea și deplasarea fragmentului în fracturile
condilului extern, fracturi diacondiliene etc.

4
Diagnostic diferențial – luxația de cot cu fr. supracondiliene (lovitura de topor există, dar
semnul Astley-Cooper +, tr Nelaton modificat; entorsa internă a cotului cu fr. fără deplasare a
epitrohleei; cu alte fracturi.
Evoluție și prognostic – evoluția e dificilă; consolidează de obicei dar problema este evitarea
calusurilor vicioase și a redorilor postraumatice (f important de ales tratamentul correct). În
ciuda noilor implanturi folosite, rar după o fractură de paletă putem vorbi de un cot absolut
normal postoperator.
Complicații
Imediate :
- fractura deschisă : nu e foarte frecventă; caracteristic pentru cot sunt leziunile de tip
sides wipes (cotul scos pe geamul mașinii e lovit de o altă mașină care circulă în sens
opus sau alt obiect) = fractură de olecran/cubitus + luxație anterioară transolecraniană +
fractură supra și intercondiliană tip IV Reiseborough și Radin; fracture de cubitus +
radius aosciate = floating elbow
- leziuni nervoase : n. radial / n. median / n. cubital
- leziuni vasculare – a humerală (comprimată / înțepată / ruptă): semne de ischemie
acută periferică (durere, paloare, pareze/paralizii și absența pulsului – angiografie dacă
se suspectează. Contuzia vasculară poate duce la instalarea sdr Volkmann.
Tardive :
- calusul vicios : complicație de temut se materializează prin deformarea regională
(devieri ale antebrațului – cubitus varus sau valgus) cu limitarea mobilității
- redoarea postraumatică a cotului mergând până la anchiloză; fracturile paletei humerale
sunt cauza cea mai frecventă de redoare postraumatică.

FRACTURILE EXTRAARTICULARE
FRACTURILE SUPRACONDILIENE (A2 / A3 AO/OTA)
- sunt fracturi transcolumnare extrarticulare
- mai frecvente la copii, rare la adulți
- la majoritatea, traiectul de fractură își are sediul la nivelul fosetelor (zonă de tranziție
unde osul are grosimea cea mai mică și unde paleta își schimbă direcția, datorită
anteversiei masivului epifizar)
- mecanism de producere :
o hiperextensie (96,5%) – indirect : cădere pe mână cu cotul întins (40-60°) –
frecvent la copil
o hiperflexie (3,5%) – direct : impact direct pe fața posterioară a cotului flectat
(peste 115°)
- fractura prin hiperextensie se deplasează dorsal (fragmentul superior e deplsat anterior
putând leza a. brahială), hiperflexie – ventral; pe lângă aceste deplasări sagitale
caracteristice, epifiza poate transla medial sau lateral, se poate angula (varus / valgus) și
se poate rota sub diafiză (supinație / pronație)
Diagnostic clinic :
- anamneză : traumatism

5
- cot tumefit, cu diametrul A-P mărit; brațul pare scurtat și prezintă o depresiune în 1/3
distală (lovitura de topor); după un timp semnele sunt mascate de edem; ulterior apare
echimoza liniară transversală în plica cotului (Kirmisson)
- linia Malgaigne și triunghiul Nelaton nu sunt modificate
- crepitații osoase / mobilitate anormală etc.
- distanța epicondil-acromion mai mică comparativ cu partea sănătoasă
- obligatoriu sensibilitate / puls
TRATAMENT :
- hiperextensie (copil) :
o fără deplasare : atelă posterioară 14 zile, urmată de mobilizare (posturi); la 6
săptămâni fractura consolidează
o cu deplasare : reducere sub anestezie generală – tracțiune cu cotul în extensie
(cotul se flectează doar când fractura se reduce); ajutorul echilibrează extensia
cu o aleză plasată în axilă; în funcție de deplasare (angulație, rotație, translație)
se fac manevre caracteristice de reducere : presiune cu degetul pe fragmentul
posterior / anterior, pentru deplasările interne/externe – presiune laterală etc; în
momentul obținerii reducerii se flectează cotul; imediat se cercetează pulsul;
există 3 situații : a) dispariția pulsului – se scade gradul de flexie al cotului până
când pulsul reapare – dacă reducerea se menține cotul se imobilizează în această
poziție; dacă reducerea nu se menține se reia și se practică OS percutană cu
broșe K pe coloane în poziția în care pulsul e prezent; b) deplasarea persistă – se
reia reducerea și se procdează ca la a) și c) fractura nu se reduce – ORIF cu broșe
K
- hiperflexie (adult) :
o tratament ortopedic : fracturile fără deplasare sau pacienții care nu pot fi
anesteziați (LOL) : imobilizare 4-6 s
o ideal ORIF cu 2 plăci pe coloane (cât mai jos posibil pentru a fixa fragmentul
inferior cu cât mai multe șuruburi); sau percutan broșe K pe coloane sau șuruburi
canulate
o artroplastie totală de cot – pentru fracturi joase deplasate la pacienți vârstnici
sau cu PR cu risc mare de eșec al ORIF
Complicații ale tratamentului :
- reducerea ortopedică : risc de lezare a a. brahiale
- broșaj percutan : risc de leziuni neurovasculare (n. cubital) + complicații generale (vezi
sus)

