30.

FRACTURILE OASELOR TARSIENE ȘI METATARSIENE

Oasele tarsiene (navicular, cuboid, cuneiforme) formează mediopiciorul care e cuprins

între liniile articulare Chopart și Lisfranc. Caracteristic acestei zone e faptul că nu prezintă
contact cu solul în momentul sprijinului. Aceste oase sunt reltiv imobile comparativ cu cele ale
antepiciorului și piciorului posterior. Această stabilitate mare e detrminată de structura densă
ligamentară formată de ligamentele plantare. Singura unitate motorie care se inseră complet la
nivelul mediopiciorului este tibialul posterior. Totuși, mediopiciorul are o oarecare mobilitate
(mult mai mică decât complexul subtalar și articulațiile MTS-falangiene) cu rol în absorbția
șocurilor în timpul mersului. Menținerea stabilității mediopiciorului e importantă în tratarea
leziunilor acestuia (= menținerea integrității structurale a celor 5 oase și a poziției acestora).
Foarte importantă e și menținerea relației normale a structurilor de sprijin (ante și piciorul
posterior = articulațiilor talonaviculară, calcaneo-cuboidiană, MTSV). Cea mai puțin importantă
e menținerea integrității suprafețelor articulare dintre cele 5 oase (pot fi sacrificate pentru
restaurarea stabilității sau a articulațiilor mari importante).

FRACTURILE SCAFOIDULUI TARSIAN / NAVICULARULUI

Etiopatogenie :
- fracturile izolate ale navicularului sunt rare, mai frecvent se asociază cu leziuni ale
articulațiilor vecine (fracturi-luxații)
- mecanism de producere :
o indirect : cădere cu piciorul în equin (e comprimat între astragal și cuneiforme =
încărcare axială)
o direct : căderea unei greutăți pe picior
o rar – fracturi avulsie de tubercul intern prin contracția m. tibial posterior care se
inseră la acest nivel (eversiune sau traumatism direct)
o uneori apar fracturi de stress

Clasificare :
- fracturi ale tuberozității : rară; deplasare minimă datorită inserțiilor multiple ale
tibialului posterior; probleme de diagnostic diferențial cu os tibiale externum (navicular
accesor = sesamoid; prezent în 25% din indivizi, 90% e bilateral)
- fracturi ale marginii superioare (fracturi-avulsii ale corticalei) : extraarticulară =
evoluție favorabilă
- fracturi ale corpului navicularului :
o tip I : fractură cu fragment dorsal și plantar (fragmentul plantar rămâne pe loc
datorită inserției lig. calcaneo-navicular plantar=spring ligament; lig. scafo-
astragaliene și scafo-cuneene se rup = fragment deplasat dorsal = fractură-
luxație
o tip II : fractură cu fragment medial și lateral (în plan sagital între suprafețele
articulare cu cuneiformele I-II) (în acest grup intră frecvent fracturile de stress)

1
 o tip III : fractură cominutivă cu deplasare importantă a fragmentelor medial și
lateral
- fracturi de stress : la tineri cu activitate fizică intensă mai ales pe suprafețe dure
Diagnostic clinic :
- în fracturile fără deplasare semnele sunt similare unei entorse
- cele cu deplasare :
o echimoză / edem / durere la palpare;
o se poate palpa uneori fragmentul dorsal migrat; deformarea în varus a marginii
interne a piciorului sau degetul I în extensie (tendonul e întins de fragmentul
deplasat dorsal);
o mișcările pasive în complexul articular subtalar și mediotarsian sunt limitate
(comparativ cu controlateralul)

Diagnostic radiologic :
- Rx simplă F + P în încărcare; oblică laterală și medială (45°) – pentru evidențierea
tuberozității / polului lateral
- Ideal CT (poate aprecia suprafața articulară talo-naviculară și pentru fracturile de stress)
- RMN : când e suspectată fractura tuberozității mai ales asociată cu prezența os tibiale
externum

