lOMoARcPSD|5894272

25. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Anatomie
- tibia susține marea majoritate a G corporale
- capul peroneului prezintă inserția LCE și a tendonului bicepsului femural
- platoul tibial medial e mare, concav, acoperit de cartilaj hialin; cel lateral e mai mic și
convex; ligamentele coronare prind meniscurile de platouri iar ligamentul intermeniscal
servește la inserția anterioară a meniscurilor; de multe ori e incizat și ridicat pentru
vizualizarea suprafeței articulare;
- între cele 2 platouri se găsesc spinele tibiale (medială și laterală), servesc la inserția LIA/
LIP/meniscuri
- la nivelul diafizei, tibia este pe secțiune triunghiulară; proximal la apx 3cm sub articulație
antero-lateral se găsește tuberozitatea tibială (tuberculul tibial) – la acest nivel se inseră
tendonul rotulian
- tot proximal, dar mai lateral se găsește tuberculul Gerdy – unde se inseră tractul ilio-
tibial; și mai lateral – articulația cu peroneul
- proximal medial la nivelul tibiei se inseră LCI
- n. peronier comun (SPE) trece în jurul colului peroneului și a articulației tibio-peroniere
proximale înainte să dea naștere ramurilor profunde și superficiale;
- posteromedial proximal se găsește trifurcația a. poplitee în a. tibială ant / post și aa
peroniere
- musculatura compartimentului anterior se inseră în porțiunea proximală laterală a tibiei;
porțiunea proximală medială nu are inserții musculare (aici se inseră doar pes anserinus)

Etiopatogenie :
- cele mai frecvente fracturi ale extremității proximale a tibiei
- mai frecvente la bărbați între 30-60 ani, dar și la vârstnici cu osteoporoză (mai frecvent
fracturi-înfundare)
- mecanism de producere :
o frecvent indirect :
 valgus forțat care accentuează valgusul fiziologic (artic genunchiului - 7°
valg fiziologic) – 75% dintre fracturile de platou tibial; de aceea fracturile
izolate afectează frecvent platoul extern
 varus forțat – rar (10%); e favorizat de deformarea preexistentă în varus –
frecvent la femei vârstnice
 compresiune axială directă – cădere de la înălțime (condilii lovesc
platourile) = fracturi bituberozitare / cominutive
 diverse combinații ale acestora
o direct – rar

Anatomie patologică. Clasificare

- fracturi care afectează os spongios, sunt frecvent cominutive
- pot exista leziuni asociate ligamentare, meniscale, fracturi de peroneu / spine

1
 lOMoARcPSD|5894272

Clasificarea anatomo-patologică (Merle D’Aubigne)

- fracturi unituberozitare
o fracturile tuberozității externe :
 fractură-separare pură (25%) – traiect vertical (formă de triunghi cu baza
proximal) sau oblic (când din platou se desprinde și masivul spinelor cu
inserția LIA = fractura spinoglenoidiană / fractura spinotuberozitară
externă)
 fractură cu înfundare pură (10%) – poate fi parțială : marginală anterioară
/ posterioară sau centrală (în castronaș) sau totală (se fracturează și capul
/ colul peroneului)
 fractură mixtă (65%) – se asociază înfundarea centrală cu separarea unui
fragment extern; frecvent apare și fractura capului/colului peroneului
o fracturile tuberozității interne : rare
 fractură-separare : traiect vertical sau oblic (+spine = spinotuberozitară)
 fractură-înfundare : poate duce la dezaxarea în var a gambei
- fracturi bituberozitare
o simple (25%) – traiect în T, Y, V; frecvent fragmentele tuberozitare sunt
basculate în afară, iar cel diafizar pătrunde între ele (=scurtare gambă + mărirea
diametrului transversal al genunchiului)
o complexe (60%) – asociază o fractură tuberozitară externă mixtă cu o fractură
spinoglenoidiană internă
o cominutive (15%) – explozia epifizei

Hohl-Moore
- tip I : fractură cu deplasare minimă
- tip II : fractură cu înfundare locală
- tip III : fractură cu separare și înfundare
- tip IV : fractură întregii tuberozități
- tip V : fractură bituberozitară

Schatzker – cea mai folosită

- tip I : fractură-separare a platoului extern
- tip II : fractură cu separare și înfundare a platoului extern
- tip III : fractură cu înfundare centrală a platoului extern (marginală intactă)
- tip IV : fractura platoului intern : IVA – separare IVB – înfundare
- tip V : fractură bituberozitară (diafiza și metafiza nu sunt separate)
- tip VI : fractură bituberozitară cu separare diafizo-metafizară

AO / OTA – toate fracturile extremității proximale

- gambă – 4, proximal – 3
o A – extraarticulare
 A1 – fracturi avulsie (spine de ex)
 A2 – metafizară simplă
2
 lOMoARcPSD|5894272