FRACTURILE EPICONDILULUI LATERAL / MEDIAL (tip A1 AO/OTA)

- majoritatea apar asociate cu fracturile bicolumnare sau articulare
- rar izolate; mai frecvente sunt cele ale epicondilului medial
- mecanism : fracturi-avulsie (LCL pt lateral, mușchii epicondilieni pt medial)
- tratament :
o fără deplasare : imobilizare în atelă 14 zile cu antebrațul în supinație +cotul la 90°

6
 o fracturile cu deplasare peste 1cm sau fragment intrarticular : tratament
chirurgical :
 fragment mare : ORIF cu șurub de spongie
 fragment mic : sutură transosoasă sau ancore
 obligatoriu vizualizarea și protejarea n. ulnar; dacă preoperator există
semne de disfuncție în teritoriul n .ulnar = decompresie și transpoziție
 excizia fragmentului
o complicații : pseaudartroza :
 poate fi asimptomatică – nu tratăm
 sau : durere, instabilitate în valg, redoare, nevrită de ulnar = tratament –
excizia fragmentului + refacerea și transpoziția LCM
o ale complicații : instabilitate în valg (medial), var (lateral), nevrită de ulnar

FRACTURILE PROCESULUI SUPRACONDILIAN

- procesul supracondilian e o anomalie congenitală prezentă la 1% din indivizi; este o
excrescență osoasă sau cartilaginoasă care e situată pe fața antero-medială la apx 5 cm
deasupra epicondilului medial
- când este prezent, un traumatism îl poate fractura = compresiunea structurilor
vasculonervoase (n . median și a. brahială)
- tratament – conservator de obicei; rar – dacă compresiunea n. median persistă = excizia
completă (cu periostul și originea rotundului pronator pentru a preveni reformarea)

FRACTURILE PARȚIAL ARTICULARE

FRACTURILE SUPRA ȘI INTERCONDILIENE (TIP C AO/OTA)
- sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei (67,8%)
- cel mai frecvent tip întâlnit la adulți
- majoritatea sunt fracturi cu deplasare și aproape ¼ sunt deschise
- incidența maximă e întâlnită la femei de vârstă medie și înaintată după simple căderi și
la adulți tineri prin traumatisme de energie înaltă (accidente sportive/rutiere) : încărcare
axială a brațului cu cotul flectat peste 90°
- nici o clasificare nu poate încadra varietatea mare traiectelor
- mai frecvent traiecte tip Y, T, V (AO) sau T înalt, jos, multiplan, H, λ medial sau lateral
(Jupiter)
- clasificarea Riseborough și Radin :
o tip I – nedeplasate
o tip II – bicondiliene, cu fragmente trohleare și capitelare separate, fără prea
mare rotație în plan frontal (= T intercondilian cu separare, fără mare rotație)
o tip III – fracturi cu rotație importantă a condililor (cel mai frecvent 52%)
o tip IV – fracturi în care există o cominuție importantă în porțiunea mijlocie a
suprafeței articulare => un gol intercondilian