Complicații :
- pseudartroză
- necroză avasculară (devine evidentă la 8 săptămâni, de obicei situată central) : dacă nu
se însoțește de colapsul structurii osoase e asimptomatică; dacă se însoțește =
tratament chirugical :
o fără afectarea suprafeței articulare talonaviculare : grefă corticospongioasă și
artrodeză cu cuneiformele I-II
o cu afectare : grefă + artrodeză talo-naviculară
- prăbușirea bolții interne = picior plat-valg postraumatic = instabilitate de părți moi cu
afectarea funcțională a spring ligament => tulburări de statică și mers; tratament :
reconstrucție de ligament

TRATAMENT :
- fracturile izolate fără deplasare (fără deplasare se referă la poziția navicularului în
mediopicior = lungime normală, fără semne de instabilitate pe Rx în încărcare + starea
articulației talonaviculare – treaptă sub 2 mm articulară) : imobilizare în aparat gipsat
FĂRĂ SPRIJIN 6-8 săptămâni; la 10-14 zile – Rx control cu încărcare pentru depistarea
unei eventuale instabilități osoase / părți moi; instabilitate = tratament chirurgical
- tratamentul chirurgical :
o Obiective : - menținerea poziției navicularului în mediopicior / menținerea
integrității talonaviculare / reatașarea inserției tibialului posterior / prezervarea
articulațiilor scafo-cuneene
o ORIF cu șurub 2,7 / 3,5 / 4 mm

2
 o dacă avem defect – grefă
o dacă se reface cel puțin 60% din suprafața talonaviculară – ORIF cu șurub; sub
40% - artrodeză talonaviculară per primam
o abord longitudinal dorsal sau medial cu disecție minimă (pt a nu afecta
vascularizația)
o în cazurile cu fragment de dimensiuni mici medial / lateral / cominuție – șurubul
se trece până în cuoid/cuneiform
o în caz de cominuție mare – medial se adaugă fixator extern sau o placă-bridge
o postoperator – ap gipsat 3 luni ; sprijin la 2 luni; la 6 săptămâni – se începe
recuperarea; susținătoare plantare 6 luni

FRACTURILE CUBOIDULUI

Etiopatogenie :
- rar izolate, de obicei asociate cu leziuni ale articulației talonaviculare, mediopiciorului su
leziuni complexe ale articulației Lisfranc
- mecanism de producere :
o direct : căderea unei greutăți pe partea externă a piciorului
o indirect : cădere pe picior în equin => flexie plantară forțată (zdrobire între
calcaneu – MTS = încărcare axială)
- sunt frecvent fără deplasare, fragmentele fiind menținute de un aparat fibro-ligamentar
puternic; chiar și așa, consecințele pot fi severe : afectarea bolții externe cu scurtare,
abducția antepiciorului, proeminență osoasă plantară care afectează statica și mersul
- pot fi confundate cu existența os peroneum (sesamoid situat în tendonul peronierului
lung)
Clinic : durere / edem / echimoză în regiunea dorsolaterală
Radiologic : Rx simplă F+P în încărcare, Rx oblică medială în multiple incidențe (pentru
vizualizarea articulațiilor calcaneo-cuboidiană și cuboido –MTS); CT ideal pentru evidențierea
gravității leziunii și a instabilității
TRATAMENT :
- fracturile izolate și fără deplasare (lungime normală, fără semne de instabilitate) –
aparat gipsat 4-6 s FĂRĂ sprijin; la 10-14 zile Rx în încărcare
- tratament chirurgical
o indicații : fracturi cu treaptă peste 2mm sau compresiune longitudinală (scurtare
ax lung); fracturi fără deplasare asociate cu alte leziuni la acest nivel al piciorului
o ORIF cu șuruburi sau broșe K (pot fi trecute prin cuneiforme, calcaneu dacă
există instabilitate)
o se poate folosi un fixator extern (1 fișă în calcaneu , 2 – MTS IV și V) – ca
distractor; poate fi menținut ulterior dacă există instabilitate până la 6-8
săptămâni
o abord longitudinal dorsolateral pe marginea laterală a extensorului scurt
o postoperator – ap gipsat 6 s FĂRĂ sprijin, ulterior walker până la 10 s