 A3 – metafizară cominutivă
o B – parțial articulare
 B1 – separare pură
 B2 – înfundare pură
 B3 – separare-înfundare
o C – complet articulare
 C1 – articulară și metafizară simple
 C2 – articulară simplă și metafizară cominutivă
 C3 – articulară cominutivă

Diagnostic clinic :
- fracturi unituberozitare fără deplasare / deplasare minimă : semne clinice discrete –
tumefacție moderată, durere moderată, impotență funcțională relativă
- fracturi unituberozitare cu deplasare – hemartroză voluminoasă + deformarea în
varus/valgus a gambei
- fracturi bituberozitare : hemartroză foarte importantă, scurtarea gambei + mărirea
diametrului transversal al genunchiului; hemartroza bombează și posterior în spațiul
popliteu, impotența funcțională e totală, genunchiul e în semiflexie și deviat în var / valg
(frecvent)
- obligatoriu status vascular / neurologic
Diagnostic radiologic :
- Rx simplă genunchi – AP + L; corect trauma series – AP + L + oblică internă + oblică în RE;
din cauza pantei posterioare de 10-15° a suprafeței articulare tibiale – greu de apreciat
înfundările; pe Rx se pot evidenția și semne de leziuni ligamentare : avulsia capului
peroneului sau semnul Segond (avulsie capsulară laterală); sau leziunea Pellegrini-Stieda
(calcificarea de-a lungul inserției LCI) = lez de LCI; sau Rx stress în var/valg (nu în faza
acută) – orice mărire a sp articular femuro-tibial peste 10° = insuficiență ligamentară
- CT cu reconstrucție sagitală – IDEAL pentru evidențierea fracturilor de platou și a
înfundărilor suprafeței articulare, pentru planningul preoperator; + lez asociate
- RMN

Evoluție. Prognostic
- consolidarea e lentă în 3-4 luni; chiar cu un tratament corect efectuat, prognosticul
rămâne rezervat

Complicații
Imediate :
- vasculare : compresiunea determinată de hemartroza importantă
- nervoase : SPE în fracturile colului peroneului
- fractura deschisă – rară dar gravă (risc de artrită septică)
- sdr de compartiment – traumatisme de energie înaltă
- leziuni asociate : ligamentare – colaterale (7-40%), LIA (25%), LMI/LME (50%); fracturi
asociate
Tardive :

3
 lOMoARcPSD|5894272

- calus vicios în valg sau var, mai rar recurvatum de determinat de persistența unei
înfundări de platou tibial
- pseudartroza – excepțională
- instabilitate articulară postraumatică
- redoare articulară
- gonartroza secundară postraumatică

TRATAMENT
Tratament ortopedic
- fracturile fără deplasare / deplasare minimă (fără laxitatea ligamentară – sub 10°,
depresiune sub 5mm), bolnavi cu risc crescut anestezico-chirurgical
- imobilizare în ap gipsat F-P (cu genunchiul în flexie la 45°) sau orteză articulată de
genunchi 3-6 s; la 3-6 s se începe recuperarea activă; fără sprijin 8-12 s

Tratament chirurgical
- obiective – reducerea anatomică a suprafeței articulare, apoi refacerea axului tibial,
stabilitate articulară, fixare cât mai stabilă care să permită mobilizarea rapidă
- indicații pe lângă fractura deschisă, compartiment, leziuni vasculare asociate, cea mai
importantă este instabilitate mai mare de 10° a genunchiului aproape extins (0-20° de
flexie) comparativ cu controlateralul; alte indicații : înfundare peste 10 mm indiferent de
vârstă; înfundare peste 5mm la tineri; între 5-10mm se decide în funcție de vârstă și
nivelul de activitate
- momentul operator – în cele prin traumatisme de energie înaltă cu strivire importantă –
mai bine temporizare până la remiterea fenomenelor locale
- abord
o incizie longitudinală și cât mai aproape de mediană; variații în S sau L la nivelul
tibiei proximale laterale;
o frecvent abord parapatelar lateral și artrotomie pentru fracturile platoului lateral
o pentru platoul medial – abord parapatelar medial sau posteromedial; fracturile
postero-mediale : incizie separată între gastrocnemianul medial și
semimembranos, și apoi între LCI și ligamentul oblic posterior (acest abord nu
permite vizualizarea suprafeței articulare)
o indiferent de abord implantul n-ar trebui să fie postat imediat sub incizia
tegumentară; abord cât mai mic posibil
o incizia mediană indicată în fracturile bituberozitare – permite accesul la ambele
compartimente a fost înlocuită de incizii duble (lat + medială) care afectează mai
puțin părțile moi
- artrotomia poate fi submeniscală sau verticală cu secționarea cornului anterior meniscal
(la artroscopia second-look majoritatea sunt vindecate)
- după artrotomie – se vizualizează suprafața – sunt ridicate fragmentele înfundate;
meniscurile se păstrează pe cât posibil și se repară
- reducerea se poate face prin :
o ligamentotaxis (reducere închisă indirectă) – nu merge în fracturile cu înfundare
centrală
4
 lOMoARcPSD|5894272