7
 Diagnostic clinic :
- anamneză – traumatism
- echimoza Kirmisson
- semnul Astley-Cooper : tracțiunea în ax a brațului crește lungimea și scade diametrul
transversal
- triunghiul Nelaton + linia Malgaigne sunt dezorganizate
- crepitații osoase (sac de nuci)
TRATAMENT
- conservator doar tip I Riseborough-Radin la vârstnici sau cei cu contraindicații pentru
tratamentul chirurgical : tehnica bag of bone – după o imobilizare scurtă (4-5 zile)
pentru ameliorarea durerilor se începe mobilizarea cotului; între ședințe cotul e
imobilizat în flexie
- tratament chirurgical :
o ORIF cu 2 plăci ortogonale 90° sau 180°(sau o placă pe coloană, placă în Y);
plăcile pot fi tubulare (NU de preferat – nu sunt suficient de rezistente, de
reconstrucție, premulate; ideal plăci blocate;
o cea mai rigidă și rezistentă la oboseală e varianta cu 2 plăci la 90°
o disecția planurilor moi trebuie să fie minimă (risc de devascularizare în fracturile
cominutive mai ales pentru coloana medială)
o inițial se reconstruiește suprafața articulară (2 șuruburi canulate 3,5mm pe axul
capitulum-trohlee de spongie sau corticală (cominuție) sau șuruburi tip Herbert)
o ulterior se reconstruiesc coloanele :
 șuruburile trebuie introduse dinspre distal spre proximal

8
  de preferat cât mai lungi, să prindă cât mai multe fragmente, direcții
diferite (cresc rezistența montajului); fiecacare șurub ar trebui să treacă
printr-o placă
 placa aplicată pe coloana medială poate fi mulată distal la 90° pentru
susținerea epicondilului medial; plăcile ar trebui fixate în așa fel încât
efectul de compresiune să fie realizat la nivel supracondilian pentru
ambele coloane
 placa de pe lateral trebuie aplicată cât mai aproape de suprafața
articulară a capiteliului fără să cauzeze impingement
o dacă se obține stabilitatea, postoperator imediat se începe recuperarea; dacă nu
se obține – imobilizare 4 săptămâni; monitorizare : Rx la 1s, 6s, 3 și 6 luni, 1an
o uneori e necesară folosirea de grefe sau ciment pentru umplerea defectelor
o artroplastie totală de cot : vârstnici, cei cu afecțiuni preexistente ale cotului (PR),
anumite fracturi cominutive multiplane la care nu se poate efectua ORIF

Complicații ale tratamentului (ORIF)

- degradarea montajului :
o clinic : durere (=instabilitate, nevrită de cubital sau osteoartrită postraumatică);
redoare (deformare articulară, necroză sau aderențe postraumatice)
o tratament : dacă degradarea apare la scurt timp postperator – reluarea ORIF;
dacă degradarea nu e severă se poate lua în considerare și imobilizarea înaintea
reluării ORIF; nu se mai poate face ORIF – artroplastie totală de cot
- pseudartroza – apare în cazul degradării montajului sau după tratament conservator; în
pseudartrozele post-tratament conservator – greu de efectuat ORIF cu grefare din cauza
fragmentelor osteoporotice – de obicei artroplastie de cot; în pseudartrozele apărute
după degradarea montajului de obicei diformitățile și pierderea osoasă sunt mai reduse
=> reluarea ORIF poate fi făcută ( scop : refacerea suprafeței articulare eventual cu
osteotomie dacă e necesară, refacerea stabilității celor 2 coloane și stimularea vindecării
prin folosirea de grefă; adjuvant obligatoriu : neuroliză și transpoziție de n. cubital,
release-ul radical al părților moi și capsulectomie; postoperator – recuperare agresivă)
- calusul vicios : la nivel metafizar prin lipsa de reducere a unei fracturi transcolumnare
sau la nivel articular prin nereducerea unei fracturi articulare;
o =>procurvatum / recurvatum = reducerea flexiei/extensiei sau cubitus
valgus/varus = deformare estetică, instabilitate, nevrită de n. cubital
o tratament : osteotomie internă de deschidere, oblică de rotație sau laterală de
închidere + obligatoriu release capsular/părți moi și transpoziție de n. cubital
- infecția : recentă cu montaj stabil = asanări repetate + antibioterapie parenterală și
locală; în caz de montaj instabil sau pacienți vârstanici cu infecție profudă documentată
– EMOS + asanare, eventual rezecția humerusului distal, ulterior artroplastie (totală sau
modelantă cu interpoziție) sau artrodeză
- leziuni nervoase :
o e afectat de obicei n. ulnar