3
 FRACTURILE CUNEIFORMELOR
Etiopatogenie :
- rar izolate, de obicei asociate cu leziuni tarso-metatarsiene
- mecanism de producere :
o direct – frecvent (zdrobire) (se asociază frecvent cu fracturi de bază MTS I)
o indirect – încărcare axială : cădere pe picior în equin – flexie plantară
Clinic : durere / edem / echimoză; în cazul fracturilor cuneiformului medial – la inspecție
în încărcare se poate observa mărirea primului spațiu interMTS
Radiologic : Rx simplă F+P în încărcare, Rx oblice; CT pentru evidențierea clară a leziunii
TRATAMENT : (vezi mai sus)
- fracturile stabile fără deplasare : ap gipsat 6-8 s FĂRĂ sprijin
- fracturile cu deplasare sau asociate cu alte leziuni de mediopicior : ORIF cu șurub ; în caz
că nu se poate reface cel puțin 50% din suprafața articulară = artrodeză tarso-
metatarsiană per primam

FRACTURILE METATARSIENELOR

Etiopatogenie :
- sunt destul de frecvente
- pot fi urmate de sechele importante dacă nu sunt tratate corespunzător
- mecanism de producere :
o direct frecvent : căderea unei greutăți pe antepicior
o indirect : inflexiunea sau torsionarea antepiciorului (în special fracturi spiroide
ale MTS II-III-IV)
o fracturi-avulsie : baza MTS V tracționată de m. scurt peronier
o fracturi de stress (Deutschlander) : de marș– frecvent colul MTS II-III, mai rar
diafiza proximală a MTS V
Clasificare
Anatomopatologică :
- fracturile colului MTS : frecvente; când sunt cu deplasare fragmentul proximal se
deplasează plantar = calozități plantare foarte dureroase
- fracturile diafizei MTS : de obicei oblice lungi;
- fracturile bazei MTS – în special MTS I și V

Diagnostic clinic :
- semnele clinice de certitudine și probabilitate ale fracturilor
- semnul Verneuil (împingerea MTS spre bază provoacă durere)
- fracturile de stress sunt oligosimptomatice
Diagnostic radiologic : Rx simplă AP + L în încărcare; oblică; la fracturile de stress – de
obicei când se face Rx = calus hipertrofic fusiform / romboidal

4
 FRACTURILE MTS I
Anatomie
- MTS I e mai scurt și mai lat decât celelalte
- lipsa suportului ligamentar dintre MTS I și II îi permite o mobilitate crescută
- la nivelul bazei MTS I se inseră medial plantar tibialul anterior și lateral plantar
peronierul lung; tibialul anterior ridică MTS I iar peronierul lung asigură flexia plantară a
capului MTS I
- capul MTS I suportă cele 2 sesamoide care reprezintă 2 din cele 6 puncte de sprijin ale
piciorului; (= capul MTC I suportă în orice moment 1/3 din greutatea piciorului)
TRATAMENT
- în fracturile fără deplasare (fără semne de instabilitate la Rx în încărcare) și fără
scurtarea lungimii : aparat gipsat 4-5 inițial FĂRĂ SPRIJIN; la 10-14 zile Rx control în
încărcare pentru verificarea stabilității; ulterior sprijin parțial și progresiv
- criteriul clar pentru tratamentul chirurgical este instabilitatea fracturii sau a articulației
adiacente (MTS-falangiană sau MTS-cuneiformă)
- obiective : păstrarea lungimii și stabilitatea articulară
- metode :
o ORIF cu șuruburi – pentru fracturile bazei (dacă instabilitatea persistă se trece
șurubul în cuneiformul medial la fel ca la Lisfranc), fracturile diafizare oblice sau
articulare
o OS cu broșe K percutan – pentru fracturi simple diafizare sau ORIF cu broșe K
pentru fracturile capului MTS I
o ORIF cu placă – fracturi diafizare transverse sau cu cominuție redusă la care nu
merg primele 2 variante; ORIF cu placă semitubulară tip bridge (cuneiform
medial – diafiză MTS I ) în caz de instabilitate în fracturile cominutive ale bazei
o fixator extern – fracturi intens cominutive la care nu merge ORIF cu placă
(asociate de obicei cu leziuni importante de părți moi
- postoperator : imobilizare în aparat gipsat FĂRĂ SPRIJIN 6-8 s;
- complicații : pseudartroza, calusul vicios, degenerarea artrozică a articulațiilor MTS-
falangiană și MTS-cuneiformă, metatarsalgii de transfer (în caz de scurtare a MTS I)

FRACTURILE MTS II-III-IV-V

- comparativ cu MTS I, prezintă structuri ligamentare care le fixează între ele și cu
structurile adiacente : la baza fiecăruia există 3 ligamente dorsal, central și plantar care
le solidarizează între ele; nu prezintă inserții musculare extrinseci; la nivelul lor au
originea mușchii interosoși dorsali și plantari care se prind pe falange
- rolul MTS II-III-IV e de suport structural
- fracturile lor sunt mai frecvente decât cele ale MTS I
- comparativ cu MTS II-III-IV, MTS V prezintă inserții musculare extrinseci : m. scurt
peronier se inseră pe tuberculul bazei MTC V, al 3-lea peronier pe diafiză
TRATAMENT
- datorită structurii ligamentare adiacente sunt mai stabile decât cele ale MTS I; pot fi
tratate conservator dacă nu determină modificări ale poziției capului (de obicei cele cu

5
 angulație sub 10° și translație sub 4mm) – imobilizare în ap gipsat 4-6s cu sprijin parțial
și progresiv;
- fracturile izolate ale capului / colului cu angulație peste 10° și translație peste 4mm fără
scurtare : reducere și imobilizare; la fel fracturile izolate ale bazei MTS III-IV; fracturile
izolate ale bazei MTS II – trebuie verificată stabilitatea (în caz de instabilitate –tendința
de deplasare laterală – ORIF)
- fracturile multiple : ORIF cu broșe K, șuruburi sau placă
- fracturile izolate la bazei – atenție la leziuni asociate (Lisfranc)
- fracturile multiple ale capetelor MTS – dificil de rezolvat deschis (risc mare de
devascularizare) : de preferat reducere închisă , eventual fixare cu broșe K
- postoperator – imobilizare 2s cu sprijin doar pe călcâi; ulterior sprijin parțial și progresiv
în ghips până la 4-6 săptămâni

FRACTURILE MTS V
- există 3 tipuri de fracturi proximale ale MTC V :
o zona I – fracturi-avulsie
o zona II – fracturi ale joncțiunii metafizo-diafizare (Jones)
o zona III – fracturi ale diafizei proximale distal de tuberozitate : sunt de obicei
fracturi de stress
TRATAMENT :
- majoritatea pot fi tratate conservator – imobilizare în aparat gipsat de mers 4-6
săptămâni (fracturile zonei I și III); în ceea ce privește fracturile zonei II există 2 variante
– fracturile vechi care ar trebui considerate fracturi de zona III : imobilizare mai lungă 8-
10 săptămâni , și fracturi recente – unii autori le tratează cu imobilizare, alții ORIF cu
șurubcentromedular.
- fracturile zonei III : ori imobilizare fără sprijin 3 luni ori tratament chirugical – ORIF +
grefă; tratamentul chirurgical ar trebui rezervat pseudartrozelor dureroase din zona III
Complicații :
- pseudartroza în fracturile zonei I – rar simptomatică (poate prinde nervul sural – se
excizează fragmentul)
- pseudartrozele în fracturile zonelor II –III : sunt datorate mai ales nerespectării
tratamentului (imobilizării prelungite)