o reducere directă deschisă

o pentru fracturile cominutive unituberozitare – reducere indirectă cu distractor;
bituberozitare – 2 distractoare sau distractor + FE
- în fracturile Schatzker I, II, III adjuvant se poate folosi artroscopia : dublu rol –
evidențierea leziunilor LIA + LMI/LME + aprecierea suprafeței articulare; și aprecierea
reducerii; în gradele IV-V-VI nu e indicată – se asociază cu leziuni mai importante de
părți moi (traumatisme de energie mare) = risc de extravazare lichidiană
- OS cu șuruburi : pot fi folosite numai șuruburi în fracturile simple cu separare sau
înfundare la care se poate obține reducerea anatomică prin metode închise; șuruburile
în placă sau singure sunt dispuse în configurație paralelă în același plan (ca o plută – raft
configuration) sub fragmentele articulare ridicate; scop – susținerea osului subcondral și
compresiunea fragmentului separat în același timp
- OS cu plăci : plăcile pot fi folosite ca buttresssau pentru neutralizarea forțelor
rotaționale; din cauza puținelor părți moi prezente la acest nivel – se folosesc plăci mai
subțiri la acest nivel, de preferat plăci blocate (chiar LISS).
- FE :
o temporizarea intervenției chirurgicale sau chiar definitiv;
o de preferat Ilizarov cu broșe normale sau cu olivă care trec prin cât mai multe
fragmente; trebuie plasate la 10-14mm sub articulație pentru a nu penetra
recesul sinovial posterior (risc de artrită septică)
o avantaje – lezare minimă a părților moi, posibilitatea de modificare a montajului
– implicit a compresiunii; pot fi dinamizate
- complicații ale tratamentului chirurgical :
o imediate – infecția (cea mai severă complicație), complicații tromoembolice
(TEP, tromboză venoasă profundă)
o tardive : intoleranță la MOS – durere, degradarea montajului, calus vicios, artrită
postraumatică
- tratamentul în funcție de tipul fracturii :
o Schatzker I :
 reducere închisă de obicei; dacă nu merge – e posibil să existe un menisc
încarcerat
 OS cu șuruburi de preferat cu șaibă 6.5mm sau 7.3mm
 se poate verifica reducerea artroscopic; la pacienții cu osteoporoză
importantă – placă buttress subțire după unii autori
o Schatzker II :
 fragmentele centrale înfundate nu au de obicei adeziuni capsulare = nu
pot fi reduse prin ligamentotaxis => reducere deschisă
 abord parapatelar lateral sau median; se ridică meniscul prin lig coronar
(menisco-tibial) ; fragmentul separat se trage lateral – astfel avem acces
la cel înfundat; ideal să fie ridicat cu cât mai mult os subcondral; putem
folosi grefă pentru susținerea fragmentelor ridicate; apoi OS cu șuruburi
plasate în configurație raft; la cei cu osteoporoză – placă buttress
 rar reducere închisă + OS cu șuruburi

5
 lOMoARcPSD|5894272

 artroscopic – verificarea reducerii

o Schatzker III :
 de obicei la vârstnici cu osteoporoză; înfundarea poate fi marginală sau
centrală
 poate fi folosită artroscopia pentru aprecierea reducerii central, mai
puțin în periferie (e acoperită de menisc); frecvent se identifică
fluoroscopic fragmentul înfundat, mai rar direct
 grefă pentru susținerea fragmnetului ridicat
 OS cu șuruburi 6.5mm sau chiar subțiri 3.5mm care pot fi plasate mai
aproape de articulație
o Schatzker IV :
 IVa reduse indirect cu un distractor; IVb – deschis
 dacă avem traiect frontal – abord postero-medial
 OS cu placă buttress, doar șuruburi nu sunt suficiente pentru stabilizare, +
grefă dacă e cazul
o Schatzker V :
 ideal – 2 distractoare pentru reducere
 inițial pt OS se foloseau 2 plăci, sau fixare internă + FE
 în prezent e suficientă o placă blocată pe extern
 mai întâi se reface suprafața articulară
o Schatzker VI :
 de obicei există o fractură separare-înfundare de platou lateral; platoul
medial – fractura întregului platou sau o fractură în plan frontal
 după refacerea suprafeței articulare, se fixează aceasta la diafiză
 dacă fractura e transversă – o singură placă e suficientă
 oblică – 2 plăci; a 2-a poate fi semitubulară, de reconstrucție - se pune pe
un abord minim separat (de preferat un LISS)
- postoperator : imobilizare atelă / orteză articulată; recuperare pasivă – imediat; la 3-4
zile începe recuperarea activă lent; fără sprijin 2-3 luni

- fracturi-luxații ale genunchiului (vezi luxațiile genunchiului)