9
 o dacă deficitul se constată preoperator e obligatoriu de explorat nervul :
decompresie sau reparare în funcție de leziune
- redoarea cotului și osificările heterotopice :
o Redorile (clasificarea Morrey) pot fi
 extrinseci secundare :
retracțiilor părților moi – mușchi, tendoane, ligamente, capsulă
osificărilor heterotopice (clasificarea Hastings);
umplerii fosetelor cu fibroză, calus, fragmente osoase)
 intrinseci prin atingerile osteoarticulare (calus vicios, alterări ale
cartilajului, aderențe intraarticulare)
 majoritatea redorilor au cauză mixtă. Redorile pot fi 1) foarte grave –
amplitudine 0-30° 2)gravă - 31°-60° 3) moderată 61°-90° și 4) minimă –
peste 90°
o Clasificarea Hastings a osificărilor heterotopice :
 Tip I – osificări vizibile radiologic fără limitare funcțională
 Tip II A : limitarea flexiei / extensiei
 Tip II B : limitarea prono-supinației antebrațului
 Tip II C : limitare în ambele planuri
 Tip III : anchiloza osoasă a cotului sau antebrațului
o Tratament :
 Fiziokinetoterapie susținută cu câștigarea treptată a mișcării (asociată cu
AINS / atele de postură)
 nu e recomandată mobilizarea sub anestezie – risc de fracturi iatrogene
 la pacienții cu redoare peste 6 luni – release de părți moi (capsulectomie
anterioară și posterioară, deperiostarea cu ridicarea tricepsului și
brahialului, release-ul ligamentar) + excizia osificărilor + EMOS +
postoperator – radioterapie și kinetoterapie
 artroliza artroscopică
 artroliza cu rezecția ligamentelor laterale + fixator-distractor care
stabilizează cotul în plan frontal
 ca ultimă soluție artroplastie modelantă cu interpoziție sau totală
- osteoartrita :
o mai ales în caz de tratament conservator sau când nu se reușește intraoperator
restabilirea suprafeței articulare
o clasificarea radiologică Knirk și Jupiter a osteoartritei cotului :
 grad 0 : fără modificări degenerative
 grad 1 : ușoară îngustare a spațiului intraarticular
 grad 2 : îngustarea marcată a spațiului intraarticular
 grad 3 : dispariția spațiului intraarticular
o tratament – artroplastie; rezultate moderate-bune la vârstnici, slabe la tineri

FRACTURILE UNICONDILIENE ( B1, B2 AO/OTA)

10
- rare, 15% din fracturile paletei
- fracturi parțial articulare : traiectul sagital începe de la nivelul suprafeței articulare și se
îndreaptă oblic extern/intern și taie una dintre coloane deasupra epitrohleei /
epicondilului = separă unul dintre condili de restul paletei
- clasificarea Milch pentru fracturile unicondiliene mediale sau laterale :
o tip I – versantul / eminența thohleară externă rămâne atașată la humerus;
fracturile tip I au un traiect mai scurt decât cele tip II (de aceea se numesc joase
comparativ cu tip II – înalte); clasificarea ține cont și de mecanismul de
producere; astfel tipul I se produc prin smulgere (pull-off) : căderi pe mână în
care cotul e forțat în valgus / varus
o tip II – fragmentul unicondilian conține versantul extern al trohleei; fractură-
înaltă; mecanism de producere – compresiune excentrică (push off) exercitată de
olecran (= interesare importantă a suprafeței articulare asociată cu ruptura
ligamentului colateral de partea opusă = cotul se poate luxa)

- fracturile tip I au pronostic favorabil (cot stabil), tip II – rezervat (cot instabil) – cheia
tratamentului – stabilizarea osoasă
- fracturile coloanei laterale sunt mai frecvente de 4 ori
Diagnostic clinic :
- semnele de probabilitate și certitudine sunt cantonate pe una din fețele articulației,
deasupra interliniului; prezența mișcărilor de lateralitate poate sugera diagnosticul

11
 TRATAMENT :
- fracturile fără deplasare : imobilizare 4-6 săptămâni cu monitorizare radiologică pentru
a evita deplasarea secundară
- cele cu deplasare tratament chirurgical :
o ORIF cu șuruburi interfragmentare (tineri) sau mai sigur placă DCP, LCP,
reconstrucție
o coloana laterală – abord Kocher
o coloana medială – abord medial sau posterior
Complicații
- pseudartroza :
o rară după ORIF;
o frecventă după tratament conservator mai ales în fracturile coloanei laterale la
copii;
o se însoțește frecvent de nevrita n. ulnar
o tratament : cura pseudartrozei : ORIF cu grefă, transpoziție de n. ulnar
- osteoartrită

FRACTURILE ARTICULARE (tip B3 AO/OTA)

- sunt reprezentate de fracturile suprafeței articulare ale capiteliului și trohleei; se
deosebesc de fracturile unicondiliene / bicolumnare prin lipsa extensiei metafizare a
focarului de fractură;
- majoritatea fracturilor articulare implică capiteliul (condil extern) la care se adaugă
componente variabile din trohlee și/sau epicondili; fracturile izolate ale trohleei sunt
excepționale (lezarea izolată osteocondrală a trohleei poate surveni în luxația de cot)
- caracteristic pentru fractura capiteliului este traiectul : acesta e situat în plan frontal și
separă o porțiune osteo-cartilaginoasă a suprafeței articulare condilo-radiale;
deplasarea e de obicei în sus și anterioară; amplitudinea deplasării e mică, fiind limitată
de capsulă, dar și așa fragmentul ocupă fosetele anterioare ale paletei și blochează flexia
- mecanism de producere : indirect – cădere cu sprijin pe mână cu cotul în extensie;
capiteliul e percutat de capul radial
- clasificarea clasică (Brian-Morrey modificată de McKee):
o tip I (Hahn-Steinthal) – fractură completă a capiteliului care cuprinde întreaga
emisferă articulară; cu eventuală ușoară extindere la nivelul trohleei
o tip II (Kocher-Lorentz) – fractură parțială a cartilajului articular
o tip III – foarte rară : cominuția semnificativă a fragmentului
o tip IV (modificarea Mckee : fractura cuprinde întreaga suprafață articulară
anterioară (capiteliul și trohleea – porțiunea anterioară a versantului lateral; pe
Rx – semnul dublului arc)

12
 - clasificarea nouă Ring și Jupiter :
o tip I : la fel ca tip IV McKee
o tip II : tip I + fractura epicondilului lateral
o tip III : tip II + impactare metafizară a fracturii de capiteliu
o tip IV : tip III + fractura suprafeței posterioare a trohleei
o tip V : tip IV + fractura epicondilului medial
- clinic – limitarea prono-supinației, sau blocarea flexiei
- ideal CT cu reconstrucție – pentru aprecierea exactă a fragmentului și alegerea
abordului potrivit
- diagnostic diferențial – fracturile de cap radial (fragmentele capului radial nu migrează
proximal)
- tratament :
o pentru fracturile de capiteliu fără deplasare – imobilizare 2-3 săptămâni cu
monitorizare Rx
o fracturi de capiteliu cu deplasare – tratament chirurgical :
 abord Kocher de obicei : ORIF cu șuruburi de preferat Herbert dispuse
antero-posterior sau postero-anterior (AP prin cartilaj sau PA – disecție
mai extinsă dar nu afectează suprafața articulară) , sau broșe K / șuruburi
bioabsorbabile; dacă fixarea e considerată stabilă se începe imediat
recuperarea; la pacienții cu osteoporoză semnificativă – imobilizare 4
săptămâni
 în fracturile tip II – III – IV e greu de obținut stabilitatea; alternative la
ORIF – protezarea capiteliului sau excizia deschisă / artroscopică
o fracturile articulare complexe (tip II-V Ring Jupiter) : ORIF prin abord larg lateral /
posterior cu șuruburi, suturi transosoase, ancore sau plăci (tip V)
- complicații : redoare, osteonecroza aseptică a capiteliului / trohleei
FRACTURA DIACONDILIANĂ / KOCHER – e o fractură rară, dacă nu excepțională; e vorba
de o fractură transversală situată la limita dintre cartilajul articular și paleta osoasă; sunt
desprinse în masă ambele suprafețe articulare, condil și trohlee; are similitudini în ce privește
mecanismul de producere și deplasarea cu fracturile supracondiliene. Chiar dacă deplasările
sunt de mică amplitudine, modificarea raporturilor anatomice la nivelul fosetelor se soldează cu
redori articulare. ???? = fractura articulara complexă??? Tip V Ring?????probabil

13